Valsalva

Medicinski strežnik. Antonio Maria Valsalva

• Admin

• Indeks primera

stenoza stene subklavijske arterije

stenoza stene subklavijske arterije

Tissue Post »Pon Okt 08, 2012 11:23 pm

Sporočilo Igor Bulatov »Tue Oct 09, 2012 4:17 am

Post Abugov »Tue Oct 09, 2012 8:30 am

Sporočilo doc 56 "Tue Oct 09, 2012 10:05 am

Mislim, da lahko stent, ki štrli v lumen aortnega loka, ustvari pogoje za pojav ejekcijskega učinka, tj. ko bo hitrost aorte prinesla kri iz štrleče konice stenta zaradi redfakcije, ki se pojavi na tej točki, in stentirana veja bo ukradla.

V stanju slabega delovanja srca (spanje, počitek) je pretok krvi skozi stent lahko v pravi smeri, antegrade. Pri zmernih obremenitvah s povečanjem srčnega utripa je ob izmetu povsem možen retrograden pretok v podaljšani veji.

Post Abugov »Tue Oct 09, 2012 10:45 am

Sporočilo sokolov166 "Tue Oct 09, 2012 12:29 pm

Sporočilo AOkhotin »Tue Oct 09, 2012 1:18 pm

Sporočilo doc 56 "Tue Oct 09, 2012 2:23 pm

S pojavom obraščanja in stenoze si lahko predstavljate, kako lahko stent sčasoma postane ne le mreža, ampak nekakšna cev, predvsem s centralno okretnostjo.

Iz pojasnil Sergeja Alexandrovicha sem ugotovil, da lahko stent, ki stoji na ustju plovila, vstavimo nekaj mm v glavno linijo nosilca.
V obravnavanem primeru je stent razporejen v osrednjem delu aorte, kar je spodbudilo zamisel o pojavu reverzibilnih pogojev iz podkartinusa v aorto, nastala je le hipoteza in ne bom vztrajala pri tem.

stenoza stene subklavijske arterije

Post Postovanje »Mon Oct 22, 2012 10:41 pm

Angioplastika in stentiranje subklavijske arterije

Angioplastika in stentiranje subklavijske arterije

Najpogostejša pritožba pri bolnikih s stenozo subklavijske arterije je bolečina, ki jo poslabša vaja na strani prizadete okončine. Stenoza (zoženje) subklavijeve arterije, ki zmanjša približno 80% lumena posode, vodi do zmanjšanja volumna krvi, ki hrani in oksigenira tkiva in organe. Glavni vzrok za zožitev arterij je pojav aterosklerotičnih plakov, ki lahko popolnoma blokirajo pretok krvi in ​​povečajo verjetnost ishemične kapi. Glavne metode zdravljenja stenoze subklavijskih arterij so:

• Angioplastika in stentiranje
• Sleepy-subclavian shunting.

Rentgenska endovaskularna stenting ima velike prednosti pred odprto operacijo: operacija se izvaja pod lokalno anestezijo preko majhnega (2-3 mm) reza na koži.

Prednosti našega centra

Indikacije in kontraindikacije

Indikacije za angioplastiko in stentiranje subklavijskih arterij: simptomatska stenoza (zoženje) več kot 50% in asimptomatska stenoza več kot 75%. Simptomi krčenja subklavijskih arterij so šibkost prizadete roke, včasih nekroza prstov ali gangrena roke.

• popolna okluzija posode (kot se uporablja za notranjo karotidno arterijo); bolezni žil, ki preprečujejo uporabo endovaskularnih instrumentov: t

- izrazita ateromatoza aortnega loka;

- huda mučnost in zamašitev krvnih žil;

- prisotnosti intraluminalnega tromba na področju stenoze

• akutna ishemična kap ali popolna kap z izrazito nevrološko napako; intrakranialno krvavitev v obdobju do enega meseca.

Preoperativni pregled in priprava

Pred zdravljenjem stenoze subklavijske arterije ga morate najprej diagnosticirati in potrditi diagnozo. V ta namen uporabljamo naslednje raziskovalne metode:

• Ultrazvočna diagnoza
• Računalniška tomografija z vaskularno kontuzijo;
• Radiografija pljuč.

Poleg tega se izvajajo splošni klinični testi krvi in ​​urina ter biokemične krvne preiskave. Potrebno je izvesti endoskopijo želodca, da se izločijo razjede, saj se po operaciji predpisujejo antitrombotična zdravila, ki lahko povzročijo krvavitev v želodcu med razjedo.

Lajšanje bolečin

Kako je intervencija?

Možni zapleti

Prognoza po angioplastiki in stentiranju subklavijskih arterij

Program opazovanja po angioplastiki in stentiranju subklavijskih arterij

Po tem kirurškem posegu priporočamo:

1. Odreži se slabih navad, zlasti kajenja.
2. Če je potrebno, obvladajte svoje prehranjevalno vedenje: izključite maščobne, prekajene, slano hrano.
3. Zmanjšajte težo, če je presežek.
4. Opravite dnevno izmerjeno fizično aktivnost.
5. Če je možno, bodite bolj svež.
6. Izogibajte se stresu!
7. Vzemite zdravila, ki jih priporoča vaš zdravnik.
8. Obiščite zdravnika v priporočenih intervalih!
9. Za vse neprijetne občutke v telesu se posvetujte z zdravnikom.

SHEIA.RU

Stenoza podklavijske arterije: simptomi, zdravljenje

Simptomi in zdravljenje stenoze subklavijske arterije

Veliko število ljudi ne posveča dovolj pozornosti svojemu zdravju, vključno z opredelitvijo simptomov, kot so odrevenelost v rokah, glavoboli, omotica in občutek šibkosti, odločitev, da se ne posvetujejo s strokovnjakom, in naj bolezen vzame na svoje, v upanju čudežno zdravilo. Vendar pa lahko vsi ti znaki kažejo na resne patologije obtočnega sistema, kot so okluzija ali stenoza subklavijske arterije, ki lahko povzroči ishemične bolezni, vključno z možgansko kapjo.

Struktura in funkcija subklavijske arterije

Podklavična arterija je parna posoda, ki se nahaja na desni in levi strani človeškega telesa in omogoča pretok krvi v možganih, rokah in organih vrat. Ta arterija velja za del sistemskega krvnega obtoka.

Podklavična arterija se začne v sprednjem mediastinumu - desna arterija izvira iz brahiocefalnega debla, ki se šteje hkrati za končno vejo, leva arterija izhaja iz aortnega loka. Istočasno je subklavijska arterija na levi strani daljša od desne, saj njen intratorakalni del poteka za brahiocefalno veno.

Desna in leva subklavijska arterija imata tri dele:

1. Začne se na mestu nastanka arterij in se konča na vhodu v interlabularno režo, ki jo tvorijo sosednje površine sprednje in srednje skalene mišice;
2. Izhaja iz interlabel intervala;
3. Začne se na izstopu iz medzržne reže in se konča na vhodu v aksilarno votlino, kjer se začne šteti za aksilarno arterijo.

Poleg tega iz vsake delitve subklavijske arterije obstajajo veje drugih žil. Torej se vretenčna arterija, notranja prsna arterija in ščitnica izločita iz prvega dela te arterije.

Le ena veja se odmakne od drugega odseka - obrežno-vratno deblo in prečno cervikalno arterijo iz tretjega dela.

Stenoza in njeni vzroki

Najpogostejša patologija, ki prizadene subklavijsko arterijo, je stenoza, to je zožitev lumena posode. Najpogosteje se razvije stenoza zaradi ateroskleroze in tromboze. Hkrati je lahko prirojena in pridobljena ateroskleroza (pojav lipidov na stenah krvnih žil).

Ateroskleroza subklavijske arterije se najpogosteje pojavlja pri ljudeh z:

• Visok krvni tlak;
• Slabe navade (uživanje alkohola, kajenje);
• Prekomerna telesna teža;
• Diabetes.

Tudi stenoza se lahko pojavi ob neustreznem metabolizmu, vnetju in pojavu različnih tumorjev.

Poleg tega pozitivno dinamiko razvoja stenoze zagotavljajo dejavniki, kot so:

• Obsevanje;
• Stiskanje arterijskih in drugih kompresijskih sindromov;
• Arteritis;
• Vlaknaste mišične displazije in druge bolezni.

Zoženje lumena arterije lahko doseže 80%, v nekaterih primerih se lahko pojavi arterijska obstrukcija (okluzija), ki bistveno poveča tveganje za koronarno arterijsko bolezen in kap zaradi pomanjkanja hranil in kisika.

Pri stenozi subklavijske arterije lahko pride do patologije v drugih žilah, zlasti v arterijah nog in arterij srca. Prav tako je treba omeniti, da je leva subklavijska arterija večkrat prizadeta kot desna.

Simptomi stenoze

Stenoza subklavijske arterije se lahko kaže z naslednjimi simptomi:

• Občutek šibkosti v mišicah;
• Redni občutek utrujenosti;
• Pojav bolečin v zgornjih okončinah;
• Pojav krvavitev v območju nohtne plošče;
• Nekroza prstov.

Poleg tega lahko stenoza manifestira simptome, ki imajo nevrološki značaj, to pomeni, da organizem iz običajno delujočih žil preusmerja kri na območje patologije, zaradi česar:

• Zamegljen vid;
• Kršenje govornih funkcij;
• Izguba bilance;
• Omedlevica;
• Omotica;
• Zmanjšana občutljivost obraza.

Stenozno zdravljenje

Danes je zdravljenje stenoze zdravilno, intervencijsko in kirurško.

Vendar pa je najučinkovitejša kirurgija, ki se lahko izvede s takimi metodami:

1. Rentgenski endovaskularni stenting;
2. Sleep-subclavian shunting.

Rendgenska endovaskularna stenting ima večje število prednosti, saj se operacija opravi v lokalni anesteziji, skozi majhen incizija, velikosti 2-3 mm, izvedena s punkcijo, kar zmanjša nelagodje in škodo. Tudi pri uporabi stenta arterija ohrani svoj prvotni videz, kar je tudi zelo pomemben dejavnik.

S to operacijo se poveča lumen arterije, za katero se uporabljajo posebni katetri, kot tudi stenti, ki imajo videz balona.

Stent je v bistvu endoproteza, izrezana iz kovinske cevi. Stent je pritrjen na balonski kateter in vstavljen v arterijo v stisnjenem stanju. Ko je naprava pravilno nameščena v želeno območje arterije, se stent odpre pod vplivom pritiska. Če endoproteza ni dovolj odprta, bo potrebno izvesti poseben kateter, ki se konča v pločevinki.

Sleepy-subclavian ranžiranje je priporočljivo za bolnike s hiperstenično sestavo telesa, kot v tem primeru, opredelitev prvega dela subklavijske arterije je zelo zapletena, kot tudi ljudi, ki imajo stenozo drugega dela posode.

Okluzija

Okluzija subklavijske arterije je popolno zaprtje lumena posode, zaradi česar primanjkuje prekrvavitve možganov glave in rok. V tem primeru okluzija subklavičnih žil ni tako pogosta, ta patologija se po različnih virih pojavlja od 3 do 20% v opazovanih primerih, medtem ko se okluzija karotidnih arterij pojavi v 54-57%.

Opozoriti je treba, da je z okluzijo in stenozo prve delitve subklavijske arterije možen razvoj sindroma jekla (sindrom subklavijske arterije). Bistvo tega je, da kri ne teče iz aorte, ampak iz vertebralne arterije, kar poveča tveganje za ishemijo možganov.

Vzroki in simptomi okluzije

Okluzija, kot stenoza, najpogosteje povzroča aterosklerozo krvnih žil, za katero je značilno nastajanje plakov, ki pokrivajo lumen arterije. V nekaterih primerih je lahko ateroskleroza zapletena zaradi tromboze, ki lahko povzroči nekrozo in akutno ishemijo. Vzrok za okluzijo je lahko tudi oblepenje endarteritisa, to je vnetje žilnih sten.

Poleg tega lahko vsi prispevajo k razvoju okluzije:

1. Takayasujeva bolezen, za katero so značilne aneurizme aorte, aortna insuficienca, koarktacijski sindrom, splošne vnetne reakcije in tako naprej. Ta bolezen pogosto povzroči nastanek okluzije 2-3 delitev subklavijske arterije;
2. Prisotnost brazgotin in tumorjev;
3. Ukrivljenost vratne vratne hrbtenice;
4. Osteochondrosis, kot tudi različne poškodbe vratu;
5. Zlomi prvega rebra ali ključne kosti, zaradi katerih so nastale prekomerne kostne kosti;
6. Različne poškodbe prsnega koša.

Simptomi okluzije so zelo podobni simptomom stenoze - omotica, glavobol, motnje sluha in vida, bolečine v rokah, otrplost prstov, v redkih primerih smrt njihovih tkiv.

Zdravljenje okluzije

V primeru, ko okluzijo spremlja sindrom subklavijske arterije, pa tudi simptomi, kot so omotica, omedlevica, bolečina in otrplost rok, umiranje tkiva prstov, poslabšanje vida in sluha, je potrebna kirurška intervencija za rekonstrukcijo arterije.

Rekonstrukcija krvne žile se lahko pojavi na več načinov:

Plastična metoda vključuje endarterektomijo (odstranitev aterosklerotičnih plakov), vsaditev subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo in resekcijo z protetiko (zamenjava poškodovanega dela posode z implantatom);

Način ranžiranja (ustvarjanje umetnih poti za pretok krvi, mimo prizadetih območij plovila) vključuje aorto-subklavijski ranžiranje, spalno-aksilarno premikanje, spontano-podklavijsko ranžiranje, navzkrižno subklavijsko premikanje;

Endovaskularna metoda vključuje stentiranje subklavijske arterije, dilatacijo, ultrazvok in lasersko rekanalizacijo posode.

Treba je omeniti, da lahko kirurške operacije, vključno z operacijami na subklavijskih arterijah, povzročijo zaplete. Zaradi kompleksne strukture vratu, visoke stopnje občutljivosti možganov na pomanjkanje kisika lahko operacija na subklavični posodi povzroči pooperativno ali intraoperativno kap, poškodbe perifernih živcev, kar je polno razvoja Hornerjevega sindroma. Možni zapleti so tudi disfagija, limforeja, otekanje možganov in krvavitev.

Učinkovitost kirurškega posega je odvisna od posameznega organizma in od pravočasnosti operacije, zato se, če ugotovite kakršnekoli znake stenoze ali žilne okluzije, posvetujte z zdravnikom.

Stenoza subklavijske arterije

Pri vseh boleznih subklavijske arterije v medicinski praksi morajo zdravniki zdraviti stenozo.

Patologija je zmanjšanje lumena posode na ozadju ateroskleroze ali tromboze.

Ateroskleroza (poškodbe lipidov na stenah krvnih žil) so lahko ne le prirojene, temveč tudi nestabilen krvni tlak, sladkorna bolezen, zloraba holesterola in škodljive navade.

Pojav stenoze povzroča motnje v presnovi, različnih tumorjih in vnetjih.

Razlogi

Ne pozabite, da lahko "plodna tla" za razvoj stenoze ustvarijo:

• izpostavljenost;
• stiskanje arterij in drugih podobnih sindromov;
• arteritis;
• mišično fibrozno displazijo in druge bolezni.

V nekaterih primerih se lahko arterijski lumen zoži na 80% prvotne velikosti. Obstajajo primeri, ko arterija postane neprehodna za kri. V takem primeru, ko je kateri koli sistem v telesu pomanjkljiv s kisikom in prehrano, se poveča verjetnost ishemije in kapi.

Položaj otežuje dejstvo, da se patologija ne oblikuje le na subklavijski arteriji, temveč tudi na nogah in v srčno-žilnem sistemu. Prav tako moram reči, da bolezen na desni podklavični arteriji ni pogosta kot na levi.

Simptomi stenoze

Simptomi bolezni so naslednji:

• šibkost mišic;
• stalna utrujenost;
• ponavljajoče se bolečine v rokah;
• od časa do časa pod krvavitvami nohtov;
• smrt prstov

Pri patologiji opazimo simptome nevrološke narave, telo prisili zdravo žilo, da deli kri s prizadetim območjem, zaradi česar je možno:

• delna slepota;
• disfunkcija govora;
• omedlevica, omotica;
• odrevenelost obraza;
• izguba ravnotežja.

Stenozno zdravljenje

Zdaj, za boj proti stenozi v »oborožitvi«, imajo zdravniki tri načine:

1. Zdravila.
2. Intervencijski.
3. Kirurški poseg.

Najbolj produktivni strokovnjaki so tretji. Njegovo izvajanje je možno na dva načina:

• endovaskularni stenting;
• zaspano subklavijsko ranžiranje.

Oglejmo podrobneje vsako od metod kirurškega zdravljenja stenoze.

Stenting

Tehnika je učinek na subklavijsko arterijo z uporabo majhnega reza (približno 3 mm), ki je narejen z luknjico za luknjanje. V primerjavi z metodami zdravljenja ima ta terapija prednosti. Ni boleče in praktično ne poškoduje bolnika. To je najbolj humana in organsko varčna metoda zdravljenja, ki ne spremeni začetnega stanja subklavijske arterije, kar je pomembno za bolne.

Sam postopek se izvaja v lokalni anesteziji, zaradi česar je skoraj neboleč. Njegovo bistvo je v razširitvi vaskularnega lumna s pomočjo posebnih katetrov in naprav, ki so podobne valjem v videzu, ki se imenuje stent.

Stent je endoproteza v obliki valja, izdelana z laserjem iz kovinske cevi. Ta naprava je pritrjena na poseben balon tipa kateter, nato pa se v stisnjeni obliki pojavi ob arteriji do mesta zoženja posode.

Po dostavi stenta na želeno mesto zdravnik izvede nekatere kontrolne postopke, namenjene pravilni lokaciji naprave. Nato se pod vplivom visokega tlaka odpre stent. Če se razkritje iz kakršnega koli razloga ni zgodilo, potem je za dosego optimalne učinkovitosti angioplastika na stentu izvedena s posebno napravo, opremljeno z balonom na koncu.

Zdaj obstaja možnost, da se taka operacija opravi brezplačno, čeprav zahteva prejetje zvezne kvote. Pred operacijo se mora bolnik posvetovati z zdravnikom.

Nevarnosti med stentingom

Operacija traja približno 2 uri. Na koncu lahko bolnik po želji sprejme zdravila proti bolečinam, saj je tkivna incizija, čeprav majhna, še vedno narejena, lahko se pojavi bolečina. Po stentiranju skoraj ni nobenih zapletov, saj se s pacientom izvaja zelo skrbno pripravljalno delo, vendar se še vedno lahko pojavijo nekateri moteči trenutki, to so:

• migracija stenta;
• okužbe;
• alergije na zdravila;
• kratkotrajne krvavitve na območju intervencije;
• temperatura;
• nevrološke zaplete;
• pojav krvnega strdka na subklavijski arteriji;
• zračna embolija
• reakcija na anestetična zdravila;
• poškodbe arterijske stene ali aorte itd.

Intervencijska terapija patologije na levi podklavični arteriji, kot tudi desna, stenting in balonska angioplastika je sodobno minimalno invazivno in učinkovito zdravljenje.

Trajanje hospitalizacije in pooperacijskega obdobja je zelo kratko.

Sleep-subclavial shunting

Rez na koži poteka vodoravno neposredno nad mestom razvoja patologije. Presečišče ene in druge glave mastoidno-klavikularne prsne mišice je končano. Določimo lokacijo freničnega živca, nato se loči prednja skalenska mišica in sečišče na mestu adhezije s prvim rebrom. Jugularna vena se nahaja in ekstenzivno mobilizirana, kar bo omogočilo, da jo po potrebi nadaljujemo v katerokoli smer. Z levo stranjo je treba skrbno ravnati, saj obstaja nevarnost poškodbe ali vlečenja prsnega kanala limfe.

Penetrirajte v karotidno arterijo skozi usta njene vagine. Pri izvajanju tega dejanja ne smemo pozabiti na verjetnost prizadetosti vagusnega živca, ki ne bi smel biti dovoljen. Po končani haparinizaciji se glavna karotidna arterija potegne čim nižje. Nato se med PTFE protetičnega plovila in ekstremno steno glavne karotidne arterije oblikuje anastomoza po principu konca proteze v steni arterije. Ko je proteza obkrožena okoli jugularne vene, je to potrebno, ko se arterija istočasno potegne. Z merjenjem določimo natančno dolžino proteze, ki jo nato anastomiziramo na stransko steno distalnega dela subklavijske arterije.

Če so na proksimalnem delu arterijske žile prisotni razcepljeni plaki, jih je treba prevezati, da se to področje odstrani iz krvnega obtoka. Če pride do očitne poškodbe distalnega dela subklavijske arterije, pri kateri ni mogoče tvoriti anastomoze, se proteza postavi za ključnico in anastomozo nato oblikuje aksilarna arterija. Slednje je treba razlikovati od dodatno oblikovanega klavikularnega dostopa.

V opisanem položaju proteze za posode, ki se uporabljajo pri spansko-subklavinskem premiku, kažejo odlično transportnost. Odstotek umrljivosti po taki operaciji je zelo nepomemben - manj kot 1%.

Kardiolog - mesto o boleznih srca in krvnih žil

Srčni kirurg Online

Kirurško zdravljenje aterosklerotičnih sprememb subklavijske arterije

Statistika naravnega poteka aterosklerotičnih poškodb subklavijske arterije kaže na visoko incidenco invalidnosti in izrazito zmanjšanje kakovosti življenja. Opozoriti je treba na nizko učinkovitost konzervativnega zdravljenja - izboljšanje je opaziti le v 10-15%.

Okluzivne lezije proksimalnih vej aortnega loka so eden glavnih vzrokov za cerebralno vaskularno insuficienco in ishemijo zgornjih okončin.

Aterosklerotične spremembe najdemo predvsem v začetnih segmentih ekstrakranialnih regij arterij, ki oskrbujejo možgane. Intrakranialne lezije so 4-krat manjše. Okluzija in stenoza vplivata na karotidne arterije (54-57% opazovanj), približno 20-35% pogosteje kot arterije vertebrobazilarnega bazena. Pogostost aterosklerotičnih lezij 1-segmenta subklavijeve arterije po različnih avtorjih je 3–20%. Pri 2/3 bolnikov poraz subklavijske arterije v 1. segmentu ne spremlja poraza drugih brahiocefaličnih arterij. V 17% primerov pride do hkratne lezije vretenčne arterije in / ali drugega segmenta subklavijske arterije. V približno enakem odstotku primerov je poškodba v karotidnem bazenu in / ali kontralateralni vretenčni arteriji. Dvostranska lezija subklavijske arterije se pojavi v približno 2% primerov. Tretji in tretji segmenti subklavijske arterije so prizadeti veliko manj pogosto (predvsem ne-aterosklerotične lezije) in nimajo pomembne vloge v patogenezi cerebrovaskularne in brahialne ishemije.

To je privedlo do znatnega povečanja vloge kirurških metod in prepoznavanja njihove vodilne vloge pri zdravljenju poškodb subklavijske arterije.

Klinična slika in diagnoza

Stenoza / okluzija subklavijske arterije v 1. segmentu bolnikov se lahko kaže kot eden od naslednjih simptomov ali njihova kombinacija:

• vertebrobazilarno insuficienco;
• ishemija zgornjega uda;
• simptomi distalne digitalne embolije;
• sindrom koronarne-mlečne-subklavijske kraje.

V literaturi je v primerih poškodb subklavijske arterije vertebrobazilarna insuficienca opažena v približno 66% primerov (prehodni ishemični napadi pri približno 1/3 bolnikov, simptomi ishemije zgornjega okončine - v približno 55%). Približno 20% bolnikov z lezijami subklavijske arterije nima kliničnih simptomov. Distalni embolizem v zgornjih okončinah opazimo pri največ 3-5% opazovanj. Pogostost sindroma okostja koronarnih-mlečnih-podklavijskih bolnikov pri bolnikih, pri katerih se opravi operacija miokardnega koronarnega bypassa, ne presega 0,5%.

Vertebrobazilarna insuficienca

Klinično se vertebrobazilarna insuficienca kaže v enem od naslednjih simptomov ali njihovi kombinaciji: omotica, glavobol, nestabilnost pri hoji ali stoje, kohleo vestibularni sindrom, kapi, motnje vida itd. V patologiji subklavijeve arterije se vertebrobazilarna insuficienca ponavadi pojavi med razvojem steelnega sindroma: pri proksimalni okluziji ali kritični stenozi subklavijske arterije pred pobegom vretenčne arterije se krvni pretok iz kontralateralne vretenčne arterije pojavlja v distalni plasti podklavijske arterije. arterijo vzdolž ipsilateralne vretenčne arterije v podklavijsko arterijo distalno od mesta stenoze, to je v škodo možganov, kri teče iz nje v roko (glejte c).

Mnogi bolniki s sindromom jekla (približno 20%) nimajo kliničnih znakov odpovedi cirkulacije v posteriorni lobanji in simptomih ishemije zgornjega uda. Vendar pa so študije zadnjih let dokazale nepredvidljivost tega sindroma, možnost razvoja hudih obtočnih motenj možganske cirkulacije s povečanjem ropa v ozadju različnih fizičnih in čustvenih stresov, z nihanjem krvnega tlaka. Zato mnogi avtorji menijo, da je prisotnost sindroma jekla kot indikacija za kirurško zdravljenje, tudi če ni kliničnih manifestacij.

Za podrobnejšo študijo hemodinamskih značilnosti steelnega sindroma se uporabi test kompresijske manšete (test reaktivne hiperemije) za določitev odstotnega povečanja povprečne retrogradne hitrosti pretoka krvi v vretenčni arteriji in časa za stabilizacijo te stopnje pretoka krvi na osnovno (osnovno) raven, ko odstranimo manšeto. Kritične vrednosti za te vrednosti so 20% ali manj za povečanje hitrosti in 8 sekund ali več za čas stabilizacije krvnega pretoka. Prisotnost sindroma subkompenziranega ali dekompenziranega jekla pri bolniku znatno poveča statistično tveganje za možganske zaplete intraoperativno ali v neposrednem pooperativnem obdobju.

Ishemija zgornjega uda

Drugi najpogostejši simptom poškodb subklavijske arterije je ishemija zgornjega uda, v kateri potekajo štiri stopnje:

I - stopnja nadomestila. Obstaja povečana občutljivost na mraz, hladnost, parestezije, občutek otrplosti.

II - stopnja subkompenzacije. Simptomi ishemije v prstih, rokah in mišicah podlakti med vadbo - bolečina, šibkost, mraz, otrplost, utrujenost.

III - stopnja dekompenzacije. Simptomi ishemije v mirovanju z bolečino, stalno utrujenostjo in hladnostjo, zapiranjem mišic, zmanjšanjem mišične moči.

IV - stopenjske nekrotične spremembe. Zabuhlost, cianoza, hude bolečine, kršenje trofizma, razjede, nekroza in gangrena.

Faza III in IV ishemija zgornjega uda pri kronični arterosklerotični okluziji subklavijske arterije se pojavlja redko: III. Stopnja v ne več kot 6-8% primerov, IV. Faza se pojavi casuistično (običajno pri aortoarteritisu). Razlog za to je dobro razvita kolateralna cirkulacija zgornjega uda.

Distalna digitalna embolija

Distalna digitalna embolija je redka manifestacija aterosklerotičnih sprememb subklavijske arterije, ki je povezana z morfologijo plaka v subklavijski arteriji: praviloma ima homogeno strukturo, koncentrično obliko z majhnim tveganjem za ulceracijo in distalno embolijo. Embolizem se kaže v simptomih digitalne ishemije: hude bolečine, beljenje in hlajenje prstov, oslabljena občutljivost, cianoza in v redkih primerih gangrena.

Sindrom koronarnega ropanja med mlekom in mlečnimi žlezami

Uporaba leve intratorakalne arterije za revaskularizacijo koronarnih arterij lahko poslabša ishemijo miokarda v primeru hemodinamsko pomembne stenoze / okluzije segmenta prve subklavijske arterije. Takšni bolniki lahko razvijejo sindrom kraje koronarne mamarne in subklavine, ki lahko vodi do razvoja srčnega napada.

Z odkrivanjem lezij subklavijeve arterije pred operacijo CABG se prepreči razvoj te patologije z revizijo kirurške taktike (primarna revaskularizacija subklavijske arterije, uporaba drugih vaskularnih presadkov itd.).

Podatki podrobnega fizičnega pregleda pacienta v večini primerov omogočajo sum na hemodinamično pomembno poškodbo subklavijske arterije. Razlika v krvnem tlaku v zgornjih okončinah je več kot 20 mm Hg. označuje verjetno kritično stenozo subklavijske arterije, razlika v krvnem tlaku pa je več kot 40 mm Hg. - o njegovi okluziji. Palpacija je določena z oslabljeno pulzacijo (ali pomanjkanjem) radialne arterije na lezijski strani subklavije. V času auskultacije subklavijeve arterije se v primeru okvare zasliši sistolični šum v supraklavikularni regiji, ki jo opazimo pri 60% bolnikov (v odsotnosti srčnih šumov).

Dopplerjev ultrazvok in duplex skeniranje sta vodilni presejalni metodi za sumljive okluzivne stenotične lezije glavnih arterij glave in vratu. Občutljivost USDG z okluzijo subklavijske arterije je 95%, s stenozo - 75%.

Za okluzijo I segmenta subklavijske arterije je značilna:

• sindrom popolnega vretenčnega subklavijskega ropa;
• kolateralni krvni pretok v distalnem delu subklavijske arterije;
• retrograden pretok krvi v spinalni arteriji;
• pozitivni test reaktivna hiperemija.

Za stenozo prvega dela subklavijske arterije je značilno:

• sindrom kraje hrbtenice - glavni spremenjeni pretok krvi v distalnem delu subklavijske arterije, sistolična reverzija pretoka krvi skozi vretenčno arterijo;
• pretok krvi skozi vretenčno arterijo se premakne pod konturo na približno 1/3;
• Med dekompresijo se krivulja pretoka krvi vzdolž vertebralne arterije »usede« na izolin.

Glede na resnost procesa stenoziranja v ustih subklavijske arterije v literaturi so tri vrste subklavijskega stil-sindroma: latentna (skrita) - stenoza 50-60%; prehodna - stenoza 60-80%; stalno - okluzija ali stenoza> 90%. Vsak od njih ustreza določeni spremembi Dopplerjevih vzorcev, ki v kombinaciji z odzivom na test reaktivne hiperemije - pod vplivom katerega lahko opazujemo prehod iz ene stopnje subklavijske kraje v drugo - omogoča natančno določitev obsega poškodbe subklavijske arterije v ustih.

Digitalna subtrakcijska arteriografija

ostaja "zlati standard" kot vizualizacija lumna vaskularne postelje. Velika večina avtorjev kljub napredku pri razvoju neinvazivnih metod meni, da je angiografija nujen in brezpogojni pogoj za kvalitativno diagnozo in določitev taktike zdravljenja.

Tako je pri porazu subklavijske arterije kirurško zdravljenje indicirano v naslednjih primerih:

• Stenoza subklavijske arterije ≥ 75% pri bolnikih s klinično vertebrobazilarno insuficienco ali simptomi ishemije zgornjega uda.
• Okluzija subklavijske arterije s kliniko vertebrobazilarne insuficience ali simptomi ishemije zgornjega uda.
• Heterogeni aterosklerotični plaki v prvem segmentu subklavijske arterije z dokazano digitalno embolijo.
• Preizkušen sindrom subklavin-vertebralnega ropa ne glede na klinične manifestacije.
• Asimptomatske poškodbe segmenta 1 subklavijske arterije (≥ 75%) pri bolnikih, pri katerih se je pokazalo, da prekrivajo (ali prekrivajo) mamasto-koronarno anastomozo (za preprečevanje razvoja sindroma koronarne in subklavijske kraje).

Vrste operacij na subklavijski arteriji

Kirurško zdravljenje patologije subklavijske arterije ima polstoletno zgodovino. Leta 1957 je De Bakey izvedel transaortno endarterektomijo iz prvega segmenta leve podklavijske arterije. Predhodno uporabljene metode direktnih rekonstrukcijskih operacij za »aortni lok«, ki so omogočale izvajanje sternotomije ali torakotomije, trenutno nimajo praktičnega pomena. S porazom arterij vertebrobazilarnega bazena (VBB) so v glavnem izvedli »preklopne operacije« z uporabo ekstradoričnega dostopa, kar omogoča, da se v večini primerov izognemo protetiki. Pred tem se je predpostavljalo, da bi se s »preklopnimi operacijami« v bazenu »donorske arterije« lahko razvil »sindrom ropa«. Vendar pa so študije merjenja pretoka med reimplantacijo subklavijske arterije v karotidno arterijo pokazale, da se krvni pretok skozi donorsko arterijo ni zmanjšal. Edini pogoj za uspešen izid teh operacij je popolna nedotakljivost donorjevih arterij, saj stenoza bifurkacije karotidne arterije med reimplantacijo subklavijeve arterije povzroči izrazito izločanje krvi v arterijski sistem zgornjega uda, ki je 2-3 krat večja od normalne.

Dolgotrajna praksa ni samo potrdila učinkovitosti in prednosti angiovaskularne oskrbe v primeru poškodb subklavijske arterije v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem, temveč je tudi privedla do tega, da so se med različnimi operacijami, ki so bile ponujene zdaj, angioskurzi ustavili pri več standardnih operacijah za to patologijo.

Danes se za patologijo prvega dela subklavijske arterije uporabljajo predvsem:

Reimplantacija subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo

S to operacijo se ponovno vzpostavi neposreden pretok krvi po subklavijski arteriji in ni potrebna uporaba materiala za prestavljanje. Hemodinamična učinkovitost operacije se ne izpodbija: z odpravo sindroma vretenčno-subklavinskega kraje in obnavljanjem neposrednega pretoka krvi skozi subklavijsko arterijo, se kompenzira pojav ropanja skupnega karotidnega arterijskega bazena (ne več kot 10–15% karotidnega pretoka krvi) in poveča skupni pretok krvi v skupni arteriji in vertebralni arteriji. približno 1,5-kratnik izvirnika.

Sleep-subclavial shunting

Ta operacija se izvaja s širjenjem stenoze na 2. segmentu subklavijske arterije, kot tudi pri bolnikih s hiperstenično postavo, ko je dodelitev 1. segmenta subklavijske arterije povezana s tehničnimi težavami.

Subklavikularna subklavijska ali subklavična operacija

Subklavikularni ali subklavični preklopni operaciji se redko izvaja. Te vrste rekonstrukcije se izvajajo v primeru poškodbe ipsilateralne skupne karotidne arterije ali z nizko toleranco možganov do ishemije med kompresijo skupne karotidne arterije. Vendar pa je pri teh rekonstrukcijskih posegih prisotna majhna oddaljena prehodnost preliva zaradi nefiziološkega pretoka krvi po prelivu.

Značilnosti nekaterih vrst kirurških posegov so predstavljene v tabeli.

Zapleti

• Glede na posebno občutljivost možganov na ishemijo, kompleksnost anatomske strukture vratu in prsnega koša, se med operacijami na vezno-vretenčnem segmentu pojavijo številni specifični zapleti.

• Možganska kap v operaciji ali v neposrednem pooperativnem obdobju zaradi embolije, dolgotrajnega vpetja arterije ali akutne tromboze anastomoze.

• Poškodbe perifernih živcev (Hornerov sindrom s simpatično poškodbo debla, pleksitis s poškodbo brahialnega pleksusa, pareza kupole diafragme in motnja požiranja - s poškodbo freničnih in ponavljajočih se živcev).

• Reperfuzija možganskega edema (mikrocirkulacijsko posteljo, prilagojeno zmanjšanemu pretoku krvi, ni mogoče rekonstruirati, da bi sprejela veliko količino krvi v enem koraku).

• Drugi zapleti (krvavitev, limforeja, pareza kupole trebušne prepone, pnevmotoraks itd.).

Angioplastika in stentiranje subklavijske arterije

Uvajanje novih medicinskih tehnologij v klinično prakso omogoča obravnavo endovaskularne korekcije subklavijske arterije pri bolnikih z njeno poškodbo kot alternativo kirurškemu zdravljenju.

Danes se uporabljajo naslednje vrste endovaskularnih posegov na subklavijski arteriji:

• angioplastika subklavijske arterije. Namenjen je za majhne stenoze (60-80%), s plaketo homogene strukture, z relativno velikim premerom arterije. Izolirani postopek angioplastike se uporablja v največ 5% primerov, kar je povezano z omejenimi indikacijami za njegovo izvajanje in dovolj visoko incidenco restenoze.

• stentiranje subklavijske arterije (izolirane ali z angioplastiko).

• rekanalizacijo (ultrazvok ali laser), ki ji sledi angioplastika in stenting. Uporablja se za okluzijo subklavijske arterije, ko okluzijskega območja ni mogoče prenesti na mehko vodilo.

V primerjavi s kirurškimi posegi imajo določene prednosti. Ti posegi so za bolnika manj traumatični, kratkoročni v primerjavi s kirurškim posegom, ki se izvaja pod lokalno anestezijo (zaradi česar jih je mogoče izvajati pri bolnikih s hudo sočasno patologijo), jih spremlja manjše število zapletov, zmanjša število posteljnih dni.

Z nezadovoljivim rezultatom kirurškega posega (tromboza, restenoza) je izvajanje ponovljenih operacij oteženo zaradi anatomskih značilnosti rekonstrukcije. Ponavljajoča endovaskularna intervencija je povezana z manj težavami.

Razvoj endovaskularnih tehnologij je privedel do njihove široke porazdelitve, saj so jih ponujali kot začetne (primarne) metode zdravljenja aterosklerotičnih sprememb subklavijske arterije. Hkrati pa ni randomiziranih študij, ki bi primerjale stentiranje in različne kirurške tehnike, dolgoročni rezultati endovaskularnega zdravljenja niso dobro razumljeni - vse objavljene študije so opis kliničnih izkušenj.

Kirurška taktika za kombinirane lezije

Pri kombiniranih poškodbah karotidnega bazena in subklavijske arterije ni pomembna prednost pri obnovi karotidnih arterij. To je povezano z večjim tveganjem za razvoj akutnih cerebrovaskularnih nesreč v karotidnem bazenu z lezijo karotidnih arterij kot v vertebrobazilarnem bazenu z lezijo subklavijske arterije. Poleg tega je skupna karotidna arterija med reim implantacijo ali ranžirnimi operacijami donorska arterija, operacijo pa spremlja kompresija, ki lahko, če je druga karotidna arterija prizadeta, vodi do obvoda karotidne arterije v karotidnem bazenu. Embolična narava plaka v karotidni bifurkaciji poveča tveganje za razvoj kapi v karotidnem bazenu med rekonstrukcijo subklavijske arterije.

V primeru kontralateralne lezije karotidnih arterij in subklavijske arterije se karotidna endarteriektomija izvaja v 1. stopnji, rekonstrukcija subklavijeve arterije pa ne prej kot v 2-3 tednih. V ipsilateralnih lezijah karotidnih arterij in subklavijske arterije je mogoče izvesti postopne in enostopenjske operacije: karotidna endarteriektomija in vsaditev subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo. Pri hemodinamsko pomembnih poškodbah obeh karotidnih arterij in poškodbi subklavijske arterije je prva faza obnovitev pretoka krvi v karotidno arterijo z večjo lezijo. Druga faza je operacija na drugi karotidni arteriji.

Pri dvostranskih poškodbah subklavijeve arterije je prva faza rekonstrukcija arterije na strani sindroma jekla, v njeni odsotnosti pa arterija z izrazitejšo stenozo.

Pri ipsilateralni leziji vertebralne arterije in subklavijske arterije je prikazana sočasna rekonstrukcija teh arterij.

V primeru kontralateralnega poraza vretenske arterije in subklavijske arterije je prva faza rekonstrukcija subklavijske arterije (za odpravo sindroma jekla). Rekonstrukcija prizadete vertebralne arterije se izvaja le v odsotnosti regresije klinične vertebrobazilarne insuficience.

Vprašanje o taktiki kirurga v primerih lezije leve podklavijske arterije in anteriorne interventrikularne veje (PMLV) pri bolnikih, ki so pokazali ali doživeli miokardno revaskularizacijo, ostaja nerešeno. Za rešitev tega problema je bilo predlaganih več pristopov:

• uporabo drugih cepljenk za revizijo PWHM.

• kirurška korekcija lezij podklavične arterije. Vprašanje kirurške taktike ostaja nerešeno: operacijam po korakih ali v enem koraku se pokažejo ti pacienti, časovni razpored intervencij po korakih, sposobnost izvajanja operacij pri bolnikih, ki so v postopku ICS, itd.

• Angioplastika in stentiranje subklavijeve arterije sta dobra metoda za preprečevanje in zdravljenje sindroma koronarno-subklavijske kraje. Na žalost je relativno visok odstotek restenoze (13-16%), rezultatov študije oddaljene prehodnosti ni. Vprašanje disaggregacijske terapije po stentiranju subklavijske arterije ostaja odprto: Plavix, ki je indiciran za bolnike po stentiranju, poveča izgubo krvi in ​​tveganje za krvavitev po operaciji koronarnega bypassa.

Na sliki je predstavljen algoritem za obvladovanje bolnika z izolirano ali kombinirano lezijo subklavijske arterije.

Zaključek

• Ob prisotnosti sindroma jekla se rekonstrukcija subklavijske arterije kaže tudi v odsotnosti kliničnih manifestacij.

• Začetna intervencija za stenozo subklavijske arterije je njeno stentiranje.

• Izbira operacije za okluzijo subklavijske arterije je njena reimplantacija v skupno karotidno arterijo.

• Pomanjkanje študij, ki primerjajo stentiranje subklavijske arterije in različnih vrst kirurškega zdravljenja za preučevanje dolgoročnih rezultatov endovaskularnega zdravljenja, narekuje potrebo po obsežnih prospektivnih randomiziranih študijah.

• Pri kombinirani leziji karotidnega bazena in subklavijske arterije je prikazana primarna rekonstrukcija karotidnih arterij.

• Nujno je potrebno temeljito preučiti (z oceno prehodnosti vej aortnega loka) bolnikov s koronarno boleznijo srca za načrtovanje faz revaskularizacije.

Reference:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronična cerebralna ishemija.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurški popravek sindromov kraje cerebralnega krvnega obtoka za stenotične lezije vej aortnega loka. Kirurgija - 2009 - №7. - z. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Možnosti splošnega zdravnika pri preprečevanju in zdravljenju cerebrovaskularnih motenj. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobazilarna insuficienca: algoritmi za diagnozo in zdravljenje. Nevrologija 2003 - T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobazilarna insuficienca - vprašanja diagnoze in zdravljenja. Nevrologija - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Razvoj diagnostike in kirurškega zdravljenja kronične cerebralne ishemije. // Anali kirurgije - 1999 - №6. - str.

7. Mirzoyan A.M. Primerjalna ocena rezultatov kirurškega in endovaskularnega zdravljenja lezij brahiocefalnega debla in subklavijskih arterij. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinična angiologija // Vodnik za zdravnike. - M., - 2004, - T1., -808 str.

9. Sergeev O.G. Taktika, indikacije in izbira metod za kirurško zdravljenje bolnikov z vertebrobazilarno insuficienco. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Sodobni vidiki kompleksnega zdravljenja bolnikov z vertebrobazilarno boleznijo. // Medicinski časopis "Zdravje Ukrajine" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronična vertebrobazilarna insuficienca (nov pristop k diagnozi in indikacije za rekonstruktivno kirurgijo) // Anali kirurgije. –– 1999 - №1. - str. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Diagnoza in kirurško zdravljenje okluzij prvega dela subklavijskih arterij. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurško zdravljenje ishemične možganske bolezni. - Svet medicine. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstrukcijska kirurgija brahiocefaličnih arterij pri bolnikih z vertebro-bazilarno insuficienco. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurško zdravljenje sindroma vretenčnega in infraklavikularnega ropa. Atmosfera. Bolezni živčevja - 2006 - №2. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurško zdravljenje bolnikov z okluzivnimi lezijami brahiocefaličnih arterij. - 2005 - №3. - str.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastika in stentiranje v primerjavi s karotidno-subklavijskim obvodom J Endovasc Ther. 2007 Oct; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karotidno-subklavični obvod z rešetkami iz politetrafluoretilena za simptomatsko stenozo subklavijske arterije ali okluzijo: 20-letne izkušnje. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; razprava 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Periferna angioplastika in stenoza podtilavske arterije pri bolnikih z notranjimi koronarnimi bypass presadki na levi strani: klinične izkušnje in dolgoročno spremljanje. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Prenos subklavijske karotide za simptomatsko stenozo subklavijske arterije ali okluzijo. Primerjava z endovaskularnim postopkom. Int. Angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularizacija posteriorne cirkulacije. Baza lobanje. Februar 2005; 15 (1): 43–62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Nato, zdaj in jutri. Možganska kap. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Prenos subklavijske karotide in cepljenje obvoda: zaporedna kohortna študija in sistematični pregled. J Vasc Surg. 2002 Aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Karotidno-subklavični obvod pri okluzivni bolezni. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurško zdravljenje aterosklerotičnih sprememb subklavijskih arterij: karotidno-subklavijski obvod proti transpoziciji subklavij-karotide. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Trajnost perkutane transluminalne angioplastike za obstruktivne lezije proksimalne subklavijske arterije: dolgoročni rezultati. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, koronarno-podklavično ukradeno: serija primerov in pregled diagnostičnih in terapevtskih strategij. Angiology, Vol. 58, št. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. Hj. Prenos subklavijske karotide. Možnost zdravljenja subklavijskih arterijskih lezij. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutana transluminalna angioplastika subklavijskih arterij. Int. Angiol. 2007 Dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA subklavijskih in innominatnih arterij: dolgoročni rezultati. Vasa. 1999 May; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotične spremembe subklavijske arterije. Indikacije za prenos subklavijske karotide. J Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskularno zdravljenje za lezije proksimalnih subklavijskih arterij. Ann Vasc Surg. 2008 Nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Zdravljenje ishemije zadnje cirkulacije z ekstrakranialno perkutano balonsko angioplastiko in nameščanjem stenta. Možganska kap 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Sindrom koronarno-subklavijsko-vertebralnega kraje (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, dr. Michael D. Colburn, MD. Karotidno-subklavični obvod za okluzivno brahiocefalno bolezen. Možganska kap. 1995; 26: 1565-1571.

36. Register medicinskega centra New England Medical.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstrukcija subklavijske arterije pri bolnikih, pri katerih poteka presaditev obvoda koronarnih arterij. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Sindrom podklavijske kraje. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Revaskularizacija subklavijskih arterij in simptomi izidov. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20-letne izkušnje pri operacijah za sindrom subklavijske kraje. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Popolna okluzija proksimalne subklavijske arterije po CABG: predstavitev in zdravljenje. Lahko J Cardiol. 2008 Jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktivna kirurgija ekstrakranialnih arterij. Adv Tech Stojalo Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikacija tveganja za angioplastiko subklavijeve arterije: ali je po implantaciji stenta povečana stopnja restenoze? J Endovasc Ther. 2001 Dec; 8 (6): 550-7.

44. M. Sean I. Savitz in Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobazilarna bolezen. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Dolgoročni izid po balonski angioplastiki in stentiranju ovire za subklavijsko arterijo: ena sredinska izkušnja. Vasa. 2008 May; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Rezultati po balonski angioplastiki ali stentiranju obstrukcije aterosklerotične subklavijske arterije. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastika in primarno stentiranje subklavijskih, innominatnih in skupnih karotidnih bolnikov pri 83 bolnikih. J Vasc Surg. 1998 Dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronarno-subklavijska endovaskularna terapija. J Vasc Surg. 2003 Oct; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutana intervencija za ishemijo posteriorne jame. Enoten center izkušenj in pregled literature. Int J Cardiol. 2008 Jun 23; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskularno zdravljenje supraortne ekstrakranialne stenoze pri bolnikih z vertebrobazilarnimi simptomi insuficience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct; 29 (5): 731-8.