Ateroskleroza arterij spodnjih okončin

Bolezni ateroskleroze arterij spodnjih okončin (ali ishemične bolezni spodnjih okončin) so pomembna klinična oblika ateroskleroze (tretja po pogostnosti koronarne arterijske bolezni in ishemične možganske bolezni) in je glavni vzrok okluzije arterij spodnjih okončin pri ljudeh, starejših od 40 let.

Dejavniki tveganja za obolenje ateroskleroze arterij spodnjih okončin

Bolezni ateroskleroze arterij spodnjih okončin se razvijajo predvsem pri moških. V patogenezi ateroskleroze krvnih žil spodnjih okončin je hipertrigliceridemija še posebej pomembna, čeprav se pri takih bolnikih pogosto opazi, da je kombinirana s hiperholesterolemijo. Ni znano, zakaj se pri aterosklerozi pojavijo hude vaskularne lezije spodnjih okončin, medtem ko zgornje okončine trpijo v manjši meri. Skoraj vsi bolniki z intermitentno klavdikacijo proti aterosklerozi so kadilci.

Klinične manifestacije ateroskleroze obliterans arterij spodnjih okončin

Ishemija spodnjih okončin je najpogosteje povezana z aterosklerotičnimi lezijami površinske veje femoralne arterije; sčasoma se lahko pojavi okluzija in poplitealna arterija. Bolj redko se bolezen razvije v ozadju zoženja distalne aorte, okluzije na področju aortne bifurkacije ali ilijačnih arterij.

Najpomembnejši simptom ishemije spodnjih okončin je intermittens intermittent claudicatio, za katerega je značilna pojava bolečine, otrplosti in zoženja v mišicah noge pri vadbi - običajno pri hoji; ta občutek povzroči, da se bolnik ustavi, potem pa bolečina in krčenje postopoma preidejo; ko se obremenitev nadaljuje, se simptomi ponovno pojavijo in razdalja, ki jo lahko bolnik premaga brez nelagodja v nogi, je obratno sorazmerna s stopnjo okluzije žile. V hujših primerih bolnik ne more preiti brez ustavljanja in 10 metrov. Sprva se pojavlja pojav občasne klavdikacije v eni okončini in je pogosto omejen nanj; pri številnih bolnikih se lahko pojavi dvostranska prekinjena klavdikacija, vendar je njena resnost različna pri vsaki okončini.

Obstaja visoka intermitentna klavdikacija, ko se bolečine in stiskanje pod obremenitvijo pojavijo v zadnjici in stegenskih mišicah; to se zgodi, če je prizadeta bifurkacija aorte in ilijačnih arterij (Lerichejev sindrom); nizka intermitentna klavdikacija (bolečina in nelagodje pri teletih med hojo) je značilna za lezije femoralno-poplitealnega segmenta.

V hujših primerih so bolečine v stopalih in nogah opažene v mirovanju, pogosto ponoči; pri spuščanju noge iz postelje se bolečina zmanjša.

Najpomembnejši objektivni izsledki so odsotnost pulza (ali izrazita oslabitev pulzacije) na stopalih in v poplitealni arteriji, prisotnost sistoličnega hrupa preko ilijačne arterije (slišanega na črti, ki povezuje sredino veznega ligamenta s popkom) in nad femoralno arterijo. sredino pupartic ligamenta ali dimeljske gubice).

Prizadeta noga je običajno bleda kot nasprotna, hladna na dotik, z znaki atrofije mišic; v hudih primerih so trofične motnje, cianoza prstov, možna je gangrena. Tudi majhne poškodbe (praske, modrice, odrgnine) se slabo zacelijo in lahko povzročijo nastanek razjed. Utrujenost in bolečine v mirovanju pogosto povzroča tudi ishemija živčnih trupov (ishemični nevritis). Pri nekaterih bolnikih se lahko razvije edem stopala in gležnja - v primerih, ko bolniki večino časa držijo stopala v suspendiranem stanju iz postelje (da bi zmanjšali intenzivnost bolečine).

Zdravljenje ateroskleroze obliterans arterij spodnjih okončin

Zdravljenje bolnikov z arteriosklerozno obliteranco arterij spodnjih okončin je naslednje: t

Vpliv na dejavnike tveganja za aterosklerozo

Popravek arterijske hipertenzije, dislipidemije, hiperglikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo itd. Poudariti je treba absolutno potrebo po prenehanju kajenja.
Pri bolnikih z ishemijo spodnjih okončin uporaba beta-blokatorjev ni zaželena, saj ovirajo oskrbo periferne krvi.
Pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo hipertenzije je treba krvni tlak postopoma zmanjševati (da ne bi poslabšali perfuzije spodnjih okončin) in ga poskušati vzdrževati na ravni, ki ne povzroča ishemije, to je bolečine in zmanjšane tolerance za vadbo.

Primarni pomen je pripisan telesni aktivnosti. Bolniki s presenetljivo klavdikacijo morajo hoditi vsak dan 30–45 minut - to prispeva k razvoju sorodnikov, vodi k povečanju mišične moči in povečanju prevožene razdalje brez bolečin. Ob pojavu bolečine in krčenja mišic nog mora bolnik ustaviti in po izginotju teh občutkov nadaljevati s hojo. Pogosto se kolesarjenje ali plavanje bolje prenaša kot hoja (vendar ga ne nadomešča).

Izboljšanje mikrocirkulacije in hemorologije

V ta namen se pentoksifilin predpiše 300 mg 3-krat na dan in aspirin 0,1 g / dan za dolgo časa.

Revaskularizacija spodnjih okončin

Revaskularizacija spodnjih okončin se lahko izvede z uporabo endovaskularnih metod (balonska angioplastika z žilnimi stentingi, endarterektomija, laserska angioplastika) in kirurško - aortna, femoralna-poplitealna in druge vrste ranžiranja. Vprašanje revaskularizacije se pojavi, ko se intermitentna klavdikacija krepi in ovira dnevno fizično aktivnost in / ali delovno uspešnost. Izbira posamezne metode revaskularizacije opravi specialist za endovaskularne metode zdravljenja skupaj z vaskularnim kirurgom. Endovaskularne metode so zelo razširjene in zelo učinkovite. Vendar pa poraz plovila v daljšem obdobju običajno zahteva ranžiranje. Če so bolečine v mirovanju, trofične razjede, diabetes mellitus, ko je tveganje za izgubo noge visoko, se izvaja tudi kirurško zdravljenje.

Lumbalna simpatektomija

Opravlja se kot dodatek k operaciji obvoda ali pospeševanju celjenja razjed, ko druge vrste posegov niso možne.
Prognoza za izbris ateroskleroze arterij spodnjih okončin je določena ne le s stopnjo okluzije žil okončin, temveč tudi zaradi prisotnosti drugih kliničnih manifestacij ateroskleroze - IHD in / ali cerebralne ateroskleroze. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je napoved bistveno slabša.

Revaskularizacija arterij spodnjih okončin

S sedanjega vidika je treba upoštevati glavne smeri konzervativnega zdravljenja bolnikov z obliterirno aterosklerozo: 1) izboljšanje mikrocirkulacije; 2) supresija citokinov in hiperprodukcija prostih radikalov; 3) povečanje antioksidativne aktivnosti v krvi; 4) imunokorakcija; 5) normalizacijo presnove lipidov; 6) spodbujanje razvoja zavarovanj [13].

Obstaja veliko različnih farmakoloških zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov z obliterirajočimi žilnimi boleznimi spodnjih okončin: trombocitna sredstva, antikoagulanti, vazoaktivna zdravila, presnovne stimulanse, zdravila za presnovno delovanje, antioksidanti, imunokorrektorji, anti-aterosklerotična zdravila, prostaglandini. Pomembna dopolnitev zdravljenja z zdravili je uvedba intravenskega in ekstrakorporalnega ultravijoličnega in laserskega obsevanja krvi, plazmafereze, hemosorbcije v kompleksno zdravljenje. Velik pomen pripisuje metodi dolgoročne regionalne infuzije [1]. Za mesto konzervativne terapije pri zdravljenju bolnikov z obliterirno aterosklerozo so izražena različna stališča. V tem primeru ne smemo nasprotovati kirurškemu in konzervativnemu zdravljenju, ampak uporabiti ta dva pristopa skupaj. Vloga konzervativnega zdravljenja je predoperativno zdravljenje bolnikov s to obliko ishemije in neodvisna metoda. Vendar pa imajo številna zdravila, ki se uporabljajo pri oblepenju ateroskleroze, kratek učinek [10,18].

Sodobne metode kirurškega zdravljenja obliterirne ateroskleroze vključujejo: neposredno revaskularizacijo (operacija obvoda, arterizacija venskega krvnega pretoka noge in stopala, kirurška in endovaskularna angioplastika); posredna revaskularizacija (lumbalna simpatektomija; usta, avtotransplantacija žleze itd.); kombinirana revaskularizacija - izvajanje neposredne revaskularizacije v kombinaciji s posrednim [11,24].

Zgodovina rekonstruktivne vaskularne kirurgije se začne z delom Renéja Lericheja, ki je opisal sindrom kronične ishemije spodnjih okončin in prvič predlagal, da se prizadeti del posode lahko nadomesti s presadkom. J. S. Dos Santos je leta 1947 izvedel prvo trombendarterektomijo na svetu iz femoralne arterije. J. Kunlin je leta 1949 izdelal avtovenozni femoralno-poplitealni obvod [4].

Arsenal rekonstruktivne kirurgije na sedanji stopnji je precej obsežen. Vključuje protetiko velikih arterijskih segmentov, odprte in polzaprt, vključno z »visokim«, endarterektomijo, mikrokirurško korekcijo arterij nog, do ranžiranja krvi v arterijah stopala, kombinirano »eno- in dvoetažno« rekonstrukcijo [4.16]. Po mnenju različnih avtorjev se lahko rekonstrukcijske operacije izvajajo pri 23-58,6-84% bolnikov s CLLI [4,7].

Trenutno se pogosto uporablja femoralno-poplitealni ranžirni sistem z uporabo avtohtonosti [7]. Neuspeh pri izvajanju različnih možnosti femoralno-distalnega ranžiranja je posledica slabega stanja iztočnih traktov in posledično visoke periferne odpornosti, kar povzroča visoko tveganje za trombozo po operaciji [2].

Leta 1960 je P. Cartier prvič izvedel avtovensko femoralno-distalno ranžiranje z uporabo tehnike in situ. Mnogi avtorji to metodo trenutno priporočajo kot metodo izbire za femoralno-distalno ranžiranje, če je potrebno [7,11]. Kazakov Yu I. et al. dopolnitev obvoda stegnenice in golenice po metodi "in situ" z uvedbo distalne arteriovenske fistule, da se razkroji anastomoza [15]. Pri porazu aorto-femoralnega in femoralno-poplitealnega segmenta se v dolgotrajnem obdobju uporablja 2,9-odstotna endarterektomija z integriteto okončine 95,9% [2]. Rekonstrukcijske operacije se izvajajo na podlagi sedanjega koncepta revaskularizacije največjega možnega števila arterijskih bazenov [4].

Dolgoročni rezultati aorto-femoralnih rekonstrukcij so v veliki meri odvisni od stanja distalnega arterijskega sloja. V slabem stanju je prehodnost žilnih protez do 5. leta 43%, vzroki katerih so najpogosteje napredovanje patološkega procesa v iztočnih ali dovodnih poteh [4,7].

Zaradi povečanja števila bolnikov z generaliziranimi aterosklerotičnimi lezijami več arterijskih bazenov, pri katerih je rekonstrukcijska operacija na arterijah spodnjih okončin neizvedljiva ali je velika nevarnost, kot tudi velik odstotek bolnikov z večplastnimi ali izjemno distalnimi poškodbami arterij spodnjih okončin, je arterijska rekonstrukcija daleč od vseh primerih. Zato iskanje novih učinkovitih metod revaskularizacije (vključno s posrednimi) ni mogoče razložiti z slabimi rezultati žilnih rekonstrukcij, temveč s povečanjem števila »nekonstruktivnih« bolnikov [5].

V zadnjem času se endovaskularna kirurgija po svetu uspešno razvija kot koristna alternativa odprti kirurgiji [8]. Perkutana transluminalna balonska angioplastika kot metoda revaskularizacije okončine v najstrožji kategoriji bolnikov v zadnjih letih je trdno prevzela svoj položaj, trenutno pa je metoda izbire pri zdravljenju številnih žilnih lezij [13]. V zadnjem času je prišlo do znatnega povečanja obsega endovaskularnih posegov. Tehnični uspeh postopka se praviloma doseže v 100% primerov. Popolno izginotje ali znatno zmanjšanje resnosti simptomov ishemije spodnjih okončin je opaženo pri 90-95%. Prepustnost v 5 letih po endovaskularni operaciji je 85-90% v ilijačnih arterijah, 60-75% v femoralnih arterijah. Bolj kot je odmaknjen operacijski segment in manjši je njegov premer, slabši so rezultati revaskularizacije, pogostost restenoze je 10-40% [5]. Indikacije za endovaskularno zdravljenje kroničnih okluzivnih arterijskih bolezni so določene z lokacijo, obsegom in naravo lezije [22].

V odsotnosti receptivne vaskularne postelje, razvoja gnojno-nekrotičnih procesov ishemične okončine, prisotnosti kontraindikacij za rekonstruktivno kirurgijo, edina korist ostane posredna revaskularizacija ali amputacija. Metode posredne revaskularizacije so znane že dolgo, njihova raznolikost in različna stopnja tehnične kompleksnosti in travme so v literaturi široko obravnavane.

Pomanjkanje ustrezne mikrovaskulature je eden od vzrokov za zgodnjo pooperativno trombozo šantov in protez. Kljub predlaganim številnim načinom preprečevanja tega mogočnega zapleta se pogostost, po različnih avtorjih, giblje med 2,6 in 29,5% [6,9]. Zgodnja pooperativna tromboza poveča trajanje zdravljenja in pogosto vodi do globoke invalidnosti bolnikov, vključno s smrtjo. Povečanje kompenzacijske sposobnosti mikrocirkulacijske plasti je mogoče doseči s povečanjem gostote in skupne površine kapilarnega omrežja, kar je mogoče s spodbujanjem neoangiogeneze v ishemičnem kraku [3.9].

Ena od metod posredne revaskularizacije je lumbalna simpatektomija. Prvič lumbalno simpatektomijo (odstranitev 2 in 3 lumbalnih simpatičnih ganglij) je leta 1925 opravil Diez. Trenutno je Dietzova operacija najpogostejši in najučinkovitejši način za spodbujanje kolateraliziranega pretoka krvi in ​​lajšanje perifernega angiospazma v odsotnosti učinka konzervativne terapije in nezmožnosti neposrednega rekonstrukcijskega delovanja na prizadeti strani [7]. Vendar pa po mnenju nekaterih avtorjev, ledvene simpatektomije prinaša začasni minimalni učinek ne več kot 3-4 let pri bolnikih s samo 2 žlici. arterijska ishemija in pri bolnikih s kronično arterijsko ishemijo okončin 3-4 žlice. neučinkovita. V primerjalni analizi neposredne, kombinirane in zmanjšane revaskularizacije so bili najboljši rezultati pri kombinaciji rekonstruktivne kirurgije z lumbalno simpatektomijo [18].

Mikrovaskularna avtotransplantacija kožne in mišične lopute je poskus uporabe koristnega učinka dobro vaskulariziranih tkiv na območje hude ishemije. Pozitiven rezultat so opazili pri 80% bolnikov. Pomembna pomanjkljivost operacije je potreba, da ima kirurg opremo za mikrovaskularno intervencijo in posebne spretnosti. Predlagana mikrovaskularna avtotransplantacija kožne-mišične lopute, pa tudi gastronemijeve ali soleusne mišice v ishemičnem območju. Terapevtski učinek je povezan s fasciotomijo, kakor tudi s kasnejšim kalenjem neovaskularnih zaradi gradienta kisika. Z zavesami žilnega tkiva se po necrotomiji zaprejo okvare okončin. Metoda presaditve reženj žilnega tkiva se šteje kot alternativa amputaciji okončin [8].

Arterializacija venskega dna površinskega in globokega venskega sistema omogoča uporabo venskega ležišča, da se kri prenese v ishemična tkiva, poveča venski tlak, ki prispeva k zaprtju arteriovenskih šantov, spodbuja razvoj kolateralne cirkulacije. Indikacija za to operacijo je sedaj prisotnost kritične ishemije, odporna na zdravljenje z zdravili in nezmožnost izvajanja rekonstruktivnega posega [3].

Resekcija posteriornih tibialnih ven z vezavo arteriovenskih anastomozov ima lahko pomembno vlogo pri zmanjševanju stopnje ishemije prizadete okončine. Namen operacije je odpraviti patološko arteriovensko izločanje, kar vodi do regresije ishemije. Resen zaplet te operacije je slabo celjenje rane zaradi marginalne nekroze [3].

Številne študije so pokazale, da je kostni mozeg močno receptorsko polje, katerega draženje povzroča značilne spremembe krvnega tlaka in dihanja. Ugotovljeno je bilo, da draženje kostnega mozga povzroča dilatacijo žil razdraženih okončin in zmerno zoženje žil drugih področij, pogosto z refleksno dilatacijo krvnih žil na kontralateralnem kraku. V pogojih počitka je intenzivnost medsekoznega pretoka večkrat višja od intenzivnosti pretoka krvi v mišicah [14]. V skladu s Krompeherjevo teorijo PS (1979) kot odgovor na poškodbo, zlasti zlom kosti, se iz kostnega mozga sprosti izvorne celice nediferenciranih celic, ki tvorijo mrežo najmanjših, ki nimajo značilne identifikacije krvnih žil, med konci drobcev. Te posode vsebujejo veliko krvi, ki je potrebna za popolno izvedbo procesa reparativne regeneracije [20, 21].

Izvedene številne študije so omogočile teoretično in eksperimentalno utemeljitev uporabe reakcije regionalnega krvnega obtoka na poškodbe, da bi ustvarili lokalno obstojno arterijsko hiperemijo, ki bi lahko nadomestila kronično ishemijo okončin. Leta 1982 sta G. A. Ilizarov in F. N. Zusmanovich predlagala metodo za zdravljenje kronične ishemije udov, ki temelji na načelu odvračanja fragmentov kosti [13]. Pod vplivom »nateznega stresa« se pojavi novotvorba, regeneracija in rast krvnih žil ne samo v izpostavljeni kosti, ampak tudi v okoliških tkivih. Bistvo operacije je v vzdolžni osteotomiji golenice s poznejšo dozirano vleko oblikovane kostne "luske" v prečni smeri. Učinkovitost operacije Ilizarov je bila 76%, operacija je bila kombinirana tudi s simpatektomijo, rekonstrukcijo arterij. Tveganje za zlome golenice pri izvajanju tega posega, velika verjetnost okužbe, je določilo zapletenost te metode [2].

Teoretično, manifestacija polnega učinka operacije zahteva mesece, med katerimi se postopoma razvija kolateralna cirkulacija. Kljub temu so nekateri avtorji klinično dokazali učinek revaskularizacije osteotrepanacije in povečanje perkutane Ro2 skoraj takoj po operaciji. Po mnenju nekaterih avtorjev se ROTT lahko izvaja samostojno ali v kombinaciji z rekonstruktivnim posegom ali simpatektomijo. Njegov pozitivni učinek je bolj izrazit in traja dlje pri bolnikih z distalnimi oblikami obolenj ateroskleroze [18].

Kirurško zdravljenje bolnikov z večetažnimi aterosklerotičnimi lezijami do danes je ena izmed najtežjih taktično v nalogah angiologije. Po eni strani je prisotnost hemodinamsko pomembne stenoze v aorto-femoralnem segmentu neprimerna za izvedbo distalne rekonstrukcije, saj bo motnja v pretoku krvi v dovodnem sistemu neizogibno privedla do zgodnje okluzije v rekonstrukcijskem območju. Po drugi strani izolirana rekonstrukcija aorto-femoralnega segmenta brez obnavljanja ustreznih iztočnih poti ne vodi do bistvenega izboljšanja cirkulacije okončin, kar je še posebej pomembno pri bolnikih s kritično ishemijo spodnjih okončin. Zato je v primeru razmejenih lezij potrebno popraviti sisteme dotoka in iztoka. Trauma teh operacij, tudi brez hude komorbidnosti, vodi do povečanja števila pooperativnih zapletov, intraoperativne in bolnišnične umrljivosti [2,3]. Uporaba novih endovaskularnih metod za rekonstrukcijo arterijske plasti v dovodnem sistemu v kombinaciji z neposredno rekonstrukcijo arterij infraingvinalne cone je eden od načinov za reševanje problema zdravljenja bolnikov z napredovalimi lezijami. Možnost endovaskularne korekcije lezij arterij v aorto-ilijačnem segmentu je omogočila kvalitativni preskok pri zdravljenju bolnikov s talno lezijo zaradi znatnega zmanjšanja trajanja operacije in poškodbe pri delu. Skromnejši rezultati endovaskularnih posegov na arterije infraingvinalne cone v primerjavi z intervencijami na aortoiliak segmentu so privedli do zamisli o kombinaciji prednosti tradicionalne operacije na arterijah infraingvinalne cone z endovaskularno kirurgijo stenoze ilijačnih arterij. Posledica tega je, da se prednosti, ki so del vsake od teh metod, uporabljajo pri obnavljanju ustreznega pretoka krvi. Večina avtorjev meni, da se kombinirana operacija upošteva, če se izvaja bodisi sočasno bodisi z intervalom enega dne [5]. Drugi avtorji podpirajo dvofazno tehniko, v intervalu od enega do treh tednov med obema postopkoma, prva faza je korekcija pretočnih poti in nato infrardinalna rekonstrukcija. Večina avtorjev meni, da je sočasna taktika izvajanja kombiniranih operacij bolj upravičena [22]. Problem sočasne kombinirane operacije je predvsem organizacijske narave, saj zahteva hkratno prisotnost v operacijski dvorani rentgenskega kirurga in žilnega kirurga ali vaskularnega kirurga, ki je usposobljen za lastno tehniko endovaskularnih posegov. Prehodnost po kombiniranih operacijah je primerljiva s prehodnostjo izoliranih femoralno-poplitealnih shuntov z normalnim dotokom. Večina avtorjev navaja eno-, dvoletno prehodnost [5]. Indikacija za kombinirano operacijo je prisotnost aterosklerotične stenookluzivne lezije arterij femoralno-poplitealno-tibialne cone v kombinaciji s hemodinamično pomembno stenozo (50% ali več) v ilijačnih arterijah. Intervencija v ilijačne arterije je potrebna predvsem zato, da se zagotovi ustrezen dotok in podaljša funkcija distalne rekonstrukcije. Kombinirane operacije za okluzijo ilijačnih arterij se ne izvajajo [22].

Obstajajo raziskovalni podatki za izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov z obliterirno aterosklerozo žil spodnjih okončin z uporabo granulocitnega kolonij-stimulativnega faktorja v pooperativnem obdobju po rekonstrukcijskih operacijah na arterijah spodnjih okončin. Razviti protokol mobilizacije zdravil z avtolognimi krvnimi matičnimi celicami v zgodnjem pooperativnem obdobju po ponovljenih operacijah revaskularizacije je za bolnika varen in vodi k izboljšanju rezultatov kirurškega zdravljenja.

V primerjavi s tradicionalnimi metodami obravnave neposrednega pooperacijskega obdobja po preoblikovanju femoralno-poplitealnega sistema pri bolnikih z obolenjem ateroskleroze je predlagana metoda prednostna zaradi zmanjšanja števila poznih re-vključkov za 9%, zmanjšanja števila amputacij za 25,2% [7,23].

Številni avtorji so potrdili učinkovitost kombinacije rekonstrukcijskih operacij z lumbalno simpatektomijo. Tako pri bolnikih z največjim povečanjem volumna pretoka krvi v ishemičnih tkivih. Tudi rezultati zdravljenja bolnikov s kritično ishemijo okončin so se bistveno izboljšali: pri izoliranih rekonstrukcijah je bila potrebna amputacija v 15, 5% primerov, po kombiniranih intervencijah pa le v 3,7% primerov. Kirurške rekonstrukcije pri bolnikih s kritično ishemijo je treba kombinirati z lumbalno simpatektomijo ali pa simpatektomijo pred izvedbo operacije bypass [4].

Eno od najnovejših in najbolj obetavnih področij pri zdravljenju kritične ishemije je izvajanje terapevtske angiogeneze.

Izraz »angiogeneza« je leta 1787 uvedel britanski kirurg J. Hunter, ki je opazoval rast krvnih žil v rogovih jelenov. Leta 1971 je kirurg J. Folkman predlagal odvisnost rasti tumorja od nastajanja krvnih žil v njem [12, 19].

Angiogeneza je pomemben proces, ki se dogaja v človeškem telesu, tako v normalnih pogojih kot pri različnih patoloških stanjih; je dinamičen proces proliferacije, migracije in diferenciacije endotelijskih celic, zahteva aktivno interakcijo endotelija, zunajceličnega matriksa, okoliških celičnih elementov. Hipoksija in ishemija tkiva, vnetje in travma so glavni fiziološki stimulatorji angiogeneze. Odsotnost ishemije v tkivih očitno izključuje možnost začetka tega procesa. Patološko zaviranje angiogeneze opazimo pri aterosklerozi arterij, hiperlipoproteinemiji, kajenju [17,25].

Terapevtska angiogeneza temelji na uvedbi angiogenih rastnih faktorjev ali njihovih genov v ishemično območje za spodbujanje razvoja žil v ishemičnem območju.

V naslednjih desetletjih je bila velika pozornost namenjena problemu neoangiogeneze v zdravju in boleznih, možnostih stimulacije in zatiranja tega procesa v terapevtske namene. Leta 1989 je bil izoliran vaskularni endotelni rastni faktor (VEGF; vaskularni endotelijski rastni faktor). V letih 1998-99 Prva klinična preskušanja pro- in antiangiogenih dejavnikov so bila izvedena pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, diabetično retinopatijo in obliteranti ateroskleroze arterij spodnjih okončin [23].

Dejavniki, ki spodbujajo angiogenezo, vključujejo ione bakra, kalija, magnezija, angiogenina, faktor rasti fibroblastov, faktor rasti žilnega endotelija, rastni faktor trombocitov, rastni faktor hepatocitov in nekatere druge, skupaj približno dvajset snovi. Angiostatin, antiangiogenski antitrombin III, endostatin, fragmenti fibronektina, heparinaza, interlevkin-12, vazostatin in mnogi drugi, vse skupaj približno trideset dejavnikov, zavirajo angiogenezo [9,12].

NO je pomemben dejavnik, ki stimulira neoangiogenezo. Dušikov oksid je začetni posrednik za sintezo drugih dejavnikov angiogeneze, stimulira proliferacijo in migracijo endotelijskih celic, aktivira lokalni pretok krvi.

Dokazano je bilo, da ima NO endoteliozaščitni učinek, zavira apoptozo, spodbuja aktivno proliferacijo in migracijo endotelijskih celic in ima lahko stimulativni učinek na sproščanje VEGF. Pokazalo se je, da je proliferacija endotelijskih celic povezana s povečanjem volumetričnega pretoka krvi v skeletnih mišicah. Eden od možnih mehanizmov, s katerim N0 stimulira angiogenezo, je supresija proizvodnje angiostatinov, endogenih antagonistov angiogeneze [26].

Mehanizem angiogeneze. Obstajajo 3 oblike vaskularne neogeneze. Vaskulogeneza - nastajanje krvnih žil iz prekurzorjev endotelijskih celic. Z ustrezno angiogenezo se razume rast novih kapilar iz brstenja, ki jih že narašča. To je tako imenovana prava angiogeneza, ki omogoča povečanje gostote kapilar in zmanjšanje žilne upornosti na področju ishemije, kar zagotavlja dostavo in odvajanje krvi v mikrovaskulaturo. Izraz arteriogeneza pomeni preoblikovanje na novo nastalih ali obstoječih plovil v večje - arteriole ali mišične arterije, ki zagotavljajo glavni pretok krvi, mimo območja obstrukcije [9,19,25].

V mehanizmu angiogeneze je vodilna vloga vaskularnega endotelija. Endotelijske celice, ki bodo v prihodnje tvorile novo kapilaro, rastejo iz stene obstoječega kapilare ali majhnega venula, pri čemer najprej spuščajo tanko, dolgo pseudopodijo, nato se oblikuje masivni proces (brstenje - brstenje), ki kasneje postane votel in se spremeni v cev. Ta proces se še podaljša, dokler ne naleti na drugo kapilaro, s katero je povezana, kar ustvarja pot za krvni obtok. Endotelne celice, organizirane v votli cevasti strukturi, tvorijo notranjo oblogo na novo oblikovane posode, ki se nato stabilizira z oblikovanjem zunanjega ovoja iz gladkih mišičnih celic. Naslednji korak je diferenciacija endotelijskih celic, nastanek novih žilnih zank, vrnitev k fenotipu počivajočih celic s počasnejšo proliferacijo in migracijo, vzpostavitev celičnih celičnih stikov in nastajanje endotelijskih tubul. Zaključna faza angiogeneze je sinteza nove bazalne membrane s pomočjo endotelijskih celic in pericitov [25].

Prva klinična uporaba VEGF za stimulacijo angiogeneze je bila izvedena pri bolnikih s CIHR leta 1995 [24]. Leta 1998 je bila pridobljena prva klinična izkušnja terapevtske angiogeneze, ko je bilo možno povečati perfuzijo prizadetega okončine na raven, ki je običajno dosežena z uspešno kirurško ali endovaskularno revaskularizacijo. Terapevtska angiogeneza pri bolnikih s kritično ishemijo udov velja za alternativo amputaciji, učinkovitost pa primerjamo z rekonstruktivno kirurgijo in transkutanimi endovazalnimi posegi [20, 21]. Kombinacija rekonstruktivnih žilnih operacij z uporabo celičnih in genskih konstrukcij je priporočena kot metoda za doseganje boljših rezultatov [17].

Zamisel o presaditvi celic za zdravljenje KIHC (predvsem aterosklerotične in diabetične geneze) se je uspešno izvajala v zadnjih 5 letih - v poskusu in 2 letih - na kliniki. To je bilo mogoče zaradi intenzivne študije celičnih mehanizmov angiogeneze in sproščanja progenitornih celic vaskularnega endotelija in angioblastov. V eksperimentu na modelu lokalnih ishemije uda (ligacijo vej stegenske arterije) je bilo predlagano, da se uporabljajo različne kandidatke Celice neoangiogenesis v ishemizirovanoy območju: mononuklearnih celic kostnega mozga in periferne krvi, trombocitov periferno kri skupaj z mononuklearnih celic, endotelijskih matičnih celic sproščenih v periferni krvi, hematopoetski matične celice: CD34 + in CD 133+, človeški endotelijski progenitorji popkovnične krvi, stromalne celice kostnega mozga in kostni mozeg fibroblasti "po gojenju [9,21]. Angiogenetski učinek mononuklearnih celic kostnega mozga je bil prikazan na modelu periferne diabetične angiopatije. Dobri rezultati so bili doseženi s kombinacijo direktnih operacij revaskularizacije s transplantacijo monocitov kostnega mozga [21].

Tako so metode konzervativnega in kirurškega zdravljenja CLLI, predstavljene v pregledu, zelo raznolike. Razlikujejo se glede načina uporabe na patogenezo bolezni, mehanizmov delovanja, stopnje nastopa učinka in drugih značilnosti. Nastajajoče z veliko hitrostjo vse nove in nove metode korekcije ishemije kažejo na resnični pomen tega problema in pomanjkanje učinkovitih terapevtskih metod, zlasti pri kritični ishemiji. Pogosto prihaja do pomanjkanja receptivne vaskularne postelje in stanje, ko je rekonstruktivna operacija kontraindicirana zaradi hude somatske patologije, ostajajo glavni nerešeni problemi, s katerimi se sooča kirurg v praksi. Podatki iz literature kažejo intenzivno delo raziskovalcev v tej smeri.

Pregledovalci:

Khoronko Yu.V. Vodja oddelka za topografsko anatomijo in operativno kirurgijo, Državna medicinska univerza v Rostovu, Rostov na Donu.

Groshilin VS, dr. Med., Vodja oddelka za kirurške bolezni št. 2, Državna medicinska univerza v Rostovu, Rostov na Donu.

Zdravljenje ateroskleroze obliterans spodnjih okončin

Obliterirajočo aterosklerozo spodnjih okončin lahko upravičeno imenujemo najpogostejši tip ateroskleroze. Spomnimo se, da ta bolezen vpliva na arterije našega telesa. Vzrok za uničenje, to je blokiranje arterij, je, da se aterosklerotični plaki odlagajo na notranjo steno posode, ker je presnova motena.

V večini primerov se obliteracijski tip bolezni razširi na spodnje okončine. V večini primerov to velja za moške. Ogledate si lahko slike bolezni, zlasti njene notranje manifestacije. S porazom arterij spodnjih okončin se plasti holesterola poveča na stenah arterij nog, po tem pa pride do njihove blokade. Pojavljajo se nadaljnji simptomi bolezni.

Simptomi bolezni

V večini primerov je ishemija spodnjih okončin povezana z dejstvom, da se pojavi aterosklerotična lezija površinske veje femoralne arterije. Posledično se lahko pojavi okluzija poplitealne arterije.

Glavni simptom je bolečina. Lokalizira se v telečjih mišicah in v mišicah stegen. Pri hoji se pojavi bolečina. To se zgodi zaradi dejstva, da mišice med vadbo zahtevajo več kisika, ki prinaša arterijsko kri v tkiva. Ko tečejo ali hodijo, arterije ne morejo zadovoljiti te potrebe, kar vodi do izgube kisika in močne bolečine. Če se bolezen šele začenja razvijati, bolečina hitro izgine z odpravo fizičnega napora. Na primer, oseba hodi na razdaljo v običajnem koraku. V tem času se bolečina postopoma poveča, vendar po prenehanju bolečine preide v kratkem času.

Bolečina, skupaj z drugimi simptomi, je vključena v definicijo intermitentne klavdikacije. Vključuje tudi občutek otrplosti in krčenja mišic, ki se pojavijo tudi med hojo. Na začetku opazimo prekinitveno klavdikacijo le v eni okončini. Vse se lahko ustavi. Vendar pa obstajajo primeri, ko obstaja dvostranska prekinjena klavdikacija, čeprav je izražena različno v vsakem okončini.

Boleči prsti

Zgodi se, da se bolečine začnejo pojavljati v prstih in v stopalih. Vendar se ponoči pogosto poveča. Spuščanje nog iz postelje pomaga zmanjšati pojav tega simptoma. Če pa se ta metoda anestezije uporablja dolgo časa, se lahko pojavi oteklina noge in stopala.

Zgodi se, da v bližini poplitealne arterije in stopal ni pulza, nad femoralno in ilijačno arterijo pa opazimo sistolični šum. Poleg tega je prizadeta noga ponavadi hladna in očitna atrofija. V hudih primerih je možna gangrena. Tudi majhne poškodbe se ne zdravijo dobro. Nekateri simptomi so odvisni od stopnje bolezni, o kateri bomo govorili spodaj.

Stopnje in vrste bolezni

O fenomenu intermitentne klavdikacije smo že govorili, ko ima oseba bolečine v mišicah po prehodu določene razdalje. Stopnje bolezni in le štiri so odvisne od velikosti te razdalje.

1. V prvi fazi lezije spodnjih okončin za osebo je enostavno prekriti razdaljo več kot 1000 metrov Bolečine se pojavijo pod veliko obremenitvijo.
2. Druga faza je razdeljena na dve stopnji. Za prvo je značilno, da se pri hoji na razdalji od 250 do 1000 metrov pojavi boleč napad. Pri drugi stopnji se ta razdalja zmanjša - od 50 do 250 metrov.
3. Tretja faza obliteranca ateroskleroze je faza kritične ishemije. Oseba ne more preseči razdalje več kot 50 metrov. Trpi zaradi bolečin, zlasti ponoči. Kot smo že povedali, bolnik ponavadi zniža noge s postelje.
4. V četrti fazi bolezni se pokaže nekroza kože. Začne se s prsti in petami, nato se razprostira po celotni površini. Lahko se razvije gangrena.

Glavne metode zdravljenja

Bolezni ateroskleroze, ki prizadenejo spodnje okončine, diagnosticiramo z znanimi raziskovalnimi metodami, kot so ultrazvok, magnetna resonančna angiografija in rentgenska angiografija. Z rezultati, ki jih je ugotovila taka raziskava, bo zdravnik predpisal potrebno zdravljenje.

Zdravljenje obliteranca ateroskleroze temelji na več dejavnikih.

1. Vpliv na dejavnike tveganja. O vzrokih in dejavnikih tveganja bomo govorili kasneje. Zdravljenje vključuje popolno prenehanje kajenja. Beta-blokatorji prizadenejo periferno prekrvavitev, zato jih ni zaželeno jemati med ishemijo spodnjih okončin.

Bolniki s presenetljivo klavdikacijo morajo postopoma znižati krvni tlak in ga nato ohraniti na pravi ravni. Pomembna je tudi telesna aktivnost. Ti isti bolniki morajo vsak dan hoditi približno 45 minut. To bo pomagalo povečati prevoženo razdaljo brez bolečin in povečati mišično moč. Vendar pa ni potrebno, da gredo skozi bolečine in krčenje v mišicah. Z manifestacijo teh simptomov se morate ustaviti, po izginotju pa je smiselno nadaljevati s hojo. Poleg tega se lahko dodatno ukvarjate s plavanjem ali kolesarjenjem.

1. Izboljšanje hemorologije in mikrocirkulacije. Za to lahko zdravnik predpiše aspirin in pentoksifilin.
2. Revaskularizacija spodnjih okončin. Za to se uporabljajo endovaskularne tehnike, na primer laserska angioplastika in endarterektomija. Kirurška pot vključuje različne vrste kirurških posegov. Revaskularizacija se izvede, ko se naglo klaudikacija poveča, kar preprečuje opravljanje dela ali telesne dejavnosti.
3. Lumbalna simpatektomija. Dopolnjuje ranžiranje in pomaga pri zdravljenju razjed. Dobro se uporablja, kadar ni mogoče uporabiti drugih metod.

Pri zdravljenju je zelo pomembno, da se dobro hranite. Ne morete jesti hrane, ki je bogata z živalskimi maščobami. Prav tako morate izključiti vse točke, ki lahko povzročijo vazospazem. Noge je treba zaščititi pred hipotermijo. Obljubili smo, da bomo opisali dejavnike tveganja in vzroke bolezni. Pomembno je vedeti za preprečevanje bolezni.

Dejavniki tveganja in preprečevanje

Dejavniki tveganja so lahko naslednji:

• diabetes;
• kajenje;
• dednost;
• moški spol;
• arterijska hipertenzija;
• velike količine holesterola v krvi;
• neaktivni življenjski slog;
• prekomerna telesna teža;
• nepravilna prehrana - velika količina hrane, ki vsebuje veliko živalskih maščob in holesterola, vodi v kršitev metabolizma lipidov, kar vodi do povečanja plasti holesterola;
• zloraba alkohola;
• bolezni, kot so revmatizem in tuberkuloza.

Preprečevanje vključuje naslednje ukrepe:

• uravnotežena prehrana;
• opuščanje slabih navad, kot so kajenje in zloraba alkohola;
• dovolj počitka;
• telesne dejavnosti.

Bolezen ateroskleroze arterij spodnjih okončin je bolezen, ki je ne sme dopustiti, da se odvija. Bolje je, da se premagate in se odpovete dejstvu, ki še poslabša situacijo, kot pa doživite vse zaplete, povezane s to boleznijo. Pomembno je vedeti: zdrav in aktiven življenjski slog in dobro razpoloženje lahko premagata celo resno bolezen!

Ateroskleroza arterij spodnjih okončin

Kaj je ateroskleroza

Ateroskleroza je izraz, ki se nanaša na pojav in rast aterosklerotičnih plakov v arterijah, ki povzročajo zožitev lumena žile in sčasoma omejujejo pretok krvi skozi njo.

Napredovanje ateroskleroze arterij spodnjih okončin je stanje, ki se najpogosteje pojavlja pri starejših.

Kadilci razvijejo bolezen 10 let prej kot nekadilci. Tveganje za nastanek ateroskleroze arterij spodnjih okončin s sladkorno boleznijo se poveča za 1,5-6 krat.

Glavni simptom, opažen pri bolnikih z aterosklerozo arterij v nogah, je intermitentna klavdikacija. Ta izraz se nanaša na nelagodje v spodnjih okončinah (bolečina, utrujenost mišic ali krči), ki se pojavi pri hoji in izgine v mirovanju. Običajno se mora oseba ustaviti zaradi bolečine v nogi in počakati, da se umiri, da se lahko še naprej premika. Bolj resno stanje, ki ga lahko povzroči aterosklerotična lezija arterij v nogah, je kritična ishemija spodnjih okončin. Hkrati se lahko opazijo tudi bolečine v pogojih popolnega počitka in pojavijo se trofične spremembe v koži. Tveganje za amputacijo okončin pri teh bolnikih presega 35% (brez izvajanja operacije za ponovno vzpostavitev pretoka krvi).

Spodnja slika prikazuje zunanje spremembe v aterosklerotični leziji moške noge in razvoj pomanjkanja krvi (ishemija) palca.

V tem primeru bo pravočasen dostop do zdravnika in zdravljenje popolnoma preprečil nadaljnji razvoj gangrene, čemur bo sledila amputacija prsta. Če bolnik zažene stanje, se bolečina v nogi in sprememba barve kože dopuščata, prst in stopalo lahko postanejo črne in potem amputacija postane neizogibna.

Taktika zdravljenja ateroskleroze arterij nog

Z intermitentno klavdikacijo je cilj zdravljenja povečanje hoje, upočasnitev napredovanja aterosklerotičnih sprememb. Bolniki s kritično ishemijo zagotavljajo lajšanje bolečine, celjenje trofičnih razjed in, če je mogoče, ohranitev okončine. Seveda zgodnje zdravljenje bolnika vpliva na učinkovitost zdravljenja, saj so v tem primeru možnosti zdravljenja praviloma širše.

Odprava dejavnikov tveganja za aterosklerozo

Odprava dejavnikov tveganja pomaga preprečiti napredovanje ateroskleroze, zmanjša pogostost zapletov in amputacije okončine. Med njimi so: prenehanje kajenja, spremljanje glukoze v krvi (vsebnost glikiranega hemoglobina ne več kot 7%), spremljanje krvnega tlaka.

Eden najpomembnejših dejavnikov tveganja je visoka vsebnost lipidov v krvi, zato je priporočljivo, da se bolnikom z vsebnostjo lipoproteinov nizke gostote (LDL-C) nad 125 mg / dL, če ni kontraindikacij, predpišejo zdravila za zniževanje lipidov.

Zdravljenje ateroskleroze z zdravili

Vse bolnike z znaki bolezni (ne glede na prisotnost kliničnih simptomov), da bi zmanjšali tveganje za srčnožilno smrt in pojavnost zapletov, je treba predpisati antitrombocitna zdravila (v odsotnosti kontraindikacij). Med njimi je najbolj priljubljeno zdravilo, aspirin, za katerega je dokazano, da zmanjšuje tveganje za smrt zaradi bolezni srca in ožilja, pa tudi manj znanega tiklopidina. Lajšanje bolečinskega sindroma je izjemno pomembno, medtem ko se lahko uporabljajo epiduralni anestetiki. Nova usmeritev pri zdravljenju ishemičnih bolezni je terapevtska angiogeneza. V študijah je uvedba vaskularnega endotelnega rastnega faktorja s spodbujanjem razvoja sorodnikov pomagala zmanjšati bolečino in zdraviti trofične razjede. Trofične razjede je treba vedno zdraviti specialist, in čim prej greš k zdravniku, večje so možnosti za klinično izboljšanje.

Revaskularizacija (obnavljanje pretoka krvi)

Pri bolniku s kritično ishemijo je takšna operacija primarna metoda v kombinaciji z anestezijo, zdravljenjem razjed, preprečevanjem nadaljnje arterijske tromboze in korekcijo funkcij srca in pljuč. Izbira metode kirurške revaskularizacije je odvisna od lokacije in narave poškodbe posode.

Kako prepoznati lokacijo in naravo lezije (načela diagnoze pri aterosklerozi)

Vsi bolniki z možnostjo stenoze arterij spodnjih okončin morajo izvajati objektivne raziskovalne metode, ki vključujejo obojestransko skeniranje arterij spodnjih okončin (ultrazvok) in merjenje gleženjskega indeksa.

Poleg tega je pri bolnikih z aterosklerozo nožnih žil pojavnost aneurizme aorte veliko večja, zato je treba te bolnike pregledati z ultrazvokom trebuha.

Ultrazvok arterij pri aterosklerozi

Duplex skeniranje arterij spodnjih okončin, pod pogojem, da pregled opravi specialist ekspertnega razreda, omogoča vizualizacijo celotnega arterijskega sistema spodnjih okončin, določanje obsega in stopnje aterosklerotične lezije in merjenje hitrosti pretoka krvi.

MRI angiografija omogoča tudi vizualizacijo arterij spodnjih okončin, vendar je za študijo potreben skener z veliko močjo magnetnega polja, ki se v Rusiji danes le redko uporablja.

MSCT angiografija arterij spodnjih okončin je pomembna objektivna metoda raziskav, ki vam omogoča, da snemate študijo na disk in ponovno analizirate slike kirurga pred operacijo. Vendar pa je uporaba jodnega kontrastnega materiala potrebna in obremenitev sevanja na telo bolnika je neizogibna.

Tako se lahko duplex skeniranje šteje za presejalno metodo začetne študije pacienta, saj popolna odsotnost aterosklerotičnih sprememb v arterijah, prisotnost nespremenjenega krvnega pretoka odpravlja aterosklerozo kot vzrok za bolečino v nogah. Če pa se pri ultrazvoku odkrijejo velike spremembe, je za načrtovanje kirurškega posega za obnovitev lumena krvnih žil potrebna angiografska tehnika (v Rusiji je to praviloma računalniška tomografija s kontrastom).

Odprta intervencija (operacija) za zdravljenje ateroskleroze arterij nog

Odprta operacija je kirurška operacija, ki zahteva kirurške zareze, ki ji sledi odprta vaskularna rekonstrukcija. Na primer, aorto-femoralni premik vključuje implantacijo vaskularne proteze (shunt), mimo zaprtega dela žil, t.j. ustvarjanje nove ali dodatne poti za krvni obtok.

Perkutana transluminalna angioplastika ali stenting je manj invazivna intervencija kot odprta operacija. To je povezano z nižjo stopnjo umrljivosti in zapletov po stentiranju. Stent je posebna oblika po vrsti elastične cevi, ki se postavi na mesto največjega zoženja posode in nato s pomočjo pločevinke poravna, hkrati pa se odpre normalni lumen posode in zagotovi njena popolna prepustnost za pretok krvi.

Trenutno je v svetu mogoče izvajati kirurške posege za obnavljanje krvnega pretoka, tudi pri poškodbah arterij noge. Telesne arterije so majhnega kalibra, zato operacije na njih zahtevajo odlično kirurško natančnost in izčrpane sposobnosti. Pogostost uspešne revaskularizacije z endovaskularnimi posegi (angioplastika ene ali več arterij spodnjega dela noge) presega 90%, delež udov pa se po več kot 80% ohrani po več kot dveh letih. Ne samo stenoza, ampak tudi delna okluzija arterij omogoča uspešno zdravljenje metode angioplastike.

Premikanje arterij stopala se uporablja tudi pri bolnikih s kritično ishemijo, delež shranjenih okončin pa je več kot 80%.

Amputacija noge

Amputacija (odrez) spodnjih okončin se trenutno uporablja le kot obupen korak in zadnja možna metoda zdravljenja zaradi uspeha tehnik revaskularizacije (obnavljanja pretoka krvi). Dejstvo je, da je neposreden vzrok za ishemijo nog, bolečine v njem, gangrenozne spremembe v aterosklerozi prav zmanjšanje pretoka krvi v nogo, obnova pretoka arterijske krvi pa prispeva k popolni regresiji simptomov in posledično ohranjanju okončine.

Amputacija spodnje okončine pri bolnikih z aterosklerozo se izvaja samo s kritično ishemijo in brez možnosti revaskularizacije ali zdravljenja, kot tudi pri bolnikih z antalgično fleksijsko kontrakturo okončine.

Torej, kako zdraviti aterosklerozo arterij nog

Zato je mogoče poudariti, da ko starejši bolnik z bolečinami v nogah pri hoji ali mirovanju spremeni barvo kože stopal na stopalu, se obrne na zdravnika, se izvede obojestransko skeniranje arterij spodnjih okončin (ultrazvok), večja je možnost kliničnega izboljšanja brez tveganja. amputacija okončin. Treba je omeniti, da je amputacija okončin pri starejših bolnikih postopek z resnim tveganjem in, če je mogoče, je treba dati prednost operacijam za obnavljanje pretoka krvi, in sicer stentiranje zoženih ali zaprtih delov plovila.

Pri pripravi uporabljenega vira: John Cam, "Bolezni srca in krvnih žil", 2011.

Pristopi do revaskularizacije posegov v aterosklerozo spodnjih okončin

Poškodbe tipa A

Enostranska ali dvostranska stenoza ASD;

enostranska ali dvostranska kratka (≤3 cm) stenoza NPA

Lezije tipa B

Kratka (≤3 cm) stenoza infrarenalne aorte;

enostranska okluzija ASD;

ena ali več stenoz NLA s skupno dolžino 3-10 cm, ki ne veljajo za OVA;

enostranska okluzija NLA, ki se ne razteza do ust notranjih ilijačnih arterij in ASO

Poškodbe tipa C

Dvostranska okluzija ASD;

dvostranska stenoza NLA z dolžino 3-10 cm, ki se ne uporablja za OVA;

enostranska stenoza NLA, ki sega do OBA;

enostranska okluzija NLA, ki vključuje ustno notranjo ilijačno arterijo in (ali) OVA;

enostranska okluzija NLA s hudo kalcifikacijo in vpletenostjo (brez vpletenosti) ustne votline notranjih ilijačnih arterij in (ali) OBA

Lezije tipa D

Okluzija infrarenalne aorte, ki vključuje ilealni segment;

difuzne spremembe v aorti in obeh ilikalnih arterijah, ki zahtevata revaskularizacijo;

razpršene večkratne stenoze ASD, NLA in OBA na eni strani;

enostranske okluzije ASD in NLA;

dvostranske okluzije NLA;

stenoze ilealnih arterij pri bolnikih z anevrizmo abdominalne aorte, ki zahtevajo revaskularizacijo, če ni pogojev za nadomestitev endoproteze, ali druge spremembe, ki zahtevajo operacijo na aorti ali ilijačni arteriji

Poškodbe tipa A

Posamezna stenoza ≤ 10 cm;

ena okluzija ≤ 5 cm

Lezije tipa B

Večkratne spremembe (stenoza ali okluzija) z dolžino ≤ 5 cm (za vsako posamezno lezijo);

posamezna stenoza ali okluzija ≤ 15 cm v dolžino brez vpletenosti arterij noge;

enkratne ali večkratne lezije v odsotnosti prehodnih žil na nogah, ki prispevajo k dobremu odtoku krvi po distalni kirurški prehodu;

okluzija s hudo kalcifikacijo ≤ 5 cm;

posamezna stenoza poplitealne arterije

Poškodbe tipa C

Večkratna stenoza ali okluzija s skupno dolžino več kot 15 cm (žarjena in ne kalcinirana);

ponavljajoča se stenoza ali okluzija, razvita po dvojnem endovaskularnem zdravljenju in zahteva rekonstrukcijo

Lezije tipa D

Kronična okluzija skupne in površinske femoralne arterije, dolge več kot 20 cm, s prizadetostjo poplitealne arterije;

kronično okluzijo poplitealne arterije in proksimalnih delov glavnih arterij noge

Poškodbe tipa A

Posamezna stenoza tibialnih ali peronealnih arterij z dolžino manj kot 1 cm

Lezije tipa B

Večkratna lokalna stenoza tibialnih ali peronealnih arterij, katerih dolžina je manjša od 1 cm;

eno ali dve lokalni stenozi, ki se nahajata v območju trifurkacije poplitealne arterije, katere dolžina je manjša od 1 cm;

kratka stenoza tibialnih ali peronealnih arterij po PTCA v femoralno-poplitealnem segmentu

Poškodbe tipa C

Stenoza dolžine 1-4 cm;

okluzija tibialne ali peronealne arterije dolžine 1-2 cm;

skupna stenoza v trifurkaciji poplitealne arterije

RFA lahko »ozdravi« večino bolnikov z WPW sindromom (sl. 1 in 2). Eno- in večcentralne študije, kot tudi poročila iz registrov RFA o DFS, so pokazale, da ta metoda varno in učinkovito odpravlja prevodnost preusmeritvene poti. Učinkovitost pri posedovanju zadostnih izkušenj.

Priporočamo dieto (omejevanje živalskih maščob in soli v hrani) in optimizacijo življenjskega sloga (zmanjšanje prekomerne telesne teže, povečanje telesne aktivnosti (dnevna hoja 20-40 min), omejevanje uživanja alkohola na 30 ml čistega etanola za moške in 15 ml dolgo

Zdravljenje novorojenčkov in dojenčkov po operaciji srca temelji na kombinaciji osnovnih tehnik in metod pediatrične oživitve z načeli intenzivne nege v srčni kirurgiji.

Cilji zdravljenja: izboljšanje prognoze in povečanje pričakovane življenjske dobe; lajšanje simptomov bolezni.

Klinični pregled je temelj spremljanja bolnikov po operaciji na ventilih. Opravljanje rednih kliničnih preiskav v pooperativnem obdobju je najboljši način za diagnosticiranje zgodnjih zapletov, zlasti perikardne ali septične tamponade.