MED24INfO

S šibkostjo sten aorte se pojavi stalna ekspanzija njegovega območja (anevrizme), ki je nepovratna. Simptomi bolezni so odvisni od lokacije: bolečine v prsih ali trebuhu, težave pri dihanju, požiranju, hripavosti, cianotičnem odtenku kože obraza in vratu. Bolezen je življenjsko nevarna, saj obstaja tveganje za raztrganje posode z velikimi krvavitvami. Za zdravljenje z uporabo kirurške metode z namestitvijo proteze.

Preberite v tem članku.

Vzroki za patologijo

Prirojene nenormalnosti strukture aorte z izboklinami njenih sten se pojavijo z genetskimi nepravilnostmi - Marfanovim sindromom, zoženjem (koarktacijo), patologijami strukture vezivnega tkiva. Za razvoj pridobljenih anevrizm so pomembni naslednji dejavniki:

• bakterijsko vnetje, vključno s sifilitično in glivično naravo,
• ateroskleroza
• poškodb
• srčno in žilno kirurgijo
• obremenjena dednost
• hipertenzija,
• starosti
• kajenje in alkoholizem.

S sifilisom in aterosklerozo se vse plasti aorte tanke in upognejo, zato so takšne aneurizme resnične, posledice poškodb in operacij pa so pulzirajoči hematom, stene posode niso poškodovane.

Posebno varianto poteka bolezni predstavlja disekcijska anevrizma. Med njenim pretokom krvi skozi endotelij prodre v prostor med plasti posode in se razširi na veliko območje, pri čemer se aorta razreže.

Patogeneza naraščajoče aneurizme aorte

Razvoj anevrizme se začne s poškodbami zaradi vnetja ali aterosklerotičnih sprememb notranje obloge. Potem, pod vplivom visokega pritiska, hitrost pretoka krvi, vzpon impulznega vala na območjih najvišje napetosti, se začne uničevanje elastičnih vlaken. Zaščitni okvir oslabi, na mestu najmanj upora pa nastane štrlina sten.

Bolj ko se aorta širi, več stisnejo njene stene, zato anevrizma napreduje in se povečuje. Gibanje krvi v tej formaciji poteka s turbulenco, ki vodi do nastanka krvnih strdkov. Takšni strdki so nevarni, ker prekrivajo periferne arterije. Zaradi obstrukcije linearnega pretoka krvi je motena prehrana tkiv pod anevrizmo.

Simptomi patologije

Aneurizma se lahko pojavi z malo ali brez simptomov pri majhnih velikostih in se lahko odkrije le z rentgenskim pregledom prsnega koša. S precejšnjo poškodbo posode se bolečina pojavi zaradi raztezanja sten aorte ali stiskanja bližnjih organov. Pri anevrizmi prsnega koša se pojavijo naslednji simptomi:

• bolečine v srcu, tudi za prsnico;
• omotica, glavobol;
• kratka sapa;
• otekanje obraza, vratu in ramenskega obroča;
• težave pri požiranju;
• hripav glas, konstanten kašelj;
• aritmije;
• ponavljajoča se pljučnica s kompresijo korenin pljuč.

Če anevrizma draži živčni pleksus, so bolniki zaskrbljeni zaradi stalne bolečine v levi roki in pod lopatico. Pri kompresiji medrebrnih arterij se lahko pojavi hrbtenična ishemija s šibkostjo v okončinah. Če pride do prizadetosti prsnega vretenca, so deformirane in premaknjene, stiskanje živčnih vlaken in žil pa se kaže v radikulitisu in nevralgiji.

Razvrstitev aneurizme aorte

Anatomske anevrizme imajo lahko drugačno obliko in strukturo, odvisno od vzroka, ki je povzročil njihovo nastanek.

Piling

Če je notranja lupina pod vplivom poškodbe zaradi visokega pritiska, vnetja, je ateroskleroza zlomljena, potem kri prodre v prostor med plasti aorte, postopoma se razpusti, stratificira.

Ta bolezen je nevarna, ker najpogosteje vodi do hitre smrti zaradi velikih krvavitev. Pojavlja se pri hudi hipertenziji, hudi aterosklerotični poškodbi arterij, vključno s tistimi, ki negujejo samo aorto, sifilis, genetske nepravilnosti, okužbe, poškodbe in stres.

Označeni s takimi znaki: t

• hude bolečine zaradi naravne raztrganosti ali solzenja;
• motorična agitacija, anksioznost;
• omedlevica;
• cianoza obraza in vratu.

Pri polnem pretrgu se tlak močno zniža, pojavi se bledica kože, srčna aktivnost se ustavi. Smrtni izid so opazili pri 90% bolnikov v prvih urah ali dneh.

Vreča

Če je ena od sten posode v lokalnem območju izbočena navzven, se taka anevrizma imenuje sakular. Komunikacija med anevrizmo in aorto poteka skozi majhen kanal, imenovan maternični vrat. V notranjosti vrečke je veliko krvnih strdkov. Potek bolezni je neugoden, praviloma se konča z rupturo aorte.

Spindly

Diagnosticiran pogosteje kot v vrečki. Aorta je razširjena po celotnem obodu na precej dolgem območju. Na potek bolezni vpliva raven krvnega tlaka. Pri manjših spremembah lahko ima plovilo skrit pretok.

Resnična anevrizma

Aorto lahko razširimo na veliko razdaljo, če pa se njen premer poveča za manj kot 50%, se to stanje imenuje ektazija in ne velja za anevrizme. Ektazija se pojavi pri starejših bolnikih zaradi zamenjave delujočih mišičnih celic z vezivnim tkivom in kopičenja mukopolisaharidov v endoteliju.

Za resnično aortno anevrizmo so značilni taki znaki:

• povečala za več kot polovico;
• notranji lumen doseže 3,5-4 cm in več;
• vse tri plasti so razširjene;
• na steni je pomembna izboklina.

Pseudoaneurizma

Napačna anevrizma se oblikuje, če s punkcijo posode, travmatskimi ali operativnimi poškodbami, kri teče na površino aorte. Ta hematom je prekrit z zunanjim plaščem ali pa se okoli njega oblikuje krvni strdek. Pri psevdo-aneurizmu stena aorte ni razširjena. Te tvorbe so krhke, pogosto nagnjene k raztrganju.

Raztrganje aorte in drugi zapleti anevrizme

Najpogostejši in hujši zaplet je ruptura anevrizme z intenzivno krvavitvijo, kolaptoidom in šokom, akutno hemodinamsko dekompenzacijo. Krvni preboj v aneurizmi prsnega ali vzpenjalnega dela je lahko takšna lokalizacija:

• vrhunski sistem vena cava;
• perikardialna vrečka;
• plevralna votlina;
• požiralniku.

To vodi do srčne tamponade z njeno aretacijo, respiratorno odpovedjo. Vsako množično izlivanje krvi spremlja močan padec tlaka v arterijskem sistemu. Če iz votline anevrizme v sistemske žile prodrejo krvni strdki, se v kliniko pridružijo cianoza in bolečine v prstih, intermitentna klavdikacija.

Če pride do obstrukcije ledvičnih arterij, se poveča hipertenzija in ledvična odpoved, prekrivanje arterij možganov pa povzroči kap.

Ko se abdominalna aorta raztrga, se v ospredje pojavijo simptomi bolečine v trebuhu, ki jih spremlja stalna ojačitev, ki se dajo v ledveno območje, dimljah. Hkrati je lahko tudi trebušna stena rahlo napeta, med palpacijo pa se zazna pulzirajoča tvorba.

Diagnoza bolezni

Za diagnozo pomembnosti:

• pritožbe zaradi neznosnih bolečin v prsih ali trebuhu;
• palpacija pulzacije trebuha (abdominalna anevrizma);
• sistolični šum;
• radiografija - podaljšana aortna senca z nepravilnimi konturami, znaki kompresije ali premika sosednjih organov;
• ultrazvočna diagnoza - obseg lezije, krvni strdki v anevrizmi;
• Računalniška tomografija je najbolj informativna, lahko identificirate snop, nastanek krvnih strdkov, prisotnost hematomov in kalcifikacijo znotraj sten aorte, kakor tudi učinek anevrizme na bližnja tkiva;
• Aortografija - zaključna faza ankete, potrebno je določiti lokacijo, natančno velikost, obseg kirurškega posega.

Za informacije o tem, kaj predstavlja aneurizma aorte, simptomi, diagnoza in vrste anevrizme, glejte ta videoposnetek:

Zdravljenje aneurizme aorte

Taktika terapije je odvisna od velikosti anevrizme, klinične slike in podatkov instrumentalnih metod raziskovanja.

Opazovanje

Uporablja se v odsotnosti simptomov bolezni, majhno tveganje za napredovanje. Bolniki morajo redno obiskovati žilnega kirurga in opraviti rentgenski pregled. Za preprečevanje žilne tromboze se uporabljajo antikoagulanti, hemodinamične motnje preprečujejo antihipertenzive. S pomočjo diete in zdravil znižajo raven holesterola v krvi.

Kirurgija in pooperativna oskrba

Indikacije za kirurško zdravljenje so:

• velikost trebušne anevrizme je večja od 4, prsni koš pa 5,5 cm;
• rast v šestih mesecih je več kot 5 mm;
• nevarnosti ali znakov preloma.

Med operacijo se izloči razširjeni del, poškoduje se šiv ali se namesti proteza. V pooperativnem obdobju se bolniki najprej prenesejo v enoto za intenzivno nego, nato pa pridejo pod nadzor kirurga.

V oddelku vaskularne kirurgije bolnik prejme antibakterijsko, protivnetno zdravljenje. Hrano lahko vzamete od 3 dni v obrabi. Iz prehrane izključite rastlinska vlakna in meso, še posebej mastne hrane. Obdobje obnovitve lahko traja več mesecev. Vaja, dvigovanje uteži je omejeno.

Endovaskularno zdravljenje

S pomočjo katetra se blokira nenormalna izboklina posode ali pa se na vrat anevrizme postavi objemka. Pretok krvi v njem se ustavi in ​​se postopoma zmanjšuje. Uporablja se tudi intravaskularno stentiranje prizadetega območja. Takšne tehnike bistveno zmanjšajo trajanje rehabilitacije.

Prognoza in preprečevanje aneurizme aorte

V odsotnosti kirurškega zdravljenja anevrizme več kot 6 cm v polovici primerov so zapleteni z rupture. Prognoza za to bolezen je neugodna, zlasti ob hkratni izraziti aterosklerozi. Če se anevrizma odkrije v zgodnji fazi in pravočasno zdravi s stentom ali šivom, potem se ti bolniki okrevajo.

Da bi preprečili nastanek anevrizme, je potrebno redno spremljati krvni tlak, odpravljati kajenje in pitje alkohola, opraviti kardiološki pregled in ga opazovati kardiolog.

Pri tveganju za razvoj te bolezni se priporoča periodični vaskularni ultrazvok.

Aortna aneurizma se nanaša na življenjsko nevarno bolezen, saj jo lahko zaplete zaradi preloma z masivnimi krvavitvami, akutnega srčnega popuščanja. Znaki anevrizme so odvisni od lokacije in velikosti. Značilne so neznosne bolečine, padec krvnega tlaka, kolaptoidno stanje. Brez kirurškega zdravljenja je napoved slaba.

Če je vnetje aneurizme aorte, lahko operacija reši življenja. Pacient mora vedeti, kakšne operacije se izvajajo, pomembne kazalnike za kirurški poseg, rehabilitacijo in prognozo, posledice posega. In tudi o življenjskem slogu in prehrani.

Vnetje aorte se lahko pojavi zaradi različnih razlogov. Bolezen je razdeljena na vrste, odvisno od problema, na primer sifilitičnega ali infekcijskega aortitisa. Kakšni so simptomi vnetja sten prsne in trebušne aorte?

Po 65. letu starosti se nenastopna ateroskleroza abdominalne aorte in ilikalne vene pojavi pri 1 od 20 bolnikov. Kakšno zdravljenje je dovoljeno v tem primeru?

Kot posledica kršitve strukture, raztezanja stene aorte se lahko razvije anevrizma Valsalva sinusov. Preverjanje suma je treba opraviti čim prej, začeti v ehokardiografiji Zdravljenje vključuje zapiranje sten aorte.

Opravljena je bila resekcija anevrizme v žilnih boleznih, smrtno nevarna. Resekcija abdominalne aorte z protetiko vam omogoča, da se izognete močnim krvavitvam in smrti pacienta.

Aneurizma femoralne arterije se pojavi zaradi različnih dejavnikov. Simptomi lahko ostanejo neopaženi, obstaja lažna anevrizma. Če pride do vrzeli, je nujna hospitalizacija in operacija.

Če se oblikuje srčna anevrizma, so lahko simptomi podobni normalnemu srčnemu popuščanju. Vzroki - srčni napad, izčrpanost sten, spremembe v krvnih žilah. Nevarna posledica je vrzel. Prejšnja diagnoza, večja je možnost.

Aneurizma srca pri otrocih (WFP, interventrikularni septum) se lahko pojavi zaradi kršitev, zastrupitve med nosečnostjo. Simptomi se lahko odkrijejo z rednim pregledom. Zdravljenje je lahko zdravilo ali operacija.

Na srečo se anevrizma možganskih žil pojavi redko. Simptome lahko zamenjamo z drugimi boleznimi, zato se MRI izvaja kot diagnostična metoda. Vrzel je ena od življenjsko nevarnih posledic. Zahteva operacijo in rehabilitacijo. Napoved je odvisna od hitrosti zdravljenja.

Aneurizma aorte

Aorevna aneurizma je patološka lokalna ekspanzija območja glavne arterije zaradi slabosti njenih sten. Glede na lokalizacijo aneurizme aorte, bolečine v prsih ali trebuhu, prisotnost pulzirajoče tumorske tvorbe, se lahko pojavijo simptomi stiskanja sosednjih organov: zasoplost, kašelj, disfonija, disfagija, edem in cianoza obraza in vratu. Osnova za diagnozo aneurizme aorte je rentgenska (prsna in trebušna radiografija, aortografija) in ultrazvočne metode (USDG, ultrazvočni pregled prsnega koša / trebušne aorte). Kirurško zdravljenje anevrizme vključuje izvajanje resekcije z aortno protezo ali zaprto endoluminalno protetiko anevrizme s posebno endoprotezo.

Aneurizma aorte

Za aneurizmo aorte je značilna ireverzibilna ekspanzija arterijskega lumena na omejenem območju. Razmerje aneurizme aorte z različno lokalizacijo je približno naslednje: aneurizme abdominalne aorte predstavljajo 37% primerov, vzpenjalna aorta - 23%, aortni lok - 19%, padajoča prsna aorta - 19,5%. Tako je delež aneurizme torakalne aorte v kardiologiji skoraj 2/3 celotne patologije. Torakalne aneurizme so pogosto kombinirane z drugimi aortnimi okvarami - aortno insuficienco in aortno koarktacijo.

Razvrstitev aneurizme aorte

V vaskularni kirurgiji je bilo predlaganih več klasifikacij aneurizme aorte z upoštevanjem njihove lokalizacije po segmentih, obliki, strukturi sten in etiologiji. V skladu s segmentno klasifikacijo se razlikujejo: Valsalva sinusna aneurizma, vzpenjajoča aneurizma aorte, aneurizma aortne loke, padajoča aortna anevrizma, aneurizma abdominalne aorte, kombinirana lokalizacijska aneurizma aorte.

Vrednotenje morfološke strukture aneurizme aorte nam omogoča, da jih razdelimo v resnične in lažne (pseudoaneurizme). Za prave anevrizme je značilno redčenje in izstopanje iz vseh plasti aorte. Po etiologiji so prave aneurizme aorte običajno aterosklerotične ali sifilitične. Stena napačne anevrizme je predstavljena z vezivnim tkivom, ki je nastalo zaradi organizacije pulzirajočega hematoma; lastne stene aorte pri nastajanju lažne anevrizme niso vključene. Psevdoaneurizme izvora so pogosteje travmatične in pooperativne.

Po obliki najdemo sakularne in vretenaste aneurizme aorte, pri čemer je prva značilna lokalna izboklina stene, druga pa difuzna ekspanzija celotnega premera aorte. Običajno je pri odraslih premer vzpenjajoče aorte približno 3 cm, spustna prsna aorta je 2,5 cm, trebušna aorta pa 2 cm. Za aneurizmo aorte se šteje, da se v omejenem območju poveča za 2 ali večkrat premer posode.

Ob upoštevanju kliničnega poteka so nezapletene, zapletene, pilingne aortne anevrizme. Med specifičnimi zapleti aneurizme aorte so razpoke anevrizme, ki jo spremljajo masivne notranje krvavitve in nastanek hematomov; tromboza anevrizme in tromboembolije arterij; celulitis okoliških tkiv zaradi okužbe z anevrizmo. Posebna vrsta je disekcijska aneurizma aorte, ko s prelomom notranje obloge kri med plasti stene arterije prodre in se razteza pod pritiskom vzdolž posode in jo postopoma razkroji.

Etiološka razvrstitev aneurizme aorte je podrobno opisana pri obravnavi vzrokov bolezni.

Vzroki aneurizme aorte

Po etiologiji lahko vse aneurizme aorte razdelimo na prirojene in pridobljene. Nastajanje kongenitalnih aneurizm je povezano z dednimi boleznimi stene aorte - Marfanovim sindromom, fibrozno displazijo, Ehlers-Danlosovim sindromom, Erdheimskim sindromom, dednim pomanjkanjem elastina itd.

Pridobljene aneurizme aorte z vnetno etiologijo so posledica specifičnega in nespecifičnega aortitisa z glivičnimi okužbami aorte, sifilisa in pooperativnih okužb. Nevnetne ali degenerativne aneurizme aorte vključujejo primere bolezni, ki jih povzročajo ateroskleroza, poškodbe šivov in proteze. Mehanska poškodba aorte vodi do tvorbe hemodinamsko-poststenotičnih in travmatskih anevrizm. Pri aortni medionekrozi se razvijejo idiopatske anevrizme.

Dejavniki tveganja za nastanek aneurizme aorte se štejejo za starost, moški spol, arterijsko hipertenzijo, kajenje tobaka in zlorabo alkohola, dedno breme.

Patogeneza aneurizme aorte

Poleg pomanjkljivosti aortne stene so v nastanek anevrizme vključeni tudi mehanski in hemodinamski dejavniki. Zelo verjetno je, da se aneurizme aorte pojavijo v funkcionalno stresnih območjih, kjer se poveča stres zaradi visoke hitrosti pretoka krvi, strmine pulznega vala in oblike. Kronična aortna travma, kot tudi povečana aktivnost proteolitičnih encimov, povzroči uničenje elastičnega okvira in nespecifične degenerativne spremembe v steni posode.

Nastala aneurizma aorte se postopoma povečuje, saj se pritisk na njegove stene povečuje sorazmerno s povečanjem premera. Pretok krvi v anevrizični vrečki se upočasni in postane turbulenten. Le približno 45% volumna krvi v anevrizmi vstopi v distalno arterijsko plasti. To je posledica dejstva, da prihaja do anevrizme, da kri teče vzdolž sten, centralni pretok pa zadržuje mehanizem turbulence in prisotnost trombotičnih mas v anevrizmi. Prisotnost krvnih strdkov v votlini anevrizme je dejavnik tveganja za tromboembolijo distalnih vej aorte.

Simptomi aneurizme aorte

Klinične manifestacije aneurizme aorte so spremenljive in so odvisne od lokacije, velikosti anevrizme, njene dolžine in etiologije bolezni. Aeurizme aorte so lahko asimptomatske ali pa jih lahko spremlja skromna simptomatologija in se odkrijejo pri rutinskih pregledih. Vodilna manifestacija aneurizme aorte je bolečina, ki jo povzroča lezija stene aorte, njen raztezajoči ali kompresijski sindrom.

Klinika aneurizme abdominalne aorte se kaže v prehodni ali vztrajni razliti bolečini, neugodju v trebuhu, bruhanju, teži v epigastriju, občutku polnosti v želodcu, slabosti, bruhanju, disfunkciji črevesja, izgubi teže. Simptomatologija je lahko povezana s kompresijo kardije, 12 razjed dvanajstnika in vpletenostjo visceralnih arterij. Pogosto bolniki neodvisno določajo prisotnost povečane pulzacije v trebuhu. Palpacijo določata napeta, gosta, boleča pulzirajoča tvorba.

Za anevrizmo naraščajoče aorte, značilna bolečina v srcu ali za prsnico, ki jo povzroča stiskanje ali stenoza koronarnih arterij. Bolniki z aortno insuficienco so zaskrbljeni zaradi zasoplosti, tahikardije, omotice. Velike anevrizme povzročajo razvoj sindroma vrhunske vene cave z glavoboli, oteklino obraza in zgornjega dela trupa.

Aneurizma aortnega loka vodi do kompresije požiralnika s simptomi disfagije; v primeru vpetja ponavljajočega se živca, hripavost glasu (disfonija), suh kašelj; interes vagusnega živca spremlja bradikardija in slinjenje. S stiskanjem sapnika in bronhijev se razvije težko dihanje in sopenje; s kompresijo pljučnega korena - zastoji in pogoste pljučnice.

Ko je razdražena zaradi aneurizme padajoče aorte periaortnega simpatičnega pleksusa, se bolečina pojavi v levi roki in v lopatici. V primeru vpletenosti v medrebrne arterije se lahko razvije ishemija hrbtenjače, parapareza in paraplegija. Stiskanje vretenc spremlja njihova stabilizacija, degeneracija in premik z nastankom kifoze; stiskanje žil in živcev se klinično manifestira z radikularno in medrebrno nevralgijo.

Zapleti aneurizme aorte

Aortne anevrizme so lahko otežene zaradi preloma z razvojem velikih krvavitev, kolapsa, šoka in akutnega srčnega popuščanja. Aneurizma lahko pride do preboja v sistemu vrhunske cave, perikardialne in plevralne votline, požiralnika, trebušne votline. Hkrati se pojavijo hude, včasih usodne države - sindrom nadpovprečne vene cava, hemoperikardij, srčna tamponada, hemotorax, pljučna, gastrointestinalna ali intraabdominalna krvavitev.

Z ločevanjem trombotičnih mas iz anevrizme se razvije slika akutne okluzije žil okončin: cianoza in občutljivost prstov, levo na koži okončin, intermitentna klavdikacija. Pri trombozi ledvične arterije se pojavita ledvična arterijska hipertenzija in odpoved ledvic; s poškodbami možganskih arterij - kap.

Diagnoza aortne aneurizme

Diagnostično iskanje aneurizme aorte vključuje oceno subjektivnih in objektivnih podatkov, rentgenskih, ultrazvočnih in tomografskih študij. Auskultacija anevrizme je prisotnost sistoličnega šumenja v projekciji dilatacije aorte. Aneurizme abdominalne aorte so odkrite pri palpaciji trebuha v obliki tumorsko podobne pulzirajoče tvorbe.

Načrt rentgenskega pregleda bolnikov z anevrizmo prsne ali abdominalne aorte vključuje fluoroskopijo in rentgensko slikanje prsnega koša, pregled radiografije trebušne votline, rentgenski pregled požiralnika in želodca. Pri prepoznavanju anevrizme vzpenjajoče aorte se uporablja ehokardiografija; v drugih primerih se izvede USDG torakalne / abdominalne aorte.

Računalniška tomografija (MSCT) torakalne / abdominalne aorte omogoča natančno in vizualno predstavitev anevrizične ekspanzije, da se ugotovi prisotnost disekcije in trombotične mase, para-aortni hematom, žarišča kalcifikacije. V zaključni fazi ankete izvajamo aortografijo, po kateri določamo lokalizacijo, velikost, dolžino aneurizme aorte in njeno povezavo s sosednjimi anatomskimi strukturami. Na podlagi rezultatov celovitega instrumentalnega pregleda se sprejme odločitev o indikacijah za kirurško zdravljenje aneurizme aorte.

Aneurizme prsne aorte je treba razlikovati od tumorjev pljuč in mediastinuma; aneurizma abdominalne aorte - od abdominalnih masnih lezij, lezij mezenteričnih bezgavk, retroperitonealnih tumorjev.

Zdravljenje aneurizme aorte

V primeru asimptomatske ne progresivne aneurizme aorte so omejene z dinamičnim opazovanjem vaskularnega kirurga in rentgenskega nadzora. Da bi zmanjšali tveganje za možne zaplete, izvajamo hipotenzivno in antikoagulantno terapijo, znižujemo raven holesterola.

Kirurški poseg je indiciran za aneurizme abdominalne aorte z premerom več kot 4 cm; anevrizme prsne aorte s premerom 5,5-6,0 cm ali s povečanjem anevrizme manjše velikosti za več kot 0,5 cm v šestih mesecih. Ko se zlomi aneurizma aorte, so indikacije za nujno kirurško intervencijo absolutne.

Kirurško zdravljenje aneurizme aorte je sestavljeno iz izrezovanja aneurizmalno spremenjenega območja posode, šivanja okvare ali njene zamenjave z žilno protezo. Ob upoštevanju anatomske lokalizacije izvajamo resekcijo aneurizme abdominalne aorte, torakalne aorte, aortnega loka, torako-abdominalne aorte, sub-ledvične aorte.

Pri hemodinamsko pomembni aortni insuficienci se resekcija vzpenjajoče torakalne aorte kombinira z zamenjavo aortnega ventila. Alternativa odprti vaskularni intervenciji je endovaskularna protetika aneurizme aorte z namestitvijo stenta.

Prognoza in preprečevanje aneurizme aorte

Prognozo aneurizme aorte določajo predvsem njena velikost in sočasna aterosklerotična poškodba srčno-žilnega sistema. Na splošno je naravni potek anevrizme neugoden in je povezan z velikim tveganjem smrti zaradi rupture aorte ali trombemboličnih zapletov. Verjetnost rupture aneurizme aorte z premerom 6 cm ali več je 50% na leto, manjši premer - 20% na leto. Zgodnje odkrivanje in načrtovano kirurško zdravljenje aneurizme aorte je upravičeno zaradi nizke intraoperativne (5%) umrljivosti in dobrih dolgoročnih rezultatov.

Profilaktična priporočila vključujejo nadzor nad krvnim tlakom, organizacijo pravilnega načina življenja, redno spremljanje s strani kardiologa in angiokirurga ter medicinsko terapijo za sočasno patologijo. Osebe iz rizičnih skupin za razvoj aneurizme aorte morajo opraviti presejalni ultrazvočni pregled.

Aneurizma trebušne aorte brez omembe razpoke (I71.4)

Različica: Directory of Diseases MedElement

Splošne informacije

Kratek opis

Pri aneurizmi abdominalne aorte lahko sklepamo:

• vsako povečanje premera infrarenalne abdominalne aorte za 50% v primerjavi z suprarenalno;
• vsako lokalno vretenasto ekspanzijo aorte s premerom 0,5 cm večjim od premera normalne aorte;
• kakršna koli sakularna izboklina stene aorte (kot jasen znak patološkega procesa).

Razvrstitev

1. Tip I - aneurizma proksimalnega segmenta trebušne aorte z vpletenostjo visceralnih vej;
2. Tip II - anevrizma infrarenalnega segmenta brez bifurkacije;
3. Tip III - anevrizma infrarenalnega segmenta, ki vključuje aortno bifurkacijo in ilijačne arterije;
4. Tip IV - popolna poškodba trebušne aorte.

Etiologija in patogeneza

Etiologija
Prirojene bolezni (Marfanov sindrom, okvare v razvoju aortne stene, prirojena manjvrednost elastikov itd.) In pridobljene (ateroskleroza, sifilis, tuberkuloza, Takayasuov sindrom, revmatizem itd.) In abdominalne travme vodijo do razvoja anevrizme. Aneurizme se lahko pojavijo tudi na območju vaskularne šive po operaciji aorte. Vendar je ateroskleroza trenutno glavni vzrok za nastanek abdominalne anevrizme (80-95%). Pri 3% oseb, starejših od 50 let, ki imajo aterosklerozo, opazimo aneurizmo abdominalne aorte in v starosti nad 65 let, pri 6,5%.

Patogeneza
Razvoj trebušne aneurizme aorte, predvsem zaradi degenerativnih ali vnetnih sprememb v steni aorte.
Najpogostejša poškodba infrarenalnega segmenta aorte je odvisna od naslednjih dejavnikov:
- močno zmanjšanje pretoka krvi v trebušni aorti distalno od ledvičnih arterij, saj približno 23% minutnega volumna krvi gre v notranje organe, 22% pa v ledvice;
- oslabljen krvni pretok v vasa vasorum, ki povzroča degenerativne in nekrotične spremembe v steni aorte, ki jo nadomestijo z brazgotinami;
- konstantna travmatizacija območja bifurkacije abdominalne aorte bližnjih kostnih tvorb (promontorium);
- bifurkacija abdominalne aorte je praktično prva neposredna ovira pri pretoku krvi, kjer se prvič pojavi »odsevni val«, ki poveča hemodinamsko obremenitev stene aorte in ob povečani periferni odpornosti v arterijah spodnjih okončin povzroči povečan lateralni tlak v infrarenalni aorti.
Vsi ti dejavniki vodijo k degeneraciji in fragmentaciji elastičnega skeleta stene aorte in atrofiji njene srednje membrane. Glavna vloga okostja aorte se začne igrati zunanjo lupino, ki ne more ustrezno preprečiti postopnega širjenja lumna aorte. Ugotovljeno je bilo tudi, da stena anevrizme vsebuje manj kolagena in elastina kot normalna stena aorte. Zaznana je pomembna fragmentacija elastina. Sprednja stena anevrizme običajno vsebuje več kolagenskih in elastičnih vlaken, kar je posledica velike moči. Hrbtna in bočna stena aorte vsebujejo manj elastične strukture in so zato manj trpežne. Raztrgana aneurizma trebušne aorte zaradi tega se pojavlja predvsem v retroperitonealnem prostoru. Napetost stene posode je po zakonu Laplacea odvisna od polmera posode, zato se poveča možnost raztrganja anevrizme velikega premera.

Epidemiologija

Razširjenost simptomov: Zelo redka

Razmerje med spoloma (m / f): 5

Aneurizma abdominalne aorte najdemo po mnenju različnih avtorjev v 0,16-1,06% vseh obdukcij. Razmerje med številom moških in žensk je 5: 1. Z naraščajočo starostjo se pogostnost bolezni dramatično poveča - pri moških, ki so umrli pred 50. letom starosti, je pogostost aneurizme abdominalne aorte 6%, več kot 60 let - 10%, več kot 70 let - 12%. Med aneurizmami aorte je večina aneurizme abdominalne aorte - 80%. Pri 95-96% bolnikov so anevrizme običajno pod ledvičnimi arterijami. Obstaja tudi neposredna povezava med velikostjo anevrizme in njihovo nagnjenostjo k rupturi. Pri majhnih aneurizmah (premer aorte do 5 cm) je stopnja preživetja 1 leto 75%, za 5 let - 48%. Če je premer anevrizme več kot 6 cm, je stopnja preživetja med letom 50%, v 5 letih - le 6%.

Dejavniki in rizične skupine

• Starost Aortna anevrizma se pogosteje pojavlja pri ljudeh, starejših od 60 let.
• Kajenje tobaka. Kajenje je eden glavnih dejavnikov tveganja za nastanek aneurizme aorte. S povečevanjem kajenja se povečuje tveganje za nastanek anevrizme.
• Arterijska hipertenzija. Visok krvni tlak poškoduje krvne žile v telesu in s tem poveča tveganje za razvoj aneurizme aorte.
• Ateroskleroza. Povečanje holesterola in drugih snovi, ki lahko poškodujejo notranjo plast krvnih žil, je prav tako pomemben dejavnik pri nastanku anevrizme.
• Paul Pri moških je aneurizma aorte pogostejša kot pri ženskah. Vendar pa imajo ženske z aneurizmo aorte višje tveganje za rupturo kot moški.
• Race Aortna anevrizma se pogosteje pojavlja pri belcih kot v drugih rasah.
• Družinska zgodovina. Če ima kdo v družini primere aneurizme aorte, potem imajo njihovi sorodniki povečano tveganje za razvoj anevrizme. Takšni ljudje imajo visoko nagnjenost k oblikovanju anevrizme v mlajših letih in je tveganje za razpok večje.

Klinična slika

Klinično diagnostični kriteriji

Simptomi, tok

Najbolj stalni simptom je bolečina v trebuhu. Običajno so lokalizirane v popkovni regiji ali na levi polovici trebuha, lahko so neprekinjeno boleče ali paroksizmalne; včasih sevajo v ledveno ali drobno območje, pri nekaterih bolnikih, lokaliziranih predvsem v hrbtu. Bolečine povzroča pritisk anevrizme na živčne korenine hrbtenjače in živčnih pleksusov retroperitonealnega prostora. Pogosto se bolniki pritožujejo zaradi občutka povečane pulzacije v trebuhu, občutka teže in napetosti v epigastrični regiji, napihnjenosti. Včasih se zmanjša apetit, pojavijo se slabost, bruhanje, bruhanje, zaprtje, izguba telesne mase, ki je povezana s kompresijo prebavnega trakta ali z vpletenostjo v patološki proces visceralnih vej trebušne aorte. Aneurizma trebušne aorte je lahko asimptomatska. Pri pregledu bolnikov v vodoravnem položaju pogosto razkrijejo povečano pulziranje anevrizme. Ob palpaciji v zgornjem delu trebuha, pogosto levo od srednje črte, določimo pulzirajočo tumorsko obliko gosto-elastične konsistence, neboleče ali rahlo boleče, pogosto nepomično. Ko je auskultacija nad tvorbo razkriva sistolični šum na femoralni arteriji.

Diagnostika

Ultrazvočni vzdolžni in transverzalni B-pregled abdominalne aorte, izveden v treh standardnih položajih; pod diafragmo, na ravni visceralnih vej in nad razcepom. Glede na ehografsko sliko je bilo predlagano, da se razlikujejo tri stopnje razširitve premera abdominalne aorte (V. A. Sandrikov et al., 1996):

I stopnja - razširitev trebušne aorte (difuzna ali lokalna): pod diafragmo in na ravni visceralnih vej - do 3 cm; nad razcepom - do 2,5 cm;

Razred II - tvorjenje aneurizme trebušne aorte: pod diafragmo in na ravni visceralnih vej - do 4 cm; nad razcepom - do 3,5 cm;

III. Stopnja - aneurizma trebušne aorte: pod diafragmo in na ravni visceralnih vej - od 4 cm; nad razcepom - od 3,5 cm (vključno z majhno anevrizmo - do 5 cm).

Pri anevrizmi je širjenje trebušne aorte prikazano kot zaokrožena tvorba, z jasno zunanjo konturo, brezmejnim osrednjim delom in hipoehovskimi parietalnimi sloji z neenakomerno mehko konturo. Hitrost pretoka krvi v anevrizmi se zmanjša, pretok krvi pa je turbulenten.

Za angiografsko diagnozo aneurizme trebušne aorte se Seldingerjeva aortografija bolj pogosto uporablja v dveh projekcijah. Vendar pa je pri bolnikih z okluzijo ilijačnih arterij ali ob prisotnosti podatkov o lokaciji zgornje ravni anevrizme indicirana transulumbarna aortografija. Pri ugotavljanju suprarenalne anevrizme je priporočljiva kateterizacija aorte skozi aksilarno arterijo. Glavni angiografski znak anevrizme je razširitev lumna določenega segmenta aorte v primerjavi z zgornjim ali spodnjim delom. Na podlagi rentgenske slike so anevrizme s premerom do 3–5 cm majhne, ​​do 5–7 cm srednje, do 7–16 cm velike, več kot 16 cm so ogromne. Vendar pa prava vrednost anevrizme morda ne ustreza njeni velikosti na aortogramu zaradi prisotnosti parietalne tromboze. Poleg tega v primeru popolne tromboze anevrizme kontrastiram le osrednji del anevrizme, kar ustvarja iluzijo nespremenjene aorte. Pred nastopom anevrizme se aorta upogne na levo. Večina anevrizem nima kontrastnih ledvenih arterij.

Na rentgenski sliki organov trebušne votline z anevrizmo abdominalne aorte razkrivamo senco anevrizične vrečke in stenske kalcifikacije. V nasprotju z aortno kalcifikacijo pri aterosklerozi se kalcificirana stena anevrizme vizualizira kot konveksni lok glede na hrbtenico. Pogosto je vidna usuracija vretenaste anevrizme trebušne aorte.

Ko rentgensko kontrastno študijo organov prebavnega trakta določa preselitev želodca, dvanajsternik iz središča trebušne votline. Intravenska urografija pri bolnikih z anevrizmi zagotavlja informacije o odstopanjih v položaju ureterjev, njihovi kompresiji od zunaj in pieloktaziji.

Pri CT aneurizmi trebušne aorte se pojavlja zaokroženo izobraževanje z gladko konturo in tanko steno, pogosto z žarišči kalcifikacije. Vzdolž notranje površine stene so parietalni tromb v obliki semulunarnega ali ploskega tvorjenja, ki spreminja pravilnost aortnega odseka.

MRI obvešča tudi o strukturi anevrizme, stanju kontur in visceralnih vejah trebušne aorte, prisotnosti trombotičnih mas, območjih disekcije.

Aneurizme trebušne aorte

Prvi opisi aneurizme abdominalne aorte se nanašajo na 16. stoletje. (Vesalius, 1557; A. Pare, 1561). Laennek je prvič opisal simptome rupture aneurizme abdominalne aorte. Med anevrizmami vseh lokalizacij so aneurizme v trebušni aorti 29-37,8%. Od vseh patoloških razširitev aorte v deležu trebušnega dela predstavlja 80%. To je v kliničnem in prognostičnem smislu resna bolezen in je pogosto zapletena z rupturo anevrizme. V zadnjih letih se je povečalo število bolnikov s to patologijo, kar je povezano s povečanjem pričakovane življenjske dobe prebivalstva, razširjenostjo ateroskleroze in izboljšanjem diagnostičnih metod. Pogostnost aneurizme abdominalne aorte v Rusiji je 10-40 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Približno 80% bolnikov, starejših od 60 let. Razmerje med moškimi in ženskami je približno 10: 1.

Vzroki aneurizme abdominalne aorte so različni. Navedene so v spodnji razvrstitvi. Glavni vzrok (80-85%) je ateroskleroza. Sodobne ideje (P.O. Kazanchan, V.A. Popov, 2002) o patogenezi aneurizme abdominalne aorte lahko zmanjšamo na naslednje mehanizme:

1) aterosklerotične spremembe v steni aorte;

2) spremembe v matriki stene aorte;

3) aktiviranje proteolize v steni trebušne aorte;

4) vnetne spremembe v steni aorte;

5) genetske napake v sintezi fibrilarnih beljakovin abdominalne aorte.

Pri 95-96% bolnikov se anevrizme nahajajo pod ledvičnimi arterijami, kar je verjetno posledica motenega pretoka krvi v vasa vasorum na tem območju.

Razvrstitev

Najbolj racionalno klasifikacijo aneurizme abdominalne aorte, ki jo uporablja večina avtorjev, je predlagal A.V. Pokrovsky in R.S. Yermolyuk (1968). Konstruiran je ob upoštevanju etiologije, morfološkega značaja, lokalizacije, kliničnega poteka anevrizme.

• nevnetno (aterosklerotično, travmatično).
• vnetno (specifično - sifilitično, nalezljivo; nespecifično - za aortoarteritis).

2. Prirojene (zaradi fibromuskularne displazije, cistične medionekroze Erdheima, Marfanovega sindroma itd.).

Ii. Na morfološki osnovi:

2. False (travmatično).

Iv. Glede na klinični potek:

2. Zaplet (prelom).

Tip 1 - aneurizma proksimalnega dela abdominalne aorte z vpletenostjo visceralnih vej.

Tip 2 - infrarenalna anevrizma brez bifurkacijske vpletenosti.

Tip 3 - infrarenalna anevrizma, ki vključuje bifurkacijo aorte in ilijačnih arterij.

Tip 4 - popolna poškodba trebušne aorte.

Pomembno je omeniti, da je večina aneurizme (90-95%) lokalizirana v infrarenalni regiji.

Naslednja Allenbergova klasifikacija anevrizmov v modifikaciji Reithel upošteva le anatomski položaj anevrizme in vodi kirurga k izbiri metode kirurške rekonstrukcije.

Tip 1 - infrarenalna anevrizma z ustrezno proksimalno in distalno prevalo.

Tip 1a - izolirana infrarenalna anevrizma.

Tip 1c - infrarenalna anevrizma z ustreznim distalnim izumom.

Tip 2 je ustrezen proksimalni izvir.

Tip 2a - aneurizma, ki sega do aifalne bifurkacije.

Tip 2c - anevrizma, ki vključuje skupne ilijačne arterije.

Tip 2c - anevrizma, ki sega do ilijačnih arterij, z vpletenimi usti notranjih ilijačnih arterij. Tip 3 - pomanjkanje primerne proksimalne izvike.

Klinika

Aneurizme do 4-7 cm v premeru ne povzročajo subjektivnih težav. Včasih se naključno odkrije aneurizma aorte. Asimptomatsko bolezen je mogoče opaziti pri 25-45% bolnikov. V prisotnosti simptomov bolniki opazijo dolgočasno boleče bolečine v trebuhu (v 90% primerov), prisotnost pulzirajoče tvorbe (60%). Pri anevrizični ekspanziji se zasliši sistolični šum (75%). To so glavni simptomi aneurizme abdominalne aorte (ABA). Skoraj v 1/4 bolnikov je pomanjkanje apetita, izguba telesne mase, bruhanje, bruhanje, nestabilno blato ali zaprtje, ki je lahko posledica stiskanja dvanajstnika ali vpletenosti visceralnih vej aorte v patološki proces. Arterijska hipertenzija je odkrita pri 60% bolnikov. Ishioradikularni sindrom se lahko pojavi s senzoričnimi in motoričnimi motnjami. Povzroča ga kompresija korenin hrbtenjače v ledvenem delu hrbtenice. Simptomi ishemije spodnjih okončin so lahko povezani z embolijo zaradi razdrobljenih trombotičnih mas iz votline anevrizme in sočasnih okluzivnih lezij glavne in periferne arterije.

Resnost kliničnega stanja pri bolnikih s pretežno starostjo narekuje potrebo po ustrezni oceni stanja tako anevrizme kot tudi povezanih bolezni. Pri diagnostičnem algoritmu za pregledovanje bolnikov se poleg splošnih kliničnih metod uporabljajo tudi naslednje raziskovalne metode: t

• splošno abdominalno radiografijo;
• Rentgenski pregled organov prsne votline;
• dupleksni ultrazvočni pregled trebušne aorte, arterij spodnjih okončin in brahiocefaličnih arterij;
• računalniška tomografija trebušne aorte;
• slikanje jedrske magnetne resonance trebušne aorte;
• rentgenska angiografija;
• elektrokardiografija;
• ehokardiografija;
• preiskava delovanja ledvic (izločilna urografija in izotopska renografija);
• preučevanje dihalne funkcije;
• študije prebavnega trakta;

Pri večini bolnikov lahko diagnozo anevrizme opravimo brez uporabe invazivnih raziskovalnih metod, pred operacijo pa je potrebna radiološka aortoarteriografija, da se pojasni stanje glavne in periferne arterije.

Diferencialno diagnozo izvajamo z retroperitonealnim lipomom, paketom povečanih retroperitonealnih bezgavk, limfosarkomom, tumorji želodca, črevesja, trebušne slinavke. Napačna diagnoza je mogoča v prisotnosti tumorja ali ledvične konice v obliki podkve, s spuščeno, potujočo ledvico, ko je v bližini aorte in ima prenosno pulzacijo. Podatki študije pojasnjujejo klinično sliko.

Napoved je neugodna. Le 10-36,4% bolnikov živi več kot 5 let po postavitvi diagnoze brez operacije, 50-70% bolnikov umre zaradi rupture anevrizme in krvavitve.

Opazovanja bolnikov so pokazala, da se anevrizme s premerom manj kot 3 cm čez leto v povprečju povečajo za 0,21 cm, s premerom 3-4,9 cm - za 0,43 cm in s premerom 6 cm - na 0,75 cm na leto. Več kot 80% aneurizme se postopoma povečuje, 15–20% pa se ne spreminja. Aneurizme s premerom 4 cm in manj so zapletene z ločitvijo in rupturo v 9,5% primerov s premerom 4-6 cm pri 23,4% in premerom 7-10 cm v 45,6% primerov. Indikacije za kirurško zdravljenje temeljijo na tem. S povečanjem premera anevrizme za več kot 5 cm na leto so indikacije za operacijo absolutne. Starost sama po sebi ni kontraindikacija za operacijo.

Pri določanju tveganja za operacijo je treba razlikovati tri ravni:

• prva je starost bolnikov, starejših od 75-85 let, blaga nestabilna angina s frakcijo izmetavanja manj kot 50%, vendar nad 30%, kreatininemija manj kot 2 mg%;
• drugi je starost 85-90 let, stabilna angina, miokardni infarkt v anamnezi, iztisna frakcija manj kot 30%, vendar višja od 20%, okvarjena pljučna funkcija, kreatininemija 2-3,5 mg%;
• tretji je starejši od 90 let, stenokardija stopnje II-III.

Zdravljenje

Prvič na svetu je uspešno izvedeno resekcijo aneurizme abdominalne aorte z njeno zamenjavo s homotransplantacijo Charles Dubost (S. Dubost) leta 1951 v Franciji. Velik prispevek k razvoju kirurškega zdravljenja te patologije so opravili De Becky, E. Crawford in Cooley (M. De Bakey, E. Crawford, D. Cooley), ki so uporabljali valovite sintetične proteze. V Rusiji je podoben poseg pri tej patologiji najprej opravil V.A. Zhmurom leta 1958

Zdravljenje anevrizme je le kirurško in obsega resekcijo anevrizme z njeno zamenjavo s sintetično protezo. Kontraindikacije za elektivni kirurški poseg: svež miokardni infarkt (manj kot 1 mesec), akutna motnja možganske cirkulacije (do 6 tednov), huda pljučna insuficienca, neuspeh krvnega obtoka II B-III stopnja, izrazito okvarjeno delovanje jeter, odpoved ledvic, skupna okvara ilijake in stegnenice. arterij.

Pri preprečevanju različnih pooperativnih zapletov je zelo pomembna izbira optimalnega operativnega dostopa. Pri infrarenalni ABA je najbolj racionalna polna laparotomija. V nekaterih primerih je možno uporabiti ekstraperitonealni dostop - levi stranski pararektalni in Robovski dostop.

Resekcija aneurizme lokalizacije nadledvične žleze je ena najbolj zapletenih in dolgotrajnih operacij. Ustrezen pristop k celotni abdominalni aorti, visceralni in ledvični arteriji zagotavlja kombiniran dostop do torakoabdominalnega sistema: torakofrenolumotomijo ali torakofrenolaparotomijo. Za plastiko visceralnih vej uporabljamo aloprostetiko s svojimi individualnimi protezami, ki jih šivamo v aortno protezo, ali pa arterije ponovno presadimo v aortno protezo. Če je potrebno, revaskularizacijo spodnjih okončin, ti pristopi dopolnjujejo femoralni zarezi.

Nova metoda zdravljenja ABA je presaditev oddaljene endovaskularne protetike prizadetega aortnega segmenta, vstavljene skozi zarez femoralne ali pogosteje ilikalne arterije in fiksirane v cervikalnem področju in distalno od anevrizične vrečke s pomočjo okvirnih struktur-stentov. Obstajajo različne spremembe te metode. Takšne intervencije omogočajo zmanjšanje tveganja pri hudih bolnikih in doseganje dobrih rezultatov.

Naloga takojšnjega pooperativnega obdobja po resekciji ABA je vzdrževanje stabilne hemodinamike, ustreznega zunanjega dihanja in dobrega delovanja ledvic. Resen zaplet je lahko krvavitev, ki je absolutna indikacija za ponovno delovanje.

Umrljivost v načrtovanih operacijah v večini klinik je 3,5-5%. Zapleti, ki se lahko pojavijo dolgoročno po operaciji, so: črevesna fistula aorte, lažna anevrizma, črevesna ishemija, okužba proteze.

Izbrana predavanja o angiologiji. E.P. Kohan, I.K. Zavarina