Tehnika kirurškega obtoka mamarokoronarnega bypassa

Obstaja kar nekaj bolezni, pri katerih je poleg drugega zdravljenja treba uporabiti tudi operacijo. Danes je kirurgija razvila dovolj metod za izboljšanje bolnikovega stanja, na primer, če se nanaša na srce.

Ena od pogostih operacij je operacija obvoda koronarnih arterij, ki se izvaja med koronarno boleznijo. Razdeljen je na dva tipa, od katerih je eden mammarokoronski obvod.

Razlika je v tem, da se v procesu kirurškega posega uporablja notranja prsna arterija in sam proces se ne spremeni. Kako potreben je tak ukrep?

Namen delovanja

Jasno je, da je operacija predpisana le, kadar je to potrebno, dejstvo pa je, da se zaradi aterosklerotičnih plakov, ki nastanejo v arterijah, ki oskrbujejo kri v srce, njihov lumen zoži, kar vodi do resnih posledic. Motnje v oskrbi s krvjo prispevajo k poškodbam in oslabitvi miokarda, saj se preneha oskrbovati s količino krvi, ki je potrebna za normalno delovanje.

Posledica tega je, da med fizično aktivnostjo oseba čuti razvoj angine, to je bolečine v prsih. Vendar to ni najhujša posledica.

Pomanjkanje oskrbe s krvjo lahko povzroči miokardni infarkt, to je njegovo smrt, ki ogroža življenje bolnika.

Res je, da je bolezen koronarnih arterij najpogostejša in najnevarnejša patologija, ki ne prizadene žensk ali moških in pogosto povzroči smrt po neaktivnosti ali prepoznem zdravljenju.

Vendar pa obstajajo posebne indikacije za koronarno operacijo dojk:

• bolnikih, ki so že doživeli flebektomijo;
• tromboza koronarnih shuntov, ki je bila predhodno naložena;
• ponavljajoče se operacije revaskularizacije;
• bolnikih, ki imajo krčne žile.

Seveda, da bi ugotovili, ali so indikacije za to kirurško intervencijo utemeljene, je potrebno opraviti angiografijo subklavijske arterije.

Prednosti in slabosti

Mamarokoronarni bypass tip ima več pomembnih prednosti.

1. Mamarska arterija je odporna na aterosklerozo.
2. Notranja arterija prsnega koša nima krčnih žil in ventilov, poleg tega pa je primernejša za operacijo z obhodom kot vena, saj ima velik premer.
3. Mlečne arterije imajo endotel, ki izloča dušikov oksid in prostaciklin, ki spodbujata agregacijo trombocitov.
4. Mlečna arterija lahko poveča premer, kar je dober dejavnik, če je potrebno povečati pretok krvi.
5. LV deluje bolje.
6. Bolniki s samo enim mamastim šantom imajo višjo stopnjo preživetja.
7. Armatura mamarja, kot koronarni šant, je trajna v primerjavi z veno.
8. Zmanjšano tveganje za vrnitev angine, srčno popuščanje, miokardni infarkt in ponavljajoče se kirurške posege.
9. Tveganje za materialni embolus se zmanjša, če se pojavi kalcifikacija naraščajoče aorte.

Poleg tega je med operacijo uporabljena samo ena anastomoza, zato ni potrebe po uvedbi proksimalne anastomoze. V povezavi s temi prednostmi mamakrokronične kirurgije postane jasno, kako pomembno je za tiste, ki jim je priporočeno.

Seveda si ni mogoče predstavljati, da kirurški poseg nima nobenih zapletov, zato je pomembno razumeti, kakšne težave obstajajo pri izvajanju vrste obvoznice, o kateri razpravljamo.

Takšne težave se nanašajo predvsem na veliko razliko v premerih desne koronarne arterije in notranje torakalne leve arterije, kot tudi na prednji veji desne koronarne arterije, ki se nahaja med prekati in notranjo torakalno levo arterijo.

Poleg tega je revaskularizacija številnih arterij omejena, saj obstajajo samo dve notranji arteriji prsnega koša. Precej težko je izolirati notranjo prsno arterijo, kar oteži tudi proces. Pomembno je omeniti, da je s tehnične strani težje uvesti anastomozo notranje prsne arterije, saj ima tanko steno in ni tako velik premer.

Operativna tehnologija

Operativna tehnika te metode je precej zapletena, vendar zanimiva. Po opravljeni srednji sternotomiji kirurg izbere notranjo arterijo na prsih, vključno z žilami in podkožnim tkivom. V tem primeru se vzame raven petega ali šestega hipohondrija, to je praktično območje blizu mesta izpusta iz subklavijske arterije. Na tej točki je premer približno 2,5 mm. Nato se izvede vezanje stranskih vej.

Notranja prsna arterija je vpeta na mestu izpusta. To se naredi tako, da se njen krč ne razvije. Nato se v distalni prečni konec injicira ne močna raztopina papaverinijevega hidroklorida. Po tem naj bo prosti pretok krvi vsaj 100-120 ml / min in ga izmeriti s krvavitvijo.

Anastomozirni konec se sprosti iz zunanje lupine in okoliškega tkiva. Nato vzdolžno odprete koronarno arterijo 4-8 mm vzdolž sprednje stene. Zdravnik predpiše anastomozo z neprekinjenim šivom ali posameznimi prekinitvami. Najboljše, če se uporablja metoda od konca do konca.

Pomembno je, da se prepreči pregib pektoralne notranje arterije, tako da je pritrjena na epikard za okoliška tkiva.

Obstajata dve metodi uvedbe anastomoze:

• Retrogradni način. Ta metoda apliciranja prsne koronarne anastomoze se uporablja, kadar je premer notranje prsne arterije premajhen, kar pomeni peti ali šesti medrebrni prostor. Arterija seka na točki, kjer odstopa od subklavijske arterije. Distalni konec je anastomoziran s koronarno arterijo. To se opravi na koncu ali na koncu.

• Metoda "skakanje" shunt. Značilen je za obvod več koronarnih arterij. Istočasno se interventikularna in diagonalna veja premeščata z eno notranjo arterijo prsnega koša in dvema vejama arterije tipa ovojnice.

Po operaciji

Po operaciji je bolnik skrbno nadzorovan. Opravijo se rentgenske in elektrokardiografske preiskave in opravijo se krvne preiskave. Zabeleženi so vsi vitalni znaki. Že nekaj časa mora biti bolnik v ležečem položaju in še naprej jemlje lajšanje bolečin, antibiotike in druga zdravila.

Postopoma se človek približuje normalnemu življenjskemu slogu, vendar je nenehno pod nadzorom strokovnjakov. O bolniku mora biti dobro poskrbljeno in nadzorovati njegovo stanje, še posebej, ker najprej ne bo mogel samostojno opravljati nobenih dejanj.

Prvi dan po operaciji se na primer nadaljuje dihalna vaja. V tem obdobju se odstranijo drenažne cevi in ​​preneha podpora s kisikom. Zdravnik predpisuje bolnikom prehrano in določeno stopnjo telesne dejavnosti. To pomeni, da se bolnik trudi sedeti na postelji in se premikati po oddelku, vendar se število poskusov postopoma povečuje. Priporočljivo je tudi nositi elastične povoje v tem obdobju.

V prihodnosti se telesna aktivnost povečuje, vendar ponovno. Možno je, da lahko zdravnik izvaja preproste vaje za noge in roke. Lahko začnete tudi s kratkimi sprehodi po hodniku. Približno na četrti dan po operaciji je dovoljeno premikanje brez pomoči in uporaba kopeli. Bolnik še naprej jede na dieti, meni pa postane bolj raznolik in porcije se povečajo.

Vendar pa je treba razumeti, da ta operacija ne razbremeni osebe pred aterosklerozo. Zato je po operaciji potrebno storiti vse, da preprečimo njen razvoj. To pomeni, da se morate odreči slabim navadam in vzpostaviti zdravo prehrano in dejavnost.

Prav tako je zelo pomembno, da redno spremljate raven krvnega tlaka in se takoj posvetujte z zdravnikom, če se pojavijo slabi simptomi. Takšni preprosti ukrepi bodo podaljšali življenje in izboljšali njegovo kakovost.

Mammonocoronal artery bypass graft

Operacija obvoda koronarnih arterij

CABG se nanaša na kirurške metode zdravljenja koronarne srčne bolezni (CHD), ki imajo za cilj neposredno povečanje koronarnega krvnega pretoka, t.j. miokardno revaskularizacijo.

Indikacije za revaskularizacijo miokarda (operacija koronarnega bypassa)

Glavne indikacije za revaskularizacijo miokarda so:

2) prognostično neugodna lezija koronarne posteljice - proksimalno hemodinamsko pomembne lezije leve glavne koronarne arterije in glavnih koronarnih arterij z zožitvijo 75% ali več in prehodnim distalnim kanalom,

3) nedotaknjena kontraktilna funkcija miokarda s 40% in večjo levo prekatno EF.

Veliko izkušenj s koronarnimi angiografskimi raziskavami je potrdilo dejstvo, da je lezija koronarnih arterij pri aterosklerozi pretežno segmentna, kar je znano tudi iz patoanatomskih podatkov, čeprav se pogosto pojavljajo razpršene oblike lezij. Angiografske indikacije za miokardno revaskularizacijo lahko formuliramo takole: proksimalno locirano, hemodinamično pomembno obstrukcijo glavnih koronarnih arterij s prehodnim distalnim kanalom. Hemodinamično pomembne so lezije, ki povzročijo zožitev lumna koronarne žile za 75% ali več, in za lezije levega LCA 50% ali več. Bolj kot je proksimalna stenoza in večja je stopnja stenoze, bolj izrazit je primanjkljaj koronarne cirkulacije, bolj pa je indicirana intervencija. Najbolj prognostično neugodna je lezija leve glavne koronarne arterije, zlasti v levi vrsti koronarne cirkulacije. Proksimalno zoženje (nad 1 septalno vejo) prednje interventrikularne arterije, ki lahko vodi do razvoja obsežnega miokardnega infarkta sprednje stene levega prekata, je zelo nevarno. Indikacija za kirurško zdravljenje je tudi proksimalna hemodinamsko pomembna lezija vseh treh glavnih koronarnih arterij.

Koronarogram leve koronarne arterije: kritična stenoza leve glavne koronarne arterije z dobrim distalnim kanalom

Eden najpomembnejših pogojev za izvajanje neposredne miokardialne revaskularizacije je prisotnost prehodnega kanala distalno od hemodinamsko pomembne stenoze. Običajno je treba razlikovati med dobrim, zadovoljivim in slabim distalnim tokom. Z dobrim distalnim kanalom se del posode pod zadnjo hemodinamično pomembno stenozo prečka do končnih delov brez nepravilnih kontur. Zadostna distalna postelja je indicirana v prisotnosti nepravilnih kontur ali hemodinamično neznatnih stenoz v distalnih koronarnih arterijah. Pod slabim distalnim kanalom razumemo ostre razpršene spremembe v posodi skozi celotno ali pomanjkanje kontrastnih distalnih delov.

Koronarogram: difuzna lezija koronarnih arterij z vpletenostjo distalnega kanala

Kontraindikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij se običajno štejejo za: difuzno lezijo vseh koronarnih arterij, močno zmanjšanje EF levega prekata do 30% ali manj kot posledica cicatricialnih lezij, kliničnih znakov kongestivnega srčnega popuščanja. Obstajajo tudi splošne kontraindikacije v obliki hudih spremljajočih bolezni, zlasti kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni (KOPB), odpovedi ledvic, onkoloških bolezni. Vse te kontraindikacije so relativne. Tudi starejša starost ni absolutna kontraindikacija za miokardno revaskularizacijo, to je pravilneje ne govoriti o kontraindikacijah za CABG, temveč o dejavnikih operativnega tveganja.

Tehnika revakularizacije miokarda

Delovanje CABG je ustvariti rešitev za premostitev prizadetega (stenotičnega ali okludiranega) proksimalnega segmenta koronarne arterije.

Obstajata dve glavni metodi za ustvarjanje rešitev: mammarokoronarna anastomoza in bypass presaditev koronarne arterije z avtovenskim (lastna vena) ali autoarterialnim (lastna arterija) presadkom (kanal).

Pri uporabi mammarokoronskega premikanja se notranja prsna arterija (HAV) ponavadi »preklopi« na koronarno posteljo z anastomozo s koronarno arterijo pod stenozo slednje. HAV se naravno napolni iz leve podklavijske arterije, iz katere izstopa.

V presaditvi obvoda koronarnih arterij uporabljamo tako imenovane "proste" kanale (iz velike safenske vene, radialne arterije ali HAV), distalni konec je anastomoziran s koronarno arterijo pod stenozo in proksimalno arterijo z vzpenjalno aorto.

Najprej je pomembno poudariti, da je CABG mikrokirurški poseg, saj kirurg dela na arterijah s premerom 1,5-2,5 mm. To je zavedanje tega dejstva in uvedba preciznih mikrokirurških tehnik, ki so zagotovile uspeh, ki je bil dosežen v poznih 70. in zgodnjih 80. letih. stoletja. Operacija se izvaja z uporabo kirurških binokularnih lupin (povečava x3-x6), nekateri kirurgi pa delujejo z operacijskim mikroskopom, kar omogoča doseganje povečave x10 - x25. Posebni mikrokirurški inštrumenti in najsodobnejše atraumatske niti (6/0 - 8/0) omogočajo natančno oblikovanje distalne in proksimalne anastomoze.

Operacija se izvaja v splošni večkomponentni anesteziji, v nekaterih primerih, še posebej pri operacijah na srcu, ki jo vbrizgamo, pa tudi z visoko epiduralno anestezijo.

Tehnika operacije obvoda koronarnih arterij.

Operacija se izvaja v več fazah:
1) dostop do srca, ponavadi skozi srednjo sternotomijo;
2) izolacija HAV; zbiranje avtovenskega presadka, ki ga izvaja druga skupina kirurgov hkrati s proizvodnjo sternotomije;
3) kanulira naraščajoči del aorte in vene cave ter poveže IR;
4) kompresija naraščajočega dela aorte s kardioplegičnim srčnim zastojem;
5) uvedba distalnih anastomov s koronarnimi arterijami;
6) odstranitev objemke iz naraščajočega dela aorte;
7) preprečevanje zračne embolije;
8) obnovitev srčne dejavnosti;
9) uvedba proksimalne anastomoze;
10) izklopite IC;
11) dekankulacija;
12) šivanje sternotomije z drenažo perikardialne votline.

Večina kirurgov najprej uvede distalne anastomoze presadkov koronarnih arterij. Srce se zavrti za dostop do ustrezne veje. Koronarna arterija je odprta vzdolžno na relativno mehkem območju pod aterosklerotičnim plakom. Namestite konec anastomoze na stran med presadkom in koronarno arterijo. Najprej se oblikujejo distalne anastomoze prostih kanalov, nazadnje pa tudi mammarokoronarna anastomoza. Notranji premer koronarnih arterij je običajno 1,5-2,5 mm. Najpogosteje se izločijo tri koronarne arterije: anteriorni interventrikularni, topi rob arterijskega oboda in desna koronarna arterija. Približno 20% bolnikov potrebuje štiri ali več distalnih anastomov (do 8). Po koncu uvedbe distalnih anastomov po preprečevanju zračne embolije odstranimo sponko z vzpenjalno aorto. Po odstranitvi objemke se srčna aktivnost obnovi sama ali z električno defibrilacijo. Nato na steno pritisnemo naraščajočo aorto, oblikujejo proksimalne anastomoze prostih kanalov. Bolnik se ogreje. Po vklopu pretoka krvi v vseh ranžirnih postajah postopoma prekinite IR. Temu sledi dekanulacija, obrat heparina, hemostaza, drenaža in zapiranje ran.

Številne študije so prepričljivo pokazale, da neposredne operacije miokardne revaskularizacije povečujejo pričakovano življenjsko dobo, zmanjšujejo tveganje za miokardni infarkt in izboljšujejo kakovost življenja v primerjavi z zdravljenjem z zdravili, zlasti v skupinah bolnikov s prognostično neugodno koronarno boleznijo.

Mammonocoronal bypass surgery

Mamonocoronalni premik (MKSH) je metoda revaskularizacije srčne mišice z nastankom anastomoze med koronarnimi in notranjimi torakalnimi arterijami. Leva arterija mleka se uporablja za anastomozo z levo koronarno arterijo, desno - z desno koronarno ali interventrikularno prednjo arterijo. Prednosti MKSH so v večjem premeru, trajnosti in odpornosti mamarske arterije na aterosklerozo, trombozo in manjšo incidenco ponovitve angine pektoris. Posebne indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij pri mamah so krčne žile in flebektomija v anamnezi, potreba po ponavljajoči se CABG za disfunkcijo predhodno uvedenih obvodov z obvodom koronarnih arterij.

V Moskvi, mammarocoronary ranžiranje stroški 126000r. (v povprečju). Postopek se lahko izvede na dveh naslovih.

Mammarokoronska obvodna operacija v bližini metro postaje River Station

Primerjava klinike v postaji Metro River za mamarokoronsko obvoznico. Online sestanek po telefonu +7 (499) 705-39-99.

Splošne informacije

Ko se izvaja ta intervencija, koronarne arterije notranjih prsnih arterij delujejo kot avtograft za ranžiranje.

Glavna prednost metode je v tem, da se velikost notranjih prsnih in koronarnih arterij med seboj ujemata. Anastomoza je potrebna le ena in jo vsili med arterijska tkiva. Mlečna arterija ni izpostavljena tveganju za nastanek ateroskleroze, lahko se znatno poveča v premeru, kar bo po potrebi izboljšalo pretok krvi.

Postopek postopka

Priprava

Na predvečer operacije lahko bolnik pije samo negazirano vodo, po polnoči pa ni dovoljeno jemati hrane ali tekočine.

Mama-koronarna operacija obvoda

Po uvedbi anestezije se izvede srednja sternotomija. Zdravnik nato sprosti notranjo prsno arterijo, vključno s podkožnim tkivom in žilami. Na mestu izpusta arterije je vpeta, da se prepreči nastanek krčev.

Notranja torakalna desna arterija se uporablja za revaskularizacijo interventrikularne sprednje arterije. Za revaskularizacijo leve arterije se uporablja notranja torakalna leva arterija.

Konec anastomoze lajša zunanjo lupino, okoliško tkivo. Po odprtju koronarne arterije vzdolž sprednje stene (po dolžini za 4-8 mm). Kirurg postavi anastomozo s posameznimi prekinjenimi šivi ali v obliki neprekinjenega šivanja.

Obdobje rehabilitacije

Prvi dan rehabilitacije se izvajajo dihalne vaje. Odtočne cevi se odstranijo, podpora za kisik se konča. Zdravnik izbere pacientovo prehrano in ustrezno stopnjo telesne aktivnosti.

Četrti dan se lahko samostojno premikate in uporabljate kopalnico.

Indikacije in kontraindikacije

Mammonokoronarny ranžiranje je indicirano v prisotnosti takšnih patologij:

• flebektomija;
• predhodno vsiljena tromboza koronarnih shuntov;
• izrazite krčne žile.

Kontraindikacije

Operacija je kontraindicirana pri:

• znižanje krvnega tlaka;
• lezija začetne delitve subklavijske arterije;
• hud emfizem.

Zapleti

Najverjetnejše posledice so: paroksizmalna oblika atrijske fibrilacije, poškodbe možganov.

Cene in klinike

Storitev zagotavlja kardiolog v zasebnih klinikah ali kardioloških centrih. Lahko se seznanite s stroški, preberete informacije o zdravstvenih ustanovah, se prijavite na začetno posvetovanje na tem portalu.

Način mammarokoronskega premikanja desne koronarne arterije pri bolnikih z ishemično boleznijo srca

Lastniki patenta RU 2407457:

Izum se nanaša na medicino, in sicer na kardiovaskularno kirurgijo. V ta namen izvedite anastomozo med desno intratorakalno arterijo in desno koronarno arterijo. Istočasno se plevralna votlina odpre na dveh mestih: na ustju desne hilarne arterije za 5-6 cm in nasproti mesta ranžiranja desne koronarne arterije za 5-6 cm, nato se desna hilarna arterija izolira in preide skozi desno plevralno votlino pod vrhom desnega pljuč. na desno koronarno arterijo. Naredi mammarokoronarno anastomozo. Metoda omogoča usmerjanje desne intratorakalne arterije po najkrajši poti do kraja ranžiranja in dosega več distalnih odsekov desne koronarne arterije, kar poveča možnost uporabe desne hilarne arterije za obid desne koronarne arterije in izbiro optimalne kirurške taktike za revaskularizacijo srčnih operacij. 4 il.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na kardiovaskularno kirurgijo.

Operacija obvoda koronarnih arterij je standardna kirurška tehnika za zdravljenje bolnikov s koronarno srčno boleznijo. Najpomembnejši kanal je intratorakalna arterija. To je posledica dejstva, da obstaja ustreznost med premeroma notranjih prsnih in koronarnih arterij; anastomoza se uporablja med homogenimi arterijskimi tkivi; potrebna je samo ena anastomoza, zato ni potrebe po proksimalni anastomozi, ki skrajša čas operacije in zmanjša verjetnost tehnične napake med operacijo, tveganje poškodbe aorte. Vse to velja tako za desno kot za levo hilarno arterijo, toda tradicionalno se leva hilarna arterija pogosteje uporablja pri operaciji obvoda koronarnih arterij. pogosteje je prizadet sistem leve koronarne arterije, in sicer prednja padajoča arterija, diagonalne veje. Te arterije se nahajajo blizu notranje površine prsnice in so na voljo za premikanje leve intratorakalne arterije [1].

Desno intratorakalno arterijo se uporablja za premikanje desne koronarne arterije, ali njena veja - posteriorna interventrikularna arterija, vendar se anatomsko desna koronarna arterija nahaja oddaljeno od notranje površine prsnice, zato je možno naleteti na nezadostno dolžino cevi za izvedbo koronarnega obvoda dojke [2].

Kot veste, je najkrajša razdalja med dvema točkama ravna črta. Toda v primeru upoštevanja pravega mammarokronarnega shunta ni ravne črte, ker potegne zaokrožuje plevralno votlino in desni del timusa. V primeru cevi iz desne hilarne arterije skozi desno plevralno votlino šant poteka brez ovinkov, kar vam omogoča, da na desno koronarno arterijo postavite anastomozo nekaj centimetrov distalno z enako dolžino desne hilarne arterije, kot če uporabljamo tradicionalni način prehoda skozi perikardialno votlino.

Mama-koronarni obvod desne koronarne arterije desne intratorakalne arterije se izvaja z vodenjem desne intratorakalne arterije skozi perikardialno votlino, ki ne dopušča, da se doseže distalna desna koronarna arterija, ali pa se kanal uporablja s "prostim zavihkom", kar vodi do izgube prednosti obvoda koronarne arterije dojke in situ dodatna proksimalna anastomoza, nezaželene manipulacije na aorti [3, 4, 5]. V literaturi najdemo dela, v katerih avtorji prečkajo desno hilarno arterijo skozi prečni sinus perikarda in ustvarijo »okno« v desni plevralni votlini, vendar se ta metoda uporablja za obvod sistema leve koronarne arterije [6, 7].

V preučevanem stanju tehnike ni bilo mogoče najti ustreznega prototipa.

Namen izuma je povečati učinkovitost metode.

Ta cilj se doseže z dejstvom, da pred desno anastomozo med desno intratorakalno arterijo in desno koronarno arterijo desno plevralno votlino odprete na dveh mestih: na ustju desne intratorakalne arterije za 5-6 cm in nasproti mesta za ranžiranje desne koronarne arterije za 5-6 cm, nato se izolirana desna intratorakalna arterija izvaja skozi desno plevralno votlino pod vrhom desnega pljuča do desne koronarne arterije, ki omogoča, da se desna intratorakalna arterija usmeri kot najkrajša pot m do kraja cepljenja ter doseči več distalen del na desni koronarne arterije in nato uvedba mammarokoronarnogo anastomozo na.

Novo v predlagani metodi je držati desno hilar arterijo skozi desno plevralno votlino pod vrhom desnega pljuča z odprtjem plevralne votline na dveh mestih nad 5-6 cm: na ustju desne hilarne arterije in nasproti mesta nalaganja mammarokoronarne anastomoze med desno koronarno arterijo in desno hilarno arterijo.

Novi znaki vam omogočajo, da določite in optimizirate kirurško taktiko, ki vam omogoča, da usmerite desno intratorakalno arterijo na najkrajšo pot do kraja ranžiranja in tako omogočite, da se desna koronarna arterija premakne z desno intratorakalno arterijo nekaj centimetrov distalno v primerjavi s tradicionalno metodo, ki vključuje desno intratorakalno arterijo. perikardialna votlina. Ta metoda razširja možnost uporabe desne hilarne arterije za izogibanje desni koronarni arteriji "in situ" in optimizira kirurško taktiko za revaskularizacijo srčnih operacij. Tako možnost ustvarjanja mammarokoronarne anastomoze desne koronarne arterije omogoča bolj distalno razširitev uporabe desne intratorakalne arterije v operaciji obvoda koronarnih arterij in izboljšanje prognoze za bolnika v pooperativnem obdobju.

Bistvene značilnosti, ki označujejo izum, so v inventivni kombinaciji pokazale nove lastnosti, ki niso izrecno izhajajoče iz stanja tehnike na tem področju in niso strokovnjaku očitne.

Identičen sklop značilnosti, ki jih ni mogoče najti v študiji patentne in znanstvene in medicinske literature. V literaturi ni opaznih načinov mammarokroničnega ranžiranja desne koronarne arterije z vodenjem desne hilarne arterije skozi desno plevralno votlino pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo.

Ta izum se lahko uporablja v praktičnem zdravstvenem varstvu za izboljšanje kakovosti in učinkovitosti zdravljenja bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo.

Tako predloženi izum izpolnjuje pogoje patentabilnosti "Novost", "Inventivna stopnja", "Industrijska uporabnost".

Izum bo razviden iz naslednjega opisa in priloženih risb.

Slika 1 prikazuje shemo mammarokoronarne ranžiranja desne koronarne arterije, tako da drži desno hilarno arterijo skozi desno plevralno votlino pri bolnikih s ishemično srčno boleznijo, stranski pogled. 1 - lokacija desne intratorakalne arterije skozi desno plevralno votlino; 2 - lokacija desne intratorakalne arterije skozi perikardialno votlino; 3 - mesto odpiranja desne plevralne votline na ustju desne hilarne arterije; 4 - mesto odpiranja desne plevralne votline na mestu anastomoze med desno intratorakalno arterijo in desno koronarno arterijo.

Slika 2 prikazuje diagram mammarokoronarne ranžiranja desne koronarne arterije, tako da drži desno hilarno arterijo skozi desno plevralno votlino pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, pogled spredaj. 1 - lokacija desne intratorakalne arterije skozi desno plevralno votlino; 2 - lokacija desne intratorakalne arterije skozi perikardialno votlino; 3 - mesto odpiranja desne plevralne votline na ustju desne hilarne arterije; 4 - mesto odprtja desne plevralne votline na mestu anastomoze med desno intratorakalno arterijo in desno koronarno arterijo; 5 - desna koronarna arterija.

Slika 3 prikazuje intraoperativni primer operacije mammarokoronskega bypassa desne koronarne arterije z vodenjem desne intratorakalne arterije skozi desno plevralno votlino pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo: lokacijo desne intratorakalne arterije v desni plevralni votlini. V - izstop desne intratorakalne arterije iz desne plevralne votline in njene anastomoze z desno koronarno arterijo.

Slika 4 prikazuje intraoperativni primer mamarokranialnega obvoda desne koronarne arterije z držanjem desne intratorakalne arterije skozi desno plevralno votlino pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo: izhodna točka desne intratorakalne arterije iz desne plevralne votline in njena anastomoza z desno koronarno arterijo.

Pri standardni operaciji na koronarnih arterijah je metoda naslednja: pred aplikacijo anastomoze med desno intratorakalno arterijo in desno koronarno arterijo se desna plevralna votlina odpre na ustju desne intratorakalne arterije za 5-6 cm, na podoben način pa se pred desnim koronarnim arterijskim obvodom odpre pleura. arterije so tudi 5-6 cm dolge, po kateri se desna hilarna arterija loči z orodjem skozi desno brazdo Č votlino na desni koronarne arterije, da ga postavite pod vrhom na desni pljučih, nato pa bo uvedba mammarokoronarnogo anastomozo je.

Klinični primer 1.

Bolnik B., stara 44 let, anamneza št. 6588, je na oddelku za kardiovaskularno kirurgijo od 30.09.08. 13. oktobra 2008 z diagnozo:

Osnovna diagnoza: CHD. Angina FC III. Stenozna ateroskleroza koronarnih arterij: okluzija desne koronarne arterije v srednji tretjini. PICS (2005). NK 1 žlica. NK 2. Bolezni ozadja: Hipertenzija 3 žlice. tveganje 4. Dislipidemija.

Po pregledu je bila sprejeta odločitev o kirurškem zdravljenju osnovne bolezni - aortni obvod. 03.10.08 izvedeno je bilo kirurško zdravljenje - neposredna revakularizacija miokarda na delovnem srcu. Po opravljeni standardni torakotomiji in perikarditomiji smo izolirali desno hilarno arterijo, desno plevralno votlino odprli za 5 cm na ustju desne hilarne arterije, podobno se je za 6 cm odprla pleura nasproti kraju ranžiranja desne koronarne arterije, po kateri je bila desna hilarna arterija obide s pomočjo klešče skozi desno plevralno votlino, ki se nahaja pod vrhom desnega pljuča, na desno koronarno arterijo, opravljeno je mammarokronično pojavi anastomozo v distalni tretjini desne koronarne arterije. Operacija je potekala po načrtu. Zgodnje pooperativno obdobje brez zapletov.

Predlagano metodo uporabljajo avtorji pri 38 bolnikih.

Tako predlagana metoda vam omogoča, da desno intratorakalno arterijo usmerite po najkrajši poti do kraja ranžiranja in dosežete več distalnih odsekov desne koronarne arterije, s čimer povečate možnost uporabe desne intratorakalne arterije za premik desne koronarne arterije in izbiro optimalne kirurške taktike za revaskularizacijo srčnih operacij, kar bistveno poveča učinkovitost poti.

Reference

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. kardiovaskularne kirurgije: vodnik. - M.: Medicine, 1989, str.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metoda anastomoze desne notranje mamarne arterije in njenih vej. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateralna presaditev mlečnih celic, klinična, funkcionalna in angiografska ocena pri 400 zaporednih bolnikih. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Rezultati dvostranskih notranjih merilnih arterij na notranji strani mlečnih arterij v primerjavi s skeletnimi kanali. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Thioccic koronarna revivalizacija: zgodnji angiografski rezultati. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Za visoko stopnjo stenoze ni določb. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Način mamantsko-koronarnega obvoda desne koronarne arterije pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, za katerega je značilno, da se desno plevralno votlino pred postavitvijo anastomoze med desno intratorakalno arterijo in desno koronarno arterijo odpre na dveh mestih: na ustju desne hilarne arterije za 5-6 cm in nasproti kraju ranžiranja desno koronarno arterijo za 5-6 cm, po kateri izbrana desna hilarna poteka skozi desno plevralno votlino pod vrhom desnega pljuča v desno koronarno arterijo in nato uporabimo mammarokoronarno anastomozo.

Kirurgija kirurško-koronarnega obvoda (ICS): zgodovina razvoja in uvod v kliniko

Datum poročila: 19.05.2015
Oddelek: Simpozij "Operacije v kardiokirurgiji: pouk zgodovine" 2. del.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Prvi MGMU njih. I.M.Shechenova;

Operacija koronarnega bypassa je ena glavnih metod zdravljenja koronarne bolezni srca (CHD). Trenutno je »zlat standard« te metode mamasta koronarna ranžiranja (MCS). Cilj našega dela je bila sistematizacija znanja o zgodovini razvoja in izvedbe te operacije na kliniki. Sredi 20. stoletja so kirurgi številnih svetovnih klinik opravili bolnike z boleznijo koronarnih arterij, znano že od začetka stoletja, operacijo indirektne miokardne revaskularizacije (URM): operacije perikardiološke kardiopatije pri K. Beck (1935) in njenih variantah, ligacijo notranje torakalne arterije (HAV) v Fieski ( 1939). Delovanje implantacije HAV v ventrikularni miokard po A. Weinbergu (1946) je bil »most« od operacij HPM do neposrednih posegov na koronarne arterije. Aprila 1952, V.P. Prvič na svetu je Demikhov postavil anastomozo od konca do strani med CAA in prednjo padajočo vejo (LAD) leve koronarne arterije (CA) z uporabo Payra kanile. Predlagal je opustitev implantacije HAV v miokard v skladu z Weinbergom in namesto tega anastomozo svojega prostega konca iz SV pod mesto njegove okluzije (princip PRM). 2. maja 1960 je R. Goetz prvič na svetu oblikoval anastomozo med desnim HAV in desno CA pri pacientu, ki je uporabljal Payrovo tantalovo kanilo, vendar ni poročal o operaciji, ki jo je opravil. 25. februar 1964 V.I. Prvič na svetu je Kolesov izvedel PFP tako, da je med 44-letnim bolnikom uvedel anastomozo med koncem na stran med levo CAA in eno od vej levega CA. Po L.A. Bokeria in S.P. Glyantseva (2014), ideja anastomoze V.I. Kolesov bi lahko vzel iz V.P. Demikhov. Do leta 1977 je V.I. Kolesov razvil več modifikacij svojega delovanja: MKS od konca do konca in od konca do konca, MKSh s predhodnim HAV v predoru pod epikardom, retrogradno MKSh, MKSh s hkratno endarterektomijo, MKSh z implantacijo drugega HAV v miokard po Weinbergu, MKSH v kombinaciji z AKSH, MKSH s pomočjo vazokonverterja itd. Prvi na svetu V.I. Kolesov je izvedel PFP pri akutnem miokardnem infarktu in nestabilni angini pektoris, opravil MCS na delovnem srcu in skozi minitorakotomijo. Sodobni trendi v razvoju koronarne kirurgije so usmerjeni v izboljšanje tehnologije minimalno invazivnega PFP, katere glavna zahteva je zapustiti IC in izvesti operacijo na delovnem srcu, kot tudi uporabo arterij za AC bypass. To je postalo možno z uvedbo natančne in robotske tehnologije v prakso in intervencijami na vesoljskih plovilih z endoskopsko podporo.

Premostitev koronarne arterije

Presaditev obvoda koronarnih arterij, presaditev obvoda koronarnih arterij (CABG) je operacija, ki omogoča obnovitev pretoka krvi v srčnih žilah z izogibanjem zoženju koronarne žile s pomočjo šantov.

Bolezen koronarnih arterij je posledica zoženja lumena koronarnih žil, kar vodi do nezadostne oskrbe srca s kisikom. V takih razmerah so pogosto pritožbe zaradi bolečine za prsnico ali v levi polovici prsi, tako imenovane. angina pektoris ali angina pektoris. V takih primerih so indicirani diagnostični postopki, pri čemer je najpomembnejši koronarna angiografija. Glede na rezultate te študije je odločitev o nadaljnjem zdravljenju sprejeta neposredno med koronarno angiografijo. V nekaterih primerih je možno razširiti zoženo območje z balonsko angioplastiko in vstavitvijo stenta, v večini primerov pa je potrebna aorto-koronarna operacija obvoda (CABG). Pravočasna operacija za operacijo obvoda koronarnih arterij preprečuje nepopravljive spremembe v srčni mišici, v mnogih primerih izboljša kontraktilnost miokarda in izboljša kakovost in dolgoživost.

Operacija CABG zahteva maksimalno koncentracijo kirurga in njegove ekipe, vključno z asistenti, anesteziologi, perfuziologi in medicinskimi sestrami. Ta operacija traja v povprečju 3-4 ure, izvaja pa se predvsem z uporabo kardiopulmonalne obvoda. V nekaterih primerih je ta operacija mogoča na srcu, ki se premika. Odločitev o tem, kako izvesti operacijo aortno-koronarnega bypassa, se sprejme individualno glede na vrsto in resnost koronarnih žil ter potrebo po sočasnih dodatnih operacijah (zamenjava ali rekonstrukcija enega izmed ventilov, odstranitev anevrizme itd.).

Prednosti operacije obvoda koronarnih arterij brez IC so

• ni poškodbe krvnih celic
• krajše trajanje delovanja
• hitra postoperativna rehabilitacija,
• pomanjkanje zapletov, povezanih z IR.

Trenutno se med operacijo koronarnega bypassa običajno uporabljajo presadki iz notranje prsne arterije (mammarokoronarni bypass), radialna arterija (avtoartialna presaditev obvoda koronarne arterije) in velika safenska vena spodnjega okončine (avtovenno presaditev obvoda koronarne arterije).

Prvi uspešni kirurški obtok mammarokraniala je potekal v ZDA 2. maja 1960 na Medicinski fakulteti. Albert Einstein. Operacijo je vodil dr. Robert Goetz [vir ni naveden 435 dni].

Prvo uspešno operacijo mammarokoronarnega bypassa v ZSSR je opravil leningradski profesor Vasilij Ivanovič Kolesov leta 1964. Leta 1967 je argentinski kirurg René Favaloro, ki je delal na kliniki Cleveland (ZDA), izvedel prvo avtovensko operacijo koronarnih arterij.

Rehabilitacija po operaciji obvoda koronarnih arterij

Običajno, nekaj časa po opravljenem CABG, so bolniki na umetni ventilacijski napravi. Po ponovni vzpostavitvi spontanega dihanja se je treba boriti proti stagnaciji v pljučih: za to je primerna gumijasta igračka, ki jo bolnik napihne 10-20 krat na dan, s čimer prezračuje in uravnava pljuča.

Naslednja naloga je zdravljenje in oblačenje velikih ran na prsnici in spodnjih nogah. Po 7-14 dneh se zacelijo kožne rane, pacientu je dovoljeno prhati.

Med operacijo CABG se razreže prsnica, ki se nato zapre s kovinskimi šivi, ker je to zelo masivna kost in nosi veliko obremenitev. Koža nad prsnico se zaceli v nekaj tednih, sama kost pa traja vsaj 4-6 mesecev. Za njeno hitrejše celjenje je potrebno zagotoviti njen mir, za ta namen pa uporabljajo posebne medicinske povoje. Možno je opraviti brez korzeta, vendar obstajajo primeri, ko imajo operirani bolniki šive, ki so razrezani, in je prsna kost razpršena, zaradi česar so bile izvedene ponavljajoče se operacije, čeprav ne tako velike. Zato bolnike spodbujamo k nakupu in uporabi povojnega prsa.

Zaradi izgube krvi med operacijo se pri vseh bolnikih razvije anemija, ki ne zahteva posebnega zdravljenja; Predpisana prehrana vključuje kuhano goveje meso, jetra in praviloma se po enem mesecu raven hemoglobina normalizira.

Naslednja faza rehabilitacije je povečanje motornega načina. Po operaciji, ko angina ne moti več, zdravnik predpiše, kako povečati hitrost. Ponavadi začnejo s hojo po hodniku do 1000 metrov na dan in postopoma povečujejo obremenitev. Sčasoma način motorja ni omejen.

Po odpustu iz bolnišnice je priporočljivo, da bolnik odide v sanatorij za končno okrevanje.

2-3 mesece po operaciji je priporočljivo opraviti stresni test HEM ali tekalno stezo, da bi ocenili, kako se prenašajo novi načini in kako dobro se dovoli kisik miokarda. Če med testom ni nobenih bolečin ali sprememb EKG, se izterjava šteje za uspešno.

V primeru bolnikovega kršenja ali prenehanja zdravstvenih, prehranskih in fizikalnih ukrepov v obdobju okrevanja je možen ponovitev plakov in ponavljajoča se operacija lahko zavrne. V nekaterih primerih se lahko izvede stentiranje novih zožitev.

Kontraindikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij

Indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij

Indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij

Zdravljenje bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo temelji na naslednjih določbah:

- okluzija proksimalne trombotične koronarne arterije je vzrok za miokardni infarkt (MI);

- po nenadni in dolgotrajni okluziji koronarne arterije se pojavi ireverzibilna nekroza območja miokarda (v večini primerov se ta postopek konča v 3-4 urah, največ 6 ur);

- velikost miokardnega infarkta je kritična determinanta funkcije levega prekata (LV);

- funkcija NN je najpomembnejša determinanta zgodnje (bolnišnične) in oddaljene (po izpustu) umrljivosti.

Če transkutana intervencija ni izvedljiva (izrazita stenoza leve koronarne arterije, razpršena večvaskularna lezija ali kalcifikacija koronarnih arterij) ali angioplastika in stentiranje niso bili uspešni (nezmožnost stenoze, restenoze v stentu), je operacija prikazana v naslednjih primerih:

I skupino indikacij za operacijo.

Bolniki z refraktorno angino pektoris ali velikim volumnom ishemičnega miokarda: t

- angina III-IV FC, neodzivna na zdravljenje z zdravili;

- nestabilna angina, neodzivna na zdravljenje z zdravili (izraz "akutni koronarni sindrom" velja za različne variante nestabilne angine in MI. Določanje ravni troponina pomaga razlikovati nestabilno angino brez MI od MI brez elevacije ST).

- akutna ishemija ali nestabilnost hemodinamike po poskusu angioplastike ali stenta (zlasti med disekcijo in okvarjenim pretokom krvi v arteriji);

- razvijanje miokardnega infarkta v 4-6 urah od nastopa bolečine v prsnem košu ali kasneje v prisotnosti nadaljnje ishemije (zgodnja post-infarktna ishemija);

- močno pozitivni stresni test pred načrtovano abdominalno ali žilno kirurgijo;

- Ishemični pljučni edem (pogost ekvivalent angine pri starejših ženskah).

II skupina indikacij za operacijo.

Bolniki s hudo angino pektoris ali refraktorno ishemijo, pri katerih bo operacija izboljšala dolgoročno prognozo (izrazita stopnja ishemije, ki jo povzroča stresni test, pomembna koronarna lezija in stanje kontraktivne funkcije LV). Ta rezultat dosežemo tako, da preprečimo MI in ohranjamo NN črpalno funkcijo. Operacija je indicirana za bolnike z moteno funkcijo LV in inducirano ishemijo, pri kateri je napoved za konzervativno zdravljenje neugodna:

- stenoza leve koronarne arterije> 50%;

- tri-žilne lezije s EF 50% in hudo inducibilno ishemijo;

- enojne in dvojno žilne lezije z velikim obsegom miokarda v nevarnosti, angioplastika pa zaradi anatomskih značilnosti lezije ni mogoča.

III skupina indikacij za operacijo

Pri bolnikih, ki so na operaciji srca, se operacija obvoda koronarnih arterij izvaja kot sočasna intervencija:

- ventilske operacije, myoseptectomy itd.;

- sočasna intervencija pri operacijah za mehanske komplikacije miokardnega infarkta (anevrizma LV, poinfarktna VSD, akutna MN);

- anomalije koronarnih arterij s tveganjem nenadne smrti (plovilo prehaja med aorto in pljučno arterijo);

- American Heart Association in American College of Cardiology distribuirata indikacije za operacijo v skladu z razredi dokazovanja njihove učinkovitosti I-III. V tem primeru se indikacije določijo predvsem na podlagi kliničnih podatkov in drugič na podatkih koronarne anatomije.

Indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij

avtor: doktor Kalashnikov N.A.

Dodelite glavne indikacije za ranžiranje srčnih žil in tista stanja, v katerih je priporočljivo opraviti operacijo obvoda koronarnih arterij. Glavne indikacije so le trije in vsak kardiolog mora bodisi izključiti ta merila bodisi jih identificirati in pacienta napotiti na operacijo:

- obstrukcija več kot 50% leve koronarne arterije;

- zožitev vseh koronarnih plovil za več kot 70%;

- znatno stenozo sprednje interventrikularne arterije v proksimalnem (tj. bližje kraju njegovega iztoka iz glavnega trupa) v kombinaciji z dvema drugim pomembnima stenozama koronarnih arterij;

Ta merila se nanašajo na ti prognostične indikacije, tj. situacije, v katerih nekirurško zdravljenje ne povzroči resne spremembe položaja.

Obstajajo simptomatske indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij (CABG) - to so predvsem simptomi angine pektoris. Zdravljenje z drogami lahko odpravi simptomatske indikacije, vendar dolgoročno, zlasti če gre za kronično angino, je verjetnost ponavljajočih se napadov angine večja kot CABG.

CABG priporoča tudi bolnik z zmanjšano kontraktilnostjo levega prekata ali ishemično kardiomiopatijo.

Operacija obvoda koronarnih arterij je zlati standard pri zdravljenju mnogih kardiopatientov in individualna možnost se vedno obravnava, če ni absolutnih indikacij za kirurški poseg, vendar kardiolog priporoča ta postopek zaradi nevšečnosti dolgotrajne zdravljenja in njenih zmanjšanih učinkov v daljših obdobjih, kot so smrtnost in zapleti operacije obvoda koronarnih arterij.

Če upoštevamo umrljivost v primerjavi s simptomatsko antianginalno terapijo, je smrtnost po CABG trikrat nižja in dvakrat nižja kot po dolgotrajni antiishemični srčni terapiji. Smrtnost v absolutnih številkah je približno 2-3% vseh bolnikov.

Sočasne bolezni lahko ponovno pretehtajo potrebo po operaciji obvoda koronarnih arterij v smeri proti njej. Še posebej, če ta patologija srčne geneze (npr. Srčne napake) ali tako ali drugače poslabša pretok kisika v srčna tkiva.

Premikanje srčnih žil je indicirano pri starejših in oslabljenih bolnikih, saj operacija ne zahteva velikega kirurškega polja in je odločitev za njeno opravljanje utemeljena z vitalnimi znaki.

Operacija obvoda koronarnih arterij

Operacija obvoda koronarnih arterij (CABG) ali operacija obvoda koronarnih arterij (CABG) je operacija, ki omogoča obnavljanje krvnega pretoka v arterijah srca (koronarne arterije) z izogibanjem mestu zoženja koronarne žile s pomočjo shuntov.

CABG se nanaša na kirurško zdravljenje koronarne srčne bolezni (CHD). katerih cilj je neposredno povečanje koronarnega pretoka krvi, t.j. miokardno revaskularizacijo.

2) prognostično neugodna lezija koronarne posteljice - proksimalno hemodinamsko pomembne lezije leve glavne koronarne arterije in glavnih koronarnih arterij z zožitvijo 75% ali več in prehodnim distalnim kanalom,

3) nedotaknjena kontraktilna funkcija miokarda s 40% in večjo levo prekatno EF.

Indikacije za revaskularizacijo miokarda pri kronični ishemični bolezni srca temeljijo na treh glavnih merilih: resnost klinične slike bolezni, narava poškodbe koronarne postelje, stanje kontraktilne funkcije miokarda.

Glavna klinična indikacija za revaskularizacijo miokarda je huda angina, odporna na zdravljenje z zdravili. Resnost angine se ocenjuje po subjektivnih kazalnikih (funkcionalni razred), pa tudi z objektivnimi merili - toleranco vadbe, ki se določi v skladu s kolesarsko ergometrijo ali preskusom tekalne steze. Upoštevati je treba, da stopnja kliničnih manifestacij bolezni ne odraža vedno resnosti koronarne lezije. Obstaja skupina bolnikov, ki imajo s sorazmerno slabo klinično sliko bolezni izrazite spremembe EKG v mirovanju v obliki tako imenovane neboleče ishemije po Holterjevem spremljanju. Učinkovitost zdravljenja z zdravili je odvisna od kakovosti zdravil, pravilnih odmerkov in v večini primerov je sodobna terapija z zdravili zelo učinkovita v smislu odpravljanja bolečine in miokardne ishemije. Ne smemo pa pozabiti, da so nesreče med koronarno arterijsko boleznijo običajno povezane s kršitvijo celovitosti aterosklerotičnega plaka, zato sta stopnja in narava poškodbe koronarne postelje glede na koronarno angiografijo najpomembnejši dejavniki pri ugotavljanju indikacij za operacijo CABG. Selektivna koronarna angiografija ostaja danes najbolj informativna diagnostična metoda, ki omogoča preverjanje diagnoze koronarne arterijske bolezni, določanje natančne lokalizacije, stopnje koronarne arterijske bolezni in stanja distalnega ležišča ter napovedovanje poteka koronarne arterijske bolezni in postavitev indikacij za kirurško zdravljenje.

Veliko izkušenj s koronarnimi angiografskimi raziskavami je potrdilo dejstvo, da je lezija koronarnih arterij pri aterosklerozi pretežno segmentna, kar je znano tudi iz patoanatomskih podatkov, čeprav se pogosto pojavljajo razpršene oblike lezij. Angiografske indikacije za miokardno revaskularizacijo lahko formuliramo takole: proksimalno locirano, hemodinamično pomembno obstrukcijo glavnih koronarnih arterij s prehodnim distalnim kanalom. Hemodinamično pomembne so lezije, ki povzročijo zožitev lumna koronarne žile za 75% ali več, in za lezije levega LCA 50% ali več. Bolj kot je proksimalna stenoza in večja je stopnja stenoze, bolj izrazit je primanjkljaj koronarne cirkulacije, bolj pa je indicirana intervencija. Najbolj prognostično neugodna je lezija leve glavne koronarne arterije, zlasti v levi vrsti koronarne cirkulacije. Proksimalno zoženje (nad 1 septalno vejo) prednje interventrikularne arterije, ki lahko vodi do razvoja obsežnega miokardnega infarkta sprednje stene levega prekata, je zelo nevarno. Indikacija za kirurško zdravljenje je tudi proksimalna hemodinamsko pomembna lezija vseh treh glavnih koronarnih arterij.

Eden najpomembnejših pogojev za izvajanje neposredne miokardialne revaskularizacije je prisotnost prehodnega kanala distalno od hemodinamsko pomembne stenoze. Običajno je treba razlikovati med dobrim, zadovoljivim in slabim distalnim tokom. Z dobrim distalnim kanalom se del posode pod zadnjo hemodinamično pomembno stenozo prečka do končnih delov brez nepravilnih kontur. Zadostna distalna postelja je indicirana v prisotnosti nepravilnih kontur ali hemodinamično neznatnih stenoz v distalnih koronarnih arterijah. Pod slabim distalnim kanalom razumemo ostre razpršene spremembe v posodi skozi celotno ali pomanjkanje kontrastnih distalnih delov.

Koronarogram: difuzna lezija koronarnih arterij z vpletenostjo distalnega kanala

Najpomembnejši dejavnik za uspeh operacije je intaktna kontrakcijska funkcija, katere sestavni kazalec je iztisna frakcija (EF) levega prekata (LV), določena z ehokardiografijo ali z rentgensko ventrikluografijo. Šteje se, da je normalna vrednost PV 60-70%. Pri zmanjšanju EF za manj kot 40% se tveganje za kirurške posege bistveno poveča. Zmanjšanje EF je lahko posledica cicatricialne lezije in ishemične disfunkcije. V slednjem primeru je to posledica "hibernacije" miokarda, ki je prilagodljiv mehanizem v pogojih kroničnega pomanjkanja oskrbe s krvjo. Pri ugotavljanju indikacij za CABG v tej skupini bolnikov je najpomembnejše razlikovanje od ireverzibilne cikatricialne in mešane cikritično-ishemične disfunkcije. Dobutaminska stresna ehokardiografija razkriva lokalne motnje kontraktilnosti v miokardialnih conah in njihovo reverzibilnost. Ishemična disfunkcija je potencialno reverzibilna in lahko z uspešnimi revaskularizacijami nazaduje, kar kaže na to, da je pri teh bolnikih priporočljivo kirurško zdravljenje.

Kontraindikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij se običajno štejejo za: difuzno lezijo vseh koronarnih arterij, močno zmanjšanje EF levega prekata do 30% ali manj kot posledica cicatricialnih lezij, kliničnih znakov kongestivnega srčnega popuščanja. Obstajajo tudi splošne kontraindikacije v obliki hudih spremljajočih bolezni, zlasti kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni (KOPB), odpovedi ledvic, onkoloških bolezni. Vse te kontraindikacije so relativne. Tudi starejša starost ni absolutna kontraindikacija za miokardno revaskularizacijo, to je pravilneje ne govoriti o kontraindikacijah za CABG, temveč o dejavnikih operativnega tveganja.

Tehnika revakularizacije miokarda

Delovanje CABG je ustvariti rešitev za premostitev prizadetega (stenotičnega ali okludiranega) proksimalnega segmenta koronarne arterije.

Obstajata dve glavni metodi za ustvarjanje rešitev: mammarokoronarna anastomoza in bypass presaditev koronarne arterije z avtovenskim (lastna vena) ali autoarterialnim (lastna arterija) presadkom (kanal).

Shematski prikaz uvedbe mamaransko-koronarne anastomoze (šant med notranjo prsno arterijo in koronarno arterijo)

Pri uporabi mammarokoronskega premikanja se notranja prsna arterija (HAV) ponavadi »preklopi« na koronarno posteljo z anastomozo s koronarno arterijo pod stenozo slednje. HAV se naravno napolni iz leve podklavijske arterije, iz katere izstopa.

Shematski prikaz uvedbe aorto-koronarne anastomoze (šant med aorto in koronarno arterijo)

V presaditvi obvoda koronarnih arterij uporabljamo tako imenovane "proste" kanale (iz velike safenske vene, radialne arterije ali HAV), distalni konec je anastomoziran s koronarno arterijo pod stenozo in proksimalno arterijo z vzpenjalno aorto.

Najprej je pomembno poudariti, da je CABG mikrokirurški poseg, saj kirurg dela na arterijah s premerom 1,5-2,5 mm. To je zavedanje tega dejstva in uvedba preciznih mikrokirurških tehnik, ki so zagotovile uspeh, ki je bil dosežen v poznih 70. in zgodnjih 80. letih. stoletja. Operacija se izvaja z uporabo kirurških binokularnih lupin (povečava x3-x6), nekateri kirurgi pa delujejo z operacijskim mikroskopom, kar omogoča doseganje povečave x10 - x25. Posebni mikrokirurški inštrumenti in najsodobnejše atraumatske niti (6/0 - 8/0) omogočajo natančno oblikovanje distalne in proksimalne anastomoze.

Operacija se izvaja v splošni večkomponentni anesteziji. v nekaterih primerih, še posebej pri operacijah na srcu, ki se prenaša, dodatno uporabljamo visoko epiduralno anestezijo.

Tehnika operacije obvoda koronarnih arterij.

Operacija se izvaja v več fazah:

1) dostop do srca, ponavadi skozi srednjo sternotomijo;

2) izolacija HAV; zbiranje avtovenskega presadka, ki ga izvaja druga skupina kirurgov hkrati s proizvodnjo sternotomije;

3) kanulira naraščajoči del aorte in vene cave ter poveže IR;

4) kompresija naraščajočega dela aorte s kardioplegičnim srčnim zastojem;

5) uvedba distalnih anastomov s koronarnimi arterijami;

6) odstranitev objemke iz naraščajočega dela aorte;

7) preprečevanje zračne embolije;

8) obnovitev srčne dejavnosti;

9) uvedba proksimalne anastomoze;

10) izklopite IC;

12) šivanje sternotomije z drenažo perikardialne votline.

Dostop do srca poteka s popolno srednjo sternotomijo. HAV razporedite na mesto izpusta iz subklavijske arterije. Istočasno se vzorčijo avtovenski (velika vena vene golenice) in avtoarterialni (radialne arterije) cevi. Odprite perikard. Opravite popolno heparinizacijo. Stroj srca in pljuč (AIK) je povezan po naslednji shemi: votle vene - naraščajoča aorta. Krvni obtok (IC) poteka v pogojih normotermije ali zmerne hipotermije (32-28 ° C). Kardioplegijo uporabljamo za zaustavitev srca in zaščito miokarda: naraščajoča aorta je stisnjena med aortno kanilo AIK in odprtinami koronarnih arterij, nato pa se v kardiološki koren pod spono injicira kardioplegična raztopina.

Številne študije so prepričljivo pokazale, da neposredne operacije miokardne revaskularizacije povečujejo pričakovano življenjsko dobo, zmanjšujejo tveganje za miokardni infarkt in izboljšujejo kakovost življenja v primerjavi z zdravljenjem z zdravili, zlasti v skupinah bolnikov s prognostično neugodno koronarno boleznijo.