Punkcija radialne arterije

Kot pri venskem dostopu se dostop preko arterijske plasti uporablja za različne namene:
• za transplantacijo znotraj arterij;
• med kateterizacijo arterij.

Za intraarterijsko infuzijo se uporabljajo krvne žile, ki so najbližje srcu. Transfuzija znotraj arterij je tehnično težja kot intravenska. Poleg tega se lahko pojavijo zapleti v obliki poškodb in tromboze arterijskih debel. V tem smislu se ta metoda trenutno praktično ne uporablja.

Indikacije:
• klinična smrt zaradi velike neizpolnjene izgube krvi;
• končno stanje v primeru šokov katere koli etiologije (krvni tlak je 60 mmHg in manj);
• ni dostopa do žil.

Koristi Ta dostop omogoča, da čim prej vlijemo zadostno količino transfuzijskega medija v krvni obtok. Neposredno prekrvavitev krvnih žil v možganih in koronarnih žilah. Refleksna stimulacija srčne aktivnosti. Poleg tega je treba opozoriti, da je premer igel med arterijskim dostopom bistveno manjši kot pri venskih.

Punkcija arterije

Potreba po tej manipulaciji se pojavi, ko:
• prejemanje vzorcev arterijske krvi;
• neposredno beleženje krvnega tlaka;
• uvedba kontrastnih sredstev v primerih izvajanja nekaterih metod preiskave.
Najpogosteje uporabljena punkcija radialnih in femoralnih arterij.

Punkcija radialne arterije

Uporablja se najpogosteje, saj v tem primeru, tudi v primeru motenj cirkulacije v radialni arteriji, prekrvitev roke ponavadi ne spremeni. Pred punkcijo je potrebno zagotoviti normalno delovanje lakturne arterije in anastomoz s palmarnim lokom - Allenov test za ustreznost kolateralne cirkulacije: s prsti stisnite laktrske in radialne arterije, tako da kri iz roke teče iz zapestja in žile postanejo blede. Bolnika prosimo, da nekajkrat stisne in odvije dlan. Hkrati pridobi obarvan odtenek. Osvobodna arterija se sprosti in z zadostno kolateralno cirkulacijo kljub stisnjeni radialni arteriji normalna barva kože povrne v 5-10 s. Če se barva roke v tem času ne vrne na izvirno, velja, da je Allenov test negativen, kar kaže na okluzijo radialne arterije.

Anatomija. Radialne in ulnarne arterije so veje brahialne arterije in dovajajo v roko kri skozi površinski in globok palmarni lok. Radialna arterija se nahaja vzdolž stranskega roba podlakti in je oprijemljiva na zapestju na distalnem koncu radialne kosti. Tu je pokrita samo s fascijo in kožo.

Potek punkcije. Brush unbend v zapestju sklep, ki jih na valj, določite pulzacije arterij. Koža in podkožno tkivo se infiltrirajo z anestetično raztopino, ker je arterijska punkcija boleča za bolnika. Anestezija odpravlja tudi arterijski spazem. Posoda je pritrjena med indeksnim in srednjim prstom, igla je vstavljena v proksimalni smeri pod kotom 45 ° glede na vodoravno ravnino. S počasnim pristopom do arterije je občutek pulziranja prenosa. Igla napreduje, dokler se ne pojavi kri. Bolj izkušen zdravnik lahko podrte arterijo pod pravim kotom, kar zmanjša poškodbe arterije. Prisotnost igle v arteriji nakazuje vstop v brizgo škrlatne pulzirajoče krvi.

Punkcija femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija je nadaljevanje debla zunanje ilijačne arterije. Arterija prečka sredino črte, ki poteka od sprednje zgornje hrbtenice Ilijona do sramnega sklepa. Femoralna vena leži medialno do arterije, obe posodi skupaj prehajajo v Scarpov trikotnik.

Potek punkcije. Stezna vena je prebodena v pupartic ligamentu (ingvinalni). Uporabite veliko iglo s premerom 1,2 mm.

Za lažjo manipulacijo je igla nameščena na brizgo. Srednji in kazalec leve roke sondirata utrip stene posode. Igla se vstavi med prste z izrezano navzdol, da se prepreči vdor nasprotne stene in je usmerjena pod rahlim kotom proti koži. Takoj, ko igla prodre v lumen arterije, v brizgo vstopi kri pod močnim pritiskom. Nato brizgo ločimo in nadaljujemo z nadaljnjimi potrebnimi ukrepi (transfuzija, kateterizacija).

Punkcija radialne arterije

Tehnika punktiranja radialne arterije

V brizgo potegnite pravo količino krvi (minimalno potrebno). Količina zbrane krvi ne sme presegati 3-5% BCC. Po odstranitvi igle na zapestje nanesite povoj s tkanino z gazo vsaj 5 minut, vendar tako, da ni popolne okluzije arterij. manipulacije s plovili Pred določitvijo plinov v krvi v vzorcu je treba odstraniti zračne mehurčke in tesno zapreti brizgo. Nato napolnite injekcijsko brizgo na led in jo nemudoma pošljite v laboratorij. ZAKLJUČKI • Okužba. • Hematom. • Arteriopazem, tromboza in embolija.

Anesteziologija, oživljanje in intenzivna nega

eonimni priročnik kirurških operacij

Anesteziologija

Kirurgija

Punktiranje in kateterizacija arterij

Indikacija za arterijsko punkcijo kot samostojno manipulacijo je potreba po epizodičnih biokemijskih študijah arterijske krvi. Kateterizacija arterije je indicirana, če je potrebno za spremljanje krvnega tlaka, za pogosto preučevanje biokemičnih parametrov, za beleženje krvnih plinov in kislinsko-bazičnih bolezni, za določitev srčnega volumna z metodo črnila. Metoda se uporablja med in po operacijah z IC, v procesu oživljanja in po njem, pri izjemno kritično bolnih bolnikih. Za punkcijo in kateterizacijo se najpogosteje uporablja radialna arterija, na drugem mestu je brahialna arterija, na tretjem mestu pa femoralna arterija. Orodje in pripomočki so skoraj enaki kot pri kateterizaciji subklavijske vene, le premer igel, prevodnikov in katetrov je nekoliko manjši.

Tehnika punktiranja arterije je dokaj preprosta, podobna je venipunkturi, ki se razlikuje po bolj akutnem (45 - 50 °) kotu igle. Krtino odstranite v zglobu in namestite na valj. Ko je arterija preluknjana, potem ko jo fiksiramo z vrhom igle in se skozi iglo prenaša pulziranje, lahko takoj dobimo kri, ko igla prodre skozi arterijski lumen (v tem primeru je med punkcijo potreben mehak pritisk) ali ko se igla, ki prebada obe steni arterije, zategne. Takšna »retrogradna« proizvodnja krvi se ponavadi pojavi, ko se za punkcijo uporablja igla s stiletom. V tem primeru sta obe steni arterije očitno prebodeni, stilet je odstranjen in igla je potegnjena navzgor za sprejem krvi. Kri se zbere v suho ali heparinizirano brizgo (navlaženo z raztopino heparina 5000 e / ml). Krv vstopa v brizgo z gravitacijo, kar odpravlja potrebo po vleku bata in sesanju zračnih mehurčkov (to je še posebej pomembno pri preučevanju plinov v krvi). Po odstranitvi igle se mesto vboda arterije 5 minut stisne z bombažno kroglico, da se prepreči nastanek hematoma. Z istim namenom lahko za kratek čas uporabimo tlačen povoj.

Kateterizacija arterije se lahko izvede na štiri načine: 1) perkutana punkcija s posebno plastično kanilo s kovinskim stojalom, ki ga je treba odstraniti; 2) punkcija pod vidnim nadzorom po izpostavitvi arterije; 3) vstavljanje katetra skozi luknjo za arteriotomijo, potem ko je bila izpostavljena arterija; 4) po Seldingerjevi metodi. Pri izvajanju te manipulacije s prvo in četrto metodo se perkutana punkcija uporablja kot začetna stopnja z uporabo zgoraj opisane metode. V prvem primeru se po prejemu krvi igla kanile prenese v bolj vodoravno lego, odstrani se kletka in kanila napreduje v arterijo v proksimalni smeri, med kateterizacijo arterije po igli, ko je igla prodrla skozi arterijo. Lumen arterije poteka s kovinskim vodnikom, pritisne se z bombažno kroglico, igla se odstrani in skozi vodnik vstavi kateter v arterijo. Včasih je priporočljivo rahlo prevrniti skalpel nad kožo na mestu prehoda vodnika. Za kateterizacijo arterije z drugo in tretjo metodo lahko uspešno uporabimo tudi površinsko črtasto arterijo, ki po zaključku kateterizacije nima praktično nobenih posledic.

Najpogostejši zaplet punkcije in kateterizacije arterije je nastanek hematoma, ki je najbolj mogočna in huda - tvorba tromba in obstrukcija arterije (od 20 do 60%). Med trombozo radialne arterije se skozi laktirno arterijo dovaja kri skozi palmarni lok. Če je laktirna arterija slabo razvita, lahko tromboza radialne arterije povzroči gangreno prstov. Pred punkcijo in kateterizacijo radialne arterije je potrebno zagotoviti normalno delovanje ulnarne arterije (!). V ta namen uporabite vrsto testov: Allen ali prstno pletizmografijo. Allen test: stisnite radialne in ulnarne arterije; pacienta prosimo, da stisne in odvije prste roke večkrat in jih pusti v razcepljenem (napol ukrivljenem, ne ostro poravnanem, kar lahko povzroči napačen rezultat); opazujte videz bledice; pritisk na ulnarno arterijo se ustavi; če se normalna barva kože obnovi v največ 15 sekundah, je funkcija laktirne arterije normalna; upočasnitev obnavljanja obarvanja (več kot 15 sekund) ali njegova odsotnost kaže kontraindikacijo za punkcijo radialne arterije s te strani.

Če je pacient nezavesten (ali pod anestezijo), se uporabi naslednji test: točka, kjer se srčni utrip pulpira na radialni arteriji, se označi s črnilom ali raztopino joda; roka je dvignjena, nad komolcem je nameščen pas, da se ustavi pretok krvi; nad snopom nalijemo manšetni aparat, da izmerimo krvni tlak in ga napihnemo nad nivojem sistoličnega tlaka; odstranimo žico (pacientova roka je bleda, ishemična); s prstom stisnite radialno arterijo na predvideni točki in raztopite manšeto; prvič, obstaja hiperemija medialne meje roke (pretok krvi skozi laktirno arterijo), nato pa se hiperemija razteza na stransko stran (pretok krvi skozi dlani lok). Če laktirna arterija ali njene anastomoze z radialno arterijo ne delujejo dovolj, se hiperemija počasi razširi na stransko stran ali pa se to sploh ne zgodi.

Z uporabo pletizmografije prstov, stisnite radialne in ulnarne arterije ter opazujte izginotje pulza na prstu na krivulji. Sprostite ulnarno arterijo. Če se pulz obnovi, deluje normalno in punkcija ni kontraindicirana.

Nega katetra zahteva skladnost s pravili asepse (!). Vsako uro jo speremo z raztopino, ki vsebuje heparin (2-5 e / ml), ali kateter zapolnimo z raztopino heparina in kanilo katetra zapremo s posebnim zamaškom za namen tesnjenja. Zaradi nevarnosti arterijske krvavitve je potreben redni nadzor; kjer stoji kateter. Ko se kateter odstrani, se na mesto vboda nanese tlačno povoj za 1-2 uri.

Arterijski dostop (punkcija radialne arterije)

I. Indikacije. Punkcijo radialne arterije opravimo tako, da: 1) določimo pline v krvi ali 2) dobimo vzorec krvi, če je ni mogoče vzeti iz vene ali kapilar.

Ii. Oprema. "Igle metulja" 23. ali 25. kalibra, 1 ali 3 g brizgalke, tamponi, navlaženi z alkoholom in povidon jodom (jodni kompleks s povidonskim polimerom), 4 × 4 gazne prtičke, zadostna količina raztopine heparina v razredčitvi 1: 1000.

III. Tehnika delovanja

A. Operite z majhno količino raztopine heparina (razredčitev 1: 1000), v kateri boste odvzeli vzorec krvi v laboratorij za določanje krvnih plinov. Majhna količina heparina, ki pokriva stene brizge, je dovolj, da preprečuje koagulacijo krvi. Presežek heparina lahko vpliva na laboratorijske rezultate. Pri jemanju krvi za določitev biokemičnih parametrov heparinske brizge ni oprana.

B. Najpogosteje uporabljena punkcija radialne arterije, ki bo opisana spodaj. Alternativna - punkcija zadnje tibialne arterije. Femoralne arterije so najbolje ohranjene za izredne razmere. Rame arterij ne bi smeli preluknjati, ker v njih ni kolateralne cirkulacije.

B. Preverite stanje kolateralne cirkulacije in prehodnost laktirne arterije z Allenovim testom. Istočasno stisnite radialne in ulnarne arterije na zapestju, nato pa z dlanjo obrišite tako, da postane bela. Zmanjšajte pritisk na laktirno arterijo. Če dlan postane rožnato v manj kot 10 sekundah, je zadostna kolateralna cirkulacija skozi laktirno arterijo. Če normalna barva dlani ne okreva v 15 s in več ali se sploh ne pojavi, to pomeni, da je kolateralna cirkulacija slabo razvita in radialna arterija na tej roki je bolje, da se ne punktira. Potem morate preveriti stanje kroženja zavarovanj na drugi strani.

D. Če želite vzeti vzorec krvi, vzemite pacientovo roko v levo roko in jo odtrgajte v zapestju. Radialno arterijo palpirajte s kazalcem leve roke (sl. 19). Nekateri pripomočki lahko z nohtom označijo mesto vboda.

D. Najprej mesto brisanja obrišite z blazinico z jodovidonom, nato z blazinico z alkoholom.

E. Izvedite vbod s kožo pod kotom približno 30 ° in iglo počasi potisnite navzgor, dokler se v povezovalni cevi ne pojavi kri (glej sliko 19). Pri jemanju krvi iz arterije ni potrebno ustvarjati močnega vakuuma v brizgi, da bi ga napolnili.

G. V brizgo vnesite pravo količino krvi (minimalno potrebno). Volumen zbrane krvi ne sme presegati 3-5% celotnega volumna krvi v obtoku (volumen krvi, ki kroži pri novorojenčku, je približno 80 ml / kg). Če torej novorojenček s telesno maso 1 kg vzame 4 ml krvi, je to 5% skupnega volumna krvi v obtoku.

3. Po odstranitvi igle, da se zagotovi ustrezna hemostaza, nanesite na vašo zapestje tlačen povoj z gazo 4 × 4 vsaj 5 minut, vendar tako, da ni popolne okluzije arterij.

I. Pred določitvijo plinov v krvi v vzorcu je treba odstraniti zračne mehurčke in tesno zapreti brizgo. Če to ni storjeno, so možne napake v rezultatih analize.

K. Potem se brizga postavi na led in takoj pošlje v laboratorij. V laboratorijski obliki zabeležite čas odvzema krvi, temperaturo bolnika in raven hemoglobina.

Iv. Zapleti

A. Okužba. Tveganje za infekcijske zaplete je mogoče zmanjšati z doslednim upoštevanjem sterilnosti med postopkom. Okužbo običajno povzročijo gram-pozitivne bakterije, kot je epidermalni stapilokoki. Zdraviti jih je treba z nafcilinom ali vankomicinom in gentamicinom. V vsaki bolnišnici je treba določiti občutljivost patogena na antibiotike.

B. Hematom. Da bi zmanjšali tveganje za nastanek hematomov, nanesite najmanjši možni profil igle in takoj po odstranitvi približno 5 minut nanesite povoj. Hematomi se navadno rešujejo sami.

B. Arteriopazem, tromboza in embolija. Tveganje teh zapletov se lahko zmanjša z uporabo najmanjšega možnega merilnika. Ko tromboza po določenem časovnem obdobju ponavadi pride do rekanalizacije plovila. Arteriopazem se navadno izloči neodvisno.

G. Netočnost rezultatov določanja krvnega trava. Prekomerne količine heparina v brizgi lahko povzročijo napačno znižanje pH in PCO2. Pred odvzemom krvi iz brizge odstranite raztopino heparina. Prisotnost zračnih mehurčkov v vzorcu krvi zaradi uhajanja brizge lahko povzroči lažno precenjeno PO2 in lažno podcenimo PCO2.

Punkcija radialne arterije;

Prednosti: enostavnost dostopa, nizko tveganje za hematome (0,58%).

Pomanjkljivosti: pri slabo razvitem krvnem obtoku lahko tromboza radialne arterije vodi do ishemične nekroze prstov, možne so tudi mehanske poškodbe živcev z iglo ali zaradi kompresije hematoma, arterijski spazem, klinično pomemben pri posameznikih z Raynaudovo boleznijo.

Kontraindikacije: izrazita lokalna ateroskleroza, negativen Allenov test.

Tehnika punkcije:

· Preizkusite učinkovitost spremljajočega pretoka krvi - Allenov test. Radialne in ulnarne arterije se anastomozirajo skozi površinske in globoke palmarne loke, v primeru nezadostno razvitega kolateraliziranega krvnega pretoka v bazenu ulnarne arterije pa lahko tromboza ali krč radialne arterije povzroči nekrozo prstov.

Da bi izvedli vzorec Allena, je potrebno pacienta večkrat stisniti in odtrgati pred blanširanjem roke, pustiti stisnjeno pest, nato pa se stisne laktarska in radialna arterija (sl. 28). Krtača se odpre, nato pa se preneha pritisk na laktirno arterijo. Naravna barva kože se mora vrniti najkasneje 5 sekund.

Najbolj oddaljena od laktirne arterije je palec, kakovost krvnega obtoka, v katerem se je treba najprej osredotočiti. Če ponovna vzpostavitev prvotne barve traja od 5 do 10 sekund, se razume kot kršitev pretoka krvi skozi laktirno arterijo.

Sl. 28. Allenov test. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Priročnik o tehniki medicinskih manipulacij.

Če je čas polnjenja krvi daljši od 10 sekund, je bolje zavrniti punkcijo radialne arterije. Seveda Allenov test ni zelo zanesljiv način za ugotavljanje ustreznosti kolateralne cirkulacije in se uporablja predvsem pred arterijsko kateterizacijo. Kot je pokazala praksa, s pogostimi punkcijo radialne arterije, zlasti pri bolnikih v stresu s hiperkoagulacijskimi motnjami, se pogosto pojavljajo motnje pretoka krvi v zapestju, ki se pogosto kažejo v obliki zabuhlost in beljenje prstov. Tudi pri bolnikih, ki prejemajo vazopresorje, obstaja povečano tveganje za ishemijo s ponovljeno punkcijo radialne arterije. Po našem mnenju je treba Allenov test opraviti pred kakršnimi koli manipulacijami na radialni arteriji, saj je približno 3–5% ljudi arcus palmaris superficialis in arcus palmaris profundus nezaprt.

Pri nezavestnih bolnikih ni mogoče izvesti klasičnega Allen testa. Pri teh bolnikih se test opravi brez predhodnega stiskanja roke, za kar zadostuje, da stisnemo arterije na dvignjeni roki.

Vizualna ocena je spremenljiv kriterij, zato avtor predlaga izvedbo spremenjenega Allen testa s pulzno oksimetrijo.

Pulsni oksimetrski senzor je nameščen na palcu pregledane roke, nato pa se ulnarska in radialna arterija stisneta, dokler pulsni val ne izgine na monitorju. Po prenehanju pritiska na laktirno arterijo se mora val pulsa pojaviti najkasneje v 3 sekundah. SpO orientacija₂ ni natančna zaradi določene zamude med spremembo saturacije arterijskega kisika in prikazom te spremembe na monitorju. Čas izračuna SpO lahko zmanjšate₂, vendar se bo povečala napaka pri merjenju.

· Zdravljenje mesta punkcije z antiseptikom;

· Palpabilen pulz na radialni arteriji na distalnem koncu radialne kosti. Da bi olajšali palpacijo, je čopič nekoliko preveč raztegnjen, preveč podaljšanja čopiča lahko oteži palpacijo. Lokalna infiltracijska anestezija ni izvedena, ker lahko anestetična raztopina premakne arterijo in ovira njeno palpacijo;

Igla z merilom 22, z uporabo 2-mililitrske injekcijske brizge, izpranega s heparinom, preluknja arterijo pod kotom 30–45 ° proti površini kože v smeri pulziranja (sl. 29);

· Zrak v brizgi se nemudoma odstrani, igla se zapre s pokrovčkom ali vstavi v poseben gumijast pokrovček ali zamašek;

· Injekcijska brizga z dobljenim vzorcem se večkrat zvija med dlani za mešanje heparina in krvi;

Sl. 29. Punkcija radialne arterije.

· Po odstranitvi brizge mesto vboda tesno stisnemo 5 minut ali več, odvisno od krvavitve;

· Potrebno je zabeležiti čas vzorčenja, telesno temperaturo in položaj pacienta, FiO₂ in parametre mehanskega prezračevanja.

POGLAVJE 2 PRAKTIČNE SPRETNOSTI. T

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katetri in sonde

2.1.1. Venski dostop

Namestitev perifernega venskega katetra

Periferni venski kateter zagotavlja stalen venski dostop. To omogoča hitro in samozavestno uvedbo zdravil in infuzijskih raztopin. Periferni venski dostop je potreben za vsako vrsto anestezije (izjema: indukcija anestezije z masko pri majhnih otrocih; v tem primeru je kateter nameščen med anestezijo).

Venski kateter mora biti lahko dostopen anesteziologu, tj. ki se nahajajo daleč od kirurškega polja (na primer na stopalu v nevrokirurgiji in otorinolaringologiji). Po potrebi uporabite posebne razširitve.

Zanesljivost fiksacije in delovanja katetra je treba preveriti pred začetkom vnosa zdravil, še posebej, če ga je namestila druga oseba. Pravilen položaj in prehodnost katetra se kaže z neovirano infuzijo v veno infuzijske raztopine ali slanega bolusa. Priporočljivo je, da izberete najbolj primeren in varen prostor za punkcijo (hrbet, podlaket). V primeru paravazalnega dajanja zdravila se je treba izogibati punkciji v območju sklepov zaradi možnosti premestitve igel in resnih zapletov.

Vdor zračnih mehurčkov v posodo med infundiranjem ali injiciranjem zdravil je popolnoma nesprejemljiv. 30% populacije ima nediagnosticirano neskladje ovalne luknje, zaradi česar je zelo verjetno križna embolija z zrakom, ki vstopa v arterijsko posteljo.

S pogostim prebadanjem morate začeti z majhnimi distalnimi žilami, da bi prihranili večje. To zaporedje je priporočljivo: zadnji del roke, nato podlaket.

Tabela 2-1. Premer in pretok perifernih venskih katetrov

Zunanji premer, mm

Notranji premer, mm

Pretok, ml / min

Tekoče infuzijske raztopine

2-3 katetri različnih velikosti. Standard za odrasle z uvedbo infuzijskih raztopin - 17G (bela) ali 18G (zelena). Pritrjevanje ometa, včasih lokalni anestetik (npr. 1% lidokain ali raztopina mepivakaina) v 2 ml brizgi z iglo 25G; hkrati jemljemo kri za analizo - brizgo z zmogljivostjo 20 ml in epruveto za kri, infuzijo izvedemo z infuzijskim sistemom in adapterjem („tee“).

Tabela 2-2. Velikosti katetra

Sl. 2-1. Punkcija vene na zadnji strani roke [A300-157].

• na Dunaju samo kovinska igla, izteka kri;

• plastični kateter zunaj plovila;

• znak: kateter ni mogoče potisniti naprej.

• med punkcijo pod ostrim kotom sta sprednji in zadnji steni vene pritisnjeni drug proti drugemu;

• igla prebode obe steni posode;

• relevantni v smeri predrtja na vrhu in na strani.

Sl. 2-2. Napake pri namestitvi perifernega venskega katetra [A300-157].

• Dezinficirajte mesto vboda, če je potrebno, si britje.

• Po potrebi lokalno subkutano anestezijo z 1% raztopino lidokaina (npr. Lidokain *) ali 1% raztopino mepivakaina (scandonest *).

• Z napihljivo manšeto ali vrvjo zmanjšajte venski odtok rame.

• smer punkcije: mesto punkcije - 1 cm distalno od predvidene vene; napetost kože.

• Hitro prebodite kožo, iglo lahko rahlo potegnete nazaj in jo vstavite v veno (dokler se v plastičnem katetru ne pojavi kri).

• Iglo potisnite 5 mm v veno, nato držite kateter in odstranite kovinsko iglo.

• Počasi premikajte kateter v veno, dokler se ne ustavi. Preverite zanesljivost položaja katetra in ga pritrdite.

Celotna intravenska anestezija skozi periferni venski dostop

Značilnosti povezave infuzijskih črpalk na periferni venski kateter

V primeru popolne intravenske anestezije se na periferni venski kateter poveže do tri infuzomate. Pod vplivom tlaka, ki ga ustvarjajo naprave, se tekočina v infuzijskem sistemu lahko premika na različne načine:

• v skladu z gradientom tlaka prosto teče skozi veno; to je idealno;

• težji venski odtok (majhen premer vene, napihljiva manšeta na rami itd.); Visok tlak v proksimalni veni sili raztopino v distalno smer in posledično sredstva za anestezijo ne dosežejo mesta delovanja. Če je nameščen ventil, ki preprečuje povratni tok tekočine distalno od telesa, potem se ves presežni tlak prenese v veno;

• zaradi nadtlaka obstaja nevarnost preloma venske stene ali uhajanja raztopine za infundiranje na mestu, kjer je igla katetra prebodla steno vene. To vodi do vnosa zdravila v podkožno maščobno tkivo.

! V nobenem primeru ne bi smeli izvajati intravenske injekcije, če neuspešna infuzija ali bolusna uporaba 0,9% raztopine natrijevega klorida ne uspe (znaki paravazalnega injiciranja - edem, bolečina, bat brizge se premika z uporom).

! Mesto vboda mora biti na jasno vidnem mestu med obema sklepoma okončine.

! Pri arteriovenski šant ni potrebno izvesti punkcije na roki.

! Pri bolnikih z ledvično odpovedjo ni zaželeno, da bi vene podlakti poškodovali zaradi verjetnosti poznejšega t

Sl. 2-3. Celotna intravenska anestezija [A300-157].

nalaganje shunta (punkcija se mora izvajati samo na hrbtni strani roke). ! Dostop skozi zunanjo jugularno veno se pogosto pomotoma šteje za "centralni dostop", skozi katerega se poskušajo injicirati hiperosmolarne raztopine ali K + raztopine, ki v primeru paravazalnega dajanja povzročijo nekrozo tkiva. Zapleti

Nenamerna punkcija arterije: pulzirajoči pretok krvi iz katetra, bolečina. V primeru dvoma je treba opraviti analizo plina v krvi.

Nenamerno intraarterijsko injiciranje - glej 2.1.2.

Žila "praska": možno je, da je bila vena prebodena na prevelikem kotu in poškodovana nasprotna stena ali posode s "šibko vezivno tkivo" (na primer, ko se zdravijo z glukokortikoidi) - pride do hematoma. Pomoč: Takoj po punkciji sprostite venski kabel in nanesite povoj.

Boleča punkcija: preveč površna ali preveč počasna punkcija kože, pomanjkanje lokalne anestezije.

Paravazalni uvod: odstranite periferni kateter! Dajte roki sublimen položaj; dodeli komplete za alkohol

zdravila, protivnetna zdravila (topično ali sistemsko). Morda uvedba majhnih odmerkov heparina. Tromboflebitis

Klinične manifestacije: edem, rdečina, bolečina.

Zdravljenje: dati roko vzvišen položaj. Dodelite alkoholne obloge, protivnetna zdravila (lokalno ali sistemsko). Morda uvedba majhnih odmerkov heparina.

Ko odstranite kovinsko iglo, je nemogoče potisniti plastični kateter globoko v, čeprav je v lumen posode: možno je, da ga ventili preprečijo. 0,9-odstotna raztopina natrijevega klorida je injicirana z bolusom, hkrati pa napreduje kateter.

2.1.2. Kateterizacija arterij Indikacije

Analiza plinov v krvi, neposredno merjenje krvnega tlaka, arteriovenska hemofiltracija. Kontraindikacije

Relativno: povečana nagnjenost k krvavitvi.

Absolutna: vnetje ali otekanje na mestu punktiranja, ishemija oskrbe arterije s krvjo, na primer s HOZANK, pozitivnim Allen testom. Tehnika delovanja

Kraj punkcije: po možnosti radialna arterija nedelujoče roke ali femoralne arterije. Rezervna možnost - hrbtna arterija stopala, brahialna arterija in površinska časovna arterija.

Oprema: sistem za infundiranje pod tlakom s 500 ml raztopine elektrolitov in 1000 ie natrijevega heparina, senzor in tlačni modul s podporo, togi vodnik z adapterjem na tri izhode ("tee"). Lokalni anestetiki (1% raztopina lidokaina ali mepivakaina), brizga, tanka igla, 0,9% raztopina natrijevega klorida, sterilne obloge in rokavice, razkužila, folija z luknjo, sterilno delovno polje.

• Enkratna punkcija za analizo plina v krvi.

• Kateterizacija neposredno s punkcijo arterije.

• Uvedba Seldingerjevega katetra.

Sl. 2-4. Krivulje tlaka v različnih posodah: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = AD _poroka [A300-157].

Punkcija radialne arterije

! Punkcija radialne arterije je nesprejemljiva, če je na koničasti roki arteriovenska fistula ali šant, ali če je v prihodnosti verjetno dializa. Brizgajte neposredno z iglo arterijskega katetra

Če je bolnik pri zavesti, ga preprosto in jasno obvestite o prihajajočih postopkih.

Preverite stanje obtočnega kroženja (Slika 2-6).

Položite in pritrdite roko v želeno smer za bolnika (z desnico ali z levico). Če želite to narediti, rahlo raztezajo arterijo (podaljšek zapestja sklep: kraj majhen valj), popraviti. Izogibati se je treba prekomernemu upogibanju.

Dezinficirajte kraj naslednjega vboda, nanj nanesite sterilno snov, opravite lokalno anestezijo.

Indeks, srednji in prstan prstov na levi roki za palpacijo poteka radialne arterije, punkcija radialne arterije pod kotom 30-45 °. Po pojavu krvi premaknite iglo 4 mm v lumen posode in namestite kateter. Varno pritrdite kateter in priključite merilni sistem. Punktiranje po Seldingerjevi metodi

Za luknjanje radialne arterije naj bo pod kotom 30-45;; igla v lumnu je postavljena tako, da kri teče v pulzirajočem ritmu; če je potrebno, lahko iglo rahlo zavrtite. Brez mehkega tlaka se v lumen posode vstavi mehka konica. Igla se odstrani in skozi vodilo se vstavi kateter. Poskrbite, da vodnik 1-2 cm zrcali iz paviljona katetra, da preprečite nenamerno izginotje vodnika v lumenu posode. Spodbujajte ga z uporabo majhne sile.

Po odstranitvi Seldingerjevega prevodnika je priključen sistem za merjenje tlaka (ne sme se dovoliti vstopa zračnih mehurčkov), tlačni senzor je nameščen v območju zapestja in odčitki se primerjajo z nivojem atmosferskega tlaka. Na mesto vboda nanesemo sterilno povoj, kateter pa trdno fiksiramo z ometom.

Vzorci za prisotnost kolateralnih krvnih pretokov

Pri 5% svetovne populacije ni prisotna kolateralna dotok krvi (palmarni lok).

Dezinficirajte roko: stisnite laktrsko in radialno arterijo, dvignite roko, aktivno stisnite ali pasivno stisnite pest. Če se po 3–10 sekundah po dekompresiji radialne ali ulnarske arterije znova obarva ščetka (kolateralna oskrba), je Allenov test negativen. Preverite obe arteriji.

Test pulsoksimetra

Običajno je ta test veliko lažji za izvajanje in možno je oceniti stanje kolateralne oskrbe s krvjo tudi med anestezijo. Test se lahko izvede tudi za določitev kolateralne dovodne krvi v stopalo.

Tehnika delovanja: na kazalec položite pulzni oksimetr in aktivirajte sliko fotopletizmografske krivulje na zaslonu monitorja. Po kompresiji radialnega arterijskega signala

Sl. 2-5. Punkcija radialne arterije [A300-157].

Sl. 2-6. Allenov test [А300-157].

vztraja. Potrebno je počakati nekaj časa, saj pulzni oksimeter morda ne bo takoj odražal sprememb v signalu. S hkratnim stiskanjem laktirne arterije signal izgine.

Vrednotenje rezultata: v odsotnosti kolateralne cirkulacije ni fotopletizmografske krivulje, medtem ko je pri žilnem krčenju, kronični obstruktivni arterijski bolezni ali v centraliziranem kroženju še vedno mogoče prepoznati impulzni signal, ki je sinhronski z EKG pri maksimalnem ojačanju signala. Punkcija femoralne arterije po metodi Seldingerja

Preverite kolateralni krvni pretok, strjevanje krvi in ​​preglejte mesto vboda (da izključite glivično okužbo).

Opravimo dezinfekcijo mesta vboda, nanj položimo sterilno prtiček z luknjo v sredini, obdelamo delovno polje; pripravite komplet za punkcijo; izvajati lokalno anestezijo.

Palpirajte femoralno arterijo pod dimeljsko vezjo (mnemonično pravilo: IVAN = Od znotraj - Dunaj - Arterija - živce) in jo preluknite med II in III prste. Utripajoči tok krvi v brizgo v sinhronizaciji s kontrakcijami srca ustreza

pravilno lego igle v lumenu posode. Previdno uvedite mehko konico Seldingerjevega prevodnika (z uporom, vstavljanje lahko olajšamo z rahlim vrtenjem vodnika ali igle). Nato se skozi vodnik vstavi kateter v lumen posode, ki je trdno pritrjen s kirurškimi šivi in ​​je pritrjen sistem za merjenje tlaka.

! V prisotnosti odpornosti mora biti čim bolj previden.

! Pri punktiranju nad dimeljsko vezjo obstaja nevarnost retroperitonealnega hematoma.

Možne napake pri merjenju, zmanjšanje napak

Spremembe kazalcev krvnega tlaka, povezane z merilnim mestom (slika 2-7) Nastavite ničelno točko na višini srca

Črta do senzorja tlaka z dolžino, ki ni večja od 1 m (popačenje krivulje) - uporaba trdega materiala (sploščitev krivulje)

Izogibajte se vstopu zračnih mehurčkov (embolija, sploščena krivulja). Spazm / stenoza plovila v bližini merilnega območja spremeni odčitavanje senzorja Odmik ničelne točke (na primer pri visokofrekvenčni koagulaciji)

• Ishemija prekrvavitve arterije (prsti, roke, roke, prsti, stopala, stopala).

• Krvavitev zaradi nepravilnega predrtja, perforacije arterij ali ločevanja sistema.

• Hematom, predvsem zaradi nezadostne kompresije.

• Tromboza, okužba. Preprečevanje: trajanje katetra v posodi za največ 10 dni z dnevnim spremljanjem simptomov lokalne in sistemske okužbe.

Sl. 2-7. Popačenja pri merjenju krvnega tlaka [A300-157].

• Embolija zaradi aterosklerotičnih plakov, zračnih mehurčkov, materiala katetra.

• Motnje do 3 mesecev (reverzibilne).

• Intraarterično injiciranje, predvsem v radialno in brahialno arterijo.

• Arteriovenski premik. ! Preprečevanje zapletov

Pred punkcijo: zbiranje anamneze (kršitev perfuzije organov in strjevanje krvi), pregled kraja predlagane punkcije, rdečih adapterjev in rdeče označenih avtocest. Vsak dostop je opremljen z nalepko Artery; pulzno oksimetrijo, ki omogoča nadzor perfuzije dovoda krvi v kateterizirano arterijo.

Po punkciji z znaki nezadostne perfuzije: lokalno beljenje kože, brez pulza, brez pulznega oksimetra.

Nenormalna punkcija in po odstranitvi katetra

Zadostna kompresija mesta vboda s štirimi prsti med obnovo krvnega obtoka (radialna arterija> 3 min, femoralna arterija> 10 min), povoj tlaka (obliž se ne sme nanašati krožno). Redno je treba nadzorovati odsotnost krvavitev, hematome in ishemijo tkiva. Naključna intraarterijska injekcija

Pekoča bolečina na mestu vboda na koži ali distalno (morda se ne razvije takoj), bleda, včasih obarvana koža, cianoza okončine; možna nekroza, pomanjkanje impulza na obrobju.

• Igle ne odstranjujte!

• Dodajte 20 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida in nato 10 ml 1% raztopine lidokaina intraarterijsko počasi.

• 50 mg metilprednizolona intraarterijsko ali 200 mg deksametazona + 100 mg lidokaina na 50 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida, 10 ml / h intraarterijsko skozi infuzijsko črpalko.

• Glede na stopnjo resnosti lahko za trombolizo vnesete urokinazo ali streptokinazo.

• Pri ishemiji in hudi bolečini - blokada živčnega pleksusa (simpatična blokada in analgezija - glejte 7.4).

• uvedba sistemskih antikoagulantov (natrijev heparin 5.000 ie intravensko, 20.000 ie / dan, po možnosti preko infuzijske črpalke).

• V nekaterih primerih je potrebna operacija (trombektomija, fasciotomija).

Preprečevanje: ne nameščajte perifernega venskega katetra na področju komolca, previdno palpirajte veno, začnite infuzijo takoj po namestitvi in ​​če obstaja kakršen koli dvom, analizirajte sestavo plina v krvi. (Opozorilo: pri znatnem znižanju krvnega tlaka, pulsiranje pretoka krvi ni vedno opaženo), jasno označite arterijski dostop (rdeča nalepka Artery).

2.1.3. Centralni venski dostop in merjenje centralnega venskega tlaka

CVC omogoča stalen dostop do osrednjih žil. Razlike med centralnim tlakom vene in atmosferskim tlakom lahko povzročijo krvavitev ali zračno embolijo. Preprečevanje zapletov

Dobro napolnjenost žil jih naredi jasno vidne, olajša punkcijo in preprečuje vstop zraka v krvni obtok. Med punkcijo perifernih žil je dobro polnjenje zagotovljeno z motnjami iztoka krvi iz okončine; žile v predelu prsi so napolnjene, če je pacientu dana Trendelenburgova pozicija (noge nad glavo, nagib telesa je približno 20?).

Pri prebijanju velikih osrednjih žil se je treba spomniti na bližino velikih arterij (karotidne, femoralne) in živčnih pleksusov (brahialni pleksus, femoralni živci), telesnih votlin (pleura, perikardij), votlih organov (požiralnika, sapnika, srca) in drugih anatomskih struktur (torakalna (medijastinum). Te manipulacije mora izvesti izkušen zdravnik, ki se lahko spopade z morebitnimi zapleti. Pri krvavitvah ali poškodbah organov je pogosto potrebna intenzivna intervencija (npr. Za pnevmotoraks, tamponado perikarda).

Pri odločanju o kateterizaciji centralne vene morate razmisliti, kakšne potrebe se lahko pojavijo med nadaljnjim zdravljenjem.

• Enotni ali večplastni kateter (merjenje CVP, uvedba kateholaminov, parenteralna prehrana), po možnosti v kombinaciji z uvajalcem (kateter pljučne arterije, infuzijska terapija).

• Kateter mora biti opremljen z določeno rezervo, saj se pri dodatnih manipulacijah na mestu vboda znatno poveča tveganje za okužbo.

Pri vgradnji CEC in uvajalnika v isto posodo je treba namestiti oba Seldingerjeva vodnika enega za drugim. Punkcija vene z že vstavljenim ali nameščenim katetrom je kontraindicirana, saj obstaja nevarnost, da se kateter reže z iglo. Indikacije

• Venski dostop, nezmožnost namestitve perifernega katetra (npr. Pri šokih, poli traumi).

• Uvajanje snovi, ki poškodujejo vensko steno, odvisno od koncentracije in osmolarnosti (npr. Citostatiki, nekateri antibiotiki).

• Stalno dajanje močnih zdravil (kateholaminov, sedativov, sredstev proti bolečinam).

• Uvedba medicinskega in diagnostičnega katetra preko enega uvajalca (kateter pljučne arterije, začasni EX, venska subtrakcijska angiografija).

• Infuzija velikih količin tekočine (na primer, če se aneurizma v trebušni aorti prelomi) samo z uvajalcem 5F ali 8F.

• Obširna operacija, na primer na srcu ali prsnem košu.

Sl. 2-8. Centralni venski kateter s tremi lumni (splošni pogled in presek) [A300-157].

• Operacije v bolnikovem sedečem položaju (tako, da se pri razvoju zračne embolije lahko odstrani zrak iz venskega ležišča).

• Postoperativna intenzivna nega: uporaba kateholamina, parenteralna prehrana, transfuzija, redno odvzemanje krvi.

• Umetna ledvica skozi kateter Sheldon.

• EX (Uvodnik 5F).

• Hemodinamsko spremljanje (kateter katrana v pljučih - glejte 3.4.3, merjenje CVP - glejte 3.4.1).

• Pomanjkanje prostovoljne privolitve pacienta. Izjema: za bolnika v sili, ki ni dosegljiv.

• Vnetni procesi in tumorji na področju punkcije.

• Anatomske spremembe pljuč, prsnega koša in mediastinalnih organov.

• Stenoza karotide na nasprotni strani.

• nagnjenost k krvavitvam (nadzor koagulacije). Kontraindikacija za punkcijo subklavijske vene.

• Stanje po punkciji s kontralateralne strani brez radiološkega nadzora.

• Pnevmotoraks na nasprotni strani.

Zgodaj: punkcija arterij (hematom, ishemija), pnevmotoraks, perikardialno krvavitev, hematom, embolija (po zraku, deli katetra), srčne aritmije.

Pozne arterijske punkcije (arteriovenska fistula, lažna anevrizma), pnevmotoraks (do nekaj dni), perikardialno krvavitev, hidro in hemotoraks, poškodbe živcev (reverzibilna motnja občutljivosti do 3 mesece, sindrom zvezdnega vozlišča), tromboza, okužba.

Tabela 2-3. Zapleti pri centralni venski kateterizaciji

zgodaj (od sekund do minut)

pozno (od minut do dni)

oddaljeno obdobje (tedni)

Hematom, ishemija, krvavitev

Arteriovenska fistula, lažna anevrizma

Pneumotoraks, perforacija požiralnika, sapnik, prsni kanal, manšeta

Podkožni emfizem, hemoperikard, hidrotoraks

Poškodbe živcev: stelatni vozel, vagus in ponavljajoči se živci, brahialni pleksus, femoralni, diafragmatični, srednji, radialni živci

Implantacija (uvajalec, vodnik, kateter)

Zračna embolija, tromboembolija, embolija po delih katetra, srčne aritmije, krvavitve t

Endokarditis, perforacija miokarda

Z napačnim položajem katetra: motnje srčnega ritma, perforacija.

Koleno: naključna punkcija arterije (brahialna arterija), poškodba živcev (mediana živca).

Femoralna vena: naključna punkcija arterije (femoralna arterija), retroperitonealni hematom, poškodbe živcev (femoralni živci).

Notranja žilna vena: naključna punkcija arterije (karotidna, vertebralna arterija), arteriovenska fistula, pnevmotoraks, poškodba živcev (brahialni pleksus), Hornerov sindrom.

Untitched, subclavian vein: naključna punkcija arterije (hemothorax, hemomediastinum, arteriovenske fistule), pnevmotoraks, hidrotoraks (za levi stranski vbod s poškodbo prsnega kanala), poškodba sapnika (cevna manšeta). Ukrepi z razvojem zapletov

Arterijska krvavitev: odstranite iglo za punkcijo in močno stisnite arterijo (ob ohranjanju perfuzije). Spremljajte stanje pacienta, ustrezno vnesite v zgodovino bolezni. Pozor: kompresija subklavijske arterije ni dovoljena!

Poškodbe živcev: Lahko se spregleda poškodbe med anestezijo ali z obsežno lokalno anestezijo. Določanje simptomov so hude bolečine, ki se pojavijo takoj, ko igla zadene živce, seva vzdolž njenega toka in spremlja krčenje ustrezne mišične skupine. Potrebno je odstraniti iglo, preveriti funkcije živca, dati sproščen položaj brez napetosti, čim prej pokličite nevrologa in kirurga; opišite, kaj se je zgodilo v zdravstveni dokumentaciji.

Hornerjev sindrom: po injiciranju lokalnega anestetika, ki čaka na konec delovanja, s stimulacijo zvezdnega ganglija, se kateter odstrani.

Pnevmatski, hemato- in hidrotoraks: odvisno od jakosti in drugih bolezni (AVL) je treba prazno votlino takoj izprazniti (glej 8.2.5). Diagnoza: auskultacija in tolkanje, tlak v dihalnem krogu, rentgen. Pozor: pnevmotoraks se lahko pojavi nekaj ur po punkciji; v skladu s tem se ne sme prikazati na prvi rentgenski sliki, ki je bila posneta kmalu po punkciji, zato je treba pregled in auskultacijo ponoviti po 4 urah!

Hemoperikardij: zgodnja dekompresija s sodelovanjem kirurga. Diagnoza: otekle vratne vene, tahikardija, znižanje krvnega tlaka, šok.

Hematoma: ugotovite opazovanje, opišite, kaj se je zgodilo v zdravstveni dokumentaciji. Morda kirurška odstranitev.

Ishemija: potrebno je takoj odpraviti vzrok (hematom), čim prej vključiti kirurga; opišite, kaj se je zgodilo v zdravstveni dokumentaciji, povečajte pritisk na perfuzijo.

• Zrak - sesajte skozi nameščeni kateter z veliko injekcijsko brizgo.

• Deli katetra - operacija. Arteriovenska fistula s premikanjem: pogosto vpliva na hemodinamiko, zmanjšuje perfuzijo ustreznega območja - potrebna je kirurška rehabilitacija.

Tehnična zmogljivost Materiali

Poliuretan: enojni ali večcelični kateter (trajanje delovanja, odvisno od verjetnosti okužbe), uvajalec (zaradi nevarnosti okužbe, odstranite najkasneje 5 dni).

• Centralni dostop: enojni ali večplastni kateter.

• Subkutani predorski katetri: Hickmanovi katetri, Broviak.

• Podkožni vhod: podkožni rezervoar za injekcije (lahko nastavite dolgo časa, na primer za kemoterapijo).

• Prednosti: mehki material, ne poškoduje tkanine; tveganje perforacije plovila je minimalno; priporočljivo za dolgoročno zdravljenje; uporaba pri nedonošenčkih in majhnih otrocih je sprejemljiva; lahko namestite do 40 dni.

• Slabosti: pogosto se pojavljajo težave z namestitvijo; pri majhnem lumnu obstaja nevarnost razpokanja katetra pod visokim tlakom perfuzije (infuzijska črpalka); ne omogoča merjenja CVP; aspiracija krvi je težka.

Igelni kateter: silikonski kateter, z več kanilami (pri otrocih).

Sl. 2-9. Uvedba centralnega venskega katetra pod kontrolo EKG [A300-157].

Kateter za kanile: (Cavafix) v izrednih razmerah ali s perifernim centralnim dostopom (medialna safena vena).

Vodilni kateter (Seldingerjeva metoda, glej 2.1.3), uvajalnik za diagnostično in terapevtsko kateterizacijo.

Punkcija pod ultrazvokom: lahka in enostavna za uporabo v sterilnih pogojih, naprave za ultrazvok (US) vam omogočajo, da z gotovostjo identificirate žile in nadzirate pravilen položaj igle in katetra v posodi. Kontrolni ultrazvok se uporablja za anatomske lastnosti, ki ovirajo vidljivost (debelost, golšo), visoko tveganje (pljučni emfizem) in pri otrocih. To je najvarnejši vbod med rutinsko uporabo.

Namestitev pod nadzorom EKG: kateter napolnjen s tekočino (ali vodnik raztegnjen navzven) služi kot elektroda za intravazalno ali intrakardialno utrjevanje EKG. Na stičišču vrhunske vene cave v desnem atriju se P-val bistveno spremeni (poveča).

Kontrola položaja in premik katetra

Če je intravazalni položaj katetra potrjen z uspešno aspiracijo krvi iz vseh lumnov katetra, se lahko opusti rentgensko spremljanje položaja katetra (če je kateter nameščen pred operacijo v splošni anesteziji); v drugih primerih je še vedno potrebna radiografija (pnevmotoraks).

• Odprava zapletov pri punkciji (hematom, pnevmotoraks). V dvomljivih primerih je priporočena ponovna radiografija po 4 urah.

• Pot in položaj konca katetra: konec katetra na rentgenski sliki prsnega koša mora biti viden v projekciji

zgornja vena cava ni manj kot 3 cm od spodnjega roba sternoklavikularnega sklepa. ! Nepravilen položaj se lahko izključi z radiografijo samo v eni projekciji, ko odteka kontrastnega materiala v srce.

Kontrola EKG: s stalnim EKG zapisom (konec elektrode katetra, sl. 2-9) s preverjanjem intravaskularnega položaja s periodično aspiracijo krvi. Obstajajo različne preproste tehnike. Potrebni pogoji so sinusni ritem in prisotnost EKG aparata, ki omogoča beleženje intrakardialnih vodnikov.

! Da bi preprečili nenamerno vdor arterije, priključite senzor tlaka ali napravo za analizo sestave plina v krvi. Možno vzporedno vzorčenje krvi iz arterije: nasičenost centralne venske krvi (S_vO₂) - n = 70 - 85%; arterijske krvi (S_aO₂) - n = 90 - 97%. ! Spremljati je treba možne znake lokalnega in sistemskega vnetja ter redno preverjati položaj katetra.

Pogoji: CVP lahko merimo le, če bolnik leži na ravni površini na hrbtu in je centralni kateter pravilno nameščen, kar se določi radiografsko (pravilen položaj: konec katetra je 3 cm pod sternoklavikularnim sklepom).

Tehnika delovanja: nastavite merilni instrument. Desno atrij = 0 cm, ustreza 2 /₃ razdaljo od hrbtenice do prsne kosti bolnika, ki leži. Merilnik tlaka je napolnjen z raztopino za infundiranje (0,9% raztopina natrijevega klorida), nato pa se odpre adapter za pipo: CVP se meri v cm vode. (spremembe med dihalnimi gibi).

Normalne vrednosti: približno 2–12 cm vode. = približno 1- 9 mm Hg (1 cm vode. = 0,74 mm Hg). CVP je odvisen od bcc, žilnega tonusa in funkcije desnega atrija

Merilna točka je na nivoju zgornjega zgibnega kraka. Punkcija žil v bližini prsnega koša

Splošna priprava: rentgenski pregled prsnega koša, koagulogram, biokemični krvni test (elektroliti), anamneza (perfuzijske motnje, motnje srčnega ritma, zdravljenje), pregled (vnetje, spremembe), auskultacija (pljuča, arterije), razlaga postopka in pridobitev soglasja bolnika. Spremljanje: EKG, kontrola krvnega tlaka, periferni venski kateter. Za nujne primere morate imeti komplet za prvo pomoč. Polaganje: Trendelenburg položaj, če je potrebno, britje las na področju punkcije in obrnite glavo ali okončino v skladu s predvideno stranjo za dostop.

• Med punkcijo v vratu: glava je v sredinskem položaju, ker se lahko pri obračanju glave jugularna vena premakne in prekrije karotidno arterijo. Da bi se izognili prekomernemu podaljšanju glave, priporočamo, da postavite majhen vzglavnik (medialni del sternokleidomastoidne mišice je treba postaviti naravnost).

• Med punkcijo subklavične vene, med napredovanjem katetra, se glava obrne in se rahlo upogne proti roki s strani vboda (da se prepreči neusklajenost katetra).

Delovno področje: pripravite sterilno delovno mesto, kožo večkrat dezinficirajte, zaprite s sterilnim materialom.

Če je bolniku na voljo kontakt, ga je treba opozoriti na vsak postopek, da se zagotovi zadostna lokalna anestezija (1% raztopina lidokaina) s tanko iglo. Možna poskusna punkcija plovila.

Določajo se anatomske točke (npr. Brada, kot čeljusti, jugularna zareza, krikoidna hrustanca, sternoklavikularno-mastoidna mišica) in opravi palpacija arterije v bližini; opravite predhodno punkcijo z injekcijsko brizgo z iglo, napolnjeno z 0,9% raztopino natrijevega klorida.

• Zabodite iglo iz sistema z napolnjeno injekcijsko brizgo.

• Pri neovirani aspiraciji venske krvi je brizga izklopljena in preprečuje vstop zraka, Seldingerjev vodnik je vstavljen z upognjenim mehkim koncem, z uporom (pozornost!), Vodilo je rahlo obrnjeno in ga nežno vstavi v globino; med poskusom izogibanja perforaciji in aritmijam srca.

• Ko je vodnik varno nameščen v notranjosti posode, je potrebno odstraniti iglo, kožo je treba odstraniti in skozi vodnik vstaviti predhodno pripravljen kateter / uvajalnik. Pri uvajalcu je dilatator vgrajen in se premika navznoter z njim (nevarnost ločitve in krvavitve: perforacija leve notranje jugularne vene je še posebej verjetna). Odstranite prevodnik in ga priključite na infuzijski sistem, trdno pritrdite tračni trak ali šiv.

Tabela 2-4. Globina vstavljanja katetra s centralnim dostopom (ocenjene vrednosti)

vrhunska vena cava

Notranja jugularna vena

Medialna safenska vena

Odvisno od telesne zgradbe bolnika

Periferne naprave. Medialne in bočne vene safene so najboljša izbira za operacijo glave in vratu; zapleti so redki, vendar so razmere pogosto napačne; lahko dajemo pod nadzorom EKG. Obstaja tveganje za trombozo.

Osrednji Dunaj. Notranji jugularni, subklavijski, neimenovani žile. Če punkcijo opravi izkušen zdravnik, ta kateterizacija omogoča neoviran dostop do srca.

• Punkcija subklavijske žile: povečano tveganje zapletov.

• Udarec vratne žile: če je mogoče desno (zaradi bližine srca). Močno pritrjevanje katetra.

• Medialna (centralna) punkcija neimenovane žile: največje tveganje za zaplete.

• femoralna vena: precej zanesljiv dostop v nujnih primerih, punkcije lahko opravi zdravnik brez veliko izkušenj. Vendar pa je tveganje za trombozo veliko.

• Brachial vein: alternativna možnost z zanesljivo posedovanjem tehnike punkcije.

Tabela 2-5. Merila za izbiro mesta vstavitve centralnega venskega katetra

Medialna safenska vena

Zunanja vratna vena

Notranja jugularna vena

Tehnična zahtevnost, od 1 (enostavno) do 5 (težko)

Verjetnost zapletov od 1 (nizka) do 5 (visoka)

Verjetnost uspeha, od 1 (visoka) do 4 (nizka)

Priporočeni čas odstranitve katetra, od 1 (dolg) do 5 (hiter)

Uvodni uvod, od 1 (dobro) do 5 (nemogoče)

Sl. 2-10. Tehnika periferne punkcije [A300-157].

Notranja jugularna vena

Dostop do glave (permuskularni): 1-2 prsti repnega do maksilarnega kota, lateralno na karotidno arterijo. Igla napreduje v smeri bradavice (pod kotom 45 ° Dorsal in 30 ° Lateral). Dunaj se nahaja vzdolž poševne črte med karotidno arterijo in sternokleidomastoidno mišico in ima velik lumen. Dostop se uporablja za spremembe v repni regiji vratu (golša).

Srednji dostop (centralni perkutani dostop): v zgornjem kotu vratu trikotnika, omejenega z dvema glavama sternokleidomastoidne mišice. Notranja jugularna vena poteka vzporedno s karotidno arterijo. Ali je igla vstavljena vzporedno s karotidno arterijo pod kotom 45 °? v dorzalni smeri in po 1-2 cm se vena preluknjava. To je najvarnejša tehnika vboda, vendar obstaja nevarnost pnevmotoraksa, saj je igla usmerjena v pleuralno kupolo.

Sl. 2-11. Centralni dostop [A300-157].

Lateralni pristop (posterior): uporablja se za slabo napolnjevanje ven, saj se neimenovana vena nikoli ne sesuje.

• Tehnika: 3 cm nad ključnico in stransko proti zunanji vratni veni, ubodite stransko glavo sternokleidomastoidne mišice in iglo premaknite tik pod fascijo v smeri jugularne zareze. Po 3-5 cm se vena preluknjava.

• Ocena metode: ker je igla usmerjena pod rahlim kotom, je to zelo varna metoda, vendar je tehnično težka zaradi ozkosti dostopnega območja v rami in vratu (majhna brizga, 2 cm).

Centralni dostop (metoda »Notch«): dostop za nujne primere (supraklavikularni dostop, ki ga izvajajo le izkušeni zdravniki). Punkcija je 1 cm nad sternoklavikularnim sklepom, ki spominja na utor na palpaciji (v angleščini - »zarez«); Igla napreduje pod kotom 45 °? medialna in kaudalna smer in na globini približno 3-4 cm punkcija neimenovane žile. Subklavijska vena

Po punkciji kože (v srednji plavutni liniji 1-2 cm kaudali do ključnice) se igla subkutano premakne v lobanjsko in medialno smer do zgornjega roba sternoklavikularnega sklepa, vse do stika s ključnico. Ko so v stiku s kostjo, gredo v ključno besedo v prvotno določeni smeri in žrelo vene na globini 5-7 cm.

Dostop za nujne primere ali kadar obstaja potreba po dostopu po visoki lumen za hemofiltracijo (Sheldonov kateter). Punkcijo opravimo pod dimeljsko vezavo z rahlo zloženim in obrnjenim zunanjim stegnom. Dunaj se nahaja 1 cm medialno od dobro oprijemljive femoralne arterije. ! Centralni dostopi

• Dostop do notranje vratne vene se uporablja pri bolnikih s povečano ščitnico.

• Po vstavitvi prevodnika je treba kožo zarezati s skalpelom (rezilo? 2).

• Uvajalci in katetri s tremi lumeni so vedno pritrjeni na kožo z ligaturami.

• Pred stikom s kožo in dezinfekcijo se lumen kateterjev in trismernih adapterjev napolni z 0,9% raztopino natrijevega klorida.

• Prilagodite glasnost impulznega signala na EKG-ju, monitor se postavi v vidno polje.

• Pri dostopu skozi medialno veno safene se globina katetra oceni s pomočjo vodnika.

• Položaj femoralne vene: IVAN (Od znotraj - Dunaj - Arterija - Nerve).

2.1.4. Kateterizacija priprave pljučne arterije

Pogoji: EKG in dva tlačna modula z ustreznim monitorjem, delujočim električnim defibrilatorjem, dodatki za

zagotovite sterilno polje in sterilna oblačila, izkušen pomočnik.

Informirano soglasje: Pacienti v jasnem umu morajo biti obveščeni o vseh postopkih in pridobiti pisno soglasje.

Bolnik je priključen na EKG monitor, nameščen je periferni venski kateter in opravljena je lokalna anestezija.

Predhodni dogovori: Pripraviti je treba sterilno delovno mesto, kateter za pljučno arterijo in uvajalec ter druge pripomočke. Lumen katetra pljučne arterije je napolnjen z 0,9% raztopino natrijevega klorida in prekrit s tristeznim adapterjem. Preverite balon. Distalni lumen je povezan s senzorjem za merjenje tlaka v pljučni arteriji. Nanesite sterilno zaščitno zaporko.

Razkužite mesto vboda in ga pokrijte s sterilnim materialom.

Prezračevanje: bolniki, ki niso intubirani, lahko vdihavajo vlažen.₂.

Polaganje: Trendelenburgov položaj (v primeru srčnega popuščanja).

Sl. 2-12. Swan-Ganz kateter, klinasta krivulja [A300-157].

Dostopi so podobni namestitvi CEC po Seldingerjevi metodi (glej 2.1.3). Pri dostopanju skozi medialno veno safene je prednostna leva stran. Uvajalec 5F ali 7F ustreza 5F ali 7F katetru. Skalpel naredi majhen kožni rez; po vstavitvi vodnika skozi njega preide uvodnik (obstaja nevarnost perforacije!). Po odstranitvi dilatatorja se iz stranskih kolen sprosti zrak (obstaja nevarnost krvavitve in zračne embolije!).

Kateter za pljučno arterijo se vstavi v plašč za uvajanje okoli 20 cm in napreduje pod nadzorom krivulje tlaka. V desnem atriju je balon napolnjen z 1 ml zraka in v pljučno arterijo vstavljen kateter s krvnim tokom. Položaj zagozdenja je mogoče zaznati s spremembo krivulje; Po deflacioniranju balona lahko vidite krivuljo tlaka pljučne arterije.

! Z uvedbo katetra v desni prekat, so možne ventrikularne ekstrasistole ali ventrikularna tahikardija - ko je balon odklenjen, je potrebno povleči kateter nazaj. Vnesete lahko lidokain (1 mg / kg) ali uporabite defibrilator. Če po prehodu 60-70 cm v notranjo jugularno veno še vedno ne dosežete motenja, zaradi nevarnosti vezanja katetra v vozel, ponovno poskusite ponovno kateterizirati. Ko je dosežen pravilen položaj, pritrdite kateter pljučne arterije tako, da je v sterilnih pogojih mogoče spremeniti njegov položaj (sterilni pokrovček). Spontana sprememba položaja je mogoča, ko se spremeni hemodinamika ali položaj telesa bolnika. Izvedite kontrolno rentgensko slikanje. Povežite proksimalno razdaljo za spremljanje CVP.

Sl. 2-13. Krivulja venskega tlaka [A300-157].

• Stalno spremljanje krivulje tlaka v pljučni arteriji, da se prepreči pljučni infarkt na mestu zagozdenja.

• Stalno spremljanje EKG za odkrivanje motenj ritma (pogosto povezane z dihanjem).

• Prepoznavanje lokalnih ali sistemskih znakov okužbe. Kateter katetra se odstrani najkasneje 5 dni kasneje.

• Supraventrikularne in ventrikularne aritmije.

• Razpoka cilindra: z majhno količino zraka brez posledic, če ni desno-levega vodila. V prisotnosti desno-levega polnila napolnite valj z ogljikovim dioksidom!

• Pljučni infarkt pri prekrvavitvi pljučne arterije.

• Razpok plovila pri napihovanju balona za več kot 1–1,5 ml (klinični znak je hemoptiza).

• Poraz endokarda, srčne zaklopke je možen v zelo kratkem času, zato čim prej odstranite kateter.

• Oblikovanje vozlišč katetra.

• Naključno fiksiranje atrijske ligature po operaciji srca.

2.1.5. Srčni spodbujevalniki (začasni, perioperativni)

• Farmakoterapijsko odporna bradikardija je manj kot 40 na minuto. Najprej apliciramo 0,5-1,5 mg atropina, nato 100-200 µg ortsiprenalina? intravenozno.

Sl. 2-14. Srčni spodbujevalnik [А300-157].

• Atrioventrikularni blok III.

• Blokada obeh nog snopa zavore His + AV 1 stopinj, še posebej pri načrtovanem uvajanju lokalnih anestetikov (epiduralna anestezija, blokada živčnega pleksusa, srednja in visoka spinalna anestezija).

! Indikacije se širijo, če je med operacijo težko dostopati do točk vnosa žice EX. Intracardialna stimulacija Namestitev EX

EX sonda napreduje skozi veno z uporabo 5F uvajalnika (medialna safena, jugularna, subklavijska, brezimna vena; glejte 2.1.4) pod nadzorom EKG in po možnosti fluoroskopijo. Za ventrikularno stimulacijo postavite konec sonde na dno desnega prekata, tako da ga rahlo pritisnete na steno (glejte 2.14), za atrijsko stimulacijo v uho desnega atrija. Elektrode so povezane z impulznim generatorjem (distalno do negativno, proksimalno na pozitivno).

Nastavitev želenega srčnega utripa (HR): pri profilaktični implantaciji - nekoliko nižja od naravne frekvence, približno 20 na minuto. Pri neodvisnih srčnih utripih je prvotno določen »prag občutljivosti«. V ta namen počasi zmanjšujte občutljivost (optimalno, če so vaši kosi prepoznani na manj kot 2 mV). Potem nastavite srčni spodbujevalnik, da "zahteva" (to pomeni, da miokardne lastne kontrakcije zavirajo impulze spodbujevalnika); impulzna jakost se počasi povečuje, začenši z ničlo, dokler se impulzi spodbujevalnika ne odbijejo na EKG (kožni ECGelektrodi) [EX-impulzi (“konice”) z vzorcem blokade leve veje njegovega svežnja; optimalni prag spremembe ritma voznika je manjši od 1,5 mA. Če rezultati niso zadovoljivi, spremenite položaj elektrod spodbujevalnika. Povečajte napetost impulzov spodbujevalnika 3-5 krat, da zagotovite zanesljivo stimulacijo. V kritični situaciji lahko tok doseže 10-15 mA. Nastavite želeni srčni utrip, na primer 70-80 na minuto.

Popravite žico spodbujevalnika. Opravi se rentgenska slika prsnega koša. Transtorakalna (zunanja) stimulacija

Pri bradikardiji ali asistoli ni možnosti za intrakardialno stimulacijo.

Hitro namestite, če pride do neobičajnega vedenja.

- rdeča (+) nazaj na levi strani prsnega koša (med lopatico in prsno hrbtenico);

- črna med prsnico in levo bradavico;

- če to ni mogoče, uporabite sprednje elektrode.

Sl. 2-15. Zunanji transtorakalni hitrost v nujnih primerih [A300-157].

• Pritrdite EKG elektrode in preklopite EKG napravo v način sinhronizacije.

• Prilagodite frekvenco EX-ja.

• Pri bradikardiji so vidni znaki sinhronizacije, asistola pa ni vidna. Postopno povečujte jakost toka, dokler se na EKG ne pojavi električni odziv na stimulacijo (običajno pri 120–200 mA).

! Potrebno je vizualno spremljati stanje bolnika. ! Elektrode se uporabljajo največ 24 ur.

! Pri asistoli se izvajajo vsi dogodki kardiopulmonalne reanimacije.

! Ko brezskrbno nanesete elektrode spodbujevalnika, obstaja resnična nevarnost opeklin kože. Pozor!

• Pri uporabi možnih EKS možna atrijska fibrilacija in prekati.

• Z zunanjo stimulacijo - draženje kože.

• Pri intrakardialni stimulaciji so možni tromboflebitis, perforacija miokarda, tvorba sondnih vozlišč, dislokacija elektrod in stimulacija diafragme.

Označevanje načinov delovanja srčnega spodbujevalnika Koda je sestavljena iz petih črk, na primer DDDRO.

• 1-3: funkcija zaustavitve bradikardije (npr. DDD).

• 4: Programabilnost (R).

• 5: Sesalna funkcija tahikardije (O).

Pogosto so označene samo prve tri črke (npr. VVI).

Tabela 2-6. Določitev načinov spodbujevalnika

Zaradi množice programov so podani le klinično pomembni režimi.

Stalni, nesinhronizirani ali asinhroni način (VOO):

EX-določa stalno frekvenco krčenja. Način v sili se sproži, ko se magnet namesti na projicirano območje stalnega notranjega spodbujevalnika; Ko uporabljate zunanji spodbujevalnik, nastavite občutljivost na "minimum" (popolnoma v nasprotni smeri urinega kazalca). Pozor: pojavu R na T je treba preprečiti zaradi možnosti ventrikularne fibrilacije.

»Zahteva« ali sinhroniziran način (VVI): ventrikularna stimulacija, ki se zatre s kontrakcijo miokarda (R-val); fiksni srčni utrip (60-70 na minuto). Enostaven in zanesljiv način, v odsotnosti atrijske stimulacije, srčni volumen in krvni tlak se zmanjšata za 20%.

Atrioventrikularna (AV) ali sekvenčna stimulacija

• Način DDV: z rednimi atrijskimi kontrakcijami in pomanjkanjem ustreznega prekata prekatov (npr. Med blokado AV, III. Stopnja); impulz se napelje v prekat po trdno določenem časovnem obdobju (približno 120 ms).

• Način VAI: atrijska fibrilacija, ventrikularna stimulacija je potlačena z gibanjem preddvorov in ima trdo frekvenco.

• Za preprečitev ponovitve tahikardije, ki jo povzroči nenadno povečanje pogostnosti atrijskih kontrakcij (npr. Z supraventrikularno tahikardijo), lahko prilagodite lomni čas (400 ms približno 150 na minuto, 500 ms približno 120 na minuto).

• Način DVI: v primeru popolne asistole (na primer po zapletenih posegih na srčnih zaklopkah ali v desnem predelu) se stimulacija dane frekvence (npr. 90 na minuto) daje samo atrijem in po določenem času (120-150 ms) in na prekatih.

Srčni spodbujevalniki s prilagoditvijo frekvence: omogočajo spreminjanje srčnega utripa med vadbo. V tem načinu piezoelektrični senzorji beležijo mišično aktivnost in pospešek gibanja ali pa spremembo minutnega dihalnega volumna (MOU) s spremembo električne upornosti prsnega koša. Tveganje za artifaktno tahikardijo je manjše s hkratno uporabo obeh metod.

! Značilnosti anestezije pri uporabi srčnih spodbujevalnikov s prilagoditvijo frekvence

Bistvo problema: senzorje, ki nadzorujejo prilagajanje srčnega utripa, lahko »zavedejo« z intraoperativnimi dražljaji (kirurški posegi ali mehansko prezračevanje) in povzročijo tahikardijo.

Zdravljenje: potrebno je ustaviti pretirano draženje (npr. Preklop na ročno mehansko prezračevanje); asinhroni način je treba uporabiti samo v nujnih primerih, saj se lahko pojavi pojav vala R na T.

Prepoznajte prisotnost EX s prilagoditvijo frekvence (peta črka "R").

Če je potrebno, preklopite na sinhroni način z določeno frekvenco (na primer, VVI). Preoperativno zdravljenje bolnikov s srčnim spodbujevalnikom

! Pomembno je pojasniti naslednja vprašanja:

• EX-plasiranje: zunanji (epikardni ali transvenski), notranji (vsadljiv EX);

• aktivnost spodbujevalnika: spremljanje EKG, aktivnost se prepozna s pulzom, ki mu sledi vzorec P ali blokada;

• hemodinamska stabilnost: pulzna oksimetrija, auskultacija, palpacija perifernega pulza.

Če obstaja notranji stalni ECS ali samodejni implantabilni kardioverter-defibrilator, morate:

• preverite potni list srčnega spodbujevalnika: nadzor v zadnjem letu (po potrebi nadzor med načrtovanimi intervencijami);

• ugotovite razlog za namestitev spodbujevalnika;

• ocenite prevodnost srca kot celote;

• pridobivanje podatkov o najnovejših epizodah defibrilatorja;

• ugotovite obstoj srčnega ritma. Način stimulacije:

• če je frekvenčna prilagoditev prisotna, reprogramirajte v način VVI;

• onemogočite defibrilacijo. Ocenite možnost motenj.

Spremljajte EKG s prikazom srčnega ritma. Če je potrebno, se posvetujte s svojim kardiologom.

Ukrepi v prisotnosti zunanjega transvenskega ali epikardnega srčnega spodbujevalnika

Preverjajo nastavitve naprave: samo pri nadzoru hemodinamike in v ustrezno opremljeni sobi (bujenje, enota intenzivne nege, kardiološki laboratorij).

Ali obstaja neodvisen srčni ritem? Zanesljive informacije je mogoče dobiti šele po kratkem izklopu naprave. Druga možnost je zmanjšati frekvenco srčnega spodbujevalnika na 30 na minuto: če v tem primeru človek ne izraža lastnega srčnega ritma, obstaja absolutna odvisnost od gonilnika srčnega ritma.

Ali je občutljivost in delovanje srčnega spodbujevalnika pravilna?

O oslabljeni funkciji srčnega spodbujevalnika (npr. Med premikanjem pacienta, slabim stikom žice) in za pripravo rezervnega spodbujevalnika je potrebno intervjuvati osebje. Med operacijo

• Spremljajte električno aktivnost (EKG monitor in periferni pretok krvi s pulzno oksimetrijo).

• Monitor srčnega utripa: aktivirajte EX-način ali omogočite prepoznavanje EX-impulzov v programu EKG monitorja.

• Pri prevažanju ali prenosu pacienta z zunanjo EX-montirano napravo spremljajte enakomerno lego elektrod in instrumenta.

• Pri roki v sili mora biti pri roki.

• Defibrilator (če je potrebno + zunanji EKS) mora biti v neposredni bližini (predoperativno). Zagotovite dostop do elektrod in aparata. V vsakem primeru lahko pred-nalepite elektrode za kožo

• Nadzorovane monopolarne delovne elektrode. Nepravilnosti so odkrite v najkrajšem možnem času in sporočene kirurgu.

• Pogovorite se o uvedbi lokalnih anestetikov (po možnosti z dodatkom epinefrina, na primer v kirurški posegi).

V primeru diatermije in programljivega EKS se preverjajo funkcije in način stimulacije; morda treba reprogramirati. Funkcijo defibrilacije je treba aktivirati takoj, celo med obdobjem opazovanja bolnika.

! Prenos EX v asinhroni način (po uporabi magnetnega EX, nastavite fiksno frekvenco) je potreben samo v nujnih primerih. ! MRI pri bolnikih z EX-nemogočim. ! Programiranje EKS po posegu z uporabo

diatermijo (elektro koagulacija, elektrokavterija). ! V primeru kakršnihkoli težav z ECS, so električni defibrilator in (če je mogoče) transtorakalni ECS pripravljeni.

Motnja srčnega spodbujevalnika

Diatermija: aplikacija lahko povzroči spremembe v funkciji in nastavitvah ZAŠETJA:

• bipolarni način: učinek električnega toka je omejen na delovno polje; kršitve skoraj nemogoče;

• monopolarni način: nevtralna elektroda mora biti nameščena čim dlje od ECS.

Izogibati se je treba postavitvi elektrode neposredno na vrh EKS, saj lahko inducirani tokovi povzročijo ventrikularno fibrilacijo, poškodbo miokarda ali nenormalnosti pri delovanju EKS.

Extracorporeal ultrazvočna litotripsija ustvarja valove izmeničnega tlaka in lahko sproži motnje srčnega ritma. V tem primeru je treba uporabiti defibrilacijo, ki jo sprožijo podatki EKG, in upoštevati interferenco.

Stimulator perifernega živca, relaksometrija deluje v bipolarnem načinu in ustvarja šibke tokove (?. Elektrofibrilacija pri vodenju EX

• Bistvo problema: močan tok, ki lahko povzroči opekline tkiva, se izvede preko kabla (zunaj, na epikardiju) ali vsajenih sond - lahko pride do sprememb v občutljivosti in prahu vzburjenosti, funkcija se lahko izklopi.

• Možni ukrepi: pretok energije defibrilatorja ne sme iti skozi kabel in sam EX, ampak, če je mogoče, delovati na razdalji od njih in pod kotom 90 °. Po elektro-fibrilaciji ali elektrokardioverziji je potrebno preveriti funkcije.

Elektroterapevtski sistemi za maligne motnje srčnega ritma

Sinonimi: samodejni implantabilni kardioverter defibrilator; implantabilni EX, kardioverter in defibrilator.

! Značilnosti anestezije ob prisotnosti samodejnega kardioverterja-defibrilatorja

Da bi ocenili tveganje operacije, je treba zbrati bolnikovo natančno kardiološko zgodovino: naravo motnje srčnega ritma, vzrok in morebiti dodatne zdravstvene učinke, pa tudi okoliščine, v katerih se pojavi defibrilacija.

Tabela 2-7. Določitev načinov kardioverterja-defibrilatorja

Funkcijo samodejne defibrilacije je mogoče onemogočiti le, če je bolnik že priključen na EKG monitor in so elektrofibrilator in transtorakalni ECS pripravljeni za uporabo. Zahtevana razpoložljivost standardne opreme za izredne razmere.

Deaktivacijo defibrilatorja je treba izvesti neposredno pred operacijo, možen pa je dodaten nadzor (posvet s kardiologom; v protokol zabeležite številko defibrilatorja).

Kardiolog takoj pregleda in ponovno aktivira ECS.

2.1.6. Nasogastrične indikacije Indikacije in cilji

Praznjenje želodca: poln želodec, preprečevanje aspiracije, laparotomija, retroperitonealni posegi, položaj bolnika, ki leži na trebuhu.

V pooperativnem obdobju: za zdravljenje (hrana, pranje), za diagnozo, s podaljšanim mehanskim prezračevanjem.

• Motnja strjevanja krvi: potrebne so stroge indikacije in uvedba sonde pod vizualno kontrolo.

• Traumatska poškodba možganov (TBI): sonda se namesti šele po diagnozi pod globoko anestezijo, po možnosti skozi usta.

• Poškodbe čeljusti in obraznega dela lobanje: sonda vstavi in ​​fiksira maksilofacialni kirurg.

• Anomalije požiralnika: pediatrični kirurg vstavi in ​​fiksira sondo.

• Tumorji in nenormalnosti grla in žrela: kirurg med operacijo vstavi in ​​fiksira sondo.

PVC sonde (polivinilklorid): enojni in dvojni lumen, nastavljen ne več kot 5-7 dni zaradi možnosti ulceracije.

Poliuretan: mehke sonde za dolgotrajno terapijo; Obvezno spremljanje položaja in pregleda kože je obvezno.

Silikon: mehke sonde za hrano, ki se uporabljajo pri otrocih ali pri nameščanju sonde v tanko črevo; trajanje uporabe 3-4 tedne

z rednim spremljanjem položaja in pregleda kože. Pri vbrizgavanju tekočine pod visokim tlakom obstaja nevarnost, da se sonda zlomi.

! Odpornost z uvedbo sonde - znak nevarnosti perforacije požiralnika, je treba poskušati odpraviti upogibanje z vrtenjem sonde ali nagibanjem bolnikove glave.

! Pri dolgotrajnih intubirovanih bolnikih in bolnikih s traheotomijo je treba silikonsko sondo vsakih 10 dni izmenično vstaviti v eno ali drugo nosnico.

! Za sprejem sondo za želodčni sok je bolnika bolje položiti na levo stran.

! Z izrazito izgubo želodčnega soka je treba kompenzirati ravnovesje elektrolitov: za vsak liter želodčnega soka - 10 meq K +, 40–100 meq Na +, 70-120 meq Cl -.

! Možno je uporabiti tanke sonde za parenteralno prehrano le pod radiološkim nadzorom položaja sonde.

! Pri dolgotrajni uporabi sonde obstaja nevarnost refluksnega ezofagitisa. Treba je preprečiti blokatorje H₂-receptorje. Priprava

Oprema: želodčna cev, gel in pršilo lidokain, 20 ml brizga, posoda za izločanje, stetoskop, Magil klešče, laringoskop, antiholinergik (0,5 mg izbranega atropina), antiemetika, npr. 10 mg metoklopramida, periferni venski kateter.

• prva oznaka je postavljena na ravni 45 cm (I), naslednje pa so med seboj ločene za 10 cm (55 cm = II, itd.);

• ponavadi se vstavi sonda bolnika za odrasle na 60 cm (med oznakama II in III).

! Majhni otroci in dojenčki najprej preizkusite želodčno cevko: iz procesa xiphoide speljite za ušesom in nato do konice nosu.

Tabela 2-8. Priporočene velikosti želodčnih cevk

Mali in dojenčki

aspiracija in regurgitacija

prekomerno raztezanje in pooperativna okvara anastomoze

pooperativno bruhanje: za praznjenje želodca po operaciji glave

Pri bolniku z intubacijo na ventilatorju

Želodčna sonda se vnese v spodnjo choana. Ko se sonda nasloni na zadnji del grla, je priporočljivo rahlo potegniti vodnik proti sebi. Z nadaljnjim napredovanjem se sonda pogosto zatakne v predelu grla ali pride v sapnik (sliši se gibanje zraka, sinhrono z bolnikovim dihanjem). Zavrtite sondo 180? vam omogoča, da odpravite nastalo ukrivljenost, po kateri želodčna cevka drsi po zadnji strani grla v požiralnik.

! Pomožne tehnike: nagnite pacientovo glavo; Sonda se vstavi z uporabo laringoskopa in Magilovih klešč (vakuumski aspirator in atropin morata biti pripravljena).

Zavestni bolnik: razložite bistvo postopka. V sedečem položaju se v nosnice vstavi sonda, ki je podmazana z lidokainom in se pri aktivnem požiranju bolnika sonda prenese v požiralnik. Bolnika lahko prosite, da pije čaj ali vodo v majhnih požirkih.

Kontrola položaja sonde: aspiracija želodčnega soka, insuflacija zraka z auskultacijo, radiološki in endoskopski nadzor, intraoperativni nadzor s strani kirurga. Zapleti in njihovo zdravljenje

Krvavitev v primeru poškodbe sluznice: intenzivnost krvavitve se podcenjuje med odtokom krvi v želodec. Aktivnosti: ustavite krvavitev s stiskanjem (tamponado). Če rezultat ni, se posvetujte z otorinolaringologom, nadzirajte strjevanje krvi.

Sl. 2-16. Uvedba želodčne sonde [A300-157].

Sonda vstopi v sapnik: če je pacient zavesten, pride do napada kašlja, intubirani pacienti prejmejo tok zraka, ki je sinhroniziran z dihanjem, pritisk v vezju se spremeni in MOU pade, zrak pride v posodo za izločanje, občutek vonja po inhalacijskem anestetiku. Dejanja: Odstranite napačno vstavljeno sondo in poskusite znova.

Nesofaringealno drsenje. Ukrepi: odstranite napačno vstavljeno sondo in ponovite njen vnos.

Sonda prodre v sluznico (tuneliranje): sonda se lahko premika v različnih smereh (požiralnik, grlo, baza lobanje). Reperforacija je možna tudi z vrnitvijo sonde v pravi lumen. Obstaja možnost hude krvavitve, zlasti pri nosečnicah. Ukrepi: odstranite sondo in zaustavite odzračevanje, preverite položaj sonde.

2.1.7. Kateterizacija mehurja Transuretralni kateter

Akutna retencija urina pri motnjah praznjenja zaradi povečanega tona simpatičnega živčnega sistema, če se zdravi z nevroleptiki, po spinalni anesteziji.

Način delovanja: parasimpatomimetično delovanje - vzbujanje gladkih mišic črevesja in mehurja.

Neželeni učinki: bradikardija, nižji krvni tlak, znojenje, slabost, bruhanje.

Kontraindikacije: miokardni infarkt, AV blokada, kardiogeni šok, peptični ulkus, bronhialna astma.

Namestitev urinskega katetra za dolgo časa: operacija, ki traja več kot 4 ure, potreba po vzdrževanju ravnotežja tekočin, spremljanje delovanja ledvic, intenzivno zdravljenje v pooperativnem obdobju, izredne razmere z ustreznimi indikacijami (dekompenzirano srčno popuščanje, polytrauma).

Absolutni: uretritis, prostatitis, epididimitis, lažni lumen sečnice, sev sečnice. Relativna: uretralna stenoza.

! Da bi se izognili parafimozi, je treba kožico zamenjati.

! Pri poškodovanih bolnikih kirurg ali urolog opravi kateterizacijo mehurja. Oprema

Kateter (14, 16 ali 18Ch), komplet za sterilno kateterizacijo z 1-2 ledvičnimi pladnji, pisoarjem, 6 tufi, rokavic, listov iz oljne tkanine, luknjicami, sterilnimi epruvetami, razkužilom, injekcijsko brizgo z lidokainom in vazelinsko olje.

• Tehnika! Transuretralna kateterizacija pri moških Bolnik leži na hrbtu.

• Pokrit je z listom, tako da je vidna zunanja odprtina sečnice, zunanji spolni organi pa dezinficirani (brez sterilnih rokavic).

• Penis držite s sterilno roko v rokavici, odstranite kožico in razširite odprtino sečnice; Glava penisa in zunanja odprtina sečnice se trikrat razkužita z blazinico.

• Izvedite površinsko anestezijo sečnice z lidokainskim gelom.

• Z levo roko vzemite kateter z distalnim koncem in z desno roko uporabite sterilne klešče, da ga zajamete na razdalji ≈5 cm od proksimalnega konca.

• Distalni konec katetra vpnite med mali prst in prst na desni roki.

• Penis dvignite z levo roko in s kleščami potisnite kateter približno 15 cm v sečnico. Če se občutek upira, potem se član spusti, medtem ko ga istočasno nekoliko raztegne in premakne kateter navznoter do začetka pretoka urina; Po potrebi uporabite manjši kateter.

• Če urin vstopi, premaknite kateter globoko do konca, nato napolnite balon s 5 ali 10 ml destilirane vode (če je mogoče, ne uporabite 0,9% raztopine natrijevega klorida, da se ventili ne pokvari!). Previdno povlecite kateter nazaj, dokler se ne pojavi vzmetna upornost.

! Treba je vrniti kožico na mesto (nevarnost paraphimoze).

! Nega: dnevno očistite in razkužite glavo penisa in kateter. Zamenjava katetra se opravi vsaj enkrat na 2-3 tedne (katetri iz silikona - vsake 3 mesece). ! Transuretralna kateterizacija pri ženskah

• Bolnik leži na hrbtu, pete skupaj, kolena narazen.

• Pokrijte ga tako, da omogočite dostop do odprtine sečnice.

• Najprej razkužimo genitalno režo (od pubisa do presredka), nato pa z levo roko (v sterilnih rokavicah) ločimo velike sramne ustnice in trikrat odstranimo velike sramne ustnice. Razkužite odprtino sečevoda. Zadnji tupfer se vstavi v nožnico. Razpršilne raztopine za razkuževanje držimo s pinceto in uporabimo samo enkrat.

• Vzemite drugo klešče, vstavite kateter v sečnico in ga potisnite v mehur. Med podaljšano kateterizacijo se balon napolni s 5 ali 10 ml destilirane vode, kateter pa se rahlo potegne proti sebi, dokler se ne pojavi vzmetna upornost.

• Odstranite tupfer iz vaginalne odprtine. Suprapubični kateter mehurja

Identificira indikacije in namesti urolog katetra.

Kontraindikacije: predlagan ali diagnosticiran tumor na mehurju, motnje strjevanja krvi, pred abdominalno operacijo.

Zapleti: krvavitev, vnetje, poškodbe črevesja ali tkiva, peritonitis.

! Transuretralni kateter naj ima prednost pred suprapubičnim s pomembno debelostjo z debelo plastjo maščobnega tkiva, z veliko dimeljsko kilo, motnjami strjevanja krvi, kolostomijo in intervencijo ambulantno.

! Pomanjkanje transuretralnega katetra v primerjavi z suprapubičnim je traumatizacija (mikrosabestacija) sečnice s posledično tvorbo strikture. Verjetnost okužbe pri obeh metodah je enaka.

2.2. Prezračevanje maske

Verica von Pidoll

2.2.1. Glavne določbe

Oskrba plinskih mešanic zraka, kisika in / ali anestetika skozi obrazno masko samozaposlenemu bolniku ali, kot pomožni ali kontrolirani ventilator, bolniku z nezadostnim neodvisnim dihanjem ali s popolno odsotnostjo. Vrste mask

Obstajajo maske različnih modelov in velikosti (npr. Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Vrste mask se razlikujejo po barvi, materialu (na primer iz gume, silikona) in stopnji preglednosti (omogočajo nadzor nad dihanjem, vizualno opazovanje izdihanega zraka, nasičenega z vodno paro). Pozor: te razlike določajo udobje bolnika (na primer neprijeten vonj po gumi), vendar ne vplivajo na uspešnost prezračevanja maske.

Vse maske so opremljene z notranjim stožcem velikosti 22 mm, ki povezuje dihalno vrečko ali anestetični sistem "tee".

Maska "Rendell-Baker": mehki izdelek z odebelitvijo ob robu, ki meji na obraz otroka.

Druge maske: imajo vzdolž roba napihljivo odebelitev, zato je možno prileganje na obraz posameznega pacienta. Mrtvi prostor se poveča

Funkcionalni mrtvi prostor bolnika se poveča glede na prostornino mrtvega prostora maske (odvisno od modela, približno 15-35 ml). To ni tako pomembno za starejše otroke in odrasle, vendar je pomembno za prezgodaj rojene dojenčke, novorojenčke, dojenčke in majhne otroke (glej 10.3.3). Za te bolnike je treba dati prednost maski „Rendell-Baker“ z velikostjo 0-3 z minimalnim mrtvim prostorom (2-15 ml).

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikacije in kontraindikacije

• Uvod v anestezijo pred intubacijo sapnika (glejte 6.4).

• anestezija z masko za aparate (glejte 6.3).

• Kot dodatek nezadostni regionalni anesteziji.

• Dobava kisiko bogate zmesi (0₂/ N₂O) ali podprto prezračevanje pri bolnikih z analgezijo in sedacijo (intravenska anestezija, glejte 6.1, ataralgezija, glejte 6.1.4).

• Nujni primeri z akutno respiratorno odpovedjo ali zastojem dihanja (za oživljanje glej 8.2.1).

• Predlagana tehnična neizvedljivost prezračevanja z masko (deformacije, bolezni, poškodbe): treba je poskušati izvesti intubacijo pod nadzorom fibrobronhoskopa namesto da dihamo skozi masko (glej 6.4.1).

• Bolniki s polnim želodcem: na primer v primeru črevesne obstrukcije, vnosa hrane pred operacijo.

• bolniki, razporejeni v skupino bolnikov s polnim želodcem: na primer ženske v drugi polovici nosečnosti; med porodom (glej 15.2.1).

! Klinične situacije, pri katerih je treba mehansko prezračevanje ali anestezijo skozi masko opraviti v nasprotju z kontraindikacijami: težko intubacijo v primeru črevesne obstrukcije, nujno operacijo v primeru težke ali nemogoče intubacije.

V vseh nujnih primerih, ki jih spremlja hipoksija ali pomanjkanje spontanega dihanja, morate v skladu z bistvenimi indikacijami nemudoma nadaljevati z ventilatorjem skozi masko z dihalno vrečko ali ventilatorjem; v odsotnosti potrebne opreme - opraviti umetno dihanje po metodi ust do ust ali ust v nos.

Verica von Pidoll

2.2.3. Tehnika prezračevanja skozi masko

Ne samo v primeru načrtovane anestezije, temveč tudi v izrednih razmerah, je zadostno prezračevanje pljuč skozi masko (z dihalno vrečko ali ventilatorjem) prva metoda za oksigenacijo, ki je nujna za bolnika. Zato mora vsak zdravnik razviti veščine in redno vadbo.

Izbira velikosti maske: približna ocena (na primer ženska velikost 2, moški 3) je zelo groba. Maska z odebelitvijo vzdolž roba mora zajemati nos, oba kota ust in spodnjo čeljust med brado in spodnjo ustnico.

! Gladka površina operacijske mize brez vzglavnika je neprijetna za večino bolnikov in zadostno dihanje skozi masko je pogosto težavno. V tem položaju preprosto pozicija Jacksona (padanje glave v zgibu atlantocikle) običajno ne izboljša kakovosti ventilatorja. Jacksonov izboljšan položaj (slika 2-17): ta komplet je najbolj primeren za intubacijo. Hkrati glava stoji na trdem vzglavniku debeline 7-10 cm (prepognjena folija, intubacijski vzglavnik, itd. Obročki in vzglavniki U-oblike niso primerni), vrat je upognjen, glava je na atlanto-posteriornem zgibu (ne prepuščena).

Sprejem Esmarcha: z obema rokama bi moral razumeti pacientovo spodnjo čeljust (nezavedno) od duševne izbokline do vogala čeljusti in odpreti usta; istočasno, nežno potegnite spodnjo čeljust, jo pripeljite v stanje potomstva in jo pritrdite v ta položaj s III-V prsti leve roke (srednji prst drži izboklino brade, mali prst - kot spodnje čeljusti). Tako so dihalne poti maksimalno odprte in zagotavljajo minimalno odpornost tako na neodvisno dihanje kot tudi na podprto / kontrolirano mehansko prezračevanje.

• Z desno masko najprej nanesite na nos, nato pa se pomaknite navzdol po obrazu (z ustrezno velikostjo, nosom in usti sta popolnoma pokrita). Pred nanosom maske z kazalcem leve roke rahlo spustite spodnjo ustnico bolnika; zgostitev maske med končno fiksacijo ohranja usta rahlo odprta.

• Konice palec in kazalec leve roke (ročaj v obliki črke C) rahlo držita masko. (Pozor: ne pritiskajte na obraz pacienta!) III-V prste, kot da povlečete spodnjo čeljust v smeri maske, medtem ko I in II prste

Sl. 2-19. Pravilen položaj kanala v obliki črke S [A300-157].

le malo jo držijo; tesnenje nastane na račun regionalne odebelitve. ! Prepogosto je neuspeh zaradi neizkušenosti in / ali nepopolnega posedovanja tehnike pripisan vplivu zunanjih okoliščin ali obnašanju bolnika samega. Spremembe S-tube (Guedel)

Indikacije: s pravilno izbrano velikostjo (000, 00, 0, 1-4, od velikosti za prezgodaj rojene dojenčke), zračni kanal ne dovoljuje, da jezik, koren jezika ali mehka tkiva ust preprečijo pretok zraka skozi ustno votlino in žrelo.

Tehnika: bolnika lahko vnesete le v stanju anestezije - v nasprotnem primeru obstaja nevarnost bruhanja. Zračni kanal se vstavi v usta z vbočeno stranjo, kranialno usmerjeno; po obračanju kanala 180? potisnite jo navzdol po grlu. Konec kanala mora biti približno 1 cm proksimalno od epiglotisa.

Nazofaringealna cev (Wendl)

Indikacije: opravlja enake funkcije kot kanal v obliki črke S. Bolniki jih dobro prenašajo in v fazi manj globoke anestezije. Starejši modeli, opremljeni z gumijasto podložko, ki se prilega, in večjo dolžino nosnih poti, so pri dihanju skozi masko manj udobni.

Uvod: dajemo skozi spodnji nosni prehod (poševno zavrtimo v nosni septum). Konec cevi naj se nahaja za jezik mehkega neba, ne da bi dosegel epiglotis. ! Pri bolnikih brez zob se jezik in spuščena spodnja ustnica, kljub sprejemu Esmarcha, prekrivata žrelo, mehko tkivo usta pa se z masko potisne na žrelo. Pri nedonošenčkih, dojenčkih in majhnih otrocih je jezik relativno velik in zlahka zapre žrelo.

Z debelostjo zaradi masivnih mehkih tkiv obraza, velikega jezika in "bikovskega" vratu, Esmarchov vnos ne dopušča, da bi bil bolnik optimalno postavljen v boljši položaj Jacksona.

Otroci, mlajši od 3 let, so položeni na površino (lahko so pritrjeni z obročem), spodnja čeljust v položaju potomcev pa se ne prenese; usta v normalnem položaju rahlo odprite in odprta s pomočjo prekrivne maske. Možna je uporaba zračnega kanala v obliki črke S, vendar je lažje spontano dihanje ali mehansko prezračevanje z odprtimi usti in brez maske.

Kadar ima bolnik brado, z debelostjo ali odsotnostjo zob, se hermetično zaprta maska ​​in vzdrževanje prehodnosti zgornjih dihalnih poti pogosto doseže le z držanjem maske z obema rokama. Dejanja desne roke morajo odražati dejanja leve roke; Priporoča se tudi za podaljšano anestezijo skozi masko na podlagi spontanega dihanja (glejte 6.3). V odsotnosti spontanega dihanja mora asistent poskrbeti za mehansko prezračevanje.

! Ko pride do nepravilnosti obraza lobanje, bolezni mehkih tkiv obraza, poškodb ali stanj po kirurških posegih v maksilofacialnem prostoru ventilatorja skozi masko, je včasih nemogoče.

Pri pravilnem položaju maske so dihalne poti odprte, spontano dihanje ni težko; v odsotnosti neodvisnega dihanja se mehansko prezračevanje opravi enostavno in brez odpornosti. V nasprotnem primeru (na primer ob oviro se je pojavila ovira, maska ​​ni tesno pritrjena) se maska ​​prilagodi; morda ponovite vse zgoraj navedene tehnike in njihove spremembe. Izkušen zdravnik lahko ugotovi uspeh dogodka glede na celoten vtis klinične slike (spontano dihanje brez hiperventilacije in napetosti, enotni dihalni gibi epigastrija s prevladujočim preponskim dihanjem; redeko dihanje je komaj opazno).

! Trajno polnjenje dihalne vreče (O₂-Push) je dolgotrajen in ne zagotavlja uspeha. Zlasti med podaljšano anestezijo maske (glejte 6.3) je lahko vedno potrebno popraviti položaj maske: navsezadnje lahko celo manjše spremembe v njenem položaju motijo ​​dihalne poti. Nadzor strojne opreme

Nadzor prezračevanja - respiratorni nadzor.

Pulse oksimetrija: univerzalna metoda za spremljanje oksigenacije krvi (glej 3.5.8).

Tlak v dihalnem krogu: z nadzorovanim tlakom IVL manj kot 20 cm vode; višje stopnje kažejo na kršitev dihalnih poti (popravljanje položaja maske), možen je vdor zraka v želodec (tlak "sfinkterja" kardije je približno 25 cm vodne črte). Če se maska ​​ne prilega tesno, tlak v tokokrogu ni zaznan, dihalna vreča je prazna ali ostane prazna. Spremljanje tlaka za zaznavanje puščanja v tokokrogu se ne upravičuje. Nepopolno prileganje maske lahko prepoznamo po "mehurčasti" maski in prazni dihalni vrečki.

TO in MOD: če je maska ​​pravilno nameščena, so indikatorji ustrezni. Prenizke stopnje so v napačnem položaju maske. Možno je tudi, če izdihani zrak, kljub zadostni vgradnji maske, kljub zadostnemu TO, delno vstopi v prostor.

Capnometry: tipična krivulja CO₂ govori o pravilnem položaju maske. Atipična, sploščena ali popolnoma odsotna krivulja CO₂ - Znak prikrita maska ​​in / ali uhajanje zraka.

Prezračevanje z dihalno vrečko in masko (na primer s kardiopulmonalno reanimacijo): nadzor strojne opreme je skoraj nemogoč. Klinični znak zadostnega dihanja so respiratorni gibi epigastrija: vzpenja se in pade sinhrono z umetnim prezračevanjem (pozornost: podobna gibanja so možna, ko je zrak prisiljen v želodec) in v manjši meri prsni koš. Barva kože in pulzna oksimetrija omogočata oceno perfuzije perifernih tkiv.

! Če med prezračevanjem skozi masko ni mogoče povezati kapnometra, lahko potisnete cev za dovod zraka pod zgoščeni rob maske in tako določite indikativne vrednosti CO₂.

Verica von Pidoll

• Hipoksija zaradi hipoventilacije v primeru nepravilnega položaja maske z omejeno dihalno potjo.

• bruhanje, kolcanje, bruhanje (med ali po anesteziji) zaradi vdora zraka v želodec, zaradi nezadostne sinhronizacije lastnega dihanja in podprtega prezračevanja pljuč med anestezijo z masko.

• Zadušitev ali bruhanje iz kanala v obliki črke S.

• Hematome za ustnice, krvavitev zaradi stiskanja ustnic med zobmi ali med zobmi in dihalnimi potmi.

• Nosebla iz nazofaringealnega kanala (ni prave velikosti, brez mazanja).

• Ena ali dvostranska premestitev čeljusti s prisilno izvedbo sprejemanja Esmarcha (redko).

• Poškodbe očesnih zob (redko).

• Kompresijska poškodba obraznega živca (redko).

! Pri prizadevanjih za popolno tehniko delovanja se lahko pojavijo naslednji manjši zapleti: bolečina po anesteziji, otekanje kotov čeljusti in / ali submandibularna oteklina zaradi lepljenja prstov. To je treba omeniti vnaprej, ko se pojavijo takšni zapleti, je treba pacientu posvetiti pozornost (razložiti situacijo, uporabiti mraz, mazilo itd.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Prezračevanje maske: memo

• Velikost maske je treba izbrati posamično.

• Položite glavo na blazino v izboljšan položaj Jacksona, za otroke, mlajše od 3 let - na ravno površino.

• Opravite sprejem Esmarkh, potomcev (razen za otroke, mlajše od 2-3 let).

• Pritrdite prste čeljusti III-V.

• Na nos položite masko, jo spustite na obraz, izdelajte oprijem v obliki črke C s konci indeksa in palcem.

• Spremembe: v obliki črke S ali nazofaringealne dihalne poti, masko držite z obema rokama.

• Težave so možne pri nedonošenčkih, novorojenčkih in dojenčkih, majhnih otrocih, bolnikih brez zob, bolnikih z brado in debelosti.

• Kontraindikacije: malformacije, bolezni, poškodbe, bolniki s polnim želodcem.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Laringealna maska

Napihljivi obroč se nahaja okoli vhoda v grlo in ga loči od ust, žrela in požiralnika. Dihalna mešanica skozi cev se napaja z napihljivim obročem in vstopa v dihalne poti. Vrednotenje

• Manj invazivna metoda kot intubacija sapnika; brez bolečin v grlu in pri požiranju ter hripavosti po anesteziji.

• Ko je funkcija žrela ohranjena - zanesljiv dostop do dihalnih poti. To omogoča prezračevanje pljuč med oživljanjem in v primeru nepričakovanih težav v procesu intubacije.

• Ne obstaja nevarnost enostranskega prezračevanja pljuč (kot na primer, če je endotrahealna cev preveč globoko napredovala).

• Pravilno uporabljena laringealna maska, za razliko od maske za obraz, je trdno pritrjena in je ni treba držati z dvema rokama. To daje anesteziologu večjo svobodo gibanja.

• Žrela ne draži izločanja iz nosne votline.

• Likalna maska ​​dobro prenaša tudi med plitko anestezijo.

• Ni potrebe po sprostitvi mišic med namestitvijo (pomembno znižanje stroškov!).

• Pri jemanju anestezije lahko počakate na najbolj površinsko fazo anestezije; laringealno masko odstranimo šele po popolni obnovi zaščitnih refleksov pri bolniku. Bolnik z laringealno masko se lahko prenese v sobo za prebujanje in prenese tam pod nadzorom povprečnega osebja.

• Likalna maska, v primerjavi z obrazno, zagotavlja boljšo tesnost - jasno zmanjšanje časa izpostavljenosti inhalacijskim anestetikom, zlasti med anestezijo pri otrocih.

• Maska se prilega le pri tlaku 25 cm vode. - s strojnim prezračevanjem lahko povečanje najvišjega tlaka povzroči odvajanje zraka v želodec. Potrebno je omejiti tlak aparata za anestezijo na 20 cm vodni stolpec.

• Ne ščiti pred aspiracijo želodčne vsebine v enakem obsegu kot trahealna intubacija.

• Nevarnost premestitve laringealne maske med operacijo.

• Visoki stroški. Področje uporabe

Pri odraslih: anestezija za različne operacije; predvsem v urologiji, ortopediji, ginekologiji, kirurgiji, otorinolaringologiji in zobozdravstvu (ASA-I-III). V Združenem kraljestvu se uporabljajo v 64% vseh anestezij, vključno z bolj resnimi posegi (gastroektomija, hemikolektomija), pa tudi pri porodništvu med načrtovanim carskim rezom. Ocenjeno trajanje intervencije mora biti 2 uri ali manj.

Pri otrocih: diagnostične študije pod splošno anestezijo, operacije za odpravo strabizma, zardevanje solznih kanalov, odpiranje kile, posege v nos in ušesa.

! Kontraindikacije: pomanjkanje zaupanja, da se intervencija izvaja na prazen želodec, nizka skladnost prsnega koša in pljuč. Tehnika

Prezračevanje skozi masko pred uvedbo laringealne maske ni primerno zaradi nevarnosti, da bi v želodec prisilil zrak.

Bolniki z lastnim dihanjem so vnaprej predpisali inhalacijo hidrirane O₂.

Uvod v anestezijo: najboljši propofol (zadostna supresija faringealnih refleksov). Opozorilo: pri namestitvi maske proti vnosu barbituratov ali etomidata? možno laringospazem.

Vzdrževanje anestezije: pri odraslih in starejših otrocih, večinoma s popolno intravensko anestezijo (glejte 6.1.3): podaljšano dajanje propofola (Diprivan *) in redno dajanje fentanila v odmerku 0,5-1,0 mg intravensko v ozadju IVL z O mešanico.₂ in N₂O. Kratke intervencije (6,5 kg), velikost 2 (6,5–20 kg), velikost 2,5 (20–30 kg), velikost 3 (od 30 kg do majhne velikosti odraslega), velikost 4 (odrasli), velikost 5 (odrasli> 90 kg). Pozor: pri mejnih vrednostih je telesna teža lahko zavajajoča!

Namestitev laringealne maske

Popolnoma izpustite zrak iz napihljivega obroča.

Stran maske, obrnjene proti nebu, je namazan z gelom.

Rahlo dvignite pacientovo glavo z levo roko (za desničarje!) In razvežite vrat; pomočnik lahko rahlo odpre bolnikova usta.

Vodilni kazalec je iztisnjena laringealna maska ​​vzdolž trdega neba, napreduje globoko v ustno votlino.

Prezračevanje skozi masko pred nanosom laringealne maske je nepraktično, saj obstaja nevarnost, da se zrak vnese v želodec; v prisotnosti spontanega dihanja je priporočljivo preprosto inhalirati O₂.

Po prehodu pod kotom pri zadnji steni žrela se laringealna maska ​​potisne globoko v notranjost, dokler se ne pojavi rahlo prožna upornost, ki ustreza pravilnemu položaju maske.

Pri napihovanju zračne blazine (10-20 ml, odvisno od velikosti) maska ​​zavzame pravilen položaj okoli vhoda v grlo. (Pozor! Ko vtaknete zrak v masko, je ne držite z rokami: to preprečuje pravilno pozicioniranje!)

Skrbno mehansko prezračevanje z dihalno torbo; nadzor nad položajem maske: auskultacija pljuč, opazovanje gibov v prsih, kapnometrija, pulzno oksimetrija (slišite lahko tudi "grgljanje" hrupa).

Sl. 2-20. Nastavitev laringealne maske [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Orofaringealna cev z manšeto (Copa)

Združuje prednosti laringealne maske s preprostostjo in zanesljivostjo uporabe kanala v obliki črke S; alternativni ventilator, ki pušča proste roke pomočnika. Načelo

Modifikacija cevovoda v obliki črke S z visokotemperaturno nizkotlačno manšeto, ki prekriva zadnji del žrela, s standardnim 15 mm adapterjem (barvno označenim) za povezavo z ventilatorskim sistemom. Vgrajena zaščita ne omogoča pacientu, da ugrizne cev.

Operacije za neodvisno dihanje pacienta v ginekologiji, urologiji, ortopediji, plastiki, vaskularni kirurgiji, med kirurškimi posegi na okončinah, v radiologiji in gastroenterologiji.

Sl. 2-21. Sora cev [A300-157].

! Epruveto Copa pustimo za kratkotrajne operacije (20 cm vodni stolpec).

• Anomalije dihalnih poti, maksilofacialni tumorji.

• Operativno oblikovanje z ostrim nagibom glave (npr. Brado je pritisnjeno na prsni koš) ali spremembo položaja pacientovega telesa med operacijo (npr. Položaj na strani ali trebuhu).

• Operacije z uporabo laserskih ali elektrokirurških naprav v neposredni bližini cevi.

• Velikosti pediatrične populacije še niso na voljo.

• Pri bolnikih brez zob je fiksacija težka.

• Ne ščiti dihalnih poti pred aspiracijo. Aplikacija Copa tube

Izbira velikosti cevi: izberite pred uvedbo anestezije. Izkušnje kažejo, da morate vzeti večjo cev Copa kot ustrezen zračni kanal v obliki črke S.

Uvod v anestezijo: najboljši je propofol, saj zdravilo močno zavira reflekse grla in žrela.

Preverite manšeto in adapter

• Brizgo previdno vstavite v odprtino ventila in napolnite balon z zrakom. Opozorilo: ne uporabljajte prevelikega odmerka!

• Brizgo odstranite s hitrim zasukom. Pozor: napihnjena manšeta mora biti simetrična.

• Držite manšeto, balon večkrat stisnite, preverite neoporečnost in gibanje zraka.

• Po preverjanju odstranite zrak z brizgo. Manšeta mora ustrezati telesu cevi. Pregibi se rahlo poravnajo.

• Preverite adapter za 15 mm in dihalni krog. (Pozor: odklop je možen.)