Nadomestek srčnega ventila (mitralna, aortna): indikacije, potek delovanja, življenje po

Zamenjava srčnega ventila je bila opravljena povsod že vrsto let in se je izkazala za varno in zelo učinkovito delovanje za ponovno vzpostavitev normalne hemodinamike v srcu in telesu kot celoti.

V življenjski dobi so ventili v stalnem delovanju, odpirajo in zapirajo milijarde krat. Pri starosti se lahko pojavi nekaj obrabe njihovih tkiv, vendar njegova stopnja ne doseže kritičnega pomena. Različne bolezni - ateroskleroza, revmatični endokarditis, bakterijske poškodbe zob dojk povzročajo veliko večjo škodo stanju valvularnega aparata.

starostne spremembe v aortnem ventilu

Valvularne lezije so najpogostejše pri starejših osebah, katerih vzrok je ateroskleroza, ki jo spremljajo usedline maščobnih beljakovin v ventilih, njihovo zbijanje in kalcifikacija. Neprekinjeno ponavljajoča se patologija povzroča obdobja poslabšanj s poškodbami tkiva ventila, mikrotrombogenezo, ulceracijo, ki ji sledijo odkloni in skleroza. Proliferacija vezivnega tkiva vodi do deformacije, skrajšanja, zbijanja in zmanjšane gibljivosti ventilov - nastane napaka.

Med mladimi bolniki, ki potrebujejo presaditev umetnih ventilov, večinoma bolniki z revmatizmom. Nalezljivo-vnetni proces na kockah spremljajo ulceracije, lokalna tromboza (bradavičasti endokarditis), nekroza vezivnega tkiva, ki je osnova ventila. Zaradi nepovratne skleroze ventil spremeni svojo anatomsko konfiguracijo in postane nesposoben za opravljanje svoje funkcije.

Okvare srčne valvularne naprave vodijo do skupne hemodinamske motnje v enem ali obeh cirkulatornih krogih. Z zožitvijo teh odprtin (stenoza) ni popolnega praznjenja srčnih votlin, ki so prisiljene delati v izboljšanem načinu, hipertrofirane, nato izčrpane in širijo. Ko je ventil nezadosten, ko se njegove lopute ne zaprejo popolnoma, se del krvi vrne v nasprotno smer in preobremeni tudi miokard.

Povečanje srčnega popuščanja, stagnacija v velikem ali majhnem krogu krvnega obtoka povzroči sekundarne spremembe v notranjih organih in so nevarne tudi za akutno srčno popuščanje, zato, če čas ne sprejme ukrepov za normalizacijo intrakardialnega gibanja krvi, bo bolnik obsojen na smrt zaradi dekompenziranega srčnega popuščanja.

Tradicionalna tehnika zamenjave ventila vključuje odprt dostop do srca in njegovo začasno zaustavitev iz obtoka. Danes se srčna kirurgija pogosto uporablja bolj varčne, minimalno invazivne metode kirurške korekcije, ki so manj tvegane in tako učinkovite kot odprta intervencija.

Sodobna medicina ponuja ne le alternativne metode operacij, temveč tudi sodobnejše zasnove samih ventilov in zagotavlja njihovo varnost, trajnost in popolno skladnost z zahtevami pacienta.

Indikacije in kontraindikacije za protetične srčne zaklopke

Srčne operacije, ne glede na to, kako se izvajajo, nosijo določena tveganja, so tehnično zapletene in zahtevajo sodelovanje visoko usposobljenih kardioloških kirurgov, ki delajo v dobro opremljeni operacijski dvorani, tako da se ne izvajajo tako. V primeru bolezni srca se telo že nekaj časa spopada s povečano obremenitvijo, s slabšanjem funkcionalnih sposobnosti, predpisuje zdravljenje z zdravili in le z neučinkovitostjo konzervativnih ukrepov obstaja potreba po operaciji. Indikacije za protetske srčne zaklopke upoštevajte:

• Huda stenoza (krčenje) odprtine za ventil, ki je ni mogoče odpraviti s preprostim razrezom ventilov;
• Stenoza ali insuficienca ventila zaradi skleroze, fibroze, depozitov kalcijeve soli, ulceracije, skrajšanja ventilov, gubanja, omejevanja mobilnosti iz zgoraj navedenih razlogov;
• Skleroza tetivnih tetiv, ki kršijo gibanje ventilov.

Zato je vsaka nepopravljiva strukturna sprememba v komponentah ventila, ki onemogoča pravilen enosmerni pretok krvi, razlog za kirurško korekcijo.

Kontraindikacije za operacijo za zamenjavo srčnega ventila. Med njimi - pacientovo resno stanje, patologija drugih notranjih organov, zaradi katerih je operacija nevarna za pacientovo življenje, opazne motnje krvavitve. Ovira kirurškemu zdravljenju je lahko bolnikova zavrnitev operacije, pa tudi zanemarjanje napake, kadar je intervencija neprimerna.

Najpogosteje se nadomeščajo mitralni in aortni ventili, ponavadi so prizadeti tudi ateroskleroza, revmatizem in bakterijsko vnetje.

Glede na sestavo protetskega srčnega ventila je mehansko in biološko. Mehanski ventili so v celoti izdelani iz sintetičnih materialov, to so kovinske konstrukcije s polkrožnimi polkni, ki se premikajo v eno smer.

Prednosti mehanskih ventilov so njihova trdnost, trajnost in odpornost proti obrabi, slabosti pa so potreba po antikoagulantni terapiji za vse življenje in možnost implantacije le z odprtim dostopom do srca.

Biološke ventile sestavljajo živalska tkiva - elementi perikarda bikov, ventili prašičev, ki so pritrjeni na sintetični obroč, ki je nameščen na mestu pritrditve srčnega ventila. Živalska tkiva pri izdelavi bioloških protez zdravimo s posebnimi spojinami, ki preprečujejo imunsko zavrnitev po implantaciji.

Prednosti biološkega umetnega ventila - možnost implantacije z endovaskularno intervencijo, ki omejuje obdobje prejemanja antikoagulantov v treh mesecih. Pomembna pomanjkljivost je hitra obraba, zlasti če takšna proteza nadomešča mitralni ventil. V povprečju je biološki ventil v uporabi približno 12-15 let.

Aortni ventil je lažje nadomestiti s kakršnokoli protezo kot mitralni ventil, zato, ko je prizadet mitralni ventil, najprej uporabijo različne vrste plastike (komisurotomija), in le, če so neučinkovite ali nemogoče, se reši možnost popolne zamenjave ventila.

Priprava na zamenjavo ventila

Priprava na operacijo se začne s temeljitim pregledom, ki vključuje:

1. Splošne in biokemične krvne preiskave;
2. Urinski test;
3. Določanje strjevanja krvi;
4. Elektrokardiografija;
5. Ultrazvočni pregled srca;
6. Rentgenska slika prsnega koša.

Glede na spremljajoče spremembe lahko na seznam diagnostičnih postopkov vključite koronarno angiografijo, ultrazvok krvnih žil in druge. Posvetovanja ozkih strokovnjakov, zaključki kardiologa in terapevta so obvezni.

Na predvečer operacije se bolnik pogovarja s kirurgom, anesteziologom, se tušira in večerja - najkasneje 8 ur pred posegom. Priporočljivo je, da se pomiri in spi, veliko pacientom pomaga pogovor s svojim zdravnikom, pojasnitev vseh zanimivih vprašanj, poznavanje tehnologije prihajajočega delovanja in poznavanje osebja.

Tehnika za operacije zamenjave srčnih ventilov

Protetski srčni ventil se lahko izvaja z odprtim dostopom in minimalno invazivnim načinom brez zareza pri prsnici. Odprta operacija se izvaja pod splošno anestezijo. Ko je bolnik potopljen v anestezijo, kirurg zdravi operativno polje - sprednjo površino prsnega koša, disekira prsnico v vzdolžni smeri, odpre perikardialno votlino in sledi manipulaciji srca.

protetični ventil srca

Za izrezovanje organa iz krvnega obtoka se uporablja stroj srca in pljuč, ki omogoča, da se ventili vsadijo na srce, ki ne deluje. Da bi preprečili hipoksično poškodbo miokarda, jo med postopkom zdravimo s hladno slanico.

Za namestitev proteze z vzdolžnim rezom se odpre želena srčna votlina, odstranijo se spremenjene strukture lastnega ventila in namesto tega namesti umetno, po tem pa se šiva miokard. Srce "se začne" z električnim impulzom ali z neposredno masažo, umetna cirkulacija je izklopljena.

Po namestitvi umetnega srčnega ventila in ožičenju srca, kirurg pregleda perikardno votlino in pleuro, odstrani kri in šivi rano v plasteh. Za povezavo polovice prsnice se lahko uporabijo kovinski nosilci, žice, vijaki. Na kožo se nanesejo navadni šivi ali intradermalna kozmetika s samorazgradljivimi šivom.

Odprta operacija je zelo travmatična, zato je operativno tveganje veliko, pooperativno okrevanje pa traja dolgo.

endovaskularna zamenjava aortnega ventila

Tehnika endovaskularnih protez ventila kaže zelo dobre rezultate, ne zahteva splošne anestezije, zato je povsem izvedljiva za bolnike s hudimi sočasnimi boleznimi. Odsotnost velikega reza omogoča zmanjšanje bivanja v bolnišnici in kasnejšo rehabilitacijo. Pomembna prednost endovaskularne protetike je možnost izvajanja operacije na delovnem srcu brez uporabe aparata za umetno cirkulacijo.

Pri endovaskularni protetiki se v femoralne žile (arterija ali vena vstavi kateter z vsadljivim ventilom), odvisno od tega, katero votlino srca je treba prodreti. Po uničenju in odstranjevanju fragmentov poškodovanega ventila na njegovo mesto namestimo protezo, ki se širi zaradi fleksibilnega okostja stenta.

Po namestitvi ventila lahko izvedemo tudi koronarno stentiranje. Ta značilnost je zelo pomembna za bolnike, pri katerih so tako ventili kot tudi žile prizadeti zaradi ateroskleroze, in v postopku ene manipulacije je mogoče takoj rešiti dva problema.

Tretja varianta protetike je iz mini dostopa. Ta metoda je tudi minimalno invazivna, vendar se na prednji steni prsnega koša v projekciji najvišje točke srca naredi 2-2,5 cm rez, kateter se vstavi v prizadeti ventil skozi vrh organa. Preostali del tehnike je podoben kot pri endovaskularni protetiki.

Presaditev srčnih ventilov je v mnogih primerih alternativa presaditvi, ki lahko bistveno izboljša dobro počutje in podaljša življenjsko dobo. Izbira ene od naštetih načinov delovanja in vrsta proteze je odvisna od bolnikovega stanja in od tehničnih zmožnosti klinike.

Najbolj nevarna je odprta operacija, endovaskularna tehnika pa je najdražja, vendar s pomembnimi prednostmi in najbolj primerna tako za mlade kot starejše bolnike. Tudi če v določenem mestu ni nobenih strokovnjakov in pogojev za endovaskularno zdravljenje, pacient pa ima finančno možnost, da odide v drugo ambulanto, mora izkoristiti.

Če je potrebna zamenjava aortnega ventila, je zaželena mini-dostopnost in endovaskularna kirurgija, medtem ko se zamenjava mitralnega ventila pogosteje izvaja z odprto metodo zaradi posebnosti njegove lokacije v srcu.

Postoperativno obdobje in rehabilitacija

Operacija za zamenjavo srčnega ventila je zelo zahtevna in zahtevna, traja vsaj dve uri. Po njenem prenehanju se operacija postavi v enoto intenzivne nege za nadaljnje opazovanje. Po enem dnevu in v ugodnem stanju se pacienta prenese na redni oddelek.

Po odprti operaciji se šivi dnevno obdelujejo, odstranijo se 7-10 dni. Vse to obdobje zahteva bivanje v bolnišnici. Z endovaskularno kirurgijo lahko domov odidete 3-4 dni. Večina bolnikov je opazila hitro izboljšanje zdravja, naraščanje moči in energije, enostavnost opravljanja običajnih gospodinjskih dejavnosti - prehranjevanje, pitje, hoja, tuši, ki so prej izzvali kratko sapo in hudo utrujenost.

Če je med protetiko prišlo do razreza v prsnici, se lahko bolečina čuti že dolgo časa - do nekaj tednov. Z močnimi neprijetnimi občutki lahko vzamete analgetik, če pa se na področju šivanja pojavijo edemi, se pojavi rdečica, pojavi se patološki izcedek, potem pa se ne obotavljajte in obiščite zdravnika.

Obdobje rehabilitacije traja v povprečju približno šest mesecev, med katerim bolnik ponovno pridobi moč, telesno aktivnost, se navadi na jemanje določenih zdravil (antikoagulantov) in redno spremljanje strjevanja krvi. Strogo je prepovedano preklicati, samostojno predpisati ali spremeniti odmerek zdravil, kar mora storiti kardiolog ali terapevt.

Zdravljenje z zdravili po zamenjavi ventilov vključuje:

• Antikoagulanti (varfarin, klopidogrel) - vse življenje z mehanskimi protezami in do tri mesece z biološkimi koagulogrami (INR) pod stalnim nadzorom;
• Antibiotiki za revmatične okvare in tveganje za infekcijske zaplete;
• Zdravljenje sočasne angine, aritmij, hipertenzije itd. - zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, antagoniste kalcija, zaviralce angiotenzinske konvertaze, diuretike (večina jih že pozna pacienta in jih le še naprej prejema).

Antikoagulanti z implantiranim mehanskim ventilom preprečujejo nastanek krvnih strdkov in embolije, ki jih povzroča tujek v srcu, obstaja pa tudi neželeni učinek jemanja - tveganje krvavitve, možganske kapi, zato je redno spremljanje INR (2,5-3,5) nepogrešljiv pogoj za celo življenje. proteze.

Med posledicami presaditve umetnih srčnih zaklopk je največja nevarnost tromboembolija, ki preprečuje jemanje antikoagulantov, pa tudi bakterijski endokarditis - vnetje notranje plasti srca, ko so potrebni antibiotiki.

V fazi rehabilitacije so možne nekatere motnje v zdravstvenem stanju, ki običajno potekajo po nekaj mesecih - šestih mesecih. Med njimi so depresija in čustvena labilnost, nespečnost, začasna prizadetost vida, neugodje v prsih in področje pooperativne šive.

Življenje po operaciji, če se uspešno okrevanje ne razlikuje od življenja drugih ljudi: ventil dobro deluje, srce tudi ni, ni znakov njegovega neuspeha. Vendar pa bo prisotnost proteze v srcu zahtevala spremembe v načinu življenja, navadah, rednih obiskih kardiologa in kontroli hemostaze.

Prvi kontrolni pregled kardiologa se izvede približno mesec dni po protetiki. Hkrati se jemljejo krvni in urinski testi in jemljejo EKG. Če je bolnikovo stanje dobro, je treba v prihodnosti zdravnika obiskati enkrat letno, v drugih primerih pogosteje, odvisno od stanja bolnika. Če morate opraviti druge vrste zdravljenja ali preglede, morate vedno vnaprej opozoriti na prisotnost protetičnega ventila.

Način življenja po zamenjavi ventilov zahteva opustitev slabih navad. Najprej prenehajte kaditi, zato je bolje, da to storite pred operacijo. Prehrana ne narekuje pomembnih omejitev, vendar je količina soli in porabljene tekočine bolje zmanjšati, da ne bi povečali obremenitve srca. Poleg tega morate zmanjšati delež izdelkov, ki vsebujejo kalcij, kot tudi količino živalskih maščob, ocvrte hrane, prekajene izdelke v korist zelenjave, pustega mesa in rib.

Kakovostna rehabilitacija po protetičnem srčnem ventilu je nemogoča brez ustrezne motorične aktivnosti. Vaje pomagajo izboljšati splošni tonus in trenirati srčno-žilni sistem. V prvih tednih ne bodite preveč navdušeni. Bolje je začeti z izvedljivo vadbo, ki bo služila kot preprečevanje zapletov, ne da bi preobremenili srce. Postopoma se lahko poveča količina tovora.

Da bi preprečili poškodovanje telesne dejavnosti, strokovnjaki priporočajo rehabilitacijo v sanatoriju, kjer bodo inštruktorji telesne terapije pomagali oblikovati individualni program telesne vzgoje. Če takšne možnosti ni, potem bodo vsa vprašanja v zvezi s športnimi aktivnostmi pojasnila kardiolog na kraju stalnega prebivališča.

Prognoza po presaditvi umetnega ventila je ugodna. V nekaj tednih se zdravje ponovno vzpostavi in ​​bolniki se vrnejo k normalnemu življenju in delu. Če je delovna aktivnost povezana z intenzivnimi delovnimi obremenitvami, bo morda treba prevesti v lažje delo. V nekaterih primerih bolnik prejme invalidsko skupino, vendar ni povezan s samim posegom, temveč z delovanjem srca kot celote in zmožnostjo opravljanja ene ali druge vrste dejavnosti.

Pregledi bolnikov po operaciji za zamenjavo srčnega ventila so pogosteje pozitivni. Trajanje okrevanja je različno za vse, vendar večina ugotavlja pozitiven trend že v prvih šestih mesecih, in sorodniki so hvaležni kirurgom za možnost podaljšanja življenja ljubljene osebe. Relativno mladi bolniki se dobro počutijo, nekateri celo pozabijo na prisotnost protetičnega ventila. Starejši ljudje imajo težji čas, vendar opazijo tudi znaten napredek.

Presaditev srčnega ventila se lahko izvede brezplačno, na račun države. V tem primeru se pacientka postavi v čakalno vrsto in prednost imajo tisti, ki nujno ali nujno potrebujejo operacijo. Možno je tudi plačano zdravljenje, vendar seveda ni poceni. Ventil sam, odvisno od zasnove, sestave in proizvajalca lahko stane do enega in pol tisoč dolarjev, delovanje - od 20 tisoč rubljev. Zgornji prag stroškov operacije je težko določiti: nekatere klinike zaračunavajo 150-400 tisoč, v drugih cena celotnega zdravljenja doseže milijon in pol.

Protetika aortnega ventila

Proteza srčnih ventilov - operacija zamenjave prizadetega srčnega ventila s protezo. Najpogosteje se zamenjajo mitralni (levi atrioventrikularni) ventil in aortni ventili pri bolnikih s pridobljenimi ali prirojenimi spremembami v strukturi in funkciji valvularnega aparata. V mnogih primerih je zamenjava prizadetega ventila s protezo edini način za normalizacijo hemodinamike in obnovitev zdravja in uspešnosti bolnika.

Vsebina

Zgodovina

Sodobne možnosti kirurškega posega v srce so povezane z vnosom v klin, prakso aparata za kardiopulmonalni obvod (glej cirkulacijsko cirkulacijo), ki je omogočil delovanje na ustavljenem srcu z odpiranjem votlin. Velik prispevek k nastanku protetičnih ventilov so naredili Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H.M. Amo-C.. V. V. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I.

Prvič v klinu, P. je vadil. Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). Ventilna proteza, ki jo je uporabil, je bila narejena iz metil metakrilata in je bila kroglica. premikanje v trdem valju.

Za P. k. uporabiti mehanske in biološke (tkivne) proteze. Splošne zdravstvene in tehnične zahteve za njih (ne glede na značilnosti konstrukcije): trajnost funkcije: minimalna vztrajnost blokirnega elementa. zagotavljanje nizkega gradienta (razlike v tlaku) na ravni proteze in odsotnosti regurgitacije; laminarni pretok krvi, ki zmanjšuje tveganje za uničenje krvnih celic; pomanjkanje trombemboličnih zapletov; enostavno shranjevanje in sterilizacija.

Mehanske proteze

Mehanske proteze - umetni ventili (sl. 1, a - e) - imajo zaklepne elemente vrste cvetnega lista ali ventila, izdelane iz umetnega materiala (teflon, silikonska guma, organosilicijeve spojine) in nameščene v kovinski okvir različnih oblik (glej Alloplastic) Vsadki).

Tricuspidni modeli, ki posnemajo naravne geometrijske oblike aortnih polunavskih ventilov, zagotavljajo najboljše hemodinamske lastnosti. Njihova glavna pomanjkljivost je pojav utrujenosti materiala in njegovo uničenje zaradi upogibanja ventilov.

Najpogosteje uporabljani ventili z zaklepnim elementom v obliki krogle zaradi svoje visoke zanesljivosti, trajnosti in zadovoljivih hemodinamskih parametrov. Pomanjkljivost takšnih (krogelnih) ventilov je velika velikost strukture, ki povzroča razvoj številnih zapletov v pooperativnem obdobju. Pri bolnikih z majhno prostornino votline v levem prekatu ali ozko aorto uporaba protez tega modela ni priporočljiva.

Nizko profilni protetični ventili imajo pretežno diskasti blokirni element. Da bi preprečili neenakomerno obrabo materiala zapornega elementa na nosilnih okvirjih, so predlagane različne možnosti za poševne rotacijske diskovne proteze. Kompaktne ventilske proteze se razlikujejo od tistih v krogli, in sicer zaradi majhne višine, majhne teže, manjše vztrajnosti zaklepnega elementa in bližine hemodinamičnega toka do osrednje.

Glavni problemi, povezani s klinom. uporaba mehanskih protez vseh vrst je v nevarnosti za tromboembolične zaplete in potrebo po nadaljnjem trajnem vnosu antikoagulantov pri bolnikih.

Biološke proteze

Biološke proteze srčnih ventilov (sl. 1, g, h) imajo praviloma naravni ali modelirani tricuspidni obturator biol, narave, pritrjen na umetni podporni okvir. Med biološkimi protezami ločimo presadke in bioprosteze.

Transplantati

Presadki so biol ventili. brez predhodne kemikalije. predelava v stanju, ki je sposobna preživetja, ali po ohranjanju in sterilizaciji pri ohranjanju fiziologije, tekočin in raztopin antibiotikov (glej Transplantacija). Razlikujte avtotransplantate - ventil pljučnega debla, ventile iz avtofasakcije ali avtoperikarda; alograftov (izhodni material je človeško tkivo trupla) in ksenografta (izhodna snov je tkivo velikih živali). Rezultati njihove klin, uporabe so nezadovoljivi zaradi uničenja polkna v prvih mesecih ali letih po presaditvi pod vplivom mehanskih in biol, dejavnikov.

Bioprostheses

Bioprostheses - ventili iz biol, tkanine, konzervirane v raztopinah glutaraldehida (glej Ohranjanje organov in tkiv), ki povečuje njihovo strukturno stabilnost in zmanjšuje verjetnost razvoja imunskega konflikta (glej Transplant imuniteto). Odvisno od izvora se aloprostezije razlikujejo (od dura mater možganov in hrbtenjače človeškega trupla) in ksenoproteze (iz ventilov in perikarda živali). Bioprosteze odlikujejo dobre hemodinamske lastnosti, majhna teža in višina okvirja ter odsotnost destruktivnega učinka na krvne celice. Glavna prednost bioprostheses pred mehanskimi protezami je odsotnost ali majhno tveganje za nastanek trombemboličnih zapletov. Vendar pa je čas opazovanja pacientov, ki je povzročil očesno reakcijo P. k. P. z zamenjavo njihovih bioprostez, ne presega 10 let.

Indikacije za zamenjavo mitralne zaklopke so okvare mitralne zaklopke, ki so otežene s kalcifikacijo, grobo fibrozo kocke, izgubo funkcije obturatorja in razvoj akutne podvalvularne stenoze.

Indikacije za protetske aorte so okvare ustne votline (aortne odprtine, T.): stenoza z gradientom tlaka ≥ 40 mm Hg. Člen, neuspeh z regurgitacijo ≥ 10% sproščanja šoka in mešane oblike aorte. Prikazan je protetični tricuspidni (desni atrioventrikularni) ventil z organskimi poškodbami, kot tudi s prirojeno srčno boleznijo - Ebsteinovo anomalijo.

Preoperativna priprava pacienta vključuje obvezno reorganizacijo vseh možnih žarišč okužbe, imenovanje antirevmatikov, doseganje maksimalne možne kompenzacije krvnega obtoka, natančen nadzor ravnotežja vode in elektrolitov ter koagulacijski sistem krvi, normalizacijo vseh indikatorjev homeostaze; Zdravljenje z antibiotiki je treba začeti neposredno na operacijski mizi.

Tehnika vsaditve različnih protetičnih srčnih ventilov

Tehnika vsaditve različnih protetičnih srčnih ventilov je skoraj identična. Najpogosteje uporabljen dostop do srca je vzdolžna srednja sternotomija (gl. Mediastinotomy), manj pogosto uporaba drugih dostopov.

Pri zamenjavi mitralne zaklopke se mediana sternotomija pogosto uporablja v pogojih umetnega krvnega obtoka. Možno je uporabiti tudi antero-lateralno torakotomijo (glej) levo ali desno ter trans-perinealni transeuralni plevralni pristop. Perikard se odpre z vzdolžnim rezom in se odpelje na ročaje. Stroj srca in pljuč je povezan v vzorec aorte-votle žile. Priporočljivo je, da operacijo opravite na ustavljenem srcu (glejte Kardioplegijo).

Levi atrij se odpre z rezom pred pljučnimi žilami. Pri majhnih velikostih levega atrija se uporablja kombiniran dostop, pri čemer se desno atrij prereže s poševnim rezom iz koronarnega sulkusa v smeri ust zgornje desne pljučne vene in nato preko ovalne vdolbine odpre interatrijalni septum iz ust te žile, tako da se rez vnese navzgor, tako da ne preseže pregrade. neposredno pred ustom koronarnega sinusa, kar je preobremenjeno z nevarnostjo poškodbe snopa njegovega (atrioventrikularni snop, T.).

Po atriotomiji se v atrij vstavi navijalo, mitralni ventil se pritrdi z zavihki, potegne navzgor in izreže. Ventil poskušamo odstraniti kot eno samo enoto, vključno z ventili, nitmi tetive (akordi, T.) in konicami papilarnih mišic. Vlaknasti obroč zapusti stran tkiva ventila s širino pribl. 3 mm. Pri razpuščeni kalcifikaciji (glej) je ventil levega prekata tamponiran s prtičkom in nato opran s fiziolom, r-rumom.

Velikost proteze nastavite z merilnikom. Na obodu leve atrioventrikularne odprtine z obveznim prijemanjem vlaknastega obroča je nameščenih 12-16 posameznih U-oblikovanih ali 8-oblikovnih šivov brez velikih vrzeli med njimi. Nato konci navojev šivajo manšeto izbrane proteze (sl. 2). Obstajajo različne možnosti za pritrditev proteze, vključno z nalaganjem šivalnih postelj, enostavnih prekinjenih šivov in neprekinjenega šivanja. Imajte protezo v atrijskih ali ventrikularnih položajih. Rez v atriju se zašije s kontinuiranimi U-oblikovanimi in odejnimi šivi.

Pri protetičnih aortnih ventilih se uporablja pretežno srednja sternotomija. Operacija se izvaja v pogojih umetnega krvnega obtoka z obvezno zaščito miokarda pred začasno anoksijo s pomočjo hladne in kemične kardioplegije (glej) ali s koronarno perfuzijo. Stroj srca in pljuč je povezan po shemi aorte - vena cava ali femoralna arterija - desni atrij.

Po vpetju sponke na naraščajoči del aorte se prednja stena prebije z iglo, ki je povezana s sistemom za intraaortno injiciranje hladne kardioplegične raztopine, hkrati pa začne hladiti srce zunaj. Pri hudi regurgitaciji se aorta stisne, njen lumen se odpre, odprtine desne in leve koronarne arterije se kanulirajo, koronarne žile pa se perfundirajo s kardioplegičnim p-rumom neposredno, dokler se mehanska in električna aktivnost srca ne ustavi.

Naraščajoči del aorte se odpre s prečno zarezo približno 1 cm nad komisuro ventilov ali s poševnim rezom v obliki hokejske palice. Aortni robovi so razredčeni in izrezani so poljubni zavihki ventilov, pri čemer stran tkiva ostane 2-3 mm široka. Z ventilom kalcifikacije je levi prekat nujno ohlapno tamponiran s prtičkom. Območje nevarnosti med izrezovanjem ventila in kasnejšim šivanjem se nahaja med ne koronarnimi (posteriorni pol-lunarni ventil, T.) in ventili desnega koronarnega (desnega pol-lunarnega ventila, T.). V treh sektorjih se uporabijo U-oblikovani ali 8-oblikovni šivi, vlaknasti obroč je šivan, konci niti pa se pritrdijo na manšeto ventila, tako da se pritrdi proteza. Možno je uporabiti ločene odeje in žimnice, manj pogosto neprekinjen šiv. Po fiksiranju proteze aorto najprej šivamo z neprekinjenim šivom v obliki črke U, nad njo pa postavimo neprekinjeno zaveso.

V primeru večventilske protetike se kot dostop uporablja srednja sternotomija. Tehnika zamenjave mitralnega ventila in aortnih ventilov je enaka kot pri protetičnih posameznih ventilih. Potrebno je slediti strogemu zaporedju operacijskih korakov: vpenjanje vzpenjajočega dela aorte in hlajenje srca, odpiranje levega atrija in zamenjava mitralne zaklopke, zamenjava aortalnih ventilov, evakuacija zraka iz vzpenjajočega dela aorte in odstranitev objemke iz levega atrijskega zidu ter izvedba končnih ukrepov za preprečevanje zračenja stene levega atrija. embolijo. Če je potrebno, plastična kirurgija ali protetični tricuspid (desni atrioventrikularni, T.) ventil, se ta faza opravi v zadnjem obratu že delujočega srca z nadaljnjim delom srčno-pljučnega stroja, ki zagotavlja odsotnost pretoka krvi skozi srčne komore.

Najpomembnejša faza kirurških posegov na odprtem srcu so ukrepi za preprečevanje zračne embolije (glej), ki so sledeči: 1. Defibrilacija srca (glej Defibrilacijo), če so njene votline odprte ali odprte, se izvaja samo po vpenjanju aorte in med spontanim okrevanje srčne dejavnosti takoj stisnite aorto. 2. Pri vseh operacijah je treba izvesti drenažo levega prekata in naraščajočega dela aorte. 3. Pri operacijah, ki vključujejo vpenjanje naraščajočega dela aorte, preden odstranite objemko s prisilnim prezračevanjem, evakuirajte zrak iz pljučnih ven; vzponni del aorte se z iglo prebije z brizgo, ko se pritisne drenaža levega prekata in se zrak aspirira; s pritiskom na ustno desno koronarno arterijo s kleščami postopoma sprostijo aorto iz sponke, vključno z drenažo levega prekata in igličnim aspiratorjem v vzpenjalnem delu aorte. 4. Med operacijami na mitralnem ventilu, če je bila aorta stisnjena, najprej izvajajo enake ukrepe kot pri drugih operacijah, ki jih spremlja kompresija aorte; proteza ostane odprta (oprijem traku ali vstavitev cevi); luščenje pljuč in prebijanje vrhov levega atrija; iztisnite srce (z odprtim ventilom); stiskanje levega atrija z roko, uho in nadaljevanje prezračevanja pljuč, evakuacija zraka skozi sesanje levega prekata srca; vzpenjajoči se del aorte sprosti iz objemke in ventrikel se spusti na svoje mesto. 5. Po končani perfuziji je aspirator za iglo odstranjen iz aorte.

Po koncu operacije je treba začasno elektrodo elektroda (z elektrostatično stimulacijo) zapreti do miokarda (glej pacing), drenažo pa pustimo v perikardialni votlini in mediastinumu, ob odprtju plevralne votline pa na ustrezni strani zagotovimo dodatno drenažo.

Po opravljeni glavni intrakardialni fazi operacije pri transsternalnem dostopu se spet izvede temeljita hemostaza robov prsnice. Da bi združili robove kosti, naložite 5-6 žičnih šivov. Prva dva šiva preidejo skozi kost ročaja prsnice, ostalo pa okoli prsnice na samem robu vzdolž medrebrnega prostora, pri čemer se izognemo poškodbam notranjih prsnih arterij in robov pleure. Šivi se zategnejo, dokler robovi prsnice ne bodo tesno poravnani. Pri naslednjem šivu zajame fascijo s periostom, nato pa na vlakno in kožo nodal šivov.

V pooperativnem obdobju (glej), zlasti v prvih 12 urah, je potrebna temeljita ocena stanja vseh vitalnih organov in telesnih sistemov: delovanje srčno-žilnega sistema, ustreznost mehanskega prezračevanja, delovanje jeter in ledvic, stanje c. n c. Prenos bolnika na spontano dihanje in ekstubacijo je možen le, če ni resnih kršitev teh funkcij.

Zapleti

V prihodnjih dneh, po operaciji, lahko pride do krvavitve (glej), srčne aritmije (glej), razvije sindrom nizkih minutnih izcedkov, do arterijske hipotenzije, kardiogenega šoka (glej), pljučnih zapletov, hepatotrične insuficience (glejte Hepatorenal). sindrom; zapleti iz c. n C. - hipoksični možganski edem (glej edem in otekanje možganov), embolija (glej), krvavitve (glej) z razvojem komatnega stanja; miokardni infarkti (nekroza), ki so posledica motene koronarne cirkulacije ali posledica nezadostne zaščite miokarda pred anoksijo (glejte miokardni infarkt); gnojno-septične zaplete - perikarditis (glej), mediastinitis (glej), bakterijski endokarditis (glej), septični šok (glej), osteomijelitis prsnice; duševne motnje.

V kasnejših obdobjih je možna arterijska tromboembolija (glej), katere pojav se spodbuja z atriomegalijo, atrijsko fibrilacijo, neustrezno antikoagulantno terapijo ali nenadnim odpovedovanjem, poslabšanjem revmatskega procesa itd.; pozni septični endokarditis, izzivalni dejavniki za-rogo so prisotnost žarišč okužbe, vsi, celo ambulantni, operativni in instrumentalni pregledi brez pokrivanja antibakterijske terapije, bolezni zgornjih dihal; paravalvularna fistula, povezana z izbruhom šivov, ki fiksira ventilno protezo, glede na kalcifikacijo ventila in septični endokarditis; disfunkcija protetičnih ventilov (mehanska obraba elementa za zaklepanje ali kalcifikacija bioprostetskih ventilov, protetična tromboza, blokiranje zaklepnega elementa); motnje ritma: po operacijah na mitralni ventil - atrijska fibrilacija (glej), po aortni protetiki - ekstrasistola (glej) ali motnje v srčnem prevodnem sistemu; neuspeh cirkulacije (glej) z pojavom dispneje, palpitacij, povečanih jeter in perifernih edemov (z normalno funkcijo protetičnega ventila, vzrok zapletov je neustrezna srčna terapija, motnje v delovanju, aktivnost revmatskega procesa, pojav sočasnih bolezni, začetna šibkost miokarda); nevropsihiatrične motnje funkcionalne narave.

Po izpustu iz bolnišnice je potrebno spremljanje sistema strjevanja krvi (glej) in, če je indicirano, izvajanje protivnetnega zdravljenja.

Do leta 1980 je bilo na svetu več kot 300 tisoč operiranih bolnikov s protetičnimi protezami srčne zaklopke. Rezultati teh posegov in drugih operacij se ocenjujejo z neposredno (bolnišnično) smrtnostjo, dolgoročno preživetjem in koristnostjo načina življenja (bolnikovo stanje, telesno in duševno zdravje, raven njegove delovne sposobnosti). Operativno tveganje je določeno s poglavjem 3.2. obr. začetno stanje bolnika in njegove kompenzacijske sposobnosti. Klinična in statistična študija dolgotrajnih rezultatov (v skladu z All-Union znanstvenim centrom za kirurgijo Akademije medicinskih znanosti ZSSR) kaže na 10-letno preživetje po zamenjavi mitralne zaklopke 65–75% tistih, ki so bili operirani, po zamenjavi aortnih ventilov - 75–80%, in po večventilni protetiki - 60–65 %, medtem ko je v skupini bolnikov, ki niso bili operirani s podobnimi stopnjami bolezni srca, stopnja preživetja ne presega 40%.

Popolno vrednost življenjskega sloga nosilcev ventilskih protez določata dva glavna dejavnika - stopnja varnosti črpalne funkcije srca in mehanohidravlične značilnosti proteze (velikost efektivnega območja odpiranja, odpornost na pretok krvi, stopnja regurgitacije itd.). Za doseganje dobrih funkcionalnih rezultatov so pomembni tudi sodobni načini rehabilitacije operiranega.

Bibliografija: Atlas torakalne kirurgije, ur. B.V. Petrovsky, vol. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. in Storozhenko I.N. Sodoben pristop k oceni akutnih motenj cirkulacije in sistem za konstruiranje diagnoze v knjigi: Actual. vopr. kirurški zdravljenje bolezni srca in bolnih, velikih žil, ed. V. I. Burakovsky, str. 5, M., 1981; In in l m z DF in R pri f. R. Implantati v kirurgiji, pas z njim. Z angleščino, M., 1978; M and in about to in y N. N in Konstantinov B. A. Ponavljajoče se srčne operacije, M., 1980, bibliogr. Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V.M. Uporaba avtologne široke fascije stegna za zamenjavo mitralne zaklopke, Grudn. hir., № 3, str. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G.M. in Shumakov V.I. Protetski srčni ventili, M., 1966, bibliogr. Cooley D. A. Iskanje popolnega srčnega ventila, Med. Instr., V. 11, str. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbonova operacija prsnega koša, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Sodobni vidiki zamenjave aortnih ventilov: za koga gre in kakšne vrste intervencij obstajajo

Operacije za zamenjavo srčnih ventilov so bile opravljene že več kot 50 let.

Vendar pa se ob upoštevanju sodobnih tehnologij in pridobljenega znanja razvijajo številne kirurške tehnike, ki se razlikujejo po minimalni travmatizaciji in maksimalnem učinku.

Primer takšnih inovacij se šteje za operacijo nadomeščanja aortnih ventilov.

Zakaj je potrebno kirurško zdravljenje

Večina bolezni srca najprej zahteva konzervativno upravljanje. Vendar pa je pogosto neučinkovita, kar vodi v trpljenje pacientov, zmanjšanje njihovega življenjskega standarda in invalidnosti. V takih primerih je priporočeno kirurško zdravljenje. Indikacije so:

1. Huda aortna kalcifična stenoza, ki jo spremlja značilna klinična slika:

• omedlevica;
• huda kratka sapa;
• bolečina v območju srca stisnjene ali zožujoče narave (podobno kot kapi);
• zmanjšana ejekcijska frakcija po rezultatih ultrazvočnega skeniranja - manj kot 40%.

1. Akutni revmatski napad z nastankom bolezni in razvojem kronične revmatske bolezni srca (CRBS).
2. Infektivni endokarditis.
3. Prirojene srčne napake (Ebsteinova anomalija).
4. Idiopatska bolezen aortne zaklopke.

Operacijo opravimo le s pisnim soglasjem bolnika.

Koga ne smemo zdraviti?

Številni bolniki, ki so pokazali zamenjavo aortne zaklopke, imajo kontraindikacije za operacijo. V večini primerov se takšni primeri izvajajo konservativno. Kirurško zdravljenje bolnikov, ki imajo:

• znaki dekompenzacije bolezni srca in ožilja;
• neurejena glukoza v krvi, kljub uporabi zdravil za zniževanje glukoze;
• analiza odstopanj: nizke rdeče krvne celice, hemoglobin, levkociti;
• motnje v sistemu strjevanja krvi;
• simptomi ledvične ali jetrne odpovedi;
• akutna faza miokardnega infarkta;
• vročina neznanega izvora;
• aktivna infekcijska in vnetna bolezen;
• akutna faza infektivnega endokarditisa;
• potrjena maligna neoplazma na kateri koli lokaciji;
• starosti (več kot 80 let).

Prav tako ne opravlja operacije za nosečnice.

Takšno obilo kontraindikacij je posledica dejstva, da se večina vrst protetičnih operacij na aortni ventil izvaja na odprtem srcu v pogojih umetnega krvnega obtoka in hipotermije. Tveganje zapletov v teh primerih je zelo veliko, zaradi česar morajo zdravniki bolnikom preprečiti potrebno zdravljenje.

Vrste operacij

Proteze, ki se vsadijo namesto poškodovanega srčnega ventila, imenujemo presadki. Razvrščajo se glede na materiale, iz katerih so izdelani. Obstajata dve glavni vrsti:

1. Mehanski umetni ventili.
2. Biološko:

• ksenografti, pridobljeni iz tkiv prašičev, telet;
• homografti iz človeškega tkiva (trup);
• avtologni presadki - odvzeti bolniku.

Kateri je natančneje izbrati protezo, odloči srčni kirurg.

Prednosti umetnih ventilov so:

• teoretično neomejena življenjska doba.

Slabosti takega protetičnega ventila so:

• vseživljenjski vnos antikoagulantov;
• dieto;
• visoko tveganje za krvavitev;
• nezmožnost nosečnosti;
• mehanski hrup ventila, slišan na daljavo.

Od prednosti ksenograftov je treba omeniti:

• ni potrebe po vseživljenjskem zdravljenju in prehrani;
• Ventila ne oddajajo hrupa.

Vendar ima ta vrsta proteze več pomanjkljivosti:

• veliko tveganje za reakcijo zavrnitve tujega materiala;
• po 10 letih je potrebna zamenjava zaradi degenerativnih sprememb in žganja biološkega vsadka.

Homografti imajo le en minus - majhno število. Prednosti te vrste protez so:

• ni potrebe po ponovnem kirurškem posegu;
• možnost prenašanja otroka za ženske z ohranjeno reproduktivno funkcijo;
• nizka incidenca pooperativnih in tromboemboličnih zapletov;
• pomanjkanje antikoagulantov;
• 100% pozitiven učinek pri bolnikih z endokarditisom;
• možnost uporabe pri najmanjših bolnikih.

Najpogosteje uporabljene vrste srčnih homograftov so: t

• krioprezerviran;
• zdravljeni z antibiotiki;
• svež ventil.

Kot izhodni material vzemite tkivo aorte ali pljučne arterije.

Operacije implantacije protez lahko razdelimo v dve veliki skupini:

• transtorakalni (z disekcijo prsnega koša);
• transkatektor z vgradnjo bioprosteze;
• transaortno implantacijo.

Vrsta intervencije je izbrana na podlagi bolnikove starosti, lezije aortnih ventilov in sočasne patologije.

Značilnosti nekaterih vrst operacij

Transaortna implantacija bioprosteze aortnega ventila se nanaša na hibridno minimalno invazivno kirurgijo. Indikacije za takšno posredovanje upoštevajo: t

• mlada starost bolnika;
• relativne kontraindikacije kirurškega posega v kardiopulmonalni obvod;
• kršitev dihalne funkcije;
• pomanjkanje ustreznega dostopa za transkatetersko protetiko.
• manjše kirurško tveganje za pooperativne zaplete;
• anatomske značilnosti korena aorte.

Transkatetersko vsaditev aortnega ventila TAVI izvedemo s pomočjo bioprostetov CoreValve (Medtronic) in SAPIEN ST (Edwards) skozi femoralno arterijo.

Potrebno je stalno spremljanje delovanja na zaslonu angiografskega monitorja. Vse pomembne parametre ocenjujemo s stalnim ultrazvokom srca.

Bolniki po protetiki z dostopom skozi arterijo se odvajajo 2-4 dni. Operacijo izvajamo pri bolnikih z naslednjimi kazalci:

• simetrična kalcificirana aortna stenoza;
• zadostno območje ustja aorte;
• premer aortnega ventila manj kot 16 mm ali več kot 28 mm;
• zadostna širina lumna skupne femoralne arterije;
• hudo sočasno patologijo, ki ne omogoča transtorakalnega operativnega dostopa.

Transkateterska intervencija je kontraindicirana v naslednjih primerih:

1. Nad aortno stenozo ventila.
2. Prirojene napake srca.
3. Hipertrofična kardiomiopatija.
4. Potrebna je sočasna operacija obvoda koronarnih arterij.
5. Hude deformacije v prsih.
6. Infektivni endokarditis.
7. Intrakardialni tromb.

Kljub številnim kontraindikacijam je zamenjava transkatektorskega aortnega ventila najnovejši napredek v kardiokirurgiji.

Takšna operacija omogoča vsaditev najvarnejših bioloških presadkov, kar močno olajša življenje bolnikov in njihovo nadaljnje zdravljenje.

Transtorakalni dostop, ki mu sledi zamenjava aortne zaklopke, zahteva dolgotrajno hospitalizacijo, rehabilitacijo in masivno zdravljenje z zdravili. Zato je v zadnjih letih prišlo do težnje po minimalno invazivnih operacijah.

Pacientovo življenje z protezo aortne zaklopke

Rehabilitacija bolnikov je odvisna od vrste kirurškega zdravljenja. Po operaciji na odprtem srcu traja približno mesec dni in vključuje:

• obleko;
• dihalne vaje;
• zdravila;
• dnevna obdelava šivov;
• izmerjena fizična aktivnost.

Če je bila izvedena vsaditev transcateetra ali transaortnega aortnega ventila, traja obdobje rehabilitacije približno 1-2 tedna. Razlog za to je majhno tveganje za trombembolične zaplete in odsotnost globoke pooperacijske rane.

Tako je zamenjava aortnega ventila z biološkimi ali umetnimi protezami neizogiben postopek za številne bolnike. Glede na trenutni napredek se takšne operacije izvajajo z minimalnimi zapleti, kratkim obdobjem rehabilitacije in ugodno napovedjo za življenje.

Kardiolog - mesto o boleznih srca in krvnih žil

Srčni kirurg Online

Aortna protetika

Aortna protetika je edina učinkovita metoda zdravljenja pri bolnikih s hudo aortno stenozo. Valvulotomija aorte je možna pri otrocih z aortno stenozo in pri nekaterih simptomatskih odraslih bolnikih, ki niso uspešni kandidati za kirurško zdravljenje.

Pri bolnikih, ki imajo kakršnekoli klinične znake aortne stenoze v odsotnosti pomembne sočasne patologije, se ponavadi priporoča nadomeščanje aortne zaklopke. Tveganje za operacijo je bolj odvisno od stanja kontraktilne funkcije levega prekata.

Indikacije za operacijo za aortno stenozo

Študije v zadnjih letih so pokazale, da je povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov z angino z aortno stenozo 4 leta, pri bolnikih s sinkopo pa ne več kot 3 leta. Če se srčni zastoj občasno opazi, življenjska doba ne presega 2 leti. Zato je povprečna letna smrtnost bolnikov s simptomi aortne okvare 10%. Med bolniki z asimptomatsko boleznijo v prvih petih letih od diagnoze je bilo okoli 7% letno operiranih ali razvitih. V naslednjih petih letih opazovanja se ta odstotek poveča na 38%. Pri bolnikih z aortno stenozo je povprečno zmanjšanje odprtine aortnega ventila 0,12 cm2 na leto, kar spremlja povečanje transvalvularnega gradienta tlaka približno 15 mm Hg. Nenadna smrt je opažena pri teh bolnikih s približno frekvenco 0,4% na leto. Med temi bolniki se simptomi bolezni pojavijo le mesec dni pred nastankom smrtnega izida.

Bolnike z aortno stenozo in gradient tlaka ≤ 30 mmHg je najtežje razumeti. v kombinaciji z nizko ejekcijsko frakcijo (≤ 20%). Pri teh bolnikih zaradi zmanjšane kontraktilnosti miokarda levega prekata ostaja transvalvularni gradient nizek, zato je težko oceniti resnost aortne stenoze. Za te bolnike indikacije za operacijo ostajajo nejasne, saj je v pooperativnem obdobju težko napovedati učinkovitost operacije. V zvezi s tem je za določitev prave stopnje stenoze potrebno izvajati stresni echoCG z dobutaminom, ki nam hkrati omogoča, da določimo prognozo operacije.

Operacija je indicirana tudi za vse bolnike s simptomi bolezni, saj imajo ti bolniki 10% letno stopnjo smrtnosti, če se ne zdravijo. Asimptomatični bolniki, katerih ventrikularne disfunkcije se razvijejo manj kot 6% na leto, in nenadna smrt manj kot 0,2% na leto, niso kandidati za kirurško zdravljenje.

Protetika aortnega ventila pri asimptomatskih bolnikih ostaja sporna tema. Mnogi avtorji priporočajo operacijo le pri simptomatskih bolnikih, saj menijo, da so spremembe v ventrikularnem miokardu reverzibilne. Vendar pa drugi avtorji trdijo, da obstaja veliko bolnikov z asimptomatsko aortno stenozo, ki imajo visoko tveganje za nenadno smrtno ali nepovratno depresijo miokarda levega prekata, ki so na operaciji pred pojavom kliničnih znakov. Ni jasnih meril, ki bi določala to skupino bolnikov. Vendar pa mnogi trdijo, da je območje aortne zaklopke 0,60 cm2 ali manj dokaz nezadostnega hipotenzivnega odziva na vadbo, huda disfunkcija levega prekata, ventrikularna tahikardija ali prekomerna hipertrofija (debelina levega prekata> 15 mm) je indikacija za dejavnosti. Poleg tega sta Rosenhek et al. V svojih raziskavah je pokazal, da je s povečanjem maksimalne hitrosti pretoka krvi za več kot 0,45 m / s na leto to indikacija za protetiko ventila. Glede na visoko razširjenost koronarne patologije je priporočljiva zamenjava aortnega ventila pri asimptomatskih bolnikih z zmerno aortno stenozo (1–1,5 cm 2), ki so podvrženi miokardialni revaskularizaciji ali drugi korekciji patologije.

Nadomestitev aortne zaklopke je indicirana za vse bolnike s simptomi bolezni, kot tudi za bolnike brez simptomov z visokim gradientom transvardularnega tlaka (več kot 60 mmHg), površino odprtin ≤ 0,6 cm 2, koronarno ali valvularno patologijo, preden se razvije dekompenzacija levega prekata.

Več informacij o indikacijah za operacijo najdete tukaj.

Indikacije za operacijo zaradi aortne insuficience

Nadomestek aortnih ventilov trenutno ni priporočljiv za asimptomatske bolnike s kronično aortno insuficienco in normalno ventrikularno funkcijo z dobro toleranco pri vadbi. V primerih, kjer je ejekcijska frakcija ≤ 55% in diastolični premer doseže 75 mm ali je sistolični premer 55 mm, je prikazana operacija. Akutna aortna insuficienca velja tudi za indikacijo za zgodnjo zamenjavo ventila.

Protetika aortnega ventila je prikazana z zmanjšanjem tolerance za vadbo in s prvimi manifestacijami srčnega popuščanja. Vendar je zmanjšanje frakcije iztrebljanja pri asimptomatskih bolnikih med fizičnim naporom med normalno sistolično funkcijo v mirovanju tudi indikacija za zamenjavo ventila. Pomanjkanje korelacije med obsegom iztisne frakcije in potrebo po operaciji je posledica dejstva, da je izmetna frakcija odvisna od številnih dejavnikov in da ni prepričljivih dokazov o njenih absolutnih prognostičnih vrednostih.

V idealnem primeru je treba zamenjati ventil, preden se razvije nepopravljiva miokardna poškodba zaradi apoptoze. Kljub temu, da imajo bolniki z okvarjeno funkcijo levega prekata povečano tveganje za operacijo, je pričakovana življenjska doba daljša kot pri zdravljenju, saj v tej skupini 50% bolnikov umre v enem letu.

Trajanje znakov disfunkcije levega prekata pred operacijo je tudi pokazatelj njegovega zmanjšanega okrevanja v pooperativnem obdobju. Masovna regresija levega prekata lahko traja celo tri leta.

Več informacij o indikacijah za operacijo najdete tukaj.

Tehnika delovanja

Izolirana zamenjava aortnega ventila se izvaja z uporabo standardne AIC povezave z uporabo dvojne lumenske venske kanile, ki se vstavi v desni atrij, aortalna kanulacija se izvaja na običajen način. Po srčnem zastoju in kardioplegiji v ustih koronarnih arterij ter s sočasno koronarno patologijo - retrogradno se opravi transverzalna aortotomija približno 5-10 mm nad ustom desne koronarne arterije, ki se širi z zadnje strani na koronarni sinus Valsalve. Prav tako je možno opraviti poševno aortotomijo, zlasti pri operaciji iz mini dostopa.

Doseženo izpostavljenost aortnemu ventilu. Odstranimo in temeljito odstranimo kalcijev vzdolž vlaknastega obroča. Ekstrakcijo kalcija je treba izvesti previdno, da ne bi povzročili perforacije izhodne poti levega prekata ali poškodbe snopa njegovega in srčnega prevodnega sistema. Z globoko odstranitvijo kalcija v predelu sprednjega lističa mitralnega ventila se njegova celovitost obnovi s pomočjo perikardialnega obliža.

Izpostavljenost in odstranjevanje aorte

Nadomestitev aortnega ventila z mehansko ali skeletno bioprostezo

Po temeljitem čiščenju in pranju levega prekata z raztopino za preprečevanje kalcijeve embolije se meri velikost ventilskega obroča, nato pa se nanese od 12 do 16 šivalnih šivov s tesnili ali brez njih s korakom 2-3 mm. Položaj tesnil je lahko nižji ali višji od aortnega obroča. Aorta je zaprta z dvojnim polipropilenskim šivom z navojem 3 t Takoj pred odstranitvijo objemke iz aorte izvedemo temeljito odstranitev zraka iz srčnih komor. V ta namen se drenaža levega prekata, ki poteka skozi desno zgornjo pljučno veno, ustavi, srce se napolni in zrak izstreli skozi vrh levega prekata in posebno odprtino v vzpenjalnem delu aorte.

V primeru izvajanja kombinirane operacije protetične aortne ventile in operacije koronarnega bypassa, če se uporabi antegradni plagij, najprej opravimo distalne anastomoze z retrogradno kardioplegijo, v prvi fazi operacije lahko izvedemo protezo aortne zaklopke, nato pa uvedemo distalno proksimalno anastomozo.

Nekaj ​​težav je lahko izvedba zamenjave aortnih ventilov z ozkimi aortnimi obroči z velikostjo manj kot 21 mm. Za to so uporabljeni postopki Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) in Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), ki opisujejo povečanje velikosti aortnega obroča z vstavitvijo obliža v aortno korenino. V takih primerih se aortotomija dodatno izvede skozi komurzo med levim koronarnim in ne koronarnim ventilom na sprednji mitralni ventil. To vam omogoča, da povečate premer ventila za 2-4 mm.

Razširitev premera aortnega korena po metodi R. Nicks

S. Konno et al. leta 1975 je predlagal tehniko sprednje aortoventriculoplastike, ki omogoča povečanje premera aortnega korena za več kot 4 mm, vendar je bolj travmatična. V ta namen se prečni rez nadaljuje do sprednje stene aorte skozi desni koronarni sinus Valsalva in prednjo steno izhodne poti desnega prekata. Po tem se dodatno resektira interventrikularni septum in v nastalo okno v obliki konzerviranega mitralnega ventila vstavimo obliž ali del alogenskega presadka. Obnova izhodne poti desnega prekata se izvede v ločenem obližu.

Razširitev premera metode aortnega korena S. Konno

Protetika aortnega ventila beskarakasny bioprosthesis

Uporabljajo se naslednje tehnike implantacije, odvisno od vrste bioprosteze: v subkoronarnem položaju, "valj vključen", "popoln aortni koren".

Implantacija v subkoronarni položaj

Prečna poprečna aortotomija se opravi za 5–7 mm višje kot pri standardni protetiki, da se prepreči deformacija bioprosteze med poznejšim zaprtjem aorte. Če je potrebno, se aortotomična incizija šiva in ponovi zgoraj.

Aortotomija za vsaditev bioprosteze v subkoronarni položaj

Po izrezu naravnega ventila se izvede meritev premera ventilskega obroča, nato pa se prilagodi velikosti uporabljenega bioprostesa. V nasprotju z uporabo okvirnih protez je potrebno zelo pazljivo opazovati skladnost velikosti za preprečevanje okvare ventila pri manjšem premeru od velikosti ventilskega obroča ali ustvariti visok tlak gradient v nasprotnem primeru.

Merjenje velikosti in zmanjšanje premera obroča aortnega ventila

Izvedba prve vrste šivov za pritrditev osnove bioprosteze poteka v vodoravni ravnini, ki ustreza lokaciji spodnjega roba aorte. Začetek šivalne linije iz mišičnega dela izstopnega trakta levega prekata pod komisuro med desno in levo koronarno ventilom v nasprotni smeri urinega kazalca s korakom 2-3 mm. Ne smemo pozabiti o globini šivov, da bi preprečili njihov izbruh ali razvoj atrioventrikularnega bloka. Nato se bioprosthesizira, tako da se lega šivov na dnu komisure naravnega ventila ujema s komisurami bioprosteze.

Uvedba prve vrste šivov pri uporabi bioprosteze brez okvirja. Rumena označuje globoko, zeleno označuje površinsko šivanje.

V prihodnosti je osnova bioprosteze Valsalovega sinusa fiksirana na aortno korenino s kontinuirnim šivom. Najprej se oblikuje osnova levega koronarnega sinusa, nato desna. Istočasno se šivanja uporabljajo tako, da so usta koronarnih arterij svobodna in se nahajajo nad linijo šivanja. Zadnji je ne-koronarni sinus. To stopnjo je možno izvesti s fiksiranjem tokov komisure bioprosteze z usmeritvijo slednjega proti lokaciji komisarjev naravnega ventila. Hkrati je treba slediti višini fiksiranja, da se prepreči prolaps bioprostetnih ventilov. Druga vrsta šivov nosi, zato mora biti izvedena natančno in brez deformacij.

Oblikovanje druge vrste šiva med zamenjavo aortnega ventila z bioprostezo brez okvirja

Implantacija tipa "Vključen valj"

Implantacija tipa "vključeni valj" se redko uporablja. Predlagali smo poenostavitev tehnike vsaditve, vendar pa je kasnejša praktična uporaba pokazala, da sta dve metodi tehnične izbire postali metoda izbire - tehnika podkroničnega in aortnega korena. Za vsaditev se uporablja posebna vrsta bioprosteze.

Bioprosteza brez implantacije za implantacijo po vrsti "vključenega valja"
Tehnika vsaditve se praktično ne razlikuje od zgoraj opisane tehnike implantacije v subkorona položaju.

Implantacija popolnega aortnega korena

Implantacija tipa "popolnega aortnega korena" pomeni, da se celotna avtocialna korenina in ventil odcepi in spremeni v bioprostezo aortne korenine, medtem ko je uporaba drugih metod izključena. Usta koronarnih arterij se mobilizirajo v obliki "gumbov".

Bioprosteza brez okvirov za vsaditev tipa in "popolnega aortnega korena"
Bioprosteza je pripeta na izhodno pot levega prekata s šivalnimi šivi na blazinicah z nitjo. Bioprosthesis je treba usmeriti v skladu z lokacijo odprtin naravnih koronarnih arterij. Mesta koronarnih arterij so šivana s 5/0 kontinuiranim pokrovčkom. Distalno anastomozo bioprosteze in naraščajoče aorte izvajamo s kontinuirano 4/0 šavo.

Nadomestek aortne zaklopke z aortnim alograftom

Delovanje vsaditve alograftov poteka na enak način kot standardno delovanje zamenjave aortnih ventilov z bioprostezo brez okvirja. Potrebno je skrbno merjenje notranjega premera izstopnega trakta levega prekata in aortnega obroča, saj je velikost alogenskega prehoda izbrana za 2-4 mm večja od notranjega premera aortnega obroča. Trenutno se uporabljajo 4 tehnike implantacije alograftov: implantacija z izrezovanjem sinusov alografta; implantacijo z izrezovanjem dveh koronarnih sinusov in ohranitvijo Varsalvinega koronarnega sinusa; uporaba aortnega alografta kot valja za protetiko aortne korenine z implantacijo odprtin koronarnih arterij; Zamenjava aortnega ventila v obliki minicorn.

Vrste alograftov za uporabo protetične aortne zaklopke: A - za vsaditev v subkoronarni položaj; B - presaditev z ohranjanjem Varsalvinega koronarnega sinusa; C - odpornost za metodo "vključeni valj" in zamenjava aortnega ventila v obliki minicoreja

Implantacija v subkoronarni položaj

Transverzalno aortotomijo opravimo 10–15 mm pod odprtino desne koronarne arterije, pri prvem tipu tehnike pa se uporabi učinek 120-stopinjske rotacije alografta, tako da je njegov najšibkejši del z mišičnim delom izstopnega trakta levega prekata v območju ne koronarnega ventila.

Implantacija alografta v subkoronarni položaj

Spodnji del šivalne linije se lahko prekriva z neprekinjenimi šivom ali pa s preoblikovanjem ventilskega alogenskega presadka v izstopni trak levega prekata, po celotnem obodu aortnega obroča in alogenskega presadka uvedemo neprekinjen šiv.

Tehnika uvedbe prve vrste šiv pri vsaditvi alogenskega prenašalca v subkoronarni položaj: ravne ločene šive (1), inverzna tehnika (2)

Naslednji korak je zajezitev vrhov komisarjev, rob sinusnega valašalskega alogenskega presadka se stisne pod ustjem koronarnih arterij s kontinuiranim šivom.

Tehnika uvedbe druge vrste šivov med implantacijo alografta v podkoronski položaj

V primeru uporabe druge vrste tehnologije v alograftu se izrežejo le desni in levi koronarni sinusi in alogenski prehod v odnosu do ne koronarnega sinusa prejemnika. Osnovni detajli tehnike so enaki kot pri prvi metodi.

Implantacija alogenskega presadka z izrezovanjem dveh koronarnih sinusov in ohranitvijo Valsalvinega koronarnega sinusa

Tehnika implantacije aortnega korena v obliki valja je najprej opisal Albertucci M., Karp R.B. (1997). Spodnja vrsta šivov se prekriva okoli oboda aortnega obroča. Zgornja vrsta šivov je neposredno v območju sinotubularnega stičišča. Usta koronarnih arterij alogenskega presadka so nameščena v skladu z usti prejemnikovih koronarnih arterij in zašita s kontinuirnim šivom.

Tehnika implantacije alografta v obliki "vključenega valja"

Protetski aortni ventil v obliki minicorn

V skladu s to tehniko je koren aorte popolnoma izrezan in alograft je vsajen kot valjak med izstopnim traktom levega prekata in aorto. Proksimalno anastomozo lahko izvedemo s preprostimi ali ležiščnimi šivi z navojem 4/0, čeprav nekateri avtorji uporabljajo kontinuirni šiv. Koronarne arterije se vsadijo v alograft v obliki gumbov s 5 nitmi. Distalna anastomoza z vzpenjalno aorto se izvaja s kontinuirnim šivom.

Nadomestek aortnega ventila s pljučnim avtolognim presadkom (operacija Rossa)

Protetično popravilo aortnega ventila s pljučnim avtolognim presadkom ima številne prednosti: zmanjšanje tromboemobličnih zapletov in odsotnost potrebe po antikoagulantni terapiji, izboljšanje hemodinamskih značilnosti, rast avtografta s časom, kar je še posebej pomembno za mlade bolnike, absolutna kompatibilnost v nasprotju z xenomateriali. Glavni problem je stabilnost pljučnega avtotransplantata pri visokem tlaku v aorti. Edina absolutna kontraindikacija za izvedbo tega postopka sta pomembna patologija bolezni pljučne arterije Marfan, avtoimunske bolezni. Prognoza za uporabo pljučnih alogenskih presadkov je predstavljena v tabeli.