Pljučna stenoza pri novorojenčku

V medicinski praksi je stenoza pljučne arterije pri novorojenčkih precej pogosta. Pri 11% otrok, ki so bili rojeni z okvarami, je ta bolezen zabeležena. V tem oziru se pojavi ovira, ki preprečuje kroženje krvi skozi kanal pljučnega debla. Bolezen se razvije proti združitvi dveh ventilov z enim ventilom. Ta položaj tvori membrano, znotraj katere je majhna luknja. Najpogosteje se pri majhnem bolniku diagnosticira stenoza ventilov. V nekaterih primerih je njegov potek spremljal prisotnost drugih primerov.

Ključne razlike v poroku

Pri diagnosticiranju zdravnik najprej opozori na velikost luknje. Iz tega sledi, da bo splošno stanje in dobro počutje bolnika odvisno:

• Če je velikost luknje večja od enega milimetra, je treba takoj opraviti operacijo. Vsaka minuta poveča tveganje za smrt. Najpogosteje v tem primeru zdravniki ne obotavljajo in nadaljujejo z operacijo.
• V tem primeru, če je velikost luknje normalna, se lahko napaka manifestira v nekaj letih. Praviloma se to zazna pri naslednjem rednem pregledu. Ključni simptomi morajo biti povečanje pritiska v levem delu. Tudi terapevt oceni tremorje, ki se redno pojavljajo v srcu.

Če je novorojencu diagnosticirana ta patologija, potem to kaže, da je njegov desni prekat stalno deloval na meji svojih sposobnosti. Z dodatnim pregledom lahko ugotovimo, da so stene srca debele in tvorijo rahlo povečano votlino.

Da bi se izognili smrtnim posledicam, mora otroka s tako diagnozo stalno nadzorovati ustrezen zdravnik. V tem primeru se za primerjavo redno uporabljajo indikatorji tlaka, ki so pritrjeni na srčni ventil. Postopek je treba izvesti, če je notranji tlak več kot petdeset milimetrov živega srebra. Najpogosteje se to zgodi v obdobju do devetih let.

Pri odraslem se ta napaka ne more nikoli diagnosticirati. Njegova prisotnost je vedno v otroštvu. V procesu kirurškega posega pa pomembno vlogo igra geometrijska razporeditev notranjih zavihkov. Na njih se naredi rez v času operacije. Zaradi tega je mogoče obnoviti pravilno strukturo ventila. Če se ta manipulacija ne izvede, se bo sčasoma zaradi srčnega pretoka motilo delovanje srca zaradi uhajanja v procesu pretoka krvi.

Če se ta patologija pojavi pri odraslem, se ventil popolnoma spremeni v protezo. Vendar stopnja stenoze pljučne arterije igra pomembno vlogo pri izbiri metode kirurške intervencije.

Glavne faze in značilnosti patologije

V medicinski praksi je običajno, da faze razvoja stenoze pljučne arterije razdelimo na štiri dele:

1. Prva faza je zmerna stenoza. Med njegovim razvojem bolnik ne čuti nelagodja in nima nobenih pritožb glede svojega zdravstvenega stanja. Med prehodom EKG lahko opazite le majhno preobremenitev, ki jo opazimo v desnem prekatu. V tem obdobju je pritisk določen na 60 milimetrov živega srebra.
2. V drugi fazi se zabeleži izrazita stenoza. V tem primeru ima bolnik očitne simptome. Na tej točki lahko sistolični tlak doseže 100 milimetrov živega srebra.
3. Za tretjo stopnjo je značilna ostra stenoza. Stanje bolnika v tem trenutku je zelo težko. Vidite lahko jasne znake motenj cirkulacije. Indeks visokega krvnega tlaka je zabeležen v ventilu pljučne arterije.
4. V četrti fazi se pojavi dekompenzacija. V tem obdobju lahko najdete jasne znake miokardne distrofije. Proti temu procesu se razvije motnja v gibanju krvi. Neuspeh lahko najdemo tudi v desnem prekatu. Vendar pa v tej fazi razvoja bolezni ni več povečanega sistoličnega pritiska.

Glede na lokacijo stenoze na pljučni arteriji novorojenčka se razlikujejo naslednje vrste napak. Obstaja tudi kombinirana različica, toda v medicinski praksi jo lahko najdemo le v redkih primerih:

• Za stenozo ventila je značilno zlitje na enem ali več mestih. V tem primeru vrata skupaj tvorijo kupolo, na sredini katere je majhna odprtina.
• Če je subvalvularna oblika bolezni fiksirana, lahko zaznamo zoženje, ki je oblikovano kot lijak. V desnem ventriklu je opaziti fibrozno širjenje nenormalnega mišičnega tkiva.
• Ko nadklapannogo stenoza, lahko najdete zožitev, ki polovico ali v celoti uporablja membrano. V tem primeru se lahko na pljučni arteriji odkrijejo tudi številni periferni namazi. Poleg tega ima pacient difuzno hipoplazijo.

Glavni razlogi za razvoj patologije

V medicinski praksi je stenoza pljučnih arterij nadalje razvrščena po naslednjih značilnostih:

• Zaradi slabe dedne predispozicije in rdečk se lahko v telesu otroka razvije patologija. Negativni vpliv bolezni ima v primeru, da jih je ženska trpela v obdobju nosečnosti. V tem obdobju se mora bodoča mama izogibati zastrupitvi z drogami. Pljučna stenoza se lahko razvije tudi na podlagi negativnega vpliva drugih zunanjih dejavnikov.
• Bolezen se šteje za pridobljeno v primeru, da se razvije v ozadju motenj delovanja vegetativnega ventila. V tem primeru lahko pride do močne kompresije arterije, ki jo spremlja povečanje limfnih vozlov ali skleroze.

Simptomi vice

Izraz bolezni je odvisen od njegove faze. Negativni simptomi so posledica povečanega sistoličnega tlaka. Vendar pa imajo lahko tudi bolniki naslednje manifestacije:

• z večjim fizičnim naporom ima otrok vedno občutek hude utrujenosti;
• kratka sapa od hitre hoje;
• med srčnim delom se slišijo značilni zvoki;
• omotica;
• stalna šibkost in zaspanost;
• bolečine, ki se redno pojavljajo na območju srca;
• stanje blizu nezavesti;
• obstojna angina;
• žile na vratu nabreknejo in utripajo;
• srčna grba

Značilnosti diagnoze vice

Za diagnozo pljučne stenoze v medicinski praksi se uporablja več raziskovalnih možnosti. Na podlagi fizikalnih podatkov je narejen sklep o fazi in naravi izbire nadaljnjega poteka zdravljenja:

• Pri poslušanju drugega medrebrnega prostora na levi strani prsnega koša se zabeleži prisotnost značilnega hrupa. To je mogoče opaziti tudi v študiji s pomočjo posebnega orodja za mejno kapljanje. V prvem in drugem koraku se sliši drugi ton brez dodatnih sprememb. Pri prehodu na naslednjo stopnjo razvoja bolezni takšne spremembe skoraj popolnoma izginejo.
• Če se stenoza pojavi v manjši obliki, potem na kardiogramu ne bodo vidne nobene spremembe. Vendar pa bo v naslednjih fazah razvoja bolezni mogoče videti jasne znake hipertrofije, ki je še posebej jasno vidna v desnem prekatu. Pri nekaterih bolnikih se dodatno karakterizira nad-želodčna aritmija.
• Po potrebi se kot dodatno raziskovalno orodje uporabi tudi ehokardiogram. Lahko se uporablja za določanje stopnje razširitve pljučne arterije. Orodje je potrebno za določitev razlike v tlaku, ki je pritrjen med pljučno deblo in prekat, ki se nahaja na desni strani.
• Konsolidacijo pljučnega vzorca lahko vidimo tudi pri radiografskih posnetkih. Ta študija je potrebna za določitev nadaljnjega zdravljenja bolnika.

Pljučna stenoza pri otrocih ima številne značilnosti, ki se upoštevajo v procesu zdravljenja. Na izbiro nadaljnjega zdravljenja se zdravnik odloči na podlagi pridobljenih rezultatov testov.

Značilnosti patološkega zdravljenja

Na vseh stopnjah se uporabljajo terapevtske in medicinske metode. Potrebne so za pripravo na operacijo in tudi bistveno olajšajo zdravje bolnika. V četrti fazi je kirurški poseg že neprimeren.

Bolnika je treba spremljati v bolnišnici.

Na tej točki morajo zaposleni izvesti naslednje ukrepe:

• ehokardiografija se izvaja redno po shemi, ki jo določi zdravnik;
• poleg tega je priporočljivo uporabiti vse ukrepe za preprečevanje infektivnega endokarditisa;
• uporaba profilaktičnih ukrepov antibiotikov;
• pred operacijo je potrebno popolnoma odstraniti lezije s streptokokno okužbo.

Operativno posredovanje

Danes je najučinkovitejša možnost zdravljenja za to vrsto srčnih bolezni operacija. Srčna kirurgija vsako leto uporablja sodobnejše in učinkovitejše metode. Operacijo je treba izvajati samo v drugi ali tretji fazi. Če ima bolnik zmerno stenozo, jo je treba upoštevati, vendar je operacija zakasnjena.

Danes v kirurgiji uporabljamo naslednje metode odstranjevanja pomanjkljivosti:

• Pljučna valvuloplastika, ki se proizvaja na zaprt način, je zelo priljubljena. V zadnjem času je bila uporabljena za odpravo velikega števila okvar in stenoz. Kirurški poseg se izvaja na levi strani. Pot do srca je posledica disekcije v četrtem medrebrnem prostoru. Operacija se izvaja z valvuloto - orodjem, s katerim se opravijo potrebne manipulacije na stenah ventila.
• Obstaja možnost operacije z uporabo kateterizacije. Imenuje se pljučna valvulotomija. V ta namen morate vnesti posebno sondo, na koncu katere so posebni noži in balon.
• Operacija se lahko izvede tudi na odprt način. Pred začetkom je bolnik povezan z napravo z umetnim krvnim obtokom. Zahvaljujoč temu je mogoče pridobiti dostop do srca. Kirurg lahko vizualno nadzoruje proces, tako da se napaka odpravi v kratkem času.

Preventivni ukrepi

Kot preventivne ukrepe je potrebno zaščititi žensko pred negativnimi zunanjimi dejavniki, ki jo lahko prizadenejo, ko nosi plod. Če otrok sumi na bolezen, jo je treba registrirati pri kardiologu. V tem primeru bo mogoče preprečiti razvoj infektivnega endokarditisa.

V ozadju okvare se dodatno razvije miokardna distrofija. Nekateri bolniki imajo tudi vnetje zgornjih dihal. Stanje lahko povzroči septični endokarditis. Samo v naprednih primerih ima bolnik kap, srčno popuščanje in srčni napad.

Poleg tega je treba opozoriti, da je treba patologijo odpraviti čim prej. Za ta kirurški poseg se izvaja v zgodnjem otroštvu. Le v redkih primerih starši ne želijo delovati (verski vidiki). To vodi do povečanega tveganja smrti. Tudi če je plod diagnosticiran s pljučno stenozo, starši ne bi smeli obupovati. Danes obstaja veliko metod in načinov za odpravo pomanjkljivosti.

Značilnosti stenoze pljučne arterije pri novorojenčkih in njena korekcija

Stenoza pljučne arterije (ALS) pri novorojenčkih je zožitev lumna iztočnega trakta desnega prekata. Patološke spremembe vplivajo na pljučni ventil ali del posode v območju ventila.

Po statističnih podatkih se približno 10% primerov prirojenih srčnih bolezni pojavi v različnih oblikah izoliranih ALS. Najpogosteje se je pokazala stenoza ventilov, pogosto obremenjena s sočasnimi napakami srca.

Razlogi

Etiologija prirojenih srčnih okvar ni popolnoma razumljena. Razlogi za nastanek kongenitalnih bolezni srca, vključno z ALS, so lahko:

Obremenjena dednost. Tveganje za otroka s prirojenim ALS je večje, če ima kateri od staršev, neposrednih sorodnikov ali drugih otrok v družini okvaro srca.

Razvrstitev

Glede na lokalizacijo zoženja posode je pri novorojenčku prisotna prekatna, ventilna, podventilna stenoza pljučne arterije. V primeru kombinacije dveh vrst ALS ali stenoze pljučne arterije z drugimi boleznimi srca, je oblika bolezni opredeljena kot kombinirana.

Valovita oblika patologije je diagnosticirana pri približno 90% bolnikov. Ventil pljučne arterije pri bolnikih z valvularno patologijo ima lahko nenormalno strukturo (enojni ali dvojni ventil). Značilna anatomska značilnost patologije je stenotična ekspanzija arterijskega debla.

Značilna anatomska značilnost subvalvularne stenoze je zoženje posode v obliki lijaka ali nenormalno mesto mišičnega snopa, zaradi česar je oteženo sproščanje krvi v pljučni krog krvnega obtoka. Izolirano subvalvularno stenozo pljučne arterije pogosto spremlja ventrikularna septalna okvara pri novorojenčku.

Supravalvularno stenozo pogosto najdemo na ozadju Williamsovih in Nomanovih sindromov. Ta patologija se pojavlja v obliki več perifernih kontrakcij, membran, lokaliziranih kontrakcij ali difuzne hipoplazije.

Velikosti desnega prekata in tricuspidnega ventila pri bolnikih z ALS so običajno v normalnih mejah. Zoženje lumna pljučne arterije oteži pretok krvi, kar povzroči povečan gradient tlaka med desnim prekatom in pljučnim obtokom. Patološka struktura izstopnega trakta je vzrok za sistolične preobremenitve miokarda.

Pojav ALS je odvisen od stopnje krčenja. Z minimalno patologijo, ki jo spremlja gradient tlaka do 40 mm Hg. Člen, je bolezen lahko asimptomatska. Povprečna stopnja stenoze je določena pri tlaku 40-70 mm Hg. Art., Ki ga spremlja povečana utrujenost in kratka sapa med vadbo.

Pri gradientu tlaka več kot 70 mm Hg. Čl. govorimo o kritični stenozi. Na podlagi kritične oblike bolezni novorojenčki kažejo simptome srčnega popuščanja in modrino kože, ki jo povzroči desno-leva kapljica krvi skozi ovalno okno.

Ugotovite, v katerih primerih s stenozo lahko pride do insuficience aortne zaklopke iz tega materiala.

O značilnostih prirojenih malformacij - Ebsteinova anomalija - preberite v drugi publikaciji.

Simptomi

Blaga oblika prirojene ALS se morda ne bo dovolj dolgo pojavila. Posredna indikacija verjetne prisotnosti patologij pljučnega kroga krvnega obtoka pri dojenčkih je lahko zaostanek pri fizičnem razvoju, pogoste prehladi z zapleti, kot je pljučnica.

Najbolj značilen simptom zmerne in kritične stenoze je cianotična obarvanost nasolabialnega trikotnika, ustnic in lukenj za nohte. Kritično stopnjo patologije spremljajo simptomi progresivne odpovedi desnega prekata srca. Ko fizični napor razvije težko dihanje.

Tolkanje vam omogoča, da prepoznate premik meja srca na desno. Pri poslušanju zvokov srca se med sistolo sliši značilen grob hrup, katerega intenzivnost je sorazmerna stopnji zoženja posode. II ton nad pljučno arterijo je močno oslabljen ali odsoten. Nad območjem za projekcijo ventila je drugi ton razcepljen, slišati je mogoče hrup izgnanstva.

Diagnostika

Za potrditev predhodne diagnoze, predložene v skladu s splošnim pregledom, je potreben instrumentalni pregled. Običajno se uporablja v praksi:

• Rentgenski pregled;
• EKG;
• Ehokardiografija;
• Dopplerometrija.

Rentgenska slika kaže zožitev odprtine pljučne arterije in razširjene meje srca Slika pljuč je pogosto izčrpana.

Pri rahlem stenozi ima lahko pacientov elektrokardiogram normalen videz, pri hujših oblikah patologije pa so navedene značilne spremembe, ki kažejo:

• Hipertrofija desnega prekata;
• Hipertrofija atrijskega septuma.

Nekateri novorojenčki s kritično stenozo EKG kažejo znake hipertrofije desnega prekata. Ta učinek je posledica njegove velike velikosti v ozadju hipoplastičnega levega prekata.

Ehokardiografski pregled omogoča identifikacijo nepravilne ekspanzije pljučne arterije na mestu, ki se nahaja neposredno za mestom zoženja, ozkih arterijskih vej, patološko strukturo ventila, hipertrofične spremembe v miokardiju desnega prekata in nekatere druge patološke značilnosti srca.

Ehokardiogram prav tako kaže spremembe v gradientu tlaka med desnim prekatom in pljučnim krogom krvnega obtoka, kar ustreza klinični sliki zmerne in kritične patologije.

V nekaterih primerih se dopplerografija uporablja za oceno razlike v tlaku v prekatni in arterijski plasti.

Zdravljenje

Edini učinkovit način za zdravljenje ALS je operacija - odpravljanje zoženja. Operacija je indicirana za bolnike z zmerno in kritično ALS. Minimalno zoženje posode ne zahteva operacije, v nekaterih primerih pa lahko gre spontano.

Vrsta operacije je izbrana glede na resnost bolnikovega stanja. V hujših primerih se operacija izvede v prvih mesecih življenja. Povprečna stopnja stenoze je podvržena kirurški korekciji, ko bolnik doseže starost 5-10 let.

Z izoliranim ventilom ALS so se dobro izkazale različne variacije valvuloplastike.

V večini primerov se opravi endovaskularna balonska valvuloplastika. Bistvo metode je vnašanje napihljivega balona v stenotično regijo, v katero se skozi kateter vpihuje zrak. Ekspanzijski cilinder mehansko premakne razdrobljeno območje.

Manj pogosto se uporablja odprta valvuloplastika, v kateri kirurg reže taljene komisure. Običajno se izvaja operacija odprte metode z neučinkovitostjo valvuloplastike. Včasih bolniki s kritično stopnjo patologije doživijo balonsko atrioseptostomijo. Nekatere oblike ALS zahtevajo kirurško korekcijo v obliki sistemsko-pljučnega ranžiranja.

Ko nadklapannym stenozo v območju zožitev je rekonstrukcija z uporabo obliž iz lastnega tkiva bolnika ali namestitev ksenopikardialne proteze. Taktika zdravljenja podvalvularne stenoze vključuje odstranitev ožjega območja arterije.

Prognoza in preventivni ukrepi

Med najpomembnejšimi ukrepi za preprečevanje neonatalne ALS je zagotoviti pogoje za normalen potek nosečnosti. Tvegane nosečnice morajo posebej skrbno upoštevati nasvet zdravnika.

Sodobne metode diagnoze omogočajo identifikacijo kršitev nastanka srčno-žilnega sistema zarodka, ki omogoča predpisovanje zdravljenja za odpravo bolezni, ki je njihov vzrok.

Minimalno zoženje pljučne arterije pri novorojenčkih ne vpliva na trajanje in kakovost življenja. Opazovanje kardiologa in srčnega kirurga ter preprečevanje infekcijskega endokarditisa je priporočljivo za bolnike z ugotovljenimi nepravilnostmi.

Vzroki stenoze pljučne arterije pri otroku in njegovo zdravljenje

Pljučna arterija (LA) je ena od velikih žil, ki prenaša kri iz srca v pljuča, kjer je obogatena s kisikom. Ko se lumen pljučne arterije zmanjša, govorimo o stenozi te posode.

Razlogi

Obstaja več dejavnikov, ki povzročajo pljučno stenozo pri otrocih. Lahko so prirojene in pridobljene. Praviloma so otroci rojeni s to boleznijo. Po številu prirojenih srčnih okvar je na drugem mestu.

Vzroki prirojene oblike pljučne stenoze postanejo patologija in stanja, ki prizadenejo plod med nosečnostjo (predporodno obdobje):

1. jemanje antibiotikov, zdravil in psihotropnih snovi v prvih treh mesecih nosečnosti;
2. pozno prvo rojstvo, ko je starost nosečnice več kot 38 let;
3. genetska predispozicija matere ali očeta (prisotnost pri spolu pri osebah z diagnozo srčnih napak);
4. neprimerni delovni pogoji za nosečnice, na primer delo s kemikalijami, strupi in strupenimi snovmi. Kot del tega dejavnika je zabeleženo življenje v radioaktivnem območju;
5. večplodna nosečnost;
6. predhodne okužbe med brejostjo (čas nosečnosti): rdečke, ošpice, mononukleoza;
7. Rentgensko sevanje itd.

Vendar pa pljučna stenoza ni vedno prirojena. Lahko se pridobi. V tem primeru so vloga vzročnih dejavnikov:

• vnetna lezija notranje stene posode, opažena pri sifilisu, tuberkulozi;
• aterosklerotične spremembe žil z velikim premerom, vključno z in pljučne arterije;
• srčna lezija tipa hipertrofije (hipertrofična miokardiopatija), pri kateri se stisne intrakardialni del te posode;
• stiskanje debla pljučne arterije z lezijami od zunaj, na primer v mediastinalnih tumorjih (območje blizu srca);
• kalcifikacijo (odlaganje kalcijevih soli v žilno steno).

Simptomi

To je ena od pogostih bolezni pri otrocih med malformacijami. Zato so simptomi izraženi v prvih dneh življenja.
Znaki pljučne stenoze vključujejo naslednje:

1. kratka sapa med jelom in celo, ko je otrok v mirovanju;
2. slabo telesno težo v prvih mesecih življenja;
3. tesnoba;
4. letargija;
5. rahlo zaostajanje v razvoju;
6. Modra koža, najpogosteje nasolabialni trikotnik.

Ti simptomi so značilni za novorojenčke.

Pri starejših otrocih lahko navedete naslednje znake bolezni:

• omotica;
• palpitacije srca;
• otekanje vratnih žil;
• zaspanost;
• kratka sapa;
• pogosti prehladi;
• šibkost po fizičnem naporu;
• otekanje telesa.

V primerih, kjer tlak v desnem prekatu srca presega 75 mm. Hg Členi so lahko odsotni klinični znaki pljučne stenoze. To je posledica dejstva, da lahko srce enostavno potisne kri v pljučno deblo. Toda takoj, ko se srčni tlak zniža ali se stenoza poveča, se postopoma pojavijo simptomi.

Stenoza in njen vpliv na srce

Ko se oblikuje pljučna stenoza, začne srčna mišica trpeti. To je:

• povečuje obremenitev desnega prekata, ker iz nje se potisne kri skozi ozek lumen;
• sprejem v pljuča manj krvi kot običajno. Zato je le majhen volumen nasičen s kisikom, kar povzroča hipoksijo;
• stagnacija krvi teče skozi žile v srce. Razvija se zaradi povečanega pritiska v desnem ventriklu glede na preostali volumen, ki se ne črpa v pljučno arterijo.

Vsi ti patološki mehanizmi vodijo do razvoja srčnega popuščanja. Če ni terapije, je to smrtonosni zaplet. Vendar pa ustrezna podporna terapija daje polno življenje. Poleg tega pomanjkanje zdravljenja vodi do postopne obrabe miokarda, saj obremenitev, ki jo mora premagati, potiskanje krvi, večkrat presega normo.

Vrste pljučne stenoze

Zdravniki so opredelili več vrst te bolezni:

1. Stenoza nad ventilom.
2. Subvalvularna (infundibularna) stenoza.
3. Stenoza ventilov je najpogostejša oblika, ki se pojavlja pri otrocih in odraslih.
4. Kombinirano.

Valvularna stenoza pljučne arterije pri otroku je najpogostejša oblika bolezni, ki jo diagnosticirajo 90% otrok s srčnimi napakami. V tem primeru ima ventil nenormalno strukturo, povezano z zožitvijo izhodnega trakta pljučne arterije.

Supravalvularna stenoza je najpogosteje sestavni del Noman ali Williamsovega sindroma. V tem primeru se ovira pretok krvi nahaja pod ventilom. Subvalvularna stenoza je stanje, pri katerem je prisotno zoženje nad pljučnim ventilom. Pogosto je kombinirana z okvaro interventrikularnega septuma.

Glede na stopnjo bolezni je lahko stenoza pljučne arterije blaga, zmerna in huda. Blaga oblika lahko traja dlje časa, lahko pa jo domnevamo zaradi pogostih otroških okužb dihal in razvojnih zamud. Če govorimo o hudih oblikah pljučne stenoze, se lahko prvi simptomi pojavijo v prvih urah po rojstvu.

Spodnja tabela prikazuje razlike med različnimi stopnjami te bolezni.

Pljučna stenoza pri otrocih in odraslih: vzroki, simptomi, operacija

Pljučna arterija (LA) je ena največjih žil v človeškem telesu, ki prenaša kri iz srca v žila pljučnega tkiva, kjer je kri obogatena s kisikom, in tako se konča tvorba majhnega kroga krvnega obtoka. Na drug način se ta posoda imenuje pljučno deblo.

Če se lumen posode zmanjša, potem govorimo o stenozi ali patološkem zoženju pljučne arterije.

risba: ventil stenoze pljučne arterije

Stenoza se pojavi zaradi prirojenih ali pridobljenih vzrokov in je zaznamovana z naslednjimi hemodinamskimi procesi v srcu:

• Desni prekat je pod pritiskom, ko kri potiska po zoženem lumnu pljučne arterije.
• Obremenitev prekata se lahko razlikuje glede na resnost stenoze.
• V pljuča vstopi manj krvi kot običajno, zaradi česar je manj krvi nasičeno s kisikom in telo prejme manj kisika na splošno, kar vodi do razvoja hipoksije (kisikove stiske) notranjih organov.
• Stalna obremenitev desnega prekata povzroči postopno poslabšanje srčne mišice, ki se sprva kompenzira s povečanjem miokardne mase (hipertrofija desnega prekata) in nadalje vodi do hude odpovedi srčnega desnega prekata.
• Zaradi nenehno povečanega končnega volumna krvi, ki ga v arterijo ni mogoče v celoti vstaviti, se razvije tricuspidna regurgitacija, kar pomeni, da se v desnem atriju oblikuje povratni krvni pretok, ki vodi v stagnacijo venske krvi in ​​poslabša mikrocirkulacijo v žilah notranjih organov - hipoksija.
• Huda stenoza vodi do hudega srčnega popuščanja, ki lahko povzroči smrt brez zdravljenja.

Glede na lokacijo lezije obstaja supravalvularna, podvalvularna in valvularna stenoza, to pomeni, da se zožitev nahaja nad, pod ali na ravni ventila. Valvularna stenoza pljučne arterije se pojavlja pogosteje kot druge oblike.

oblike pljučne stenoze po lokaciji

Vzroki bolezni

Izolirana pridobljena stenoza pljučnega debla je redka. Stenoza prirojene narave pljučnega debla je veliko pogostejša in je na drugem mestu med vsemi prirojenimi srčnimi napakami.

Prirojena stenoza pljučne arterije (CHD)

Med vzroki prirojene stenoze pljučne arterije se razlikujejo naslednji dejavniki, ki lahko med nosečnostjo vplivajo na nastanek kardiovaskularnega sistema zarodka in pojavnost prirojenih srčnih napak (CHD):

ventil za kongenitalno stenozo

Genetska dovzetnost za malformacije srca in velikih žil, zlasti pri materi,

Pridobljena stenoza

Med razlogi, ki najpogosteje povzročajo nastanek pridobljene stenoze pljučne arterije, je mogoče ugotoviti:

primer pridobljene stenoze zaradi revmatizma

• Ateroskleroza velikih žil
• Kalcifikacija ventilov aorte in pljučnih arterij,
• Revmatične poškodbe srčnih zaklopk, vključno s pljučnim ventilom,
• Specifično vnetje notranje stene pljučne arterije - sifilis, tuberkuloza (redko),
• Hipertrofična kardiomiopatija s povečanjem mase miokarda desnega prekata, ki povzroči obstrukcijo (obstrukcijo) na poti pretoka krvi iz prekata v pljučno arterijo,
• Kompresija pljučnega debla z zunanje strani - mediastinalni tumor, povečane bezgavke, aneurizma aorte itd.

Simptomi pljučne stenoze pri otrocih

Klinični znaki pljučne stenoze pri otrocih so odvisni od stopnje zoženja lumna. Tako se blage in zmerne stenoze morda ne kažejo klinično že več let.

Huda stenoza se kaže skoraj takoj po rojstvu otroka in vključuje simptome kot:

1. Huda akrocijanoza ali difuzna cianoza - modrikasta obarvanost kožnih predelov (nasolabialni trikotnik, konice prstov, dlani, stopala) ali koža celotnega telesa,
2. Dispneja v mirovanju in hranjenje otroka,
3. Letargija ali izražena tesnoba otroka,
4. Slabo povečanje telesne mase v prvih mesecih otrokovega življenja,
5. Dispneja ob naporu, ko se razvijajo gibalne sposobnosti dojenčka.

Simptomi pljučne stenoze pri odraslih

Pri odraslih simptomi stenoze sledijo drugačnemu scenariju. Bolezen v primeru zmerne stenoze se morda ne kaže več let, včasih celo življenje.

Če je stenoza pljučnega ventila hude stopnje, se razvije odpoved desnega prekata, kar se kaže v postopno naraščajočih simptomih:

• Omotičnost, utrujenost in splošna slabost med fizičnim naporom, najprej s pomembnim, nato z minimalnim, nato pa v mirovanju,
• Dispneja ob naporu ali počitku, poslabšana v ležečem položaju,
• Edem spodnjih okončin v začetni fazi srčnega popuščanja, notranji edem v poznih fazah - kopičenje tekočine v prsni in trebušni votlini (hidrotoraks in ascites), edem celega telesa (anasarca) v terminalni fazi kroničnega srčnega popuščanja.

Kateri zdravnik naj stopi v stik?

Vse novorojene otroke v porodnišnicah pregleda neonatolog, ki ob sumu na prirojeno srčno bolezen pripravi potreben načrt pregleda.

Če se ti simptomi pojavijo pri dojenčku ali starejšem otroku, se morate takoj posvetovati s pediatrom.

Odrasla populacija mora poiskati pomoč zdravnika ali kardiologa.

V vsakem primeru je načrt raziskovanja približno enak in vključuje naslednje diagnostične metode:

1. Ehokardiografija ali ultrazvok srca - omogoča vizualno oceno strukture ventilskega obroča, kot tudi merjenje tlaka v desnem ventriklu in gradient (razlika) tlaka med votlino desnega prekata in pljučne arterije. Višji je tlak v desnem ventriklu in večja je razlika v tlaku med ventriklom in arterijo, bolj izrazito pa je zoženje lumena posode. Po teh podatkih se stopnja stenoze deli na:
   • zmerna (P w - manj kot 60 mm Hg, toča P - 20-30 mm Hg),
   • izražena (P rumena - 60-100 mm Hg, toča P - 30-80 mm Hg),
   • izrazita (Pg - več kot 100 mmHg, toča P - več kot 80 mmHg) in dekompenzirana (hude kršitve intrakardialne hemodinamike, miokardna kontraktilna funkcija je močno zmanjšana).
2. EKG, če je potrebno - EKG po odmerjeni vaji (hoja po tekalni stezi, kolesarska ergometrija).
3. Radiografija prsnega koša - je določena s stopnjo povečanja srca, zaradi hipertrofije miokarda.
4. Desna kateterizacija srca - omogoča natančnejše merjenje tlaka v desnem prekatu in pljučni arteriji.
5. Ventriculography je vnos v žile radioaktivno snov, ki vstopi v desno polovico srca in prikazuje anatomske nianse stenoze z uporabo rentgenskih slik.

Zdravljenje pljučne stenoze

Zdravljenje blage in zmerne stenoze praviloma ni potrebno pri odsotnosti srčnega popuščanja in ustreznih kliničnih manifestacijah.

Edino učinkovito zdravljenje izrazite pljučne stenoze je le kirurško zdravljenje. Tehnika operacij je odvisna od anatomske lokalizacije napake:

• V primeru supravalvularne stenoze se izkopa prizadeti del žilne stene z obližem iz njegovega lastnega perikardija (ovojnica vezivnega tkiva srca je zunaj, ali perikardialna vrečka),
• Pri valvularni stenozi se uporablja balonska valvuloplastika ali commissurotomy - ločevanje varjenih ventilskih listov z balonom, vstavljenim skozi žile, ali s skalpelom med operacijo na odprtem srcu,
• V primeru subvalvularne stenoze se uporabi tehnika ekscizije hipertrofiranih miokardnih odsekov na izhodu iz desnega prekata.

endovaskularni balon valvuloplastika - operacija z nizkim vplivom za korekcijo stenoze valvularne pljučne arterije

V primeru srčnega popuščanja se uporabljajo tudi zdravila - diuretik, srčni glikozidi, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, antagonisti kalcijevih kanalčkov itd. Režim zdravljenja določi le zdravnik in je v vsakem primeru strogo individualen.

Življenjski slog otroka s pljučno stenozo

Ker je ta bolezen srca pri novorojenčkih pogostejša pri neznatni in zmerno hudi stopnji kot pri hudih, se takšni otroci običajno razvijajo glede na starost. To pomeni, da otrok s stenozo, ki ne potrebuje kirurškega zdravljenja, raste in razvija motorične sposobnosti kot običajen otrok. Le takšni otroci, ki so bolj pogosto kot njihovi vrstniki, trpijo zaradi prehlada, morajo skrbno opazovati zdravnike in se ne smejo ukvarjati s poklicnim športom v starejši starosti.

Če se je otrok rodil z izrazito stenozo, bo potreboval operacijo, in kdaj se bo odločil neonatolog v porodnišnici, pediatrični kardiokirurg in pediater, ki spremlja otroka po odpustu. V tem primeru bi moral biti otrok še bolj pozorno opazovan s kardiologi in srčnimi kirurgi, in ko rastejo in se razvijajo, ne smejo biti izpostavljeni znatnim fizičnim naporom, vsaj v prvih letih po operaciji.

Zapleti

Zaplet stenoze ali njen naravni potek v odsotnosti zdravljenja je razvoj kronične odpovedi desnega prekata, ki je lahko smrtna.

Napoved

Prognoza manjše in zmerne stenoze je ugodna tudi brez kirurškega zdravljenja. Povprečna pričakovana življenjska doba se v tem primeru malo razlikuje od števila let, ki jih je preživela povprečna oseba.

Prognoza izrazite stenoze pljučnega debla v odsotnosti kirurškega zdravljenja je neugodna, po operaciji pa je veliko boljša - več kot 91% operiranih bolnikov varno živi prvih pet let ali več.

Vprašanje, kako nevarna je ta bolezen, je, da če je stenoza izrazita, je treba čim prej opraviti operacijo, ki bo podaljšala življenje bolnika in izboljšala njegovo kakovost.

Pljučna stenoza pri otrocih

✓ Dokument potrdi zdravnik

Pljučna stenoza je zelo pogosta med drugimi srčnimi okvarami. Lahko ga primerjamo glede razširjenosti z interventrikularnimi, medpredelnimi septalnimi napakami. V skladu s statistiko celotnega števila vseh možnih malformacij srčne mišice traja stenoza približno enajst odstotkov. Zelo pomembno je poznati znake stenoze, pravočasno diagnosticirati bolezen in takoj začeti z zdravljenjem.

Značilna značilnost bolezni je prisotnost ovire, ki upočasni celoten pretok krvi v območju ventila pljučnega debla. Glavni razlog za razvoj bolezni - združitev ventil letakov. V večini primerov tvorijo neprekinjeno membrano, v kateri ostane luknja v sredini. Skoraj vedno je stenoza ventil. To je prirojena deformacija srčne mišice, ki je diagnosticirana pri novorojenčkih. Vendar se v nekaterih primerih pojavlja stenoza v kombinaciji z drugimi srčnimi boleznimi.

Pljučna stenoza pri otrocih

Značilnosti bolezni

Ko opazimo stenozo pljučne arterije, je lahko velikost luknje različnih velikosti. On je tisti, ki v mnogih pogledih vpliva na dobro počutje bolnega otroka. Če je velikost normalna, zagotavlja odtok krvi, takšne bolezni ni mogoče takoj zaznati. Včasih diagnoza razkrije bolezen po nekaj letih življenja, v naključnih okoliščinah, na primer med rutinskim pregledom. Treba je omeniti, da značilni znaki ne dajejo jasne klinične slike: specialist lahko ugotovi, da je tlak v levem delu večji v primerjavi z desnim oddelkom. Hkrati je nemogoče obravnavati kot očiten simptom celo značilen tremor, ki se pojavi nad srcem.

Če ima odprtina minimalni premer manjši od enega milimetra, je treba dojenčku nujno pokazati delovanje v sili. Odtok krvi v tem primeru je tako hudo moten, da le kirurški poseg rešuje otroka pred smrtjo.

Zapleti pri razvoju stenoze pljučne arterije so povezani s pomembno obremenitvijo desnega prekata srčne mišice. Na koncu se notranja votlina ventrikla razširi in stena se opazno zgosti. Če dojenček že sumi na razvoj te srčne napake, ga je treba nenehno spremljati in opraviti redne preglede. Značilna slika razvoja bolezni daje pritisk, ki se meri neposredno na srčni ventil. Kritični podatki preiskav so naslednji: petdeset milimetrov je razlika, ugotovljena pri pregledu pljučne arterije in desnega prekata. V tem primeru obstaja potreba po nujnem kirurškem posegu. V skladu s statističnimi podatki iz medicinske prakse se običajno opravijo operacije z ugotovljeno stenozo arterije pri otrocih, mlajših od 9 let.

Izolirana pljučna stenoza

Pri odraslih se ta napaka najpogosteje ne opazi, ker jo uporabljajo otroci ali otroci. Če pa je napaka odpravljena zaradi standardnega razreza ventilov, se pravilna geometrijska struktura ne obnovi. V prihodnosti bo bolnik lahko začel trpeti zaradi kršitev srčnih zaklopk. To pomeni, da se kri normalno prenaša in ventili se ne morejo popolnoma zapreti. V zvezi s tem lahko odrasli, ki so imeli stenozo v otroštvu, potrebujejo posebno srčno protezo namesto ventila. Ta zaplet postaja običajna posledica te bolezni.

To je pomembno. Zdaj so v mnogih bolnišnicah nameščene zobne proteze. Operacije so uspešne, življenje ni nevarno.

Faze razvoja bolezni

Sprejemljivo je, da se dodeli le štiri faze, v katerih napreduje stenoza pljučne arterije.

Kako nevarna je pljučna stenoza pri otrocih?

Pljučna arterija je največja krvna žila v človeškem telesu, ki opravlja pomembno funkcijo (dostava krvi v področje pljuč, kjer je nasičena s kisikom).

Zoženje lumena te posode vodi v oslabljen pretok krvi, zaradi česar je motena presnova kisika, pri notranjih organih primanjkuje kisika, kar povzroča kršitev njihovih funkcij.

Posledično je stenoza (zožitev lumena) pljučne arterije nevarno stanje, ki zelo negativno vpliva na zdravje otroka.

V tem primeru je bolezen zelo pogosta, pojavlja se predvsem pri majhnih otrocih. Zdravljenje bolezni je odvisno od stopnje zoženja, v nekaterih primerih se uporablja zdravljenje z zdravili, huda stanja zahtevajo kirurški poseg.

Tukaj preberite o vzrokih in zdravljenju miokarditisa pri otrocih.

Značilno

Kot posledica anomalij v strukturi srčnih zaklopk na tem področju nastane ovira, ki ovira normalen pretok krvi. Običajno so srčni ventili vrsta listov, skozi katere se kri premika v pravo smer.

Vendar ni neobičajno, da se ventili spajajo in med njimi ostane le majhna luknja. Velikost te luknje neposredno vpliva na potek in klinične manifestacije bolezni ter na predpisano zdravljenje.

Torej, če je velikost luknje ne več kot 1 mm., Otrok potrebuje nujno operacijo. Če je odprtina dovolj velika, se bolezen v daljšem časovnem obdobju morda ne manifestira na noben način.

Pljučna stenoza vodi do motenj srca. Torej, desni prekat telesa deluje s povečano obremenitvijo, kar prispeva k zgoščevanju njenih sten, s čimer se poveča volumen notranje votline.

Posledica je razlika med tlakom v desnem in levem ventriklu, kar je prav tako zelo nevarno stanje. Če je ta razlika pomembna, bo otroku predpisana tudi operacija.

Vzroki

Pljučna stenoza je v večini primerov prirojena nenormalnost. Vendar pa obstajajo tudi pridobljene oblike bolezni. Vzroki prirojene in pridobljene stenoze LA (pljučne arterije) so različni:

Prirojena stenoza

Pridobljena stenoza

1. Genetska predispozicija za razvoj motenj srca. Tveganje za razvoj bolezni se poveča, če se mati novorojenčka srečuje s podobnimi težavami.
2. Uporaba psihotropnih, antibakterijskih ali narkotičnih drog pri nosečnicah v zgodnji nosečnosti.
3. Delo noseče ženske v nevarnem delu.
4. Prenesene virusne okužbe med nosečnostjo (npr. Rdečke).
5. Neželeni učinki sevanja na telo ženske, ki nosi otroka.
6. Onesnažena ekologija v regiji prebivališča bodoče matere.

1. Prisotnost aterosklerotičnih plakov v velikih krvnih žilah.
2. Prekomerna vsebnost kalcija v aortnem in LA ventilu.
3. Vnetni procesi, ki vplivajo na srčne zaklopke.
4. Vnetja, ki se pojavijo na območju notranje stene LA, zaradi bolezni, kot so sifilis ali tuberkuloza.
5. Patološka rast mišičnega tkiva desnega prekata, ki jo spremlja povečanje njene velikosti in mase. Posledično se ustvari obstrukcija, ki moti normalen pretok krvi.
6. Tumorske tvorbe, povečane bezgavke, stiskanje LA.

Kako se aritmija manifestira pri otroku? Več o tem iz našega članka.

Uredniški odbor

Obstaja več sklepov o nevarnostih detergentne kozmetike. Na žalost jih vse nove mame ne poslušajo. Pri 97% otroških šamponov se uporablja nevarna snov Natrijev lauril sulfat (SLS) ali njeni analogi. O učinkih te kemije na zdravje otrok in odraslih je bilo napisanih veliko člankov. Na zahtevo naših bralcev smo testirali najbolj priljubljene blagovne znamke. Rezultati so bili razočarani - najbolj objavljena podjetja so pokazala prisotnost teh najbolj nevarnih sestavin. Da ne bi kršili zakonskih pravic proizvajalcev, ne moremo imenovati določenih blagovnih znamk. Podjetje Mulsan Cosmetic, edino, ki je opravilo vse teste, je uspešno prejelo 10 točk od desetih. Vsak izdelek je izdelan iz naravnih sestavin, popolnoma varen in hipoalergen. Zagotovo priporočam uradno spletno trgovino mulsan.ru. Če dvomite v naravnost vaše kozmetike, preverite rok uporabe, ne sme presegati 10 mesecev. Bodite pozorni na izbiro kozmetike, je pomembno za vas in vašega otroka.

Klasifikacija in stopnje njenega razvoja

Glede na naravo zoženja lumena LA, obstajajo 3 oblike njene stenoze.

Ventil

Subvalvale

Nad ventilom

Ventili ventila so spojeni skupaj, zaradi česar so podobni membrani z luknjo v sredini.

Vlaknasta in mišična tkiva desnega prekata se močno razširijo, kar povzroči obstrukcijo na tem področju (ovira za pretok krvi).

Prostor med steblom LA in srčnim ventilom se znatno zmanjša, kar ovira tudi normalen pretok krvi.

Bolezen se razvija v več fazah, od katerih ima vsaka posebno klinično sliko:

1. Zmerna faza. Otrok ne čuti nelagodja, ni pritožb. Na EKG-ju lahko opazite rahlo preobremenitev, s katero deluje desni prekat. Sistolični tlak je približno 60 mm.
2. Izrazita faza. Pojavijo se prve klinične manifestacije bolezni. Tlak se dvigne na 60-100 mm.
3. Huda faza se kaže v izrazitih znakih cirkulacijskih motenj, še večjem povečanju pritiska.
4. Dekompenzacija. Šteje se, da je najbolj nevarno. Spremljajo ga hudi znaki distrofije srčne mišice in simptomi pomembne okvare pretoka krvi. Delo desnega prekata je prekinjeno, kazalniki pritiska se zmanjšajo.

Simptomi in znaki

Pri otrocih se stenoza LA pojavi nekoliko drugače kot pri odraslih. Za to bolezen je značilno:

1. Modra koža v nasolabialnem trikotniku (v kasnejših fazah razvoja bolezni opazimo cianozo kože na celotnem otrokovem telesu).
2. Motnje dihanja, ki se pojavijo med telesno aktivnostjo in med obdobji hranjenja, in celo v mirovanju.
3. Obnašanje se spremeni, otrok se počuti anksiozno ali obratno, apatija in šibkost.
4. Nezadostno povečanje telesne mase, nizka telesna teža, ki ne ustreza starostnim kazalcem norme.

Kakšne so posledice odprtega arterijskega kanala pri novorojenčku? Ugotovite odgovor takoj.

Kako nevarna je bolezen?

LA stenoza velja za zelo nevarno stanje, ki ogroža življenje in zdravje otroka.

V nekaterih primerih potrebuje otroka nujno operacijo, sicer se lahko pojavijo zapleti, celo smrt.

Zapleti in posledice

LA stenoza lahko povzroči nastanek različnih vrst zapletov, kot so:

• miokardni infarkt;
• odpoved desnega prekata;
• možgansko krvavitev;
• vnetni procesi, ki vplivajo na organe dihalnega sistema;
• distrofija srčne mišice.

Diagnostika

Diagnoza upošteva klinične manifestacije bolezni, ki se pojavijo pri otroku, ter indikacije instrumentalnih študij:

• PCG omogoča zaznavanje prisotnosti specifičnih šumenja srca in določanje njihovega značaja;
• EKG za ugotavljanje kršitev desnega prekata, spreminjanje njegove velikosti in gostote sten;
• Rentgen, določanje velikosti srca.

Metode zdravljenja

Edini učinkovit način za zdravljenje LA stenoze je operacija.

Potrebno je tudi zdravljenje z drogami, vendar zdravila dajejo pozitiven učinek le v zgodnji fazi razvoja bolezni.

Zdravila se uporabljajo v fazi priprave otroka na operacijo.

Konzervativno zdravljenje

Če je nemogoče izvesti operacijo, otroku predpisujemo naslednje skupine zdravil:

• zaviralci beta;
• srčni glikozidi;
• diuretiki;
• zdravila, ki znižujejo krvni tlak;
• protibakterijskih sredstev.

Priporočila za zdravljenje bradikardije pri dojenčkih so na voljo na naši spletni strani.

Indikacije za operacijo in vrste operacij

Navedba za namen operacije pri otroku je faza 2-4 bolezni, prisotnost izrazitih kliničnih manifestacij bolezni.

Do danes obstaja več vrst operacij za zdravljenje pljučne stenoze.

Valvulotomija (uporablja se za valvularno stenozo). Operacija se izvaja po naslednji shemi:

1. Rez je narejen v predelu prsi, ki omogoča dostop do srca.
2. Otrok je povezan s sistemom umetnega krvnega obtoka.
3. Nato izvedemo razrez pljučnega debla, s katerim ocenimo stanje srčnih zaklopk.
4. Rez je izveden med odcepljenimi ventili od luknje v sredini do robov.
5. Nadzorujte stanje odprtine ventila in območja pod njo.

Ko nadklapana oblika stenoze izvedemo izrezovanje in odstranitev prizadetega območja, po katerem se to območje namesti poseben obliž, ki je narejen iz tkiva srčnega tkiva.

Pri podvalvularni stenozi je potrebno izrezovanje prizadetih območij na izhodu iz desnega prekata.

Napoved

Prognoza za okrevanje je odvisna od tega, kako je bilo zdravljenje pravilno in pravočasno.

Sodobne metode zdravljenja lahko odpravijo bolezen in ponovno vzpostavijo normalen pretok krvi na prizadetem območju. Potrebno je le pravočasno ugotoviti bolezen in začeti zdravljenje.

Preprečevanje

V skladu s pravili, ki zmanjšujejo tveganje za razvoj stenoze LA pri otroku, je potrebno tudi v obdobju brejosti, začenši z najzgodnejšimi obdobji nosečnosti. Prihodnja mati naj:

1. Pravočasno se prijavite za nosečnost v nosečnico.
2. Redno obiskujte zdravnika, ki opazuje nosečnost, da bo upošteval vse njegove predpise in priporočila.
3. Da bi se zaščitili pred nalezljivimi boleznimi (zlasti je priporočljivo, da se cepite proti rdečkam vnaprej).
4. Zdravila jemljite le z odobritvijo zdravnika.
5. Prilagodite vašo dnevno rutino in prehrano v skladu z vašim zanimivim položajem.
6. Zaščitite se pred škodljivimi učinki kemikalij in sevanja.

Pljučna stenoza - bolezen, pri kateri se zožuje lumen posode.

Ta patologija bistveno moti normalen pretok krvi, kar negativno vpliva na stanje vseh organov in sistemov.

Torej je bolezen zelo nevarna za zdravje in življenje otrok. Edino učinkovito zdravljenje je operacija, ki je predpisana otroku s hudimi simptomi bolezni.

Če ni nobenih pritožb, to pomeni, da ima patologija blago obliko poteka, predpiše konzervativno terapijo ali pa preprosto sistematično spremlja stanje otroka brez kakršnegakoli zdravljenja.

Kakšna je diagnoza MARS v kardiologiji pri otrocih? Preberite o tem tukaj.

O izvajanju kirurških operacij za stenozo in druge srčne napake v tem videu

Prosimo vas, da se ne zdravite. Prijavite se z zdravnikom!