Fiziološki mehanizmi regulacije krvnega tlaka

Eden najpomembnejših kazalnikov stanja kardiovaskularnega sistema je srednji efektivni arterijski tlak (BP), ki “poganja” kri skozi sistemske organe. Temeljna enačba kardiovaskularne fiziologije je tista, ki odraža, kako je povprečni pritisk povezan z minutnim volumnom (MO) srca in celotnim perifernim žilnim uporom.

Vse spremembe povprečnega arterijskega tlaka so določene s spremembami v MO ali CRPS. Normal Crad v mirovanju za vse sesalce je približno 100 mm Hg. Čl. Za osebo je ta vrednost določena z dejstvom, da je srčni utrip v mirovanju okoli 5 l / min, okrogel srčni utrip pa je 20 mm Hg. Jasno je, da bo MO, da bi ohranila normalno vrednost CRAH, z zmanjšanjem OPSS, nadomestila in sorazmerno povečala in obratno.

V klinični praksi se za oceno delovanja srčno-žilnega sistema uporabljajo drugi kazalniki HELL-CAD in DBP.

Izraz SAD je najvišja raven krvnega tlaka, ki je zabeležena v arterijskem sistemu med sistolo levega prekata. DBP je najmanjši arterijski tlak v arterijah med diastolo, ki je v prvem približku določen s tonom perifernih arterij.

Trenutno obstajajo kratkoročni (sekunde, minute), srednjeročni (minute, ure) in dolgoročni (dnevi, meseci) mehanizmi uravnavanja krvnega tlaka. Mehanizmi kratkotrajne regulacije krvnega tlaka so refleksi arterijskega baroreceptorja in refleksi kemoreceptorja.

Občutljivi baroreceptorji so v velikem številu najdeni v stenah aorte in karotidnih arterij, njihova največja gostota pa je v območju aortnega loka in bifurkaciji skupne karotidne arterije. To so mehanoreceptorji, ki se odzivajo na raztezanje elastičnih sten arterij z oblikovanjem akcijskega potenciala, ki se prenaša v centralnem živčnem sistemu. Pomembna je ne le absolutna vrednost, temveč tudi hitrost spremembe raztezanja žilne stene. Če krvni tlak ostane povišan nekaj dni, se pogostnost pulziranja arterijskih baroreceptorjev vrne na prvotno raven, zato ne morejo služiti kot mehanizem za dolgoročno uravnavanje krvnega tlaka. Refleksni arterijski baroreceptor deluje samodejno glede na mehanizem negativne povratne informacije, pri čemer si prizadeva ohraniti vrednost CpAD.

Chemoreceptorji, ki se nahajajo v karotidnih arterijah in aortnem loku, kot tudi centralni chemoreceptorji, katerih lokalizacija še ni bila natančno določena, izvajajo drugi mehanizem kratkoročne regulacije krvnega tlaka. Zmanjšanje p02 in (ali) povečanje pCO2 v arterijski krvi povzroči povečanje povprečnega arterijskega tlaka z aktiviranjem simpatičnega tona arteriole mišičnega tkiva. Poleg tega se med mišično ishemijo, ki je posledica dolgotrajnega statičnega (izometričnega) dela, ugotovi zvišanje krvnega tlaka. Istočasno se kemoreceptorji aktivirajo preko aferentnih živčnih vlaken skeletnih mišic.

Srednje- in dolgoročni mehanizmi za uravnavanje krvnega tlaka se izvajajo predvsem prek sistema renin-angiotenzin (RAS).

Vendar se v začetnih stopnjah hipertenzije aktivira simpatično-nadledvični sistem, kar vodi v povečanje ravni kateholaminov v krvi. Če pri zdravih ljudeh zvišanje tlaka spremlja zmanjšanje aktivnosti AU, potem pri bolnikih s hipertenzijo aktivnost CAC ostaja povišana. Hiperadrenergija vodi v zoženje ledvičnih žil in razvoj ishemije v jukstaglomerularnih celicah. Hkrati je bilo ugotovljeno, da lahko povišanje ravni renina brez predhodne ishemije jukstaglomerularnih celic zaradi neposredne stimulacije adrenoreceptorjev. Sinteza repina sproži kaskado transformacij v PAC.

Zelo velika vloga pri vzdrževanju krvnega tlaka je posledica učinka angiotenzina II na nadledvične žleze. Angiotenzin II deluje tako na sredico (kar povzroča povečano sproščanje kateholaminov) kot na kortikalno, kar vodi do povečane produkcije aldosterona. Hiperkateholemija zapira nekakšno "hipertonično" verigo, kar povzroča še večjo ishemijo jukstaglomerularnega aparata in proizvodnje renina. Aldosterona medsebojno deluje s PAC z negativno povratno informacijo. Nastali angiotenzin II spodbuja sintezo aldosterona v krvni plazmi in obratno, povišana raven aldosterona zavira delovanje RAS, ki je pri hipertenziji okrnjena. Biološki učinek aldosterona je povezan z regulacijo ionskega transporta skoraj na ravni vseh celičnih membran, predvsem pa preko ledvic. V njih zmanjšuje izločanje natrija, povečuje njegovo distalno reapsorpcijo v zameno za kalij in zagotavlja zadrževanje natrija v telesu.

Drugi pomemben dejavnik pri dolgotrajni regulaciji krvnega tlaka je mehanizem volumen-ledvica. Krvni tlak pomembno vpliva na hitrost uriniranja in tako vpliva na celotno količino tekočine v telesu. Ker je volumen krvi ena od sestavin celotnega volumna tekočine v telesu, je sprememba volumna krvi tesno povezana s spremembo celotnega volumna tekočine. Povišanje krvnega tlaka povzroči povečanje uriniranja in posledično zmanjšanje volumna krvi.

Nasprotno, znižanje krvnega tlaka povzroči povečanje volumna tekočine in krvnega tlaka. Iz te negativne povratne informacije se doda mehanizem za uravnavanje krvnega tlaka. Veliko vlogo pri ohranjanju volumna tekočine v telesu pripisuje vazopresinu, ti antidiuretskemu hormonu, ki se sintetizira v posteriornem režnju hipofize. Izločanje tega hormona nadzirajo baroreceptorji hipotalamusa. Povišanje krvnega tlaka povzroči zmanjšanje izločanja antidiuretskega hormona z delovanjem na baroreceptorsko aktivnost z zaviranjem nevronov, ki sproščajo hipotalamus. Izločanje antidiuretičnega hormona se povečuje z naraščajočo osmolarnostjo plazme (mehanizem kratkotrajne regulacije krvnega tlaka) in zmanjšanjem volumna krvi v obtoku in obratno. Pri hipertenziji je ta mehanizem moten zaradi zadrževanja natrija in vode v telesu, kar vodi do vztrajnega zvišanja krvnega tlaka.

V zadnjih letih postajajo endotelijske celice, ki pokrivajo celotno notranjo površino arterijskega sistema, vse pomembnejše za vzdrževanje krvnega tlaka. Odzivajo se na različne dražljaje s proizvodnjo celega spektra učinkovin, ki izvajajo lokalno regulacijo žilnega tonusa in plazemsko-trombocitno hemostazo.

Posode so v stalnem aktivnem bazalnem stanju sprostitve pod vplivom dušikovega oksida (NO), ki ga endotelij stalno izloča. Številne vazoaktivne snovi preko receptorjev na površini endotelija povečajo proizvodnjo N0. Poleg tega se tvorba NO spodbuja pod vplivom hipoksije, mehanske deformacije endotelija in strižnega stresa v krvi. Vloga drugih vazodilatacijskih hormonov je manj raziskana.

Poleg sproščujočega učinka na žilno steno ima endotel tudi vazokonstriktorski učinek, ki je povezan z odsotnostjo ali preprečevanjem delovanja relaksacijskih faktorjev, kot tudi s proizvodnjo vazokonstriktorskih snovi.

Pri zdravem človeku sta konstrikcija in dilatacijski faktorji v stanju mobilnega ravnotežja. Pri bolnikih s hipertenzijo se premika proti prevalenci konstriktorskih dejavnikov. Ta pojav imenujemo endotelijska disfunkcija.

Skupaj z obravnavanimi sistemi regulacije krvnega tlaka ima v tem procesu veliko vlogo avtonomni živčni sistem. Slednji je razdeljen na simpatični in parasimpatični živčni sistem v skladu z anatomskimi značilnostmi in ne glede na vrste oddajnikov, ki so izolirani iz živčnih končičev in pridobljeni, če jih stimulirajo njihove reakcije (agitacija ali inhibicija). Središča simpatičnega živčnega sistema so na torakolumbarju, parasimpatični centri pa so na kraposakralnem nivoju. Prenosne snovi (nevrotransmiterske snovi) - adrenalin, norepinefrin, acetilkolin, dopamin - prihajajo iz živčnih končičev v sinaptični razcep in z vezavo na specifične receptorske molekule aktivirajo ali inhibirajo postsinaptično celico. Signali iz njih prek simpatičnih preganglionskih vlaken vstopajo v medullo nadledvičnih žlez, iz katere se v kri sproščajo adrenalin in noradrenalin. Adrenalin deluje preko a- in p-adrenoreceptorjev, ki ga spremlja povečanje srčnega utripa z malo ali brez spremembe krvnega tlaka. Norepinefrin je glavni oddajnik najbolj simpatičnih postganglionskih živčnih končičev. Njegovo delovanje se izvaja preko a-adrenoreceptorjev, kar vodi do povišanja krvnega tlaka brez spreminjanja srčnega utripa. Simpatični vazokonstriktorski živci imajo običajno stalno ali tonično aktivnost. Krvni organ MO-ACT se bo zmanjšal ali povečal (v primerjavi z normo) zaradi spremembe impulzov simpatičnih vazokonstriktorskih središč. Učinek parasimpatičnih vazokonstriktornih živcev, ki izločajo acetilholin na tonik arteriol, je zanemarljiv. Kateholamini, ki so izolirani iz nadledvičnih žlez in prosto krožijo v krvi, vplivajo na srčno-žilni sistem v pogojih visoke aktivnosti simpatičnega živčnega sistema. Na splošno je njihov učinek podoben neposrednemu delovanju aktiviranja simpatične delitve avtonomnega živčnega sistema. Z naraščanjem simpatične aktivnosti, ki vodi v razvoj hipertenzivnih reakcij, obstaja povečanje koncentracije norepinefrina v plazmi (adrenalin) ali povečanje števila receptorjev, značilnih za hipertenzijo.

Tako je vzdrževanje krvnega tlaka kompleksen fiziološki mehanizem, pri izvajanju katerega sodelujejo številni organi in sistemi. Prevladovanje tlačnih sistemov za vzdrževanje krvnega tlaka s hkratnim izčrpanjem depresorskih sistemov vodi v razvoj hipertenzije. Pri obratnem razmerju se razvije hipotenzija.

Hipertenzija

Arterijska hipertenzija je stalno zvišanje krvnega tlaka - sistolični na vrednost> 140 mmHg. Čl. in / ali diastolični do> 90 mm Hg. Čl. Po podatkih ne manj kot dvojnih meritev po metodi N. S. Korotkova z dvema ali več zaporednimi obiski pacientov z intervalom najmanj 1 teden.

Arterijska hipertenzija je pomemben in nujen problem sodobnega zdravstvenega varstva. Pri arterijski hipertenziji se tveganje za kardiovaskularne zaplete bistveno poveča, bistveno zmanjša povprečno življenjsko dobo. Visok krvni tlak je vedno povezan s povečanim tveganjem za možgansko kap, koronarno boleznijo srca in odpoved srca in ledvic.

Obstajajo bistvene (primarne) in sekundarne arterijske hipertenzije. Bistvena arterijska hipertenzija je 90–92% (po nekaterih podatkih 95%), sekundarna - okoli 8–10% vseh primerov visokega krvnega tlaka.

Fiziološki mehanizmi regulacije krvnega tlaka

Krvni tlak se oblikuje in vzdržuje na normalni ravni zaradi medsebojnega delovanja dveh glavnih skupin dejavnikov:

Hemodinamski dejavniki neposredno določajo raven krvnega tlaka, sistem nevrohumoralnih dejavnikov pa ima regulacijski učinek na hemodinamske dejavnike, kar omogoča ohranjanje krvnega tlaka v normalnih mejah.

Hemodinamični dejavniki, ki določajo krvni tlak

Glavni hemodinamični dejavniki, ki določajo količino krvnega tlaka, so:

minutni volumen krvi, t.j. količino krvi, ki vstopa v žilni sistem v 1 minuti; minutni volumen ali srčni izhod = prostornina kapi krvi x število utripov srca na 1 minuto;

skupno periferno odpornost ali prehodnost uporovnih žil (arteriole in predkapilarne);

elastična napetost sten aorte in njenih velikih vej - skupna elastična upornost;

krvni volumen.

Nevrohumoralni sistemi za uravnavanje krvnega tlaka

Regulativni nevrohumoralni sistemi vključujejo:

sistem hitrega ukrepanja;

sistem z dolgotrajnim delovanjem (integriran nadzorni sistem).

Sistem hitrega ukrepanja

Sistem hitrega delovanja ali prilagoditveni sistem omogoča hiter nadzor in uravnavanje krvnega tlaka. Vključuje mehanizme za takojšnjo regulacijo krvnega tlaka (sekund) in srednjeročne regulativne mehanizme (minute, ure).

Mehanizmi takojšnje regulacije krvnega tlaka

Glavni mehanizmi za takojšnjo regulacijo krvnega tlaka so:

ishemična reakcija centralnega živčnega sistema.

Baroreceptorski mehanizem za uravnavanje krvnega tlaka deluje na naslednji način. Ko je zvišan krvni tlak in natezna stene arterij, ki ga baroreceptors nahajajo v karotidne sinusa in aortni lok vzbujanjem nadaljnje informacije o teh receptorjev vnese vročični središče možganov, od koder impulzov, kar ima za posledico učinek zmanjšanja simpatičnega živčnega sistema na arteriol (širitvi zmanjšanje skupni upor periferne vaskularne - afterload), vene (venodilatatsiya zgodi, zniža srčno polnilni tlak - preload). Skupaj s tem povečano parasimpatičnega ton, kar vodi do zmanjšanja srčnega utripa. Na koncu ti mehanizmi vodijo v znižanje krvnega tlaka.

Kemoreceptorji sodelujejo pri regulaciji krvnega tlaka, ki se nahaja v karotidne sinusa in aorte. Chemoreceptor sistem ureja ravni krvnega tlaka in vrednosti delnega kisika napetosti v krvi in ​​ogljikov dioksid. Z znižanjem krvnega tlaka na 80 mm Hg. Čl. in spodaj, kakor tudi padec delnega tlaka kisika in povečanje ogljikovega dioksida vzbujena kemoreceptorji impulze iz njih vstopi v vročični center s posledičnim povečanjem simpatičnega aktivnosti in arteriolar tonu, ki vodi do povečanega krvnega tlaka na normalne ravni.

Ishemična reakcija centralnega živčnega sistema

Ta mehanizem uravnavanja krvnega tlaka se aktivira pri hitrem padcu krvnega tlaka na 40 mm Hg. Čl. in spodaj. S tako hudo arterijsko hipotenzijo se razvije ishemija centralnega živčnega sistema in vazomotornega središča, iz katerega se povečajo impulzi na simpatično delitev avtonomnega živčnega sistema, razvije se vazokonstrikcija in zviša krvni tlak.

Srednjeročni mehanizmi arterijske regulacije pritiska

Srednjeročni mehanizmi regulacije krvnega tlaka razvijajo svoje delovanje v nekaj minutah in vključujejo:

renin-angiotenzinski sistem (krožeči in lokalni);

Ureditev krvnega tlaka aktivno sodelujejo tako kroži in lokalno renin-angiotenzin. Obtočna renin-angiotenzin vodi do povečanega krvnega tlaka, kot sledi. Jukstaglomerularnih ledvice proizvaja renin naprave (njegova proizvodnja je regulirana dejavnost baroreceptor dovodni arteriol in vpliv na gosto madež koncentracije natrija klorida v naraščajočem delu nefron zanke), pod katerega vpliva angiotenzinogena proizvaja angiotenzin I, zavijemo vplivom encima angiotenzinske konvertaze angiotenzina II, ki je močan krvnega tlaka. Angiotenzin II vazokonstriktor učinek traja od nekaj minut do nekaj ur.

Sprememba izločanja hipotalamusa antidiuretičnega hormona uravnava krvni tlak in verjame se, da delovanje antidiuretskega hormona ni omejeno le na srednjeročno uravnavanje krvnega tlaka, ampak sodeluje tudi pri mehanizmih dolgoročne regulacije. Pod vplivom antidiuretičnega hormona se poveča reabsorpcija vode v distalnih tubulih ledvic, poveča se količina cirkulirajoče krvi, poveča tonus arteriole, kar povzroči zvišanje krvnega tlaka.

Kapilarna filtracija ima določeno vlogo pri uravnavanju krvnega tlaka. Z zvišanjem krvnega tlaka se tekočina premika iz kapilar v intersticijalni prostor, kar vodi do zmanjšanja prostornine krvnega obtoka in s tem do znižanja krvnega tlaka.

Dolgo delujoči sistem regulacije arterij pritiska

Potrebno je veliko več časa (dni, tednov) za aktiviranje dolgoročnega (integralnega) sistema za uravnavanje krvnega tlaka v primerjavi s hitrim (kratkoročnim) sistemom. Dolgotrajni sistem vključuje naslednje mehanizme za uravnavanje krvnega tlaka:

a) presorski mehanizem za presledek, ki deluje po shemi:

ledvice (renin) → angiotenzin I → angiotenzin II → glomerularni del skorje nadledvične žleze (aldosteron) → ledvice (povečana reabsorpcija natrija v ledvičnih tubulih) → zadrževanje natrija → zadrževanje vode → povečana krvna obtok → zvišan krvni tlak;

b) lokalni renin-angiotenzinski sistem;

c) endotelijski presorni mehanizem;

d) depresorskih mehanizmov (prostaglandinski sistem, kallikreukininovyjski sistem, žilni endotelijski vazodilatacijski faktorji, natriuretski peptidi).

MERJENJE ARTERIJSKEGA TLAKA V PREGLEDU BOLNIKA Z ARTERIJSKO HIPERTENZIJO

Merjenje krvnega tlaka z avtorsko metodo Korotkova je glavna metoda za diagnosticiranje arterijske hipertenzije. Za pridobitev podatkov, ki ustrezajo pravemu krvnemu tlaku, morate upoštevati naslednje pogoje in pravila za merjenje krvnega tlaka.

Tehnika merjenja krvnega tlaka

Merilni pogoji. Merjenje krvnega tlaka je treba izvajati v pogojih fizičnega in čustvenega počitka. 1 uro pred merjenjem krvnega tlaka kava ni priporočljiva, hrana se uživa, kajenje je prepovedano, fizična aktivnost ni dovoljena.

Položaj bolnika. Krvni tlak se izmeri med sedenjem in ležanjem.

Položaj manšete za krvni tlak. Sredina manšete nad pacientovo ramo mora biti na srčnem nivoju. Če se manšeta nahaja pod nivojem srca, je krvni tlak previsok, če je višji, pa ga podcenjujemo. Spodnji rob manšete mora biti 2,5 cm nad komolcem, med manšeto in površino bolnikovega ramena mora biti prst. Manšeta je prekrita z golo roko - pri merjenju krvnega tlaka skozi oblačila so kazalci precenjeni.

Položaj stetoskopa. Stetoskop mora tesno prilegati (vendar brez stiskanja!) Na površino rame na mestu najbolj izrazitega pulziranja brahialne arterije na notranjem robu ovinka.

Izbira pacientove roke za merjenje krvnega tlaka. Ko bolnik prvič obišče zdravnika, je treba izmeriti krvni tlak na obeh rokah. Nato se krvni tlak meri z roko z višjo stopnjo. Običajno je razlika v krvnem tlaku v levi in ​​desni roki 5-10 mm Hg. Čl. Večja razlika je lahko posledica anatomskih značilnosti ali patologije brahialne arterije desne ali leve roke. Ponavljajoče se meritve vedno izvajajo na isti strani.

Starejši ljudje imajo tudi ortostatsko hipotenzijo, zato je priporočljivo meriti krvni tlak, medtem ko leži in stoji.

Ambulantno samonadzor krvnega tlaka

Samonadzor (merjenje krvnega tlaka pri bolniku doma, ambulantno) je izrednega pomena in ga je mogoče izvajati z uporabo živosrebrnih, membranskih in elektronskih monitorjev krvnega tlaka.

Samonadzor krvnega tlaka vam omogoča, da vzpostavite »pojav belih plaščev« (zvišanje krvnega tlaka se zabeleži šele, ko obiščete zdravnika), sklepate o obnašanju krvnega tlaka čez dan in odločate o porazdelitvi antihipertenzivov čez dan, kar lahko zmanjša stroške zdravljenja in poveča stroške zdravljenja. njegove učinkovitosti.

Dnevno spremljanje krvnega tlaka

Ambulantno spremljanje krvnega tlaka - ponavljajoče meritve krvnega tlaka v enem dnevu, proizvedena v določenih časovnih presledkih navadno v ambulantnih pogojih (dnevno spremljanje urnim krvnega tlaka) ali vsaj - v bolnišnici, da dobimo dnevne profil krvnega tlaka.

Trenutno je dnevno spremljanje krvnega tlaka proizvedeno z neinvazivno metodo z uporabo različnih vrst nosljivih avtomatskih in polavtomatskih monitorskih zapisovalnikov.

Določijo se naslednje prednosti dnevnega spremljanjakrvni tlak v primerjavi z enojno ali dvojno meritvijo:

zmožnost pogostih meritev krvnega tlaka čez dan in natančnejšo sliko dnevnega ritma krvnega tlaka in njegove variabilnosti;

sposobnost merjenja krvnega tlaka v običajnem vsakodnevnem, poznanem stanju pacienta, kar omogoča sklepanje o pravem krvnem tlaku, značilnem za bolnika;

Mehanizem razvoja hipertenzije

Patogeneza hipertenzije ni v celoti razumljena. Hemodinamična osnova za zvišanje krvnega tlaka je povišan ton arteriole, ki jo povzročajo živčni impulzi, ki prihajajo iz centralnega živčnega sistema vzdolž simpatičnih poti. Tako je povečanje perifernega odpornosti glavna točka pri razvoju hipertenzije. Hkrati se krvni tlak dvigne samo v notranjih organih in se ne razteza na mišično tkivo.

Pri regulaciji žilnega tonusa so v današnjem času zelo pomembni mediatorji živčnega vzbujanja, tako v osrednjem živčevju kot v vseh; povezave prenosa živčnih impulzov na periferijo, tj. na žile. Najpomembnejši so kateholamini (predvsem noradrenalin) in serotonin. Njihovo kopičenje v centralnem živčnem sistemu je pomemben dejavnik, ki podpira stanje povečane ekscitacije višjih regulatornih žilnih centrov, kar spremlja povečanje tona simpatičnega živčnega sistema. Impulzi iz simpatičnih centrov se prenašajo s kompleksnimi mehanizmi. Navedene so vsaj tri poti (A.N. Kudrin): simpatična živčna vlakna; s prenosom ekscitacije po preganglionskih živčnih vlaknih do nadledvičnih žlez z naknadnim sproščanjem kateholaminov; s stimulacijo hipofize in hipotalamusa, čemur sledi sproščanje vazopresina v kri.

V patogenezi hipertenzije je prvi mehanizem zelo pomemben. Hkrati pa impulzi iz simpatičnih centrov potekajo po težki poti, v kateri so sinapse pomembna povezava.

Skozi simpatična vlakna se s pomočjo kateholaminov prenašajo impulzi v centralnih interneuronskih sinapsah, v avtonomnih simpatičnih ganglijih - acetilholinu. Prenos živčnih impulzov iz simpatičnih živčnih končičev na efektor - gladko mišico - se izvaja tudi s kateholamini. Hkrati v živčnih končičih žilne stene vsebuje predvsem noradrenalin. Končne živčne tvorbe vazokonstrikcijskih vlaken so kraj, kjer poteka sinteza, transformacija in odlaganje kateholaminov. Impulz, ki se približuje terminalni strukturi simpatičnega vlakna, povzroči sproščanje noradrenalina, ki je v interakciji z adrenoreaktivno strukturo organa (S.V. Anichkov), kjer se transformacija živčnega impulza odvija v zmanjšanju gladke mišice arteriole.

Nato poleg nevrogenega mehanizma lahko dodatno (zaporedno) vključimo še druge mehanizme, ki povečajo krvni tlak, zlasti humoralni.

Najprej je lahko pomemben ledvični faktor, povezan z ledvično ishemijo. Ishemijo ledvic spremlja proizvodnja renina. Po mnenju ljudstva je vir renina granularna epitelioidna celica jukstaglomerularnega (periblohialnega) aparata za ledvice, katerega stopnja granulacije je neposreden odraz tega procesa. Renin, ki vstopa v kri, medsebojno deluje s snovjo, ki nastaja v jetrih, in vstopa v alfa2-globulinsko frakcijo plazme, angiotenzinogena, zaradi česar nastane angiotenzin I. Je dekapeptid in nima presorske lastnosti, vendar pod vplivom "pretvorbenega encima". njegova narava ni znana) se razcepi do nastanka oktapeptida - angiotenzina II, ki ima izrazite stiskalne lastnosti in sodeluje pri uravnavanju presnove natrija. Angiotenzin II se v krvi uniči z angiotenzinazo (I. X. Page; V.V. Parin in F. 3. Meerson). Vključitev ledvičnega faktorja prispeva k razvoju visokega in stabilnega krvnega tlaka.

Znano vlogo v kompleksnem patogenetskem mehanizmu hipertenzivne bolezni imajo hormoni skorje nadledvične žleze. Menijo, da v poznejših fazah hipertenzije, proizvodnja aldosterona poveča, kar vodi do zamude natrijevega klorida, njegovo kopičenje v stenah arteriole in njihovo otekanje. To je lahko eden od dejavnikov, ki prispevajo k visokemu krvnemu tlaku. Poleg tega kopičenje v steni arteriola natrijevega klorida povečuje njihovo občutljivost na kateholamine, ki krožijo v krvi, kar povzroča povečano reakcijo pritiska na njih. To določa vrednost miogenske komponente žilnega tonusa. Morda ta mehanizem igra vlogo v procesu sekundarne impregnacije proteina arteriole stene in razvoj arteriole hyalinosis značilnost hipertenzivne bolezni. Obstajajo dokazi, da angiotenzin II spodbuja izločanje aldosterona.

Tako lahko v mehanizmu zvišanja krvnega tlaka pri hipertenziji ločimo dve skupini dejavnikov: nevrogeni, ki neposredno vplivajo na arteriološki ton skozi simpatični živčni sistem, in humoralne dejavnike, povezane z izboljšanim sproščanjem kateholaminov in nekaterih drugih biološko aktivnih snovi (renin, hormoni nadledvične žleze). (tudi L. L. Myasnikov).

Pri obravnavi patogeneze hipertenzije je treba upoštevati tudi kršitev mehanizmov, ki imajo depresorski učinek (depresorski baroreceptorji, humoralni depresorski sistem ledvic, angiotenzinaze itd.).

Zgoraj navedeni dejavniki v procesu razvoja bolezni na različnih stopnjah igrajo drugačno vlogo. Sprva je nevrogeni mehanizem primarnega pomena. Kot smo že omenili, se pri hipertenziji poveča ton simpatičnega (simpato-adrenalnega) sistema, kar vpliva ne le na tonik arteriol, temveč tudi na delovanje srca. V začetni fazi prevladujejo srčni pojavi, bolezen poteka po vrsti hiperkinetičnega krožnega sindroma. Hkrati se poveča srčni pretok s povečanjem sistoličnega in minutnega volumna krvi, tahikardije, predvsem sistolične hipertenzije. Celotna periferna odpornost in žilna upornost ledvic sta normalni ali nekoliko povišani. V tem obdobju povecanje srcnega pretoka ustvarja pretok krvi, ki premaga tonicno kontrakcijo arteriolov, prispeva k raztezanju lumna; Pomembno vlogo ima aktivacija depresorskih mehanizmov: živca (depresorski baroreceptorji, ostroumov - Beilis depresorski refleksi) in humoralni (sistem kininskega ledvic, prostaglandini, angiotenzinaze).

Z napredovanjem bolezni se hiperkinetični krvni obtok nadomesti z eukinetičnim, nato pa hipokinetičnim, kar se kaže v zmanjšanju srčnega volumna, pomembnem povečanju celotne periferne rezistence in povečanju žilne upornosti ledvic (zmanjšan je humoralni depresorski sistem ledvic). Humoralna komponenta žilnega tonusa postaja vse bolj pomembna, saj se aktivnost renin-angiotenzinskega sistema poveča, povečuje se proizvodnja aldosterona in moti ravnotežje elektrolitov. Te spremembe prispevajo k stabilizaciji hipertenzije, še posebej zato, ker se zmanjšuje depresorski (živčni in humoralni) mehanizem. V tem obdobju se poveča vloga miogenske komponente žilnega tonusa (njihova reaktivnost se poveča zaradi povečane vsebnosti natrija), otekanje arteriolnih sten pa pomaga zmanjšati lumen (IK Shhvatsabaya).

Prof. G.I. Burchinsky

"Mehanizem razvoja hipertenzije" - članek iz oddelka Kardiologija

Glavni mehanizmi zvišanja krvnega tlaka

Raven krvnega tlaka, kot je znano, je določena s tremi glavnimi hemodinamskimi parametri:

1. Vrednost srčnega volumna (MO), ki je odvisna od kontraktilnosti miokarda levega prekata, srčnega utripa, velikosti prednapetosti in drugih dejavnikov.

2. Vrednost celotne periferne odpornosti (OPSS), odvisno od žilnega mišičnega tipa (arteriole), resnosti strukturnih sprememb v žilni steni, togosti elastičnih arterij (velike in srednje arterije, aorte), viskoznosti krvi in ​​drugih parametrov.

3. Prostornina krvi, ki kroži (BCC).

Razmerje teh treh hemodinamičnih parametrov določa raven sistemskega krvnega tlaka. Običajno se pri povečanem srčnem volumnu zmanjša OPSS, zlasti z zmanjšanjem tonusa mišičnih arterij. Nasprotno, padec srčnega volumna spremlja nekaj povečanja OPSS, kar preprečuje kritično znižanje krvnega tlaka. Enak učinek lahko dosežete z zmanjšanjem natriureze in diureze (z zakasnitvijo Na + in telesne vode) in povečanjem BCC.

Spremembo OPSS v eno ali drugo smer spremlja ustrezna (vendar nasprotna) sprememba srčnega volumna in BCC. Na primer, s povišanjem krvnega tlaka zaradi povečanja OPSS se povečata natriureza in diureza, zmanjša pa se bcc, kar v fizioloških pogojih povzroči ponovno vzpostavitev optimalne ravni krvnega tlaka.

Spomnimo se, da nadzor nad razmerjem treh hemodinamskih parametrov in ravni krvnega tlaka zagotavlja kompleksen večstopenjski regulacijski sistem, ki ga predstavljajo naslednje komponente:

• centralna regulacijska enota (vazomotorni center);
• arterijski baroreceptorji in kemoreceptorji;
• simpatični in parasimpatični živčni sistem, vključno s celičnimi α- in β-adrenergičnimi receptorji, M-holinergičnimi receptorji itd.;
• renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS);
• atrijski natriuretični faktor (PNUF);
• kalikrein-kininski sistem;
• endotelijski sistem lokalne regulacije žilnega tona, vključno z NO, EGPF, ZGO₂, endotelin, AII itd.

Jasno je, da lahko vsaka kršitev teh in nekaterih drugih mehanizmov regulacije, če traja relativno dolgo, vodi v trajno spremembo razmerja MO, OPSS in BCC ter zvišanje krvnega tlaka.

Ob upoštevanju teh podatkov lahko sklepamo, da je ne glede na glavni etiološki faktor možna tvorba arterijske hipertenzije, če je razmerje med tremi opisanimi hemodinamskimi parametri (MO, PRTS in BCC) prekinjeno. Teoretično lahko predpostavimo naslednje patogenetske variante nastanka esencialnih AH (GB):

1. AH, ki jo povzroča vztrajno povečanje srčnega volumna, ki ga ne spremlja ustrezno zmanjšanje OPSS in BCC (na primer z zmanjšanjem žilnega tonusa in natriureze).

2. AH, ki jo povzroča pretežno povečanje OPSS brez ustreznega zmanjšanja MO in BCC.

3. AH, ki nastaja ob sočasnem povečanju MO in OPSS brez ustreznega zmanjšanja BCC (pomanjkanje ustreznega povečanja natriureze).

4. AH, ki jo povzroča pretežno povečanje BCC zaradi močnega zmanjšanja natriureze in diureze (zadrževanje natrija in telesna voda).

V dejanski klinični praksi so naštete patogenetske variante najpogosteje le faze razvoja hipertenzije pri istem bolniku, čeprav je v nekaterih primerih mogoče opaziti prevlado ene od njih skozi celotno trajanje bolezni.

Različni dejavniki, ki vplivajo na raven krvnega tlaka, pojasnjuje kompleksnost patogeneze GB in njene nenavadne etiologije. Obstaja mnenje, da se ne ukvarjamo z eno, ampak z več ločenimi nozološkimi enotami, ki jih trenutno povezuje izraz »hipertenzija« na podlagi vodilne patogenetske značilnosti - vztrajno povečanje sistemskega krvnega tlaka (V.A. Lyusov, V.I. Makolkin, E. Amosova in drugi.).

Prav tako pojasnjuje obstoj mnogih hipotez o etiologiji in patogenezi esencialne AH, od katerih vsaka ne nasprotuje, ampak le dopolnjuje naše razumevanje mehanizmov nastajanja in napredovanja te bolezni. Na sl. 7.2, izposojen pri Dickinsonu (1991), predstavlja najpomembnejše mehanizme uravnavanja krvnega tlaka, ki so jih preučevali v dvajsetem stoletju, katerih disfunkcija je veljala za glavni vzrok razvoja hipertenzije. Na kratko preučite le nekatere od teh hipotez.

Nevrogeni koncept oblikovanja AEG se je pojavil v tridesetih in štiridesetih letih prejšnjega stoletja. Zagovorniki tega koncepta (GF Lang, AL Myasnikov in drugi) so pripeljali vodilno vlogo v patogenezi hipertenzije do motenj centralne regulacije krvnega obtoka, ki so posledica »nevroze« višjih kortikalnih in hipotalamičnih centrov, ki nastanejo pod vplivom dolgotrajne duševne travme in negativna čustva. Ta domneva je prevladovala, kot je znano, v domači medicini že več desetletij. Dopolnjen je bil z idejami o kršitvi v aberantnih in eferentnih delih centralne regulacije - presorskemu in depresorskem baroreceptorju aorte in synocarotidne cone ter hiperaktivaciji CAC.

Brez zanikanja pomena motenj višjega živčnega delovanja pri nastajanju hipertenzivnih reakcij pri hipertenzivnih bolnikih je vloga »kardiovaskularne nevroze« kot sprožilca za nastanek hipertenzije še vedno zelo vprašljiva (EE Gogin, 1997). Glede na sodobne koncepte so disfunkcija drugih mehanizmov regulacije krvnega tlaka: CAC, RAS, RAAS, sistem kalikrein-kinin, PNUF, endotelna disfunkcija, itd., Pomembnejši pri nastajanju hipertenzije.

Vloga hiperaktivnosti simpato adrenalnega sistema (CAC). V večini primerov se hipertenzija, zlasti v zgodnjih fazah nastajanja bolezni, pojavi s hudo hiperaktivacijo CAC - hipersimpatikotonijo, ki ni toliko posledica »kardiovaskularnega nevroza« vazomotornega centra, temveč odraža disadaptacijo samega obtočnega sistema na normalne fiziološke obremenitve (fizične in čustvene).

To je hipersimpatikotonija, ki sproži kaskado regulativnih motenj, ki tako ali drugače vplivajo na raven krvnega tlaka:

• povečanje kontraktilnosti LV in srčnega utripa, kar spremlja povečanje srčnega volumna (MO);
• stimulacijo noradrenalina, vidno v presinaptični vrzeli, α₁-adrenoreceptorji gladkih mišičnih celic arteriole, kar vodi do povečanja žilnega tonusa in OPSS (sl. 7.3);

• stimulacija (preko β-adrenoreceptorjev) jukstaglomerularnega aparata ledvic (SUDA), ki vodi do aktivacije RAAS: angiotenzin II pomaga povečati tonus arterijske stene, zadrževanje aldosterona in natrija ter povečanje BCC.
• pripravka noradrenalina, vodi v povišanje venskega vračanja krvi v srce, povečanje prednapetosti in MO.

Tako se v ozadju hiperaktivacije CAC poveča aktivnost številnih tlačnih mehanizmov, ki uravnavajo krvni tlak: povečuje se MO, PR, BCC itd.

Aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Aktivacija RAAS ima vodilno vlogo pri nastajanju hipertenzije in zlasti njenih učinkov miokardna hipertrofija LV in gladke mišične celice žilne stene. Povečana sekrecija renina v SUD-u ledvic se pojavi, kot je znano, ne le kot posledica padca perfuzijskega tlaka v ledvičnih žilah, temveč tudi pod vplivom povečanih simpatičnih impulzov, značilnih za bolnike z nastajajočo hipertenzijo. Pod delovanjem renina, ki kroži v krvi, nastane angiotenzin I (AI), ki se, izpostavljen ACE (predvsem v pljučih, plazmi in ledvicah), spremeni v angiotenzin II (AII) - glavno sestavino PAC.

Poglavja 1 in 2 sta podrobno obravnavala glavne učinke aktiviranja tega sistema. Spomnimo se, da se pod delovanjem glavne sestavine tega sistema (angiotenzin II) pojavi:

• sistemsko povečanje tonusa mišic mišic in povečanje okrogle fokalne bolezni;
• povečan žilni ton in povečan venski vračanje krvi v srce, povečana prednapetost;
• pozitiven inotropni učinek, ki ga spremlja povečanje srčnega volumna;
• stimulacija aldosterona in zadrževanje Na + in telesne vode, kar ima za posledico povečanje BCC in vsebnost Na + v gladkih mišičnih celicah;
• stimulacijo proliferacije kardiomiocitov in gladkih mišic žil.

Aktivnost angiotenzina II na celice žilnih gladkih mišic in kardiomiocite posredujejo receptorji angiotenzina - AT₁ in AT₂. AT receptorji₁ v glavnem izvajajo vazokonstriktorske učinke angiotenzina II in receptorje AT₂ - predvsem stimulacija celične proliferacije.

Ne smemo pozabiti, da se transformacija AI v AII lahko pojavi ne le pod vplivom angiotenzin-konvertirnega encima (ACE). Možna je alternativna pot za tvorbo AII s tkivno kimazo in drugimi spojinami.

Pomembno je vedeti, da RAAS ne deluje le kot endokrini-humoralni sistem, katerega učinek je posledica kroženja AII. Slednje zagotavlja predvsem kratkoročne učinke sistemskega in regionalnega kroženja:

• sistemska in ledvična vazokonstrikcija;
• povečano izločanje aldosterona, reabsorpcija Na + in vode z ledvicami;
• pozitivni kronotropni in inotropni učinek na miokard.

Ti učinki so nedvomno zelo pomembni pri nastanku hipertenzije.

Še pomembnejši za tvorbo esencialnega AH je tkivni renin-angiotenzinski endotelijski mehanizem, ki uravnava regionalni krvni obtok različnih žilnih območij. Angiotenzin II, ki nastane v tkivih (v vaskularnem endoteliju), uravnava dolgoročne celične in organske učinke RAAS:

• lokalna in organska vazokonstrikcija, kar vodi zlasti v rast OPSS;
• hipertrofija žilne stene in miokarda LV;
• aktiviranje fibroplastičnega procesa v žilni steni;
• aktiviranje trombocitov;
• povečan tonus eferentnih glomerularnih arteriolov in povečanje reabsorpcije Na + v tubulih.

Tkivo RAAS je tesno povezano z drugimi faktorji, ki so odvisni od endotelija, tako s presorjem kot depresorjem, ki pomembno vplivajo na izločanje endotelijskih bradikininov, NO, endotelina itd.

Vloga mineralcortikoidov Aldosteron in drugi mineralcortikoidi, ki jih proizvaja skorja nadledvične žleze (deoksikortikosterona - DOC in kortikosterona), povzročajo okrepljeno reabsorpcijo tubulov Na + v ledvicah in povzročajo zakasnitev ionov Na + v telesu. Presežek Na + prispeva k povečanju izločanja vazopresina, antidiuretičnega hormona (ADH), ki ga spremlja zmanjšanje diureze in zadrževanja vode v telesu. Kot je navedeno zgoraj, je posledica teh dveh procesov:

• povečanje BCC, ki med drugim vodi do povišanja krvnega tlaka;
• povečanje znotrajcelične koncentracije ionov Na +, ki ji sledijo Ca 2+ ioni (v skladu z mehanizmom izmenjave Na + -Ca 2+), kar dramatično poveča občutljivost žilne stene tudi na normalne fiziološke pritiske stimulacije (kateholamini in angiotenzin II);
• povečanje intracelularne koncentracije Na +, ki spodbuja otekanje in zmanjšanje elastičnosti žilne stene, zaradi česar se sposobnost arterij pri širjenju pulznega vala v tej žilni regiji močno zmanjša.

Vloga atrijskega natriuretičnega faktorja (PNUF) Kot je znano, je atrijski natriuretični faktor (PNUF) vključen v vzdrževanje normalnega volumna zunajcelične tekočine s spodbujanjem natriureze. Če pride do motenj v izločanju ionov Na + z ledvicami, kar spremlja povečanje BCC in prostornine preddvorov in prekatov srca, se aktivnost PNUF in natriureze poveča. Značilno je, da se ta mehanizem izvaja z inhibicijo atrijskega natriuretičnega faktorja celičnega Na + -K + -ATPaze. Posledično se poveča intracelularna koncentracija Na + oz. Ca 2+ ionov, kar poveča tonus in reaktivnost žilne stene.

Motnje prenosa kationa preko celične membrane V zadnjih letih je bilo dokazano (Yu.V. Postnov), da je pri bolnikih z esencialno hipertenzijo značilno povečanje prepustnosti membrane za monovalentne ione (Na +, Ca 2+, Li +, itd.), Kar vodi do tega. povečanje znotrajcelične koncentracije Na + in Ca 2+ ionov. To prispeva tudi k zmanjšanju vezave intracelularnega Ca 2+ in njegovega odstranjevanja iz celice. Posledično se poveča intracelularna koncentracija Ca 2+ in Na +, kot tudi ton gladkih mišic žilne stene in poveča PRSS. Nekateri raziskovalci verjamejo, da so te napake pri transportu Ca 2+ in Na + na podlagi podložnosti prednikov pri pojavu hipertenzije (Yu.V. Postnov, VN Orlov, EE Gogin itd.).

Okvara ledvične izločalne funkcije. Vkljucitev ledvic v patogenezo GB ni omejena na povecano delovanje RAAS ali izvajanje delovanja ADH ali PUF. Pomembne so motnje izločajoče funkcije ledvic, ki so povezane s primarnimi dednimi okvarami intrarenalne hemodinamike in zadržanjem Na + in vode s pomočjo ledvic, in sicer v zelo zgodnjih fazah razvoja bolezni. Narava teh napak ni povsem jasna. J.H. Laragh (1989) in drugi verjamejo, da je pri bolnikih z esencialno hipertenzijo prirojena napaka v delu nefronov, ki se kaže v hipoperfuziji teh nefronov, kar v končni fazi vodi do rednega povečanja reabsorpcije Na + v tubulih ledvic.

Po drugi hipotezi se zmanjšanje izločajoče funkcije ledvic pojavi zaradi oslabljene renalne hemodinamike, kar je posledica primarnega zvišanja tona arteriole, ki izstopa iz ledvičnih glomerulov. Posledično se razvije intrakranialna hipertenzija in nefronska hiperfunkcija, kar se kompenzira s povečano proksimalno reapsorpcijo.

Kakorkoli že, kršitev reabsorpcije Na + in vode v ledvicah je priznana kot vodilni mehanizem za nastanek esencialne hipertenzije (GB) v vseh fazah njegovega napredovanja. V začetni fazi ledvični GB opravlja pomembne kompenzacijske funkcije, namenjene ohranjanju zadostne natriureze in diureze, kot tudi zmanjšanju tonusa žilnih sten zaradi aktivacije renalnih depresorskih sistemov (kalikrein-kinin sistem in prostaglandini). Sčasoma delovanje teh depresorskih mehanizmov postane nezadostno za vzdrževanje normalne ravni krvnega tlaka. Poleg tega se v ledvicah razvijejo pomembne strukturne in funkcionalne spremembe, pri katerih je vzdrževanje zadostne količine filtracije in izločanja Na + in vode možno le, če se vzdržuje visok krvni tlak. Tako je ledvica vključena v stabilizacijo krvnega tlaka na novi visoki ravni.

Debelost in hiperinzulinemija. Pri nekaterih bolnikih z GB so debelost in njene značilne motnje v presnovi maščob, ogljikovih hidratov in inzulina zelo pomembne za nastanek in napredovanje hipertenzije. Kot veste, celice adipoznega tkiva (adipociti) pomembno spremenijo presnovo in izgubijo občutljivost na normalne fiziološke dražljaje - delovanje kateholaminov, angiotenzina, insulina, simpatičnega dražljaja itd. V zvezi s tem se pri bolnikih z debelostjo aktivnost CAC, RAAS redno povečuje, opažen je hiper aldosteronizem, povečana je skorja nadledvične žleze itd. Zaradi odpornosti tkiv na delovanje insulina pri debelih bolnikih se praviloma ugotovi povečana raven insulina (hiperinzulinemija) in hipertrigliceridemija.

Znano je, da hiperinzulinemijo spremljajo:

• povečana aktivnost CAC;
• aktiviranje RAAS in zakasnitev Na + in vode v telesu;
• stimulacija razvoja hipertrofije žilne stene.

Vsi trije dejavniki so najpomembnejši mehanizmi za nastanek in napredovanje hipertenzije. V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča proučevanju klinične slike in patogeneze tako imenovanega »metaboličnega sindroma«, ki temelji, kot je dobro znano, na prisotnosti debelosti, inzulinske rezistence, hipertrigliceridemije in hipertenzije. Pri osebah s presnovnim sindromom je tveganje za MI, nenadno srčno smrt in diabetes mellitus znatno povečano. V zvezi s tem je N.M. Kaplan je predlagal, da se kombinacija dejavnikov tveganja, kot so debelost, odpornost proti insulinu, hipertrigliceridemija in hipertenzija, imenuje »smrtonosna kvartet«. Odpornost proti insulinu in hiperinzulinemija se trenutno obravnavata kot sprožilni dejavnik, ki sproži številne mehanizme, ki na koncu povzročijo razvoj hiperlipidemije, hipertenzije in bolezni koronarnih arterij na podlagi debelosti.

Endotelijska disfunkcija. Slabo endotelijsko funkcijo trenutno pripisuje poseben pomen oblikovanju številnih pogostih bolezni srca in ožilja - ateroskleroze, hipertenzije, koronarne arterijske bolezni in sladkorne bolezni. Pri proizvodnji endotelija NO, endotelina, prostaciklina, cAMP, bradikinina, faktorja aktivacije trombocitov in angiotenzina II (tkiva) je pomembno.

Spomnimo se, da te spojine običajno zagotavljajo stabilnost volumna lokalnega krvnega pretoka med nihanjem sistemskega krvnega tlaka. Znižanje krvnega tlaka vodi do povečanja "izločanja" depresorskih faktorjev (NO, prostaciklina, bradikinina, EGPF itd.), Kompenzacijske ekspanzije uporovnih žil in ohranjanja lokalnega pretoka krvi na ustrezni ravni. Istočasno se aktivira celo vrsto stiskalnih sistemov, ki zagotavljajo ponovno vzpostavitev sistemskega krvnega tlaka (centralni aparat za uravnavanje krvnega tlaka, CAC, RAAS itd.).

Nasprotno, v odgovor na povečanje sistemskega krvnega tlaka nastane spojine endotelnega tlaka (endotelin, tkivo AII, tromboksan A).₂) in zmanjšuje "izločanje" depresorskih snovi. Posledica tega je zoženje lokalnih uporovnih žil in aktivno omejevanje lokalnega krvnega pretoka, ki preprečuje pretiran pretok krvi v vitalne organe in preobremenitev mikrovaskulature.

Znano je, da endotelijske poškodbe, ki jih povzročajo različni škodljivi dejavniki (hemodinamska preobremenitev, kajenje, alkohol, s starostjo povezane invutivne spremembe endotelija itd.), Spremljajo motnje v delovanju endotelijske disfunkcije. Pride do nezadostnega regulativnega odziva žilne stene na normalne hemodinamske situacije. Pri bolnikih z esencialnim AH je vazodilatacija, ki jo povzroča endotelij, zavrnjena zaradi pretirane produkcije snovi z vazokonstrikcijskim učinkom. Pri hipertenziji so posebno pomembni aktivacija tkiva endonij-odvisni renin-angiotenzinski presorni sistem, prekomerno izločanje endotelina in zaviranje tkivnega sistema kalikrein-kinin, dušikov oksid (NO), endotelni hiperpolarizacijski faktor (EGPP) itd. (slika 7.4).

Upoštevati je treba tesno povezanost metabolizma navedenih endotelijskih dejavnikov (sl. 7.5). Zato aktivacija tkivnega PAC in angiotenzin-konvertirnega encima (ACE) ne prispeva le k večji transformaciji AI v AII vzdolž glavne encimske poti, temveč tudi zavira proizvodnjo glavnih depresivnih snovi. Kot veste, ACE hkrati igra vlogo ključnega encima kalikrein-kininskega sistema - kininaze II, ki hitro uničuje bradikinin. Slednji ima močan vazodilatacijski učinek, kar prispeva k zmanjšanju tonusa gladkih mišičnih celic žil. Poleg tega je bradikinin povezan s B₂-kininovye receptorje, krepi nastanek drugih depresorskih snovi: dušikov oksid (NO), prostaciklin (ZGO)₂) in endotelijskega hiperpolarizacijskega faktorja (EGPP). Zato povečanje aktivnosti ACE ne spremlja le povečanje produkcije tkiva AII, ampak tudi hitrejše uničevanje bradikinina, kar odpravlja njegov stimulativni učinek na izločanje NO, ZGO s pomočjo endotelija.₂ in EGPF. Istočasno se poveča tvorba endotelina, s čimer se poveča koncentracija intracelularnega Ca 2+. Posledično začne prevladovati vazokonstrikcija, odvisna od endotelija.

Tako je nenormalno delovanje žilnega endotelija ena vodilnih patogenetskih povezav razvoja esencialne hipertenzije (GB).

Strukturne spremembe v žilni steni. Najpomembnejši dejavnik pri stabilizaciji povišanega krvnega tlaka so strukturne spremembe v žilni steni, ki se naravno razvijejo pri bolnikih s hipertenzijo, ki sledijo endotelijskim funkcionalnim motnjam. Pojavlja se razpršena široko razširjena hipertrofija žilne stene, ki nastane predvsem zaradi aktivacije lokalnega tkiva RAS. Angiotenzin II, ki nastane v presežku v endoteliju, ki deluje na receptor angiotenzina AT₂, vodi do proliferacije gladkih mišičnih celic, delne poškodbe notranje membrane. Stena arteriole se zgosti, srednje in majhne posode se spremenijo v toge cevi z ozkim lumenom, ki se ne morejo razširiti.

Te spremembe običajno spremlja stabilizacija krvnega tlaka na visoki ravni. Ne smemo pozabiti, da je v določenih fazah nastanka esencialne hipertenzije hipertrofija celic žilnih gladkih mišic delno reverzibilna.

Mehanizem arterijske hipertenzije

Krvni tlak zagotavlja pretok krvi skozi žile v krvnem obtoku. Pravilno kroženje krvi hrani organe in tkiva s kisikom. Močan padec tlaka vodi do hipoksije in kolapsa, hitro naraščanje tlaka pa preobremeni srce, kar lahko privede do pretrganja žilnih sten. Da bi ohranili normalno delovanje telesa in preprečili nevarna stanja, obstaja poseben sistem za uravnavanje pretoka krvi v žilah. Patogenezo arterijske hipertenzije lahko pojasnimo z razjasnitvijo načel regulativnega sistema.

Regulacija pretoka krvi

Hipertenzija signalizira razvoj hipertenzije. Trajno povečanje tlaka v primeru idiopatske (esencialne) hipertenzije ni povezano z nobeno patologijo notranjih organov. To je posledica interakcije celotne skupine dejavnikov. Kateri od njih ima odločilen vpliv - še ni dokazan. Nekateri povzročajo nenormalne spremembe v delovanju srca in krvnih žil, drugi prispevajo k ukoreninjenju teh sprememb.

Pogoj za normalen krvni obtok je neskladnost njegovega volumna med srčnim pretokom in med vrnitvijo v srce. Ta vrednost je odvisna od jakosti in pogostosti kontraktilnih gibanj, kot tudi od količine zunajcelične tekočine. Krvni tlak je vsota minutnega volumna izločene krvi srca (sistolični indeks) in periferne odpornosti malih žil (diastolični indeks). Pritisk na periferiji se oblikuje s kontrakcijo ali sprostitvijo kapilar, konsistenco hemopoetske tekočine in stopnjo elastičnosti velikih arteriolov.

Med sistoličnim in diastoličnim tlakom (med normalnim srčno-žilnim delovanjem) obstaja določena interakcija. Če se poveča moč srčnega utripa, se upor kapilar na obrobju zmanjša. V primeru zmanjšanja intenzivnosti delovanja srčne mišice se periferni tlak znova poveča.

Razvoj arterijske hipertenzije se pojavi, ko je ta interakcija motena. Srčni (sistolični) tlak se povečuje, upornost v mikrovislih pa se ne zmanjšuje. Ko bolezen napreduje, se tudi diastolični tlak začne povečevati.

Sestavni deli regulativnega sistema

Sistem uravnavanja krvnega tlaka vključuje elemente, ki lahko stimulirajo pretok krvi v žilah ali ga zavirajo. Regulativne dejavnosti se izvajajo prek centralnih in lokalnih enot upravljanja. Na zvišanje krvnega tlaka vplivajo:

• neposredni učinek simpatičnega centralnega živčnega sistema na krvni obtok in srčno mišico;
• kateholamini (adrenalin, norepinefrin, dopamin), ki jih proizvajajo možgani in nadledvične žleze;
• prostaglandini, levkotrieni, prostaciklin, tromboksani (znotrajcelični hormoni), sintetizirani s skoraj vsemi telesnimi tkivi.
• hormoni vazopresin, aldosteron, angiotenzin, ki se sproščajo za kompenzacijo ostrega in dolgotrajnega znižanja krvnega tlaka.

Za znižanje krvnega tlaka regulativni sistem uporablja:

• Posebne cone (synokartidnaya in aortne), refleksno vzbujanje, ki povzroča impulz, ki zavira vazomotorni center in aktivira kontrolno cono vagusnega živca.
• V posodah nastajajo snovi z depresorskimi lastnostmi (bradikinin) in endotelijskimi vazodilatatorji.
• Hormon atriopeptin, proizveden v atrijah.

Mehanizem razvoja arterijske hipertenzije vključuje naslednja področja:

1. Pojav neravnovesja med stimulacijskimi in inhibicijskimi procesi.
2. Povečana proizvodnja hormonov, ki povečujejo pritisk.
3. Nezadostna sinteza hormonov, ki zmanjšujejo pritisk.
4. Konstrikcija in vazospazem, ki povzročata hipoksijo tkiva.

Kako poteka stalno naraščanje tlaka?

Proces povečevanja pritiska lahko opišemo kot:

1. Pod vplivom določenih dejavnikov se pojavi prekomerna ekscitacija simpatičnega živčnega sistema.
2. To vodi do povečanih srčnih kontrakcij in povečanega žilnega tonusa. Krvni obtok je moten, vključno s poslabšanjem pretoka krvi v ledvicah.
3. To pomeni kopičenje natrija in tekočine v tkivih ledvic. Zaradi povečanja tekočine se žilna stena nabrekne, volumen krvi se poveča. Hkrati se v ledvičnih žilah kopiči kalcij, kar povzroči izgubo elastičnosti mišične plasti. Ledvična žila se zožijo in razvije se organska hipoksija. Odziv na hipoksijo je povečano izločanje hormona renin za povečanje pritiska v ledvicah in izboljšanje krvnega obtoka v tkivih.
4. Renin sodeluje pri reakciji pretvorbe angiotenzinogena v angiotenzin 2. Ta snov stimulira simpatični del živčnega sistema, spodbuja nastajanje noradarenina, ki zožuje žile, in zavira nastajanje bradikinina, ki pospešuje vaskularno sprostitev.

Narava razvoja

Visok krvni tlak je lahko le simptom bolezni. V tem primeru govorimo o simptomatski (sekundarni) hipertenziji. Etiologija takega sindroma je neposredno odvisna od poškodbe enega ali drugega organa, pa tudi od vseh telesnih sistemov. Če ni patologije ozadja, je povišanje tlaka idiopatsko. V tej situaciji je običajno govoriti o esencialni (primarni) hipertenziji. Kaj je spodbuda za njen razvoj?

Mehanizmi, ki povečujejo pritisk, se sprožijo in fiksirajo v telesu pod vplivom določenih dejavnikov. O nekaterih jih je treba podrobneje razpravljati.

Dedni faktor

Bolniki s hipertenzijo so pogosto tisti, katerih sorodniki imajo tudi težave s pritiskom. Natančne informacije o prenosu dednih informacij na genetsko raven niso na voljo. Kot rezultat nekaterih študij je bilo ugotovljeno, da se dedna predispozicija kaže kot zmanjšana količina nefronov v tkivih ledvic, kot tudi značilnost telesa, da se intenzivno nabira natrij. Vse to vodi do povečanja skupne količine krvi, ki kroži po žilah.

Nekateri znanstveniki menijo, da je dednost temeljni dejavnik za razvoj hipertenzije. Po Orlovu in Postnovu obstajajo ločeni deli DNK, ki izzovejo slabitev celičnih membran vaskularne gladke mišice. Pozitivne delce kalcija je treba običajno izločiti iz celice skozi endotelij. Če pa se ta postopek nadaljuje s kršitvami - se v celici zadrži kalcij, zaradi česar posode tonirajo in zmanjšajo njihovo elastičnost.

Faktor soli

Sol, ki jo uživa človek, vsebuje pozitivne natrijeve ione, ki imajo sposobnost privabljanja in zadrževanja vode. Ta proces je v nasprotju s kalijem. Če natrij vstopi v telo v velikih količinah in kalij ni dovolj, se voda zadrži in poveča količino krvi, podobne tekočini. Ko se sol redno zaužije več kot je predpisana, se tlak začne povečevati. Ljudje, ki skoraj ne uživajo soli (veliko ljudi v Afriki), ne trpijo zaradi hipertenzije, celo v odrasli dobi. Za Japonsko je arterijska hipertenzija največji problem, saj je večina prebivalstva odvisna od slanih živil.

Stresni faktor

Obstaja veliko zagovornikov teorije, da je stres glavni vzrok za visok krvni tlak. Torej, Folkov verjame, da pretirano stimuliranje segmenta simpato-nadledvične žleze vodi v neposreden učinek na srce. Deluje bolj intenzivno, povečuje obseg iztisnjene krvi, kar povzroča obremenitev plovil. Redni stres negativno vpliva na stanje srčne mišice in elastičnost žilnih sten. Poleg tega je po mnenju znanstvenika proces še zaostril genetske nepravilnosti v delovanju središč višje živčne regulacije. Starostne značilnosti dodajajo "olje v ogenj". Delovanje endokrinega sistema je zavrto, hormoni nadledvičnih žlez začnejo prevladovati pri obvladovanju krvnega tlaka.

Lang in Myasnikov, predstavniki sovjetske šole, sta predstavili podobno teorijo. Stalna stimulacija nekaterih subkortikalnih delov možganov povzroča njihovo prekomerno vzbujanje. Balansiranje komponent sistema za uravnavanje krvnega tlaka poskuša uravnovesiti. Toda stalna prisotnost psiho-emocionalnega stresa »izklopi« inhibicijo subkortikalnih con. Posledično so žile v stisnjenem stanju, pretok krvi se poslabša. Anomalija prizadene renalne žile. Ko se zožijo, so v procese vključeni lokalni regulatorji krvnega pretoka, ki aktivno povečujejo krvni tlak. Torej je disfunkcija živčnega sistema pod vplivom stresnih dejavnikov glavni vzrok za razvoj hipertenzije.

Ledvični faktor

Krvni tlak je spremenljiv, lahko se spremeni večkrat v enem dnevu. Majhna nihanja pričevanja tonometra pri zdravi osebi so normalna. Če pa je mehanizem, ki uravnava lokalni tlak v ledvicah, moten, se tekočina in natrij začneta zadrževati tudi po rahlem povišanju krvnega tlaka.

Obstaja veliko krvi, povečuje se delovanje srca pri črpanju, postanejo žile preozke, pritisk se dvigne, krvni obtok je moten. Posledično se ledvična tkiva slabše oskrbujejo s krvjo. Da bi odpravili ta problem, ledvice proizvajajo renin, hormon, ki poveča pritisk v ledvicah. Presežek renina zavira delovanje aldosterona, povzroči nastanek angiotenzina 2, ki še bolj zoži žile. Obstajajo strokovnjaki, ki menijo, da je motnja v delovanju ledvic glavni vzrok hipertenzije.

Debelost

Debelost je še en dejavnik, ki prispeva k zvišanju krvnega tlaka. Prekomerna teža je vzrok za koronarno insuficienco, kar vodi do sladkorne bolezni. Sladkorna bolezen sproži motnje metaboličnih reakcij v telesu, kar daje nov zagon razvoju debelosti. Za določitev stopnje uporabljenih kazalnikov indeksa telesne mase, pa tudi osredotočenost na vrednosti obsega pasu in bokov.

Obstaja posebna formula za izračun indeksa telesne mase: indeks je enak številu, dobljenemu z deljenjem telesne teže v kg. na višino osebe, dvignjene na drugo stopnjo v metrih. Če indeks telesne mase preseže 30 enot - je osebi diagnosticirana debelost.

Drugi pokazatelj presežka parametrov dovoljene teže je razmerje med obsegom pasu in volumnom kolka v cm, za moške pa ne sme presegati 1, 0, za ženske pa 0, 85. Ženski pas ne sme presegati 80 cm, moški - 94 cm.

Zmanjšanje telesne mase za 5-10 kg. daje otipljiv rezultat v normalizaciji krvnega tlaka in podaljšuje življenjsko dobo za več mesecev.

Naslednje patologije povzročijo sekundarno hipertenzijo:

1. Bolezni ledvic.
2. Motnje endokrinega sistema.
3. Bolezni centralnega živčnega sistema.
4. Bolezni srca in krvnih žil.
5. Zloraba zdravil, ki povzročajo vazokonstrikcijo.

Patogeneza arterijske hipertenzije je zapleten pojav. Temelji na kršitvah dela oddelkov, ki uravnavajo krvni tlak v arterijah. Razlogov za nastanek takšnih motenj je lahko veliko, saj lahko vsak od njih vpliva na patološki proces v večjem ali manjšem obsegu. Vse je odvisno od individualnih značilnosti osebe. Najpogostejša teorija razvoja esencialne hipertenzije je tista, ki navaja polietiološko tvorbo bolezni, kjer različni dejavniki med seboj vplivajo na določen način.