Tromboembolično uhajanje majhnih vej pljučne arterije

Tromboembolija majhnih vej pljučne arterije je nevarno patološko stanje, ki lahko povzroči nenadno smrt.

Ko tromb ali embolus vstopi v lumen katerega koli plovila, se pojavi delna ali popolna blokada, zaradi katere je moten pretok krvi skozi prizadet kanal. Blokacija vej pljučne arterije povzroča motnjo izmenjave plina v pljučih, ki jo povzroča nevro-refleksna reakcija, in sicer bronhospazem.

Tromboembolizem v nekaterih primerih spremljajo simptomi, ki so značilni za počasno pljučnico, kar znatno oteži diagnozo patologije. Posledica krvnega strdka v vejah arterije je razvoj kronične pljučne bolezni srca.

Etiologija

Venska tromboza, ne glede na lokalizacijski proces, velja za glavni vzrok pljučne trombembolije.

Posebno nevarna je tvorba embolusa v spodnji veni cava, iz katere delci krvnega strdka s krvnim obtokom prodrejo skozi pljučno arterijo in njene veje. Tromboza spodnjih okončin je v etiologiji bolezni na drugem mestu - pogosta bolezen, ki jo zapleta pljučna embolija v 50% primerov.

Manj pogosto je tromboembolija majhnih vej pljučne arterije posledica embolije iz vrhunske vene cave ali srčnih komor. Obstaja velika nevarnost za razvoj patologije pri bolnikih s prisotnostjo plavajočih krvnih strdkov, ki se ne pritrdijo dobro na steno žil.

Klinična slika

Po statističnih podatkih se v 30% primerov ugotovi trombolizem majhnih vej pljučne arterije, pogosteje zabeležimo blokado debla in glavnih kanalov (50%), manj lobatne in segmentne dele (22%).

Z razvojem patologije se pojavijo simptomi, ki so značilni za številne bolezni srca in ožilja ter pljuča. Resnost simptomov je neposredno odvisna od obsega arterijske lezije in resnosti procesa. Zlasti se razlikujejo ti tipi pljučne trombembolije:

1. Masivni. Spremlja ga kardiogeni šok in hipotenzija. Najpogosteje opazimo pojav, kot je dispneja, bolečina v prsih, kašelj, anksiozni občutki, prekomerno znojenje, sinkopa, cianoza kože, povečan srčni utrip in srčni utrip, povišana telesna temperatura.
2. Neustrezna Napreduje z relativno stabilno hemodinamiko in nima izrazitih simptomov odpovedi desnega prekata. Opazni so značilni znaki, kot so dispneja, plevralna bolečina, kašelj s krvjo, potenje, anksioznost.

Resnost napredovanja patologije je lahko tudi drugačna:

Po študiju kliničnih simptomov so znanstveniki ugotovili, da se tromboembolija majhnih vej pljučne arterije v mnogih primerih razvije kot infarktna pljučnica. Pojavi se nenadna dispneja, ki se še poslabša, če vzamemo pokončno držo. Pojavijo se tudi hemoptiza in bolečina v perifernih prsih, povezana s poškodbami pljuč.

Druga varianta poteka bolezni je nemotivirana dispneja, ki se pojavi nenadoma in hitro. Hkrati lahko opazimo simptome pljučnega srca.

Načini diagnosticiranja

Glavne raziskovalne metode, ki se uporabljajo pri bolnikih z znaki trombembolije majhnih vej pljučne arterije:

Bolniki morajo izvesti biokemične in klinične krvne preiskave.

Zdravljenje

Če so bolnikom diagnosticirali tromboembolijo majhnih vej pljučne arterije, potem bi morala biti osnova za terapijo trombolitična zdravila, neposredni in posredni antikoagulanti. Visok učinek dosežemo z infuzijo z raztopinami, ki uporabljajo dekstrane.

Kirurška korekcija se izvaja v primerih, ko konzervativna terapija ne deluje. Izvedljivost operacije določi zdravnik.

Pljučna embolija. Vzroki, simptomi, znaki, diagnostika in zdravljenje patologije.

Stran vsebuje osnovne informacije. Ustrezna diagnoza in zdravljenje bolezni sta možna pod nadzorom vestnega zdravnika.

Pljučna embolija (pljučna embolija) je življenjsko nevarno stanje, pri katerem je pljučna arterija ali njene veje blokirana z embolusom, delom tromba, ki se običajno oblikuje v venah medenice ali spodnjih okončin.

Nekaj ​​podatkov o pljučni trombemboliji:

• Pljučna embolija ni samostojna bolezen - je zaplet venske tromboze (najpogosteje spodnja okončina, na splošno pa lahko del krvnega strdka vstopi v pljučno arterijo iz katerekoli vene).
• Pljučna embolija je tretji najpogostejši vzrok smrti (le po možganski kapi in koronarni bolezni srca).
• V Združenih državah Amerike se vsako leto zabeleži približno 650.000 primerov pljučne embolije in 350.000 smrtnih primerov.
• Ta patologija zavzema 1-2 mesto med vsemi vzroki smrti pri starejših.
• Prevalenca pljučne tromboembolije na svetu - 1 primer na 1000 ljudi na leto.
• 70% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, niso pravočasno diagnosticirali.
• Približno 32% bolnikov s pljučno tromboembolijo umre.
• 10% bolnikov umre v prvi uri po nastanku tega stanja.
• S pravočasnim zdravljenjem se smrtnost zaradi pljučne embolije močno zmanjša - do 8%.

Značilnosti strukture cirkulacijskega sistema

Pri ljudeh sta dva kroga krvnega obtoka - velika in majhna:

1. Sistemski krvni obtok se začne z največjo arterijo v telesu, aorto. Prenaša arterijsko, kisikovo kri iz levega prekata srca v organe. Skozi aorto daje veje, v spodnjem delu pa sta razdeljena na dve ilijačni arteriji, ki oskrbujejo medenično področje in noge. Krv, slaba kisika in nasičena z ogljikovim dioksidom (venska kri), se zbira iz organov v venske žile, ki se postopoma združujejo v zgornjo (zbiranje krvi iz zgornjega dela telesa) in spodnje (zbiranje krvi iz spodnjega dela telesa) votlih žil. Padejo v desni atrij.
   
2. Pljučni obtok se začne od desnega prekata, ki prejema kri iz desnega atrija. Pljučna arterija ga zapusti - prenaša vensko kri v pljuča. V pljučnih alveolah venska kri oddaja ogljikov dioksid, nasičena s kisikom in se spremeni v arterijsko. V levi atrij se vrne skozi štiri pljučne vene, ki se pritečejo v to. Potem kri teče iz atrija v levi prekat in v sistemski krvni obtok.

Običajno se v žilah nenehno oblikujejo mikrotrombi, ki pa se hitro zrušijo. Obstaja občutljivo dinamično ravnovesje. Ko se zlomi, začne krvni strdek na venski steni rasti. Sčasoma postane bolj ohlapna, mobilna. Njegov fragment se izloči in začne seliti s pretokom krvi.

Pri trombemboliji pljučne arterije najprej odcepljen fragment krvnega strdka doseže spodnjo veno cavo desnega atrija, nato pa iz nje pade v desno prekat in od tam v pljučno arterijo. Odvisno od premera, embolus zamaši bodisi arterijo sam ali eno od njenih vej (večje ali manjše).

Vzroki pljučne embolije

Obstaja veliko vzrokov za pljučno embolijo, vendar vsi povzročajo eno od treh motenj (ali vse naenkrat):

• stagnacija krvi v venah - počasnejši pretok je večja verjetnost nastanka krvnega strdka;
• povečano strjevanje krvi;
• vnetje venske stene - prispeva tudi k nastanku krvnih strdkov.

Ni enega samega razloga, ki bi privedel do pljučne embolije s 100-odstotno verjetnostjo.

Vendar obstaja veliko dejavnikov, od katerih vsak poveča verjetnost tega pogoja:

• Varikozne vene (najpogosteje - krčne bolezni spodnjih okončin).
  
• Debelost. Adipozno tkivo dodatno obremenjuje srce (potrebuje tudi kisik, srce pa otežuje črpanje krvi skozi celotno maščobno tkivo). Poleg tega se razvije ateroskleroza, povišuje se krvni tlak. Vse to ustvarja pogoje za vensko stagnacijo.
• Srčno popuščanje - kršitev črpalne funkcije srca pri različnih boleznih.
• Kršitev odtoka krvi zaradi kompresije krvnih žil s tumorjem, cisto, povečano maternico.
• Stiskanje krvnih žil s kostnimi fragmenti za zlom.
• Kajenje Pod delovanjem nikotina pride do vazospazma, povečanja krvnega tlaka, kar sčasoma vodi do razvoja venske staze in povečane tromboze.
• Diabetes. Bolezen vodi v kršitev presnove maščob, kar povzroči, da telo proizvaja več holesterola, ki vstopa v krvni obtok in se odlaga na stene krvnih žil v obliki aterosklerotičnih plakov.

• Posteljnina za en teden ali več za vse bolezni.
  
• Ostanite v enoti intenzivne nege.
• Posteljni počitek za 3 dni ali več pri bolnikih s pljučnimi boleznimi.
• Bolniki, ki so v oddelkih za oživljanje srca po miokardnem infarktu (v tem primeru vzrok za stagnacijo venov ni le bolnikova nepokretnost, ampak tudi motnje srca).

• Povečana koncentracija fibrinogena v krvi - beljakovina, ki sodeluje pri strjevanju krvi.
  
• Nekatere vrste krvnih tumorjev. Na primer, policitemija, v kateri narašča raven eritrocitov in trombocitov.
• Vnos nekaterih zdravil, ki povečujejo strjevanje krvi, npr. Peroralni kontraceptivi, nekatera hormonska zdravila.
• Nosečnost - v telesu nosečnice obstaja naravni porast strjevanja krvi in ​​drugih dejavnikov, ki prispevajo k nastanku krvnih strdkov.
  
• Dedne bolezni, povezane s povečanim strjevanjem krvi.
• Maligni tumorji. Pri različnih oblikah raka poveča strjevanje krvi. Včasih pljučna embolija postane prvi simptom raka.

• Dehidracija pri različnih boleznih.
• Prejema veliko število diuretikov, ki odstranjujejo tekočino iz telesa.
• Eritrocitoza - povečanje števila rdečih krvnih celic v krvi, ki jih lahko povzročijo prirojene in pridobljene bolezni. Ko se to zgodi, se žile prelivajo s krvjo, poveča obremenitev srca, viskoznost krvi. Poleg tega rdeče krvne celice proizvajajo snovi, ki so vključene v proces strjevanja krvi.

• Endovaskularna kirurgija - opravljena brez zareza, ponavadi za ta namen se skozi punkcijo vstavi poseben kateter v posodo, ki poškoduje njeno steno.
  
• Stenting, protetična vena, vgradnja venskih katetrov.
• Kisično stradanje.
• Virusne okužbe.
• Bakterijske okužbe.
• Sistemske vnetne reakcije.

Kaj se dogaja v telesu s pljučno tromboembolijo?

Zaradi pojava ovire za pretok krvi se tlak v pljučni arteriji povečuje. Včasih se lahko zelo poveča - posledično se dramatično poveča obremenitev desnega prekata srca in razvije se akutno srčno popuščanje. To lahko privede do smrti pacienta.

Desni prekat se razširi in v levo vstopi nezadostna količina krvi. Zaradi tega pade krvni tlak. Velika verjetnost hudih zapletov. Večje žile, ki jih blokira embolus, bolj izražajo te motnje.

Pri pljučni emboliji je moten pretok krvi v pljuča, tako da celotno telo začne doživljati kisikovo lakoto. Refleksivno povečuje frekvenco in globino dihanja, zožuje se lumen bronhijev.

Simptomi pljučne embolije

Zdravniki pogosto imenujejo pljučno tromboembolijo »velikim maskirnim zdravnikom«. Ni simptomov, ki bi jasno kazali na to stanje. Vse manifestacije pljučne embolije, ki se lahko odkrijejo med pregledom bolnika, se pogosto pojavijo pri drugih boleznih. Resnost simptomov ne ustreza vedno resnosti lezije. Na primer, ko je blokirana velika veja pljučne arterije, lahko bolnika moti samo kratka sapa in ko embolus vstopi v majhno žilo, hude bolečine v prsih.

Glavni simptomi pljučne embolije so:

• kratka sapa;
• bolečine v prsih, ki se poslabšajo med globokim dihanjem;
• kašelj, pri katerem lahko sputum krvavi s krvjo (če je prišlo do krvavitve v pljučih);
• znižanje krvnega tlaka (v hudih primerih - pod 90 in 40 mm. Hg. čl.);
• pogost (100 utripov na minuto) šibek utrip;
• hladno lepljivo znojenje;
• bledica, siv ton kože;
• povišanje telesne temperature na 38 ° C;
• izguba zavesti;
• modrina kože.

V blagih primerih so simptomi popolnoma odsotni ali pa je rahlo povišana telesna temperatura, kašelj, blaga kratka sapa.

Če bolniku s pljučno tromboembolijo ni zagotovljena nujna medicinska pomoč, se lahko zgodi smrt.

Simptomi pljučne embolije lahko močno spominjajo na miokardni infarkt, pljučnico. V nekaterih primerih, če tromboembolija ni bila ugotovljena, se razvije kronična tromboembolična pljučna hipertenzija (povečan tlak v pljučni arteriji). To se manifestira v obliki zadihanosti med fizičnim naporom, šibkostjo, hitro utrujenostjo.

Možni zapleti pljučne embolije:

• zastoj srca in nenadna smrt;
• pljučni infarkt z nadaljnjim razvojem vnetnega procesa (pljučnica);
• plevritis (vnetje pljuč - film veznega tkiva, ki prekriva pljuča in linije znotraj prsnega koša);
• ponovitev - tromboembolizem se lahko ponovno pojavi, hkrati pa je visoko tudi tveganje smrti bolnika.

Kako ugotoviti verjetnost pljučne embolije pred raziskavo?

Trombembolija običajno nima jasnega vidnega vzroka. Simptomi, ki se pojavijo pri pljučni emboliji, se lahko pojavijo tudi pri mnogih drugih boleznih. Zato bolniki niso vedno dovolj časa, da bi postavili diagnozo in začeli zdravljenje.

Trenutno so bile razvite posebne lestvice za oceno verjetnosti pljučne embolije pri bolniku.

Ženevska lestvica (revidirana):

Tromboembolija pljučne arterije

Pljučna embolija (pljučna embolija) - okluzija pljučne arterije ali njenih vej s trombotičnimi masami, ki vodi do življenjsko nevarnih motenj pljučne in sistemske hemodinamike. Klasični znaki pljučne embolije so bolečina v prsih, zadušitev, cianoza obraza in vratu, kolaps, tahikardija. Za potrditev diagnoze pljučne embolije in diferencialne diagnoze z drugimi podobnimi simptomi se izvajajo EKG, pulmonalni rentgen, echoCG, pljučna scintigrafija in angiopulmonografija. Zdravljenje pljučne embolije vključuje trombolitično in infuzijsko terapijo, vdihavanje kisika; če je neučinkovita, tromboembolektomija iz pljučne arterije.

Tromboembolija pljučne arterije

Pljučna embolija (PE) - nenadna zamašitev vej ali debla pljučne arterije s krvnim strdkom (embolus), ki se oblikuje v desnem prekatu ali srčnem atriju, venski plasti velike cirkulacije in prinese s krvjo. Posledica tega je, da pljučna embolija ustavi dotok krvi v pljučno tkivo. Razvoj pljučne embolije se pojavi pogosto hitro in lahko privede do smrti pacienta.

Pljučna embolija ubije 0,1% svetovnega prebivalstva. Približno 90% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, takrat ni imelo pravilne diagnoze in potrebno zdravljenje ni bilo. Med vzroki smrti prebivalstva zaradi bolezni srca in ožilja je PEH na tretjem mestu po IHD in kapi. Pljučna embolija lahko privede do smrti v ne-kardiološki patologiji, ki se pojavi po operacijah, poškodbah, porodu. S pravočasno optimalno obravnavo pljučne embolije je visoka stopnja umrljivosti na 2 - 8%.

Vzroki pljučne embolije

Najpogostejši vzroki za pljučno embolijo so:

• globoka venska tromboza (DVT) noge (70–90% primerov), ki jo pogosto spremlja tromboflebitis. Tromboza se lahko pojavlja hkrati z globokimi in površinskimi žilami noge
• tromboza spodnje vene cave in njenih pritokov
• bolezni srca in ožilja, ki povzročajo nastanek krvnih strdkov in pljučnih embolij (koronarna bolezen, aktivni revmatizem z mitralno stenozo in atrijsko fibrilacijo, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija in nereumatski miokarditis)
• septični generalizirani proces
• onkološke bolezni (najpogosteje pankreatični, želodčni, pljučni rak) t
• trombofilija (povečana intravaskularna tromboza v nasprotju s sistemom regulacije hemostaze)
• antifosfolipidni sindrom - tvorba protiteles proti fosfolipidom trombocitov, endotelijskih celic in živčnega tkiva (avtoimunske reakcije); To se kaže v povečani nagnjenosti k trombozi različnih lokalizacij.

Dejavniki tveganja za vensko trombozo in pljučno embolijo so:

• podaljšano stanje nepokretnosti (počitek v postelji, pogoste in daljše potovanje z letalom, potovanje, pareza okončin), kronična kardiovaskularna in respiratorna odpoved, ki jo spremlja počasnejši pretok krvi in ​​venska kongestija.
• prejemanje velikega števila diuretikov (množična izguba vode vodi do dehidracije, povečane hematokrita in viskoznosti krvi);
• maligne novotvorbe - nekatere vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoka vsebnost eritrocitov in trombocitov v krvi povzroči njihovo hipergregiranje in nastanek krvnih strdkov);
• dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (peroralnih kontraceptivov, hormonske nadomestne terapije) poveča strjevanje krvi;
• krčne bolezni (pri krčnih žilah spodnjih okončin se ustvarijo razmere za stagnacijo venske krvi in ​​nastajanje krvnih strdkov);
• presnovne motnje, hemostaza (hiperlipidproteinemija, debelost, sladkorna bolezen, trombofilija);
• kirurški poseg in intravaskularni invazivni postopki (npr. centralni kateter v veliki veni);
• arterijska hipertenzija, kongestivno srčno popuščanje, kapi, srčni napadi;
• poškodbe hrbtenjače, zlomi velikih kosti;
• kemoterapija;
• nosečnost, porod, poporodno obdobje;
• kajenje, starost itd.

Klasifikacija TELA

Glede na lokalizacijo tromboemboličnega procesa se razlikujejo naslednje možnosti za pljučno embolijo:

• (tromb je lokaliziran v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije)
• embolijo segmentnih ali lobarnih vej pljučne arterije
• embolijo majhnih vej pljučne arterije (običajno dvostranske)

Glede na obseg odklopljenega arterijskega pretoka krvi med pljučno embolijo se razlikujejo oblike:

• majhnih (prizadetih je manj kot 25% pljučnih žil) - skupaj s kratko sapo, desna prekata deluje normalno
• submasivna (submaksimalna - obseg prizadetih pljučnih žil od 30 do 50%), pri kateri ima bolnik kratko sapo, normalni krvni tlak, desnokrvni insuficienca ni zelo izrazita
• masiven (obseg invalidnega pljučnega pretoka krvi več kot 50%) - izguba zavesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, pljučna hipertenzija, akutna odpoved desnega prekata
• smrtonosna (obseg pretoka krvi v pljučih je več kot 75%).

Pljučna embolija je lahko huda, zmerna ali blaga.

Klinični potek pljučne embolije je lahko:

• akutna (fulminantna), ko je trenutna in popolna blokada glavnega trupa tromba ali obe glavni veji pljučne arterije. Razviti akutno respiratorno odpoved, zastoj dihanja, kolaps, ventrikularno fibrilacijo. Usodni izid se pojavi v nekaj minutah, pljučni infarkt nima časa za razvoj.
• akutna, pri kateri se hitro povečuje obturacija glavnih vej pljučne arterije in dela lobarne ali segmentne. Začne se nenadoma, hitro napreduje, razvijajo se simptomi respiratorne, srčne in možganske insuficience. Traja največ 3 do 5 dni, kar otežuje razvoj pljučnega infarkta.
• subakutna (podaljšana) s trombozo velikih in srednje velikih vej pljučne arterije in razvoj več pljučnih infarktov. Traja več tednov, počasi napreduje, spremlja pa se povečanje respiratorne in desne odpovedi. Ponavljajoča se tromboembolija lahko pojavi pri poslabšanju simptomov, ki pogosto povzročijo smrt.
• kronična (ponavljajoča se), ki jo spremlja ponavljajoča se tromboza lobarnih, segmentnih vej pljučne arterije. To se kaže v ponavljajočem se pljučnem infarktu ali ponavljajoči se plevritiji (običajno dvostranski) ter postopno povečani hipertenziji pljučnega obtoka in razvoju odpovedi desnega prekata. Pogosto se pojavi v postoperativnem obdobju, glede na obstoječe onkološke bolezni, kardiovaskularne bolezni.

Simptomi PE

Simptomatologija pljučne embolije je odvisna od števila in velikosti tromboze pljučnih arterij, stopnje tromboembolije, stopnje zaprtja oskrbe s pljučnim tkivom in začetnega stanja bolnika. Pri pljučni emboliji obstaja širok razpon kliničnih stanj: od skoraj asimptomatskega poteka do nenadne smrti.

Klinične manifestacije PE so nespecifične, lahko jih opazimo pri drugih pljučnih in kardiovaskularnih boleznih, njihova glavna razlika je oster, nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih vzrokov tega stanja (kardiovaskularna odpoved, miokardni infarkt, pljučnica itd.). V klasični različici TELA so značilne številne sindrome:

1. Kardiovaskularno:

• akutna žilna insuficienca. Zmanjša se krvni tlak (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Srčni utrip lahko doseže več kot 100 utripov. čez minuto.
• akutna koronarna insuficienca (pri 15-25% bolnikov). To se kaže v nenadnih hudih bolečinah za hrbtenico drugačne narave, ki trajajo od nekaj minut do nekaj ur, atrijska fibrilacija, ekstrasistola.
• akutno pljučno srce. Zaradi velike ali submasivne pljučne embolije; ki se kaže v tahikardiji, otekanju (pulziranju) vratnih žil, pozitivnem venskem pulzu. Edem pri akutnem pljučnem srcu se ne razvije.
• akutna cerebrovaskularna insuficienca. Pojavijo se cerebralne ali žariščne motnje, možganska hipoksija in v hudi obliki, možganski edem, možganske krvavitve. To se kaže v omotici, tinitusu, globokem šibkosti, konvulzijah, bruhanju, bradikardiji ali komi. Lahko se pojavi psihomotorna agitacija, hemipareza, polineuritis, simptomi meningealov.

• akutna respiratorna odpoved se kaže v pomanjkanju dihanja (od občutka kratkega stika z zrakom do zelo izrazitih pojavov). Število vdihov več kot 30-40 na minuto, označeno cianoza, koža je pepeljasto siva, bleda.
• zmerni bronhospastični sindrom spremlja suho piskanje pri piskanju.
• pljučni infarkt, infarktna pljučnica se razvije 1 do 3 dni po pljučni emboliji. Prišlo je do težav z dihanjem, kašlja, bolečin v prsnem košu s strani lezije, poslabšanega zaradi dihanja; hemoptiza, vročina. Slišijo se vlažni mehurčki v mehkih mehurčkih. Bolniki s hudim srčnim popuščanjem imajo pomemben plevralni izliv.

3. Vročasti sindrom - subfebrilen, febrilna telesna temperatura. Povezan z vnetnimi procesi v pljučih in plevri. Trajanje vročine je od 2 do 12 dni.

4. Abdominalni sindrom je posledica akutnega, bolečega otekanja jeter (v kombinaciji s črevesno parezo, peritonealnim draženjem in kolcanjem). Pojavijo se akutne bolečine v desnem hipohondriju, bruhanje, bruhanje.

5. Imunološki sindrom (pulmonitis, ponavljajoči se plevritis, kožni izpuščaj, podoben urtikariji, eozinofilija, pojav krvnih obtočnih kompleksov) se razvije po 2-3 tednih bolezni.

Zapleti PE

Akutna pljučna embolija lahko povzroči srčni zastoj in nenadno smrt. Ko se sprožijo kompenzacijski mehanizmi, bolnik ne umre takoj, vendar v odsotnosti zdravljenja sekundarne hemodinamične motnje zelo hitro napredujejo. Kardiovaskularne bolezni bolnika bistveno zmanjšajo kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnega sistema in poslabšajo prognozo.

Diagnoza pljučne embolije

Pri diagnozi pljučne embolije je glavna naloga določiti lokacijo krvnih strdkov v pljučnih žilah, oceniti stopnjo poškodbe in resnost hemodinamskih motenj, identificirati vir tromboembolije, da bi preprečili ponovitev.

Zapletenost diagnoze pljučne embolije določa potrebo, da se takšni bolniki najdejo v posebej opremljenih vaskularnih oddelkih in imajo najširše možnosti za posebne raziskave in zdravljenje. Vsi bolniki s sumom na pljučno embolijo imajo naslednje teste:

• skrbno jemanje anamneze, ocena dejavnikov tveganja za DVT / PE in klinični simptomi
• splošni in biokemični testi krvi in ​​urina, analiza plinske krvi, koagulogram in plazemski D-dimer (metoda za diagnosticiranje venskih krvnih strdkov)
• EKG v dinamiki (izključitev miokardnega infarkta, perikarditis, srčno popuščanje)
• Rentgenska slika pljuč (izključitev pnevmotoraksa, primarne pljučnice, tumorjev, zlomov rebra, plevritisa)
• ehokardiografija (za odkrivanje povečanega pritiska v pljučni arteriji, preobremenitve desnega srca, krvnih strdkov v srčnih votlinah)
• pljučna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi skozi pljučno tkivo kaže na zmanjšanje ali odsotnost pretoka krvi zaradi pljučne embolije)
• angiopulmonografija (za natančno določanje lokacije in velikosti krvnega strdka)
• Žile USDG spodnjih okončin, kontrastna venografija (za identifikacijo vira tromboembolije)

Zdravljenje pljučne embolije

Bolniki s pljučno embolijo so nameščeni v enoti za intenzivno nego. V nujnem primeru je bolnik v celoti oživljen. Nadaljnje zdravljenje pljučne embolije je namenjeno normalizaciji pljučnega obtoka, preprečevanju kronične pljučne hipertenzije.

Da bi preprečili ponovitev pljučne embolije, je potrebno upoštevati strogost počitka. Za vzdrževanje kisika se vdihuje kisik. Masivno infuzijsko zdravljenje se izvaja za zmanjšanje viskoznosti krvi in ​​vzdrževanje krvnega tlaka.

V zgodnjem obdobju je bila indicirana trombolitična terapija, da bi se krvni strdek čim hitreje raztopil, in ponovno vzpostavil dotok krvi v pljučno arterijo. V prihodnosti se za preprečitev ponovitve pljučne embolije izvaja heparinska terapija. V primerih infarkta-pljučnice je predpisano antibiotično zdravljenje.

V primerih masivne pljučne embolije in neučinkovite trombolize, vaskularni kirurg opravlja kirurško tromboembolektomijo (odstranitev tromba). Kot alternativa embolektomiji se uporablja drobljenje katetra tromboembolizma. Pri ponavljajoči se pljučni emboliji se izvaja poseben filter v vejah pljučne arterije, nižja vena cava.

Napoved in preprečevanje pljučne embolije

Z zgodnjim zagotavljanjem celotnega obsega oskrbe bolnikov je napoved za življenje ugodna. Z izrazitimi srčno-žilnimi in dihalnimi motnjami na ozadju obsežne pljučne embolije umrljivost presega 30%. Polovica ponovitev pljučne embolije se razvije pri bolnikih, ki niso prejemali antikoagulantov. Pravočasno in pravilno izvedeno antikoagulantno zdravljenje zmanjša tveganje za pljučno embolijo za polovico.

Da bi preprečili tromboembolijo, zgodnjo diagnozo in zdravljenje tromboflebitisa, je potrebno imenovati posredne antikoagulante bolnikom v ogroženih skupinah.

Tromboembolija pljučne arterije

Pljučna embolija je zamašitev arterij v pljučih ali njihovih vejah s krvnimi strdki. Trombotični proces se najprej razvije v venah medenice (predvsem v predelu miometrija maternice in parametriuma maternice v predelu trebušne votline) ali spodnjih okončin.

Pljučna embolija je pogostejša pri ljudeh z malformacijami srčnih zaklopk, pri bolnikih z jasno izraženimi okvarami v delovanju kardiovaskularnega sistema. Bolniki v akutnem pooperativnem obdobju se bodo verjetno razvili kot bolezen, kot zaplet, zlasti po posegu v medenico (Pfannenstiel laporatoma, histerektomija, apendektomija itd.) In na organih prebavnega sistema. Velik odstotek tveganja predstavljajo bolniki, ki trpijo zaradi fletbotromboze in tromboflebitisa različnih vrst lokalizacij.

Povzroča pljučno embolijo

Pljučna embolija je razmeroma pogosta patologija srčno-žilnega sistema. V povprečju se odkrije en primer na 1000 ljudi na leto. V Združenih državah je trombembolija pljučne arterije odkrita pri približno 600.000 ljudi, od katerih polovica umre (v enem letu).

Tromboembolija vej pljučne arterije se večinoma pojavi pri starejših. V središču tromboembolije je proces tromboze. To spodbuja tako imenovana Viradova triada (trije dejavniki): povečano strjevanje krvi ali hiperkoagulacija z zatiranjem fibrinolize; poškodbe endotelija žilne stene; motnje cirkulacije.

Vir krvnih strdkov pri tej bolezni so predvsem žile spodnjih okončin. Drugič, desni atrij srca in njegovi desni deli ter venska tromboza zgornjih okončin. Nosečnice pogosteje razvijejo vensko trombozo, prav tako pa tudi ženske, ki dolgo trajajo OK (peroralni kontraceptivi). Tudi bolniki s trombofilijo imajo tveganje za razvoj pljučne embolije.

Ko je endotelij poškodovan, je izpostavljena cona subendotelija, ki povzroči strjevanje krvi. Vzroki za poškodbe žilnih sten so: poškodbe med operacijami na srcu ali žilah (nameščanje katetrov, stentov, filtrov, velikih protetičnih žil itd.). Pri poškodbi endotelija žilne stene ne gre za majhno vlogo bakterijske in virusne okužbe (med vnetnim procesom se bele krvne celice vežejo na endotelij in s tem povzročajo škodo).

Bolezni krvnega obtoka se pojavijo, ko: krčne žile; uničenje ventilske aparature ven po trpljenju flebotromboze; kompresija žil s cistami, kostnimi fragmenti pri zlomih, tumorji različnih etiologij, noseča maternica; v nasprotju z delovanjem vensko-mišične črpalke. Hemolitične bolezni, kot so policitemija vera (povečanje števila eritrocitov in hemoglobina), dihidracija, eritrocitoza, disproteinemija in povečanje ravni fibrinogena, prispevajo k povečani viskoznosti krvi, kar upočasni njen pretok krvi.

Visoko tveganje za razvoj tromboembolije vej pljučne arterije so ljudje: debeli, z onkološko boleznijo, z dednostjo za razvoj krčnih žil, bolniki s sepso, ki trpijo za antifosfolipidnim sindromom (proces, za katerega je značilno nastajanje protiteles na trombocite), ki vodijo sedeči način življenja.

Predisponirajoči dejavniki so: kajenje, prekomerna telesna teža, uporaba diuretikov, dolgo nošenje katetra v veni.

Simptomi pljučne embolije

Tromboembolizacija pljučnih vej povzroča nastanek krvnih strdkov v lumnu vene, ki je pritrjen na steno v območju svoje baze (plavajoči krvni strdki). Ko se strdi krvni strdek s pretokom krvi, vstopi v pljučno arterijo skozi desno srce, obdaja lumen arterije. Posledice bodo odvisne od števila in velikosti embolij ter od reakcije pljuč in reakcije trombotičnega sistema telesa.

Pljučna embolija je razdeljena na naslednje vrste: masivne, pri katerih je prizadeta več kot polovica prostornine žilne posteljice pljučnih vej (embolija glavnih arterij v pljučih ali pljučnega debla) in jo spremlja huda sistemska hipotenzija ali šok; submasivna, pri kateri je prizadeta tretjina vaskularne postelje (embolija več segmentov pljučnih arterij ali več lobarnih segmentov) skupaj s simptomi insuficience desnega prekata v srcu; brez masivov, pri katerih je prizadeta manj kot ena tretjina volumna pljučne žile (embolija distalnih arterij v pljučih) brez simptomov ali z minimalnimi simptomi (pljučni infarkt).

Pri majhnih embolijah so simptomi običajno odsotni. Velike embolije tudi poslabšajo prehod krvi skozi segmente ali celo skozi celotne režnjeve pljuč, ki ovira izmenjavo plina in se začne hipoksija. Odziv v pljučni cirkulaciji je zoženje lumena krvnih žil, zato se tlak začne dvigovati v vejah pljučnih arterij. Obremenitev desnega prekata srca se poveča zaradi visoke žilne upornosti, ki jo povzroča vazokonstrikcija in obstrukcija.

Tromboembolija majhnih žil pljučne arterije ne povzroča hemodinamskih motenj, le v 10% primerov opazimo sekundarno pljučnico in pljučni infarkt. Lahko nosi nespecifične simptome v obliki zvišane telesne temperature do subfebrilnih številk in kašlja. V nekaterih primerih so lahko simptomi odsotni.

Za masivno pljučno tromboembolijo je značilna akutna odpoved desnega prekata z razvojem šoka in znižanje krvnega tlaka za manj kot 90 mm Hg, kar ni povezano s srčno aritmijo, sepso ali hipovolemijo. Lahko se pojavi kratko sapo, izguba zavesti in huda tahikardija.

Pri submasivni pljučni trombemboliji arterijske hipotenzije ni opaziti, tlak v majhnem obtoku pa se zmerno poveča. Hkrati obstajajo znaki okvarjenega delovanja desnega prekata srca s poškodbo miokarda, kar kaže na hipertenzijo v pljučni arteriji.

Pri nemasnem pljučnem tromboembolizmu so simptomi izbrisani ali odsotni, čez nekaj časa (v povprečju 3-5 dni) se razvije pljučni infarkt, med dihanjem, ki se kaže v bolečinah zaradi razdražene pleure, povišane telesne temperature na 39 ° C in več, kašelj in hemoptiza ter Rentgenski pregled razkriva tipične trikotne sence. Pri poslušanju zvokov srca so določeni drugi ton nad pljučno arterijo in tricuspidnim ventilom, pa tudi sistolični šum na teh področjih. Neugoden prognostični znak je odkrivanje galopskega ritma in razdelitev drugega tona med asultacijo.

Diagnoza pljučne embolije

Diagnoza pljučne trombembolije povzroča določene težave zaradi nespecifičnosti simptomov in pomanjkljivosti diagnostičnih testov.

Standardni pregled vključuje: laboratorijske teste, EKG (elektrokardiografijo), rentgenski pregled prsnega koša. Te metode so lahko informativne kot izjema pri drugi bolezni (pnevmotoraks, miokardni infarkt, pljučnica, pljučni edem).

Specifične in občutljive metode za diagnosticiranje embolije so: merjenje d-dimera, računalniške tomografije (CT) prsnega koša, ehokardiografija, ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija, angiografija pljučnih arterij in krvnih žil ter metode za diagnosticiranje krčnih žil in trombostatični proces globokih ven na spodnjih okončinah ( Dopplerjeva ultrazvočna diagnostika, računalniška venografija).

Pomembno je laboratorijsko določanje števila d-dimerjev (produktov razgradnje fibrina), ko se odkrije povišana raven, se pričakuje začetek trombofilije (tromboza). Tudi povečanje ravni d-dimerjev lahko opazimo tudi pri drugih patoloških stanjih (gnojno-vnetni proces, nekroza tkiva itd.), Zato ta zelo občutljiva diagnostična metoda ni specifična v definiciji pljučne embolije.

Instrumentalna metoda za diagnosticiranje tromboembolije pljučne arterije z uporabo EKG-ja pogosto pomaga pri prepoznavanju izrazite sinusne tahikardije, koničnega R-vala, kar je znak preobremenjenega dela desnega atrija. Četrtina bolnikov ima lahko znake pljučne bolezni srca, za katere je značilno odstopanje električne osi na desno in MacGinn-White sindrom (v prvem svinčniku, globok S-val, poudarjen Q-val in negativni T-val v tretjem svinčniku), blokada desne noge snopa His.

Pregled prsnega koša z rentgenskim obsevanjem razkriva znake povečanega tlaka v pljučnih arterijah, ki so tromboembolične narave (visoka lokacija kupole diafragme na prizadetem območju, povečanje desnega srca, ekspanzija pljučne arterije na desni, delno izčrpanje žilnega vzorca).

Med ehokardiografijo se ugotovi dilatacija desnega prekata, znaki pljučne arterijske hipertenzije, v nekaterih primerih krvni strdki so v srcu. Tudi ta metoda je lahko uporabna pri ugotavljanju drugih bolezni srca. Na primer, odprto ovalno okno, v katerem se lahko pojavijo hemodinamične motnje, kar je vzrok za paradoksno pljučno embolijo.

Spiralna CT zaznava krvne strdke v pljučnih vejah in arterijah. Med tem postopkom se bolniku injicira kontrastno sredstvo, po katerem se senzor vrti okoli pacienta. Pomembno je, da zadržite dih za nekaj sekund, da pojasnite lokacijo krvnega strdka.

Ultrazvok perifernih žil spodnjih okončin pomaga odkriti krvne strdke, ki so pogosto vzrok za trombembolijo. Uporabimo lahko kompresijsko ultrazvočno študijo, pri kateri dobimo presek lumena žil in arterij in pritisnemo senzor na kožo v območju žil, pri čemer se v prisotnosti krvnih strdkov vrzeli ne zmanjšajo. Uporabljajo lahko tudi Dopplerjev ultrazvok, ki določa hitrost pretoka krvi z uporabo Dopplerjevega učinka v žilah. Zmanjšanje hitrosti je znak krvnega strdka.

Zdi se, da je pljučna vaskularna angiografija najbolj natančna metoda za diagnosticiranje pljučne embolije, vendar je ta metoda invazivna in nima prednosti pred računalniško tomografijo. Znaki pljučne tromboembolije se štejejo kot konture krvnega strdka in oster zlom v veji pljučne arterije.

Zdravljenje pljučne embolije

Zdravljenje bolnikov s pljučno tromboembolijo je treba izvajati na intenzivni negi.

Ko je srčni zastoj opravljen, je oživljen. V primeru hipoksije se za terapijo s kisikom uporabljajo maske ali nosni katetri. V nekaterih primerih bo morda potrebno prezračevanje pljuč. Za zvišanje krvnega tlaka v arterijah se izvajajo intravenske injekcije epinefrina, dopamina, dobutamina in fiziološke raztopine.

Z veliko verjetnostjo za razvoj tega stanja je predpisana antikoagulantna terapija s predpisovanjem zdravil za zmanjšanje viskoznosti krvi in ​​zmanjšanje nastajanja trombocitov v krvi.

Uporablja se nefrakcioniran intravenski heparin, Dalteparin Sodium, podkožni heparin z nizko molekularno maso ali Fondaparinux.

Odmerek Heparina se izbere glede na težo bolnika in določitev APTT (aktivirani delni tromboplastinski čas). Pripravimo raztopino natrijevega heparina 20000 u / kg na 400 ml natrijevega heparina. rešitev. Najprej se injicira 80 enot / kg curka, ki mu sledi 18-krat / kg / h infuzije. Po 4-6 urah se določi APTT, nato pa se korekcija izvede vsakih tri ure, dokler se ne doseže želena raven APTT.

V večini primerov se injekcije izvajajo subkutano z nizkomolekularnim heparinom, ker so bolj primerne in varne za uporabo kot intravenska infuzija.

Enoksaparin (1 mg / kg dvakrat na dan), Tinzaparin (175 enot / kg 1-krat na dan) so prikazani z nizko molekularnimi heparini. Na začetku zdravljenja z antikoagulanti je indiciran varfarin (5 mg enkrat na dan). Po koncu antikoagulantnega zdravljenja nadaljujte z jemanjem zdravila Warfamine tri mesece.

Pri zdravljenju pljučne embolije igra pomembno vlogo reperfuzijska terapija, pri kateri je glavni cilj odstraniti krvni strdek in ustvariti normalen pretok krvi v pljučnih arterijah. To zdravljenje se izvaja pri bolnikih z velikim tveganjem. Streptokinazo predpisujemo s polnilno dozo 250000 enot pol ure, po 100000 enot na uro čez dan. Pospešeno zdravljenje se lahko uporabi v odmerku 1,5 milijona enot v dveh urah. Predpiše se tudi urokinaza (3 milijone enot za dve uri) ali alteplaza (100 mg za dve uri ali 0,5 mg / kg telesne mase bolnika za 15 minut). Nevarna težava s tako trombolitično terapijo je krvavitev. Obsežna krvavitev se razvije v 15% primerov, od katerih se 2% konča s kapjo.

Trombektomija (kirurška odstranitev krvnih strdkov) se šteje za alternativno metodo zdravljenja pljučne embolije z visokim tveganjem, kadar je antikoagulantna in trombolitična terapija kontraindicirana. S to metodo je nameščena instalacija cava filtrov, ki so sami po sebi določeni cedila. Ti filtri odkrivajo krvne strdke iz žilne stene in jim preprečujejo vstop v pljučno arterijo. Ta filter se vbrizga skozi kožo v notranjo jugularno veno ali v femoralno veno in se fiksira pod nivojem ledvičnih ven.

Hitra nega pljučne embolije

Če sumite na znake pljučne embolije, ki jih lahko spremljajo hude bolečine v prsih, kašelj, hemoptiza, izguba zavesti, zasoplost, huda vročina, morate čim prej poklicati reševalno ekipo in podrobno pojasniti bolnikove simptome. Priporočljivo je, da pacienta nežno položite na vodoravno površino pred prihodom zdravnikov reševalnega vozila.

Pri pljučni emboliji se nujna oskrba na predbolnišnični stopnji opravi z imenovanjem strogo vodoravnega položaja pacienta; anesteziranje fentanila (0,005%) 2 ml z 2 ml 0,25% Droperidola ali Analgin 3 ml 50% z Promedol 1 ml 2% intravensko; intravensko injekcijo heparina v odmerku 10.000 enot curka; z izrazitimi znaki respiratorne odpovedi, zdravljenje respiratorne odpovedi; v primeru motenj srčnega ritma, določenih med poslušanjem bolnika, se izvaja terapija za vzpostavitev normalnega srčnega ritma in preprečevanje aritmij; ob klinični smrti izvajajo ukrepe za oživljanje.

Pri hudi ali zmerni pljučni trombemboliji je treba nujno vstaviti intravenski kateter za infuzijsko terapijo.

Pri akutnem srčnem popuščanju se zdravilo Lasix daje 5 do 8 ml 1% m / m, pri čemer je težka dispneja Promedola 2% v odmerku 1 ml m / m.

Za izvajanje kisikove terapije uporabljajo 10 ml 2,5% intravensko Eufilina (ne uporablja se pri zvišanem krvnem tlaku!).

Ko se krvni tlak zniža, se subkutano injicira 2 ml Cordiamina.

Če bolečine pri tromboemboliji vej pljučnih arterij potekajo skupaj s kolapsom, se intravensko v 400 ml glukoze s hitrostjo 5 ml / min injicira noradrenalin 1 ml 0,2% pri kontroliranju arterijskega tlaka. Uporabite lahko tudi Mezaton 1 ml IV, jet, slow ali kortikosteroidi (prednizon 60 mg ali 100 mg hidrokortizona).

Bolnišnična hospitalizacija je indicirana v oddelku za intenzivno nego.

Učinki na pljučne trombembolije

S pljučno embolijo napoved običajno ni povsem ugodna.

Posledice velike pljučne trombembolije so lahko smrtne. Pri teh bolnikih lahko pride do nenadne smrti.

S pljučnim infarktom se smrt njegovega mesta pojavi z razvojem vnetja v mrtvi točki. Tudi pri tej vrsti patologije se lahko razvije plevritis (vnetje zunanje pljučnice). Pogosto se pojavi respiratorna odpoved.

Najbolj neprijetne posledice tromboembolije pa so njeni recidivi v prvem letu.

Prognoza pljučne embolije je odvisna predvsem od njenih preventivnih ukrepov. Obstajata dve vrsti profilakse: primarno (pred nastopom tromboembolije) in sekundarno (preprečevanje ponovitve).

Primarna preventiva je preprečiti nastanek krvnih strdkov v žilah spodnje vene. Takšno preprečevanje je še posebej priporočljivo za ljudi s sedečim delom in prekomerno telesno težo. Vključuje tesno zavijanje nog z elastičnimi povoji, terapevtsko gimnastiko in rekreacijsko gimnastiko, jemanje antikoagulantov, kirurške metode odstranjevanja venskega področja s krvnimi strdki, vsaditev cava filtra, intermitentno pnevmatsko stiskanje nog, zavračanje nikotina in pitje alkohola.

Pomembno je, da ženske zavrnejo nošenje čevljev s petami nad 5 centimetrov zaradi razvoja velike obremenitve na venskih aparatih spodnjih okončin.

Sekundarna preventiva pljučne trombembolije je stalna uporaba antikoagulantov z manjšimi prekinitvami in vgradnja cava filtrov.

Tudi taki bolniki morajo biti v ambulanti s terapevtom, kardiologom in žilnim kirurgom. Pomembno je, da se pregleda dvakrat letno.

Napoved pljučne embolije brez preventivnih ukrepov, zlasti sekundarne profilakse, je neugodna. Relapse je možno v 65% primerov, od katerih je lahko polovica smrtna.