Lokacija, funkcija in velikost aorte

Aorta je največja arterija, ki tvori veliko kroženje, zaradi česar je izjemno pomembna za vzdrževanje normalne hemodinamike. Vsaka patologija tega dela telesa je zelo nevarna za življenje in pogosto vodi v razvoj resnih posledic. S pravočasnim odkrivanjem skoraj vseh bolezni plovila je mogoče takoj popraviti.

Kaj je aorta in kje se nahaja?

Aorta velja za največjo žilo v telesu in ima ključno vlogo pri ohranjanju normalne hemodinamike. Z njim se začne velik krog krvnega obtoka, ki oskrbuje s kisikom bogato kri vse strukture telesa. Odcepi se od levega prekata srca, ki se večinoma nahaja vzdolž hrbtenice in se konča, pri čemer se odcepi v dve veji: desni in levi aliak.

Stavbe in oddelki

Spada v elastično vrsto arterij, histološko je stena sestavljena iz treh plasti:

1. Notranji (intima) - predstavljen z endotelijem. On je najbolj dovzeten za patološke procese, vključno z aterosklerozo. Ta obloga tvori aortni ventil.
2. Medij (medij) - večinoma je sestavljen iz elastičnih vlaken, ki raztezajo povečajo lumen kanala. To vam omogoča vzdrževanje stabilnega krvnega tlaka. Vsebuje tudi majhno količino gladkih mišičnih vlaken.
3. Zunanja (adventitia) - sestoji predvsem iz elementov vezivnega tkiva z nizko vsebnostjo elastičnih vlaken in visokega kolagena, kar kljub majhni debelini stene daje plovilu dodatno togost.

Topografsko je arterija sestavljena iz treh glavnih delov: vzpenjalni del, lok in spuščanje.

Naraščajoči del se začne v območju tretjega medrebrnega prostora, ob levem robu prsne kosti. Na mestu izhoda iz srca so aortni ventili. Njihovo drugo ime je »semilunar«, saj so podobni ukrivljenim žepom, ki ga sestavljajo trije ventili in preprečujejo povratni tok krvi, potem ko aorta zapusti prekat. Obstajajo tudi majhne izbokline - sinusi, v katerih se začnejo koronarne arterije, ki hranijo miokard. Na istem mestu je kratko razširjeno območje - žarnica. Nasproti artikulaciji drugega desnega rebra s prsnico, se vrača aorta v lok.

Obloček zavije levo in se konča v bližini četrtega prsnega vretenca, tako da nastane tako imenovani prelaz - kraj, kjer se arterija nekoliko zoži. Za njim je bifurkacija sapnika (točka, kjer je dihalna cev razdeljena na dva bronha). Od zgornjih stranskih vej podajata zgornji del telesa:

• brahialna glava;
• levo spanje;
• levo podklavično.

Spuščajoči del je najdaljši del posode, sestavljen iz prsnega (prsnega) in trebušnega (ali trebušnega) dela. Izvira iz prevlake loka, ki se večinoma nahaja pred hrbtenico in se konča v bližini četrtega ledvenega vretenca. Na tej točki se aorta odcepi v desno in levo podružnico.

Torakalna regija se nahaja v prsni votlini in gre v aortno odprtino dihalne mišice diafragme (nasproti 12. vretenca). Vzdolž nje se odcepijo veje, okuženi organi mediastinuma, pljuča, pleura, mišice in rebra.

Končni, trebušni del zagotavlja pretok krvi v trebušne organe in medenico, trebušno steno in spodnje okončine.

Normalni kazalniki velikosti posode

Določanje premera aorte je zelo pomembno pri diagnosticiranju mnogih njegovih patologij, zlasti anevrizme ali ateroskleroze. To se običajno izvede z uporabo radiografskih (npr. Računalniških ali magnetnoresonančnih slik) ali ultrazvočnih (EchoCG) študij. Pomembno je vedeti, da je ta vrednost zelo spremenljiva, saj se spreminja glede na starost in spol.

Prvi, ki trpi, je pritisk. Zaradi skleroze in kalcifikacije stena arterije postane trd in izgubi elastičnost, kar je eden od vzrokov za hipertenzijo. Ko se aneurizma raztrga, velja ravno nasprotno - krvni tlak močno pade.

Napake na aortni ventil so zelo nevarne. Neuspeh vodi v regurgitacijo, tj. Vrnitev krvi v prekat, zaradi česar postane pretirana, kar vodi do kardiomiopatije. Zaradi stenoze se zmanjša tudi srčni pretok. To pa je posledica dejstva, da zavihki niso popolnoma odprti. Hkrati je moten pretok krvi v koronarnih arterijah. To vodi do razvoja angine.

Stopnja motnje krvnega pretoka je v veliki meri odvisna od lokalizacije patološkega procesa: čim bližje je začetku plovila, tem bolj sistemski učinek bo, medtem ko poraz le trebušnega dela povzroča hipoksijo omejenega dela telesa (spodnji del telesa).

Večje bolezni in razvojne nepravilnosti

Vse bolezni aorte, odvisno od izvora, so razdeljene v dva velika razreda: prirojene in pridobljene.

Prve so genetsko določene napake razvoja:

1. Nezadostnost ventilov - zaradi nerazvitosti ventilov se popolnoma ne zaprejo, zato se del krvi vrne v prekat do diastole. Posledično se razvije miokardna hipertrofija in začetna aorta se poveča.
2. Za valvularno stenozo je značilno zlitje ventilov, zaradi česar kri komaj prehaja skozi ozko odprtino, kar povzroča zmanjšanje sistoličnega izmetanja in razvoj razširjene kardiomiopatije.
3. Koarktacija - zoženje prsne aorte. Modificirani segment je lahko dolg od dveh milimetrov do nekaj centimetrov, zaradi česar se tlak v območju nad ozkim delom bistveno poveča, vendar se v spodnjih delih bistveno zmanjša.
4. Marfanov sindrom je genetsko določena bolezen, za katero je značilna poškodba vezivnega tkiva. Razlikuje se po pogostem pojavu anevrizme in valvularnih napak.
5. Dvojni aortni lok je napaka, pri kateri je posoda razdeljena na dva dela. Vsak od njih gre okoli požiralnika in sapnika, zaradi česar sta zaprta v obroč. Hemodinamika ponavadi ni zlomljena, za kliniko je značilno, da je težko požirati in dihati.
6. Desni stranski aortni lok - s to anomalijo, arterija ne gre v levo, saj bi morala biti normalna, ampak desno. Potek bolezni je ponavadi asimptomatski, razen če aortni vez ne tvori obroča okoli sapnika in požiralnika in ga tako stisne.

Pridobljene bolezni vključujejo:

1. Aneurizma - širitev območja plovila se je več kot podvojila, kar je posledica patologije sten. To vodi do hudih kršitev hemodinamike, predvsem hipoksije nekaterih organov. Specifični simptomi so posledica lokalizacije lezije.
2. Disekcijska anevrizma - za katero je značilno prelom zaleznega notranjega sloja, ki povzroči, da se krvni pretok pretaka v votlino med stenami in povzroči njihovo nadaljnje ločevanje. Sčasoma (običajno po nekaj dneh) je napaka popolnoma uničena, kar povzroči veliko notranje krvavitve in takojšnjo smrt.
3. Za aterosklerozo je značilno odlaganje lipoproteinskih kompleksov v notranjem sloju, kar vodi do tvorbe plakov, kalcifikacije in zoženja lumna. Posledično pride do izgube kisika (hipoksija) organov in tkiv ter trombotičnih zapletov (vključno s kapi).
4. Nespecifični aortoarteritis (Takayasujev sindrom) je vaskulitis avtoimunskega izvora, v katerem se v steni žil razvije proliferativno vnetje, ki vodi do zbijanja, obstrukcije ali nastanka anevrizme.

Katere metode zdravljenja in popravljanja obstajajo in se štejejo za učinkovite?

Značilnost aortnih patologij je, da se invazivna kirurgija uporablja predvsem pri zdravljenju. Konzervativno zdravljenje se uporablja samo za podporo vitalnim znakom in lajšanje simptomov, kar omogoča varno operacijo.

Zdaj obstaja težnja k izvedbi minimalno invazivnih endoskopskih operacij, ki so varnejše in učinkovitejše.

Danes uporabljajo takšne kirurške metode zdravljenja:

• resekcija z anastomozo - uporablja se za majhne anevrizme ali koarktacije;
• protetika;
• operacija obvoda koronarnih arterij (ustvarjanje poti obtočnega obvoda) - za okluzivne bolezni, koronarno arterijsko bolezen ali srčni napad;
• implantacija umetnih ventilov, balonska valvuloplastika,

Sklepi

Zaradi značilnosti anatomije in fiziologije je aorta vodilna posoda človeškega telesa. Zagotavlja prekrvavitev vseh tkiv, zato vsaka njena bolezenska stanja vodi do obsežnih motenj v delovanju celotnega organizma. V zadnjih letih se umrljivost zaradi patologij plovil zmanjšuje zaradi uvedbe novih minimalno invazivnih kirurških tehnik.

Velikost aorte je normalna

Pogosto so aneurizme aorte dlje časa asimptomatske, njihovi znaki se lahko odkrijejo naključno med fizičnim pregledom ali ultrazvokom. Klinične manifestacije aneurizme torakalne aorte so delno upoštevane pri diferencialni diagnozi miokardnega infarkta. Kot v primeru abdominalnih aterosklerotičnih anevrizm, se v več kot 90% primerov pojavijo pod ledvičnimi arterijami in se razširijo na bifurkacijo aorte.

Anevrizma aorte (od lat. Apeitupo - razširitev) - to je lokalna ali razpršena ekspanzija lumna 2-krat ali več kot premer nespremenjenih območij ali normalno za dano spolno in starostno aortno dimenzijo. Aneurizme nastanejo zaradi različnih razlogov, ki zmanjšujejo moč in elastičnost njegove stene.

Različne nenalezljive in nalezljive bolezni lahko vodijo v razvoj aneurizme aorte. Običajno se razvoj anevrizme pojavi, ko so te bolezni kombinirane s hemodinamskimi in patološkimi predispozicijskimi dejavniki.

Pri oblikovanju torakoabdominalnih aneurizm aorte so zelo pomembne prirojene degenerativne bolezni stene aorte, nekroza medijev, ki se pogosto pojavljajo pri Marfanovem sindromu, Ertheimovi bolezni, Ehlers-Danlosovi bolezni. V nekaterih primerih so lahko še posebej pomembne poškodbe prsnega koša in trebuha (včasih imajo tudi neodvisen pomen).

Veliko manj pogosto se pojavijo aneurizme aorte v sifilistični, velikanski celici, mikotični aortitis. Vendar pa je najpogostejši vzrok anevrizme padajoče prsne in torakoabdominalne aorte aterosklerotični proces. V nekaterih primerih se lahko ateroskleroza aorte združi s prirojeno manjvrednostjo vezivnega tkiva in degenerativnimi procesi v steni aorte.

Arterijska hipertenzija v kombinaciji z navedenimi boleznimi, skupaj z aterosklerozo, je eden od glavnih dejavnikov tveganja za razvoj aneurizme aorte. Skoraj vsi bolniki z distalno aortno disekcijo in večina bolnikov s proksimalno disekcijo aorte imajo v preteklosti arterijsko hipertenzijo. Hkrati je zelo pomembna raven diastoličnega tlaka.

Njegovo povečanje je več kot 100 mm Hg. Čl. igrajo ključno vlogo pri pojavu rupture aorte. Arterijska hipertenzija je eden od dejavnikov tveganja za razvoj anevrizme in disekcije aorte, zlasti v prisotnosti degenerativnih bolezni vezivnega tkiva in ateroskleroze. Znatno število bolnikov z akutno disekcijo proksimalne aorte v anamnezi ali v času ankete je beležilo visok krvni tlak.

Pri nekaterih bolnikih z aortno disekcijo pride do drastične kršitve splošne hemodinamike z razvojem hudega šoka in včasih do srčne tamponade. Po mnenju mnogih avtorjev (MI Kertes et al. In drugi) so naslednji simptomi pomembni dejavniki tveganja za rupturo aneurizme aorte: diastolični krvni tlak nad 100 mm Hg. Art., Anteroposteriorna velikost aorte več kot 5 cm, zlasti v ozadju hude kronične obstruktivne pljučne bolezni. Ob prisotnosti arterijske hipertenzije in premera proksimalne aorte 6 cm ali več in distalnega segmenta 7,2 cm se tveganje za disekcijo in rupturo aorte znatno poveča. Najpogostejši vzrok smrti v prvih tednih po pojavu disekcije v proksimalni aorti je raztrganje s krvavitvijo v perikardno votlino in razvoj srčne hemotonade.

Približna povprečna normalna velikost različnih oddelkov aorte (po MI Kertes et al.)

Klinika za aneurizmo aorte

Klinične manifestacije aneurizme aorte so v veliki meri odvisne od prisotnosti ali odsotnosti disekcije. Stratifikacija stene aorte nastane zaradi uničenja notranje in srednje lupine. Posledica tega je, da kri skozi nastalo napako prodre med notranjo in srednjo ali med srednjo in zunanjo lupino, ki jih medsebojno lušči. To povzroča intraparietalno kopičenje krvi, ki komunicira z lumnom posode. Naslednji simptomi so v veliki meri odvisni od dolžine svežnja in trajanja bolezni.

Prevladujoči simptomi akutne disekcije so bolečina, hipertenzija in tahikardija. Aortna disekcija s hudo bolečino se pogosto pojavi na ozadju močno povečane vsebnosti kateholamina v krvi.

Sama aortna disekcija se pogosto zelo izrazito razvije. Običajno se začne med fizičnim naporom. Precejšnje število bolnikov (približno 90%) je v tem času izrazito boleč sindrom, kot je "noža". Lokalizacija bolečine je odvisna od kraja ločitve. Če se pojavi v proksimalni aorti, se bolečina počuti v prednjih delih prsnega koša, vratu, z distalno disekcijo - bolečina je lokalizirana v interskapularni regiji. Za disekcijo aneurizme aorte je značilna migracijska narava bolečine.

Ko se razsek razširi na druge dele aorte, se bolečina postopoma razširi distalno na prednji trebuh, ledveno in dimeljsko regijo.

Pri diferencialni diagnozi je pomembno upoštevati, da je za akutno disekcijo aneurizme aorte možna migracijska narava bolečine. Slednje ni značilno za angino ali miokardni infarkt, kot tudi za pljučno patologijo. Poleg zgoraj omenjenih bolezni se lahko pojavijo bolečinski sindrom, ki nima izrazitega migracijskega značaja, z aneurizmami aorte, vendar brez disekcije, v prisotnosti cist in tumorjev mediastinuma, pljučne tromboembolije.

Vodenje diferencialne diagnoze disekcije anevrizem z miokardnim infarktom, morate razmisliti o možnosti združevanja aortnega disekcijo z boleznijo koronarnih arterij, možnost vključitve v proces disekcije koronarnih arterij, pogosto desno koronarno arterijo. V takih primerih je zelo težko ugotoviti začetni vzrok za razvoj bolečine.

Precej redkeje je disekcijska aneurizma aorte asimptomatska. Toda neboleča možnost ni značilna za aterosklerozo. Pogosteje se boleča oblika pojavi pri bolnikih z Marfanovim sindromom, pa tudi pri bolnikih, ki dolgo časa jemljejo steroidne hormone. Z nebolečo varianto kronične disekcije proksimalne ali distalne aneurizme aorte se pogosto zmanjša perfuzija organov trebuha. Slednji lahko povzroči pojav bolečine v trebuhu, razvoj črevesne kolike, odpoved ledvic.

Če se torakocelična aneurizma oblikuje brez disekcije, potem tudi bolečinski sindrom zanje ni zelo značilen. Pojavi se le v 5-8% takih primerov in je predvsem posledica okluzivno-stenotičnih lezij visceralnih arterij. Bolniški sindrom z zelo veliko anevrizmo je lahko posledica raztezanja zadnjega lističa parietalne peritoneuma (AV Pokrovsky).

Poleg bolečin lahko aortno disekcijo spremljajo tudi nevrološki simptomi. Pri teh bolnikih se lahko pojavi omedlevica, ishemična parapareza in paraliza, paraplegija, ki jo povzroči vpletenost hrbteničnih žil v procesu, in Hornerjev simptom. Huda zapleta aneurizme disekcije je akutna kršitev možganske cirkulacije, ki lahko povzroči krvavitev, otekanje možganov in smrt. Akutna ishemija spodnjih okončin, nižja paraplegija, akutna ishemija visceralnih organov se včasih pojavi med zapleti akutne aorte.

Objektivni pregled bolnikov z disekcijo distalne prsne aorte lahko beležimo nizek krvni tlak. Aortna disekcija v distalnem delu, njena ruptura, ki jo spremlja hemotoraks in hemoperikard, se lahko pojavita tudi z izrazito hipotenzijo. Upoštevati je treba, da se pri takšnih bolnikih zaradi drastične motnje celotne hemodinamike, razvoja sekundarnega akutnega koronarnega in splošnega srčnega popuščanja ter globokih motenj v nevroendokrinem sistemu pogosto razvije sistemski padec krvnega tlaka - šok. Pri nekaterih bolnikih, na podlagi sistemske normoterapije ali celo hipertenzije, standardna tehnika za merjenje krvnega tlaka v laktirni arteriji določa hipotenzijo - »psevdohipotonija«. Pojavi se kot posledica kompresije anevrizme subklavijske arterije.

Objektivni pregled pri večini bolnikov z akutno disekcijo aorte lahko ugotovimo z oslabitvijo pulzacij v perifernih arterijah. Ta simptom se pojavi pri aortnem disekciji v proksimalnem predelu z vpletenostjo vej aortnega loka. Z retrogradno disekcijo v distalni aorti pride do oslabitve pulzacije v levi podklavični arteriji. Pulsacija femoralnih arterij se lahko oslabi zaradi okluzije trebušne aorte ali ilijačnih arterij. V primeru kroničnega poteka disekcije aneurizme aorte lahko pulziranje na perifernih arterijah zaradi retrogradne perfuzije dolgo ostane zadovoljivo.

Za akutno razslojevanje torakobdominalne aorte je značilen pojav tahikardije, ki odraža hitro vključitev kompenzacijskih mehanizmov, potrebnih za vzdrževanje potrebne ravni hemodinamike. V kroničnem poteku disekcijske anevrizme se tahikardija pojavlja veliko manj pogosto zaradi razvoja kompenzatorno-adaptivnih reakcij, zlasti v aneurizmi padajoče aorte.

Dobra diagnostična informacija v primeru disekcije aneurizme aorte je metoda auskultacije. Za akutno aortno disekcijo je značilen izrazit auskultacijski vzorec. Torej, v primeru disekcije proksimalne aorte z razvojem aortne insuficience, pride do oslabitve ali izginotja prvega srčnega tona, slišijo se galop ritem in diastolični šum. Pri akutni in kronični disekciji aorte se včasih sliši sistolični šum z maksimalnim zvokom v II - III medrebrnem prostoru vzdolž parasternalne ali paravertebralne linije. Intenzivnost sistoličnega hrupa pri disekciji aorte je odvisna od premera proksimalne fenestracije - večji je premer, manjša je verjetnost za zaznavanje tega hrupa.

Pri torkoabdominalni aneurizmi aortne žleze je sistolični šum zelo informativen simptom in se ga sliši pri večini bolnikov.

Pri akutni in kronični disekciji aorte je potrebno opraviti auskultacijo ne samo celotnega prsnega koša, temveč tudi trebuha. Z ločitvijo padajoče prsne in trebušne aorte se lahko sliši sistolični šum, ne samo na sprednji površini trebuha, vzdolž aorte, temveč tudi v medkapularni, epigastrični, nad ledvično in ilijačno arterijo.

Asimptomatske anevrizme, ki pulzirajo v srednjem ali spodnjem delu trebušnega predela, se lahko pogosto odkrijejo med rutinskim fizičnim pregledom trebušne votline. V večini primerov se razvijejo pri moških, starejših od 50 let. Ultrazvok, ki ga lahko opravimo za drug namen, lahko zazna tudi asimptomatske anevrizme. Ta metoda je zelo informativna, priporočljivo jo je uporabiti za potrditev diagnoze po objektivnem pregledu v primerih suma anevrizme. Pogosto, hkrati z anevrizmo abdominalne aorte, s skrbnim pregledom bolnikov lahko razkrijejo tudi anevrizme druge lokalizacije, na primer v poplitealni ali femoralni arteriji.

Tudi z majhnimi anevrizmi se lahko z razvojem arterijske insuficience v nogah pojavi periferna embolija. Včasih lahko anevrizme zaplete zaradi razpok. Tudi v najboljših klinikah na svetu prelomi aneurizme aorte povzročijo smrt 25-50% bolnikov, preden so hospitalizirani ali preden dosežejo operativno mizo.

Zapleti, ki nastanejo pri disekciji aorte, spremljajo tudi posebni auskultacijski pojavi. Krvavitev v perikard ali razvoj sekundarnega fibrinusnega perikarditisa lahko povzroči hrup trenja. Z akutno disekcijo aorte, z raztrganostjo in nastankom fistule med prekatom in atrijem ter z raztrganostjo aorte v predelu pljučne arterije v predkardialnem predelu, lahko slišimo grob sistolični šum. Krvavitev v levo plevralno votlino, ko se aorta raztrga, kar povzroča atelektazo pljuč, spremlja ostro oslabljeno dihanje v levi polovici prsnega koša.

Poleg opisanih glavnih simptomov, ki so značilni za nastanek torakoabdominalne anevrizme in disekcije aorte, se lahko v nekaterih primerih pojavijo ti simptomi kompresije zaradi kompresije sosednjih organov in tkiv zaradi anevrizme, ki se povečuje.

Ti simptomi vključujejo: paradoksno utripanje v sternoklavikularnem sklepu; sindrom nadpovprečne vene cave, povezan z njegovo kompresijo z anevrizmo vzpenjajoče aorte; hripavost ali izguba glasu zaradi pareze ponavljajočega se živca; zasoplost in kašelj s pritiskom na sapnik in bronhije; hemoptiza z erozijo pljučnega parenhima; disfagija zaradi kompresije požiralnika z anevrizmo; črevesne krvavitve s črevesno erozijo; zlatenica pri kompresiji portalne vene.

Poleg tega, ko je aneurizma aorte očiščena in raztrgana, če bolezen traja več dni, se lahko pojavi resorpcijski sindrom zaradi absorpcije pirogenih snovi v kri iz ishemičnih organov in tkiv ali krvavitve v sosednja tkiva. To se kaže s subfebrilnim stanjem, pojavom nevtrofilne levkocitoze s premikom v levo, povečanim ESR in drugimi nespecifičnimi laboratorijskimi spremembami.

Če povzamemo podatke o diagnozi aneurizme aorte, je treba poudariti pomen zgodovine, ki omogoča identifikacijo dejavnikov tveganja za razvoj anevrizme in disekcije aorte. Za to patologijo je značilen akutni razvoj bolezni z nenadnim pojavom intenzivnega bolečinskega sindroma, ki ima migracijski značaj, ki se pogosteje pojavlja v ozadju fizičnega napora. Fizikalni pregled najpogosteje je pokazal arterijsko hipertenzijo, tahikardijo, sistolični in diastolični šum nad aorto, oslabitev in (ali) asimetrijo pulzacij v perifernih arterijah.

Glede na nespecifičnost teh simptomov je v takih primerih nujno potrebno celovito in nujno instrumentalno pregledovanje bolnikov.

Najbolj natančna in pravočasna diagnoza aneurizme in disekcije aorte je možna le s kombinacijo skrbno zbrane zgodovine, objektivnega in instrumentalnega pregleda bolnikov. V ta namen je treba uporabiti ves razpoložljiv arzenal instrumentalnih metod pregleda - rentgenski pregled prsnega koša, transtorakalna in transezofagealna ehokardiografija, ultrazvok, računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco, aortografija.

Prognoza za razvoj aneurizme aorte je vedno resna, še posebej pri akutnih disekcijskih aneurizmah in akutni aortni disekciji. Samo pravočasna diagnostika in zgodnje kirurško zdravljenje bolnikov s to patologijo lahko izboljšata prognozo in povzročita zmanjšanje umrljivosti pri teh bolnikih.

Aneurizma aorte

Priročnik o boleznih

Lokalizacija
• Torakalna aorta: naraščajoči odsek, lok, padajoči odsek.
• trebušna aorta.
• Torakoabdominalna anevrizma.

Obrazec
• Vreče, vreteno.

Zapleti
• Piling, ruptura (20% prva manifestacija), notranje krvavitve, hipovolemični šok, tromboza in trombembolija.

Ni družinske zgodovine
• Razširitev (Z-kriterij ≥ 2) ali disekcija aorte + subluksacija leče.
• Razširitev ali disekcija mutacije aorte in FBN1.
• Razširitev ali razrez sistema aorte + ≥ 7 točk.
• Vpliv leče + mutacija FBN1 + dilatacija aorte.

Družinska zgodovina
• Subluksacija leče.
• FBN1 mutacija.
• Sistemska ocena ≥ 7 točk.
• Razširitev aorte: Z-kriterij ≥ 2 pri osebah, starejših od 20 let, ali ≥ 3 pri osebah, mlajših od 20 let.

Ds: Aterosklerotična aneurizma trebušne aorte z rupturo. [I71.3]
Ozadje D: Hipertenzija.

Ds: aneurizma disekcije prsne in trebušne aorte. [I71.5]

Ds: CHD: stabilna angina III FC. [I20.8]
Sočasne D: Suprarenalna trebušna aneurizma aorte (5,2 cm). Dislipidemija 2a čl. Kajenje

Ds: Marfanov sindrom: aneurizma prsne aorte, aortna regurgitacija, prolaps mitralne zaklopke z regurgitacijo, subluksacija leče. [Q87.4]
Zapleti: Kronično srčno popuščanje, II FC.

Aneurizma prsnega aortnega korena
• Maksimalni premer aorte: ≥ 45 mm pri Marfanovem sindromu z dejavniki tveganja (družinska anamneza disekcije aorte, ekspanzija> 3 mm / leto, huda aortna ali mitralna regurgitacija).
• Največji aortni premer ≥ 50 mm z biskupičnim ventilom in dejavniki tveganja (hipertenzija, družinska anamneza aorte, ekspanzija> 3 mm / leto).
• Maksimalni premer aorte: ≥55 mm v drugih primerih brez elastopatije.

Aneurizma aortnega loka
• Največji premer aorte: 55 mm: kirurški poseg.

Aneurizma padajoče aorte
• Maksimalni aortni premer ≥55 mm: endovaskularna protetika.
• Največji premer aorte: 60 mm: operacija.

Aneurizma trebušne aorte
• Aneurizma premera ≥55 mm pri moških, ≥ 50 mm pri ženskah.
• Širitev> 5 mm / leto.

Ultrazvok srčne aorte: katere bolezni omogoča razkrivanje, indikatorji so normalni, stroški

Srce je povezano z drugimi organi in sistemi skozi aorto. Lahko ima veliko patologij. Za njihovo določanje je dodeljen aortni ultrazvok srca. Raziskava je varna, zelo informativna in nima starostnih omejitev. Postopek ne zahteva posebnega usposabljanja in je popolnoma neboleč. V nasprotnem primeru se pregled imenuje ehokardiografija.

Opis aortnega ultrazvoka srca

Ultrazvok aortnega srca - kaj je to in kakšne vrste ima? To je raziskava, ki se izvaja s pomočjo posebne opreme. Senzor se premika po telesu, kar pošlje računalnik ultrazvočnim signalom. Tam se obdeluje in prikaže na zaslonu v obliki slik ali grafov. Ehokardiografija ima več vrst:

1. M-ehokardiografija ali enodimenzionalna. Podatki so prikazani na zaslonu kot graf.
2. Dvodimenzionalna (ali B-ehokardiografija). Podatki so na zaslonu prikazani kot sivo-bela slika. Prikazuje sprostitev in krčenje miokarda, gibanje srčnih ventilov.
3. Dopplerjeva ehokardiografija omogoča vrednotenje pretoka krvi (vključno z obratnim). Na sliki je krvni obtok prikazan v modri in rdeči barvi. Odvisno je od njegove smeri. Merimo ne le hitrost pretoka krvi. Toda premeri lukenj, skozi katere gre.
4. Ehokardiografija s kontrastom vam omogoča jasnejšo vizualizacijo vseh odstopanj od norme.
5. Stresno ehokardiografijo izvajamo pod fizičnim naporom. Na začetku je mogoče ugotoviti toliko bolezni.

Lahko se izvede tudi trans-ezofagealna ehokardiografija. Senzor se vstavi v telo skozi grlo.

Zakaj potrebujem ehokardiografijo

Omogoča vam določitev velikosti srčnih komor, debeline sten in sten, območja ventilov. Med diagnozo se oceni premer glavnih žil, hitrost pretoka krvi in ​​količine krvi, ki jih oddajajo srčne komore. To vam omogoča, da pravočasno ugotovite patološke spremembe (vključno z aneurizmo aorte) in predpisate pravočasno zdravljenje.

Anatomske značilnosti srčne aorte

Aorta je največja žila v telesu (po dolžini, premeru, prostornini pretoka krvi). Ima triplastno steno in veliko vej, skozi katere se vsa sistema in organi napajajo s krvjo. Zato aortne patologije vplivajo na delo celotnega organizma.

Glavno plovilo je običajno razdeljeno na tri dele - lok, naraščajoči in padajoči del. Slednji je najdaljši. Konča na 4. ledvenem vretencu. Pojavljajo se ilijačne arterije, ki že pripadajo abdominalni aorti. Naraščajoči del srca se začne od levega prekata.

Aortne patologije

Običajno je aorta votla, cevasta, z gladkimi stenami. Njihova debelina je do 3 mm, premer v vzponu je 2-3,7 cm, v območju loka 2,4 cm in v padajočem delu 1-1,3 cm, sistolična amplituda pa je večja od 7 mm. V primeru odstopanj od norme se zabeležijo različne patologije:

1. Aorte aneurizme na ultrazvok srca (fusiform ali saccular) lahko otežijo aterosklerozo ali postanejo manifestacije drugih bolezni - aortoarteritis, sifilitarni aortitis, Erdheim bolezni (medionekroza) ali Marfan sindrom. Tudi anevrizme se pojavijo po poškodbah, prirojenih anomalijah (npr. Z aortnim bikuspidnim ventilom).
2. Tyakayasu bolezen (aortni loki).
3. Disekcija (stratifikacija) aorte. Poškodba se lahko pojavi v naraščajočem ali padajočem delu, v loku in v spodnjem delu.
4. Nespecifični aortoarteritis.
5. Dilatacijo aorte spremlja displazija vezivnega tkiva.
6. Aneurizma sinov Valsava je označena z izbočenjem sten. Lahko se pojavi z nadklapannom stenozo ali aorto-arteritisom. Pri otrocih je mogoče diagnosticirati dilatacijo sinusov Valsave, ki niso dosegli stopnje anevrizme.
7. Aortna kalcifikacija povzroča aortno stenozo.

Ateroskleroza je najpogostejša bolezen. Zanjo je značilno zbijanje in odebeljevanje sten aorte (difuzno ali lokalno). V tem primeru so konture neenakomerne. Poškodbe na stenah so lahko blage, zmerne ali hude. Obstajajo tudi prirojene aorte.

Vzroki in klinične manifestacije aortne poškodbe

Aortne poškodbe nastanejo zaradi bolezni srca in ožilja, visokega krvnega tlaka, vnetnih procesov. Vzrok so lahko prirojene srčne napake. Številne bolezni izzovejo druge bolezni. Klinične manifestacije so lahko različne: t

• stalna kratka sapa;
• palpitacije srca;
• bolečine v prsih;
• srčne zvoke;
• pomanjkanje zraka;
• izguba zavesti;
• utrujenost;
• obstojna omotica.

Pogosto se bolniki pritožujejo zaradi omotice, utrujenosti. Simptomi so odvisni od bolezni.

Diagnoza abnormalnosti aorte

Najprej, kardiolog izvede zunanji pregled kože, posluša srce, posluša bolnikove pritožbe. Izmerjeni pulz, krvni tlak. Potem ultrazvok, ehokardiografija. S pomočjo diagnostike, sprememb v valovih G in 5T segmentu odkrivamo hipertrofijo levega prekata. Pri srčni tamponadi se z ehokardiogramom zmanjša amplituda zob. Aortografija pomaga odkriti:

• zavihek notranje plasti;
• napake pri polnjenju;
• prodiranje kontrastnega sredstva v intramuralno regijo;
• dvojni lumen;
• aortna insuficienca;
• stiskanje lumen napačno.

Indikacije za aortno ultrazvok srca

Ultrazvočni pregled se izvede pri odkrivanju kakršnih koli nepravilnosti v srcu. Ehokardiografija je najlažji in najhitrejši način za identifikacijo patologij, tudi v zgodnji fazi razvoja. Indikacije za ultrazvok:

• angina pektoris;
• težko dihanje (če njegov izvor ni jasen);
• šumenje srca in njegove slabosti;
• miokardni infarkt;
• tromboza;
• zabuhlost;
• krčne žile spodnjih okončin.

Ultrazvok je indiciran tudi za znake srčnega popuščanja, akutne ali kronične ishemije. Moteči simptomi so lahko bledica ali modrina kože.

Kontraindikacije in zapleti

Kontraindikacije za ultrazvok ni. Toda transtorakalni pregled ni priporočljiv za ljudi s srčnim spodbujevalnikom ali veliko podkožno maščobo. Po ehokardiografiji ni zapletov, metoda je varna in se lahko uporablja tudi pri majhnih otrocih. Edina stvar, ki se lahko zgodi, je alergijska reakcija na gel, ki se uporablja pred diagnozo. Vendar se to zgodi v skrajnih primerih.

Priprava za

Priprava za ultrazvok ne zahteva skladnosti z dieto ali pitnim režimom, čiščenjem črevesja. Zadnjič lahko jeste tri ure pred študijo. Včasih je morda potrebna terapija pred zdravljenjem (npr. Za izenačitev krvnega tlaka in hitrega pulza). Pred intravaskularnim ultrazvokom je zadnji obrok dovoljen 6 ur pred postopkom, 4 ure se je vnos tekočine ustavil.

Izvajanje postopka

Pacient se potegne do pasu in leži na kavču, na hrbtu. Poseben gel nanesemo na prsni koš. Potem zdravnik vozi senzor na tem področju. Njegov nagib se spreminja za natančnejše informacije. Senzor je nameščen v jugularni jami, v medrebrnem prostoru, levo od prsnice, v procesu xiphoide. Dekodiranje rezultatov po ultrazvoku se izvede takoj in izda v roke.

Indikatorji so normalni

Norma velikosti aorte srca za vsakega posameznika, odvisno od starosti, spola. Za odrasle obstajajo določeni kazalniki. Med pregledom se najprej ovrednotijo ​​vrednosti aorte. Njen premer v vzponu je normalen - ne več kot 40 mm. Pljučna arterija mora biti med 11 in 22 mm. Najvišja hitrost pretoka krvi skozi tricuspidni ventil je 0,3-0,7 m / s, mitralna - 0,6-1,3 m / s. Območje odpiranja aortnega ventila je 3-4 cm2.

Uporabni video

Kakšne problematične spremembe se pojavijo v tem videu.

Katere bolezni je mogoče prepoznati

Z ultrazvokom lahko odkrijemo skrite nepravilnosti pri športnikih, ki doživljajo velik stres na srcu. Diagnoza pomaga določiti:

1. Hipertenzija, simptom katere je koarktacija aorte ali stenoze (okvara ventila). Na bolezen kaže tudi širjenje aorte v naraščajočem delu in aterosklerotične plake v ustih.
2. Srčne zaklopke. Pogosteje je prizadeta mitralna.
3. Stenoza mitralnega ventila. V tem primeru se vsebina levega prekata sprosti v aorto.
4. Za nezadostnost mitralne zaklopke je značilen povratni pretok krvi.
5. Aortne okvare Tricuspid ventil. Pri stenozi se odprtina zmanjša, miokard se zgosti. Aortno insuficienco spremlja nepopolno zaprtje ventila. Med ultrazvokom se ovrednoti dolžina krvnega obtoka, ki se vrže v levi prekat.

Ultrazvok lahko razkrije zaplete po srčnem napadu. Na primer, srčna anevrizma, septum vrzel med prekati, kršitev papilarne mišice in stene organa, tamponade.

Transezofagealna ehokardiografija omogoča raziskovanje mitralne zaklopke, da se odkrije absces korena aorte, infektivni endokarditis. Diagnoza pomaga identificirati okvare septuma, aneurizme aorte.

Danes je ultrazvok najvarnejša in najbolj univerzalna diagnostična metoda. Cena raziskave je odvisna od regije, lokacije klinike, opreme. V klinikah, ultrazvok se izvaja brezplačno, v zasebnih zdravstvenih ustanovah - od 110 rubljev in lahko doseže do 2.000 rubljev. (če so hkrati pregledani tudi drugi organi).

Abdominalna aorta v zdravju in bolezni.

Normalna abdominalna aorta

Normalna odrasla aorta v prerezu se meri z največjim notranjim premerom, ki se giblje od 3 cm na nivoju xiphoidnega procesa do 1 cm na ravni bifurkacije. Prečni in navpični premer reza morata biti enaka.

Meritve je treba izvajati na različnih ravneh po celotni dolžini aorte. Vsako bistveno povečanje premera pod lociranim odsekom je patološko.

Aorto lahko izrinimo s skoliozo, retroperitonealnimi tumorji ali poškodbami para-aortnih bezgavk; v nekaterih primerih lahko simulira anevrizmo. Za identifikacijo pulzirajoče aorte je potrebno skrbno transverzalno skeniranje: limfni vozli ali druge ekstra-aortne strukture bodo vizualizirane od zadaj ali okoli aorte.

Če je prečni prerez aorte večji od 5 cm, je nujno potrebno zdravniško pomoč. Obstaja velika nevarnost preloma aorte s tem premerom.

Znatno povečanje premera aorte v spodnjih delih (proti medenici) je patološko; Zaznavanje povečanja premera aorte nad normalno vrednostjo je tudi zelo sumljivo na anevrizmo. Vendar je treba aneurizme razlikovati od aortne disekcije, pri starejših bolnikih pa lahko velika anksioznost aorte zakrije anevrizmo. Aneurizma je lahko difuzna ali lokalna, simetrična in asimetrična. Notranji odsevni odmevi se pojavijo v prisotnosti strdka (tromba), ki lahko povzroči zožitev lumna. Če se v lumnu zazna krvni strdek, mora meritev posode vključevati tako krvni strdek kot tudi negativni lumen posode. Pomembno je tudi izmeriti dolžino obolelega območja.

Tudi ledvična podkvica, retroperitonealni tumor in spremenjene bezgavke se lahko klinično vzamejo kot pulzirajoča anevrizma. Ledvice podkve so lahko videti brezmejne in utripajoče, saj je na aorti leži pentje. Prečni prerezi in, če je potrebno, odseki pod kotom bodo pomagali razlikovati aortno in ledvično strukturo.

Prečni prerez aorte na kateri koli ravni ne sme presegati 3 cm, če je premer večji od 5 cm ali če se aneurizma dramatično poveča (povečanje za več kot 1 cm na leto se šteje za hitro), obstaja velika verjetnost disekcije.

Kadar se v območju aneurizme aorte ugotovi puščanje tekočine in če pri bolniku pride do bolečin, se stanje obravnava kot zelo resno. To lahko pomeni uhajanje krvi.

Stratifikacija se lahko pojavi na katerikoli ravni aorte v kratkem ali dolgem delu. Najpogosteje se disekcija lahko pojavi v prsni aorti, ki jo je težko vizualizirati z ultrazvokom. Aortna disekcija lahko ustvari iluzijo podvajanja aorte ali podvojitve lumna. Prisotnost tromba v lumnu lahko v veliki meri maskira disekcijo, ker se bo lumna aorte zmanjšala.

V vsakem primeru, če pride do spremembe v premeru aorte, tako zmanjšanje kot povečanje, se lahko sumi na razslojevanje. Vzdolžni in prečni prerezi so zelo pomembni za določanje celotne dolžine odseka snopa; za pojasnitev obsega postopka.

Pri odkrivanju aneurizme aorte ali disekcije aorte je treba najprej vizualizirati ledvične arterije in pred operacijo ugotoviti, ali jih proces vpliva ali ne. Če je mogoče, je treba določiti tudi stanje ilijačnih arterij.

Vsako lokalno zoženje aorte je pomembno in ga je treba vizualizirati in izmeriti v dveh ravninah z uporabo vzdolžnih in prečnih odsekov za določitev obsega procesa.

Ateromatozno kalcifikacijo lahko odkrijemo v celotni aorti. Če je mogoče, je treba slediti aorti po razcepu vzdolž desne in leve ilijačne arterije, ki jo je treba preiskati tudi za stenozo ali povečavo.

Pri starejših bolnikih je lahko aorta zapletena in zožena zaradi ateroskleroze, ki je lahko žariščna ali razpršena. Kalcifikacija stene aorte ustvarja hiperehoična področja z akustično senco. Lahko se razvije tromboza, zlasti na ravni aortne bifurkacije, ki ji sledi okluzija posode. V nekaterih primerih je potreben dopplerografski pregled ali aortografija (kontrastna radiografija). Pred postavitvijo diagnoze stenoze ali ekspanzije je potrebno pregledati vse dele aorte.

Če je bolnik opravil operacijo z aortno protezo, je pomembno določiti ehografsko lokacijo in velikost proteze s pomočjo prečnih prerezov, da se prepreči razslojevanje ali uhajanje krvi. Tekočina poleg presadka je lahko posledica krvavitve, lahko pa je tudi posledica omejenega edema ali vnetja po operaciji. Treba je izvesti korelacijo med kliničnimi podatki in rezultati ultrazvoka. V vseh primerih je treba določiti celotno dolžino proteze, kot tudi stanje aorte nad in pod njo.

Aneurizme v nespecifični aorti so pogostejše pri ženskah, mlajših od 35 let, včasih pa tudi pri otrocih. Aortitis lahko prizadene katerokoli področje padajoče aorte in lahko povzroči ekspanzijo tubularnega sistema, asimetrično ekspanzijo ali stenozo. Za identifikacijo lezij je potrebna temeljita študija ledvičnih arterij. Bolnikom z aortitisom je treba opraviti ultrazvok vsakih 6 mesecev, saj se lahko mesto stenoze naknadno razširi in postane aneurizma. Ker ehografija ne zagotavlja vizualizacije prsne aorte, je aortografija potrebna za določitev stanja aorte od aortnega ventila do aifalne bifurkacije in za določitev stanja glavnih vej.

Velikost aorte je normalna

V sodobni kirurgiji srca, ko so se začele operacije izvajati z manjšim tveganjem za nastanek intra- in pooperativnih zapletov, so se v primerjavi s prejšnjimi leti začele pojavljati naloge revidiranja nekaterih indikacij za operacije in razvila so se merila, ki bi jih lahko vodili. To bo omogočilo preventivno delovanje sodobne kardiološke kirurgije, poleg korekcije nastalih patoloških sprememb v srcu.

Čeprav mnogi članki opisujejo metode za resekcijo aneurizme in razširitev prsne aorte, informacije o naravi te patologije so omejene, da bi določili merila za kirurški poseg. Pregledali smo podatke o 230 bolnikih z aneurizmami prsne aorte in ekstenzijami, ki smo jih analizirali na Medicinski fakulteti Univerze Yale. Ta računalniška zbirka podatkov je vključevala 714 primerov (magnetna resonanca, računalniška tomografija, ehokardiografija). Povprečna velikost prsne aorte pri teh bolnikih je v začetni predstavitvi 5,2 cm (od 3,5 do 10 cm).

Povprečna rast je normalna - 0,12 cm / leto. Stopnje preživetja za 1 in 5 let so 85 oziroma 64%. Pri bolnikih z disekcijo aorte je stopnja preživetja nižja (83% -1-letnica; 46% -5-letnica) kot pri bolnikih brez snopa (89% -1-letnik; 71% -5-letnik). Za načrtovane dejavnosti je umrljivost znašala 9,0%; za nujne primere - 21,7%. Povprečna velikost med rupturo ali disekcijo aorte je 6,0 cm za vzpenjajoče anevrizme in 7,2 cm za padajoče anevrizme.

Multivariatna retrospektivna analiza z ločeno oceno dejavnikov tveganja za akutno disekcijo ali rupturo je pokazala, da velikost, večja od 6,0 ​​cm, poveča njihovo verjetnost za 32,1% pri vzpenjalnih anevrizmah (p = 0,005). Za padajoče anevrizme se je ta verjetnost povečala za 43% z velikostjo večjo od 7,0 cm (p = 0,006). Če je bila povprečna velikost med disekcijo ali rupturo uporabljena kot merilo za operacijo, potem bi polovica bolnikov imela hude komplikacije pred operacijo.

Na podlagi tega merila je povprečna velikost že indikacija za operacijo. Zaradi te analize je bila priporočljiva velikost 5,5 cm kot sprejemljiva za selektivno resekcijo, ker lahko izvedemo resekcijo pri tej velikosti z relativno nizko smrtnostjo. Pri padajoči aneurizmi aorte, pri kateri so perioperativni zapleti večji in srednja velikost med zapletom velika, priporočamo intervencijo velikosti 6,5 cm ali več.

Torakalne aneurizme so resna stanja, ki pogosto zahtevajo kirurški poseg zaradi grožnje disekcije ali rupture. Potek aneurizme aorte je pogosto povezan z lokalizacijo in primarnim vzrokom nastanka. Pri bolnikih z Marfanovim sindromom so pogoste anevrizme vzpenjajoče aorte s kronično aortno insuficienco in snopi aortne korenine in rupture, ki so glavni vzrok skrajšane življenjske dobe. Pri bolnikih z aterosklerotičnimi lezijami vzpenjajoče aorte je najpogostejši vzrok smrti ruptura. V skladu z zakoni Laplasa lahko predpostavimo, da so predisponirajoči dejavniki anevrizme povečana velikost in povečana napetost stene aorte. Napredovanje bolezni je vedno večja ekspanzija in morebitna razpoka aorte.

Na žalost je očitna korelacija med velikostjo in verjetnostjo rupture, ki je dobro uveljavljena za aneurizme abdominalne aorte in ni rezervirana za torakalno aorto. Postopek odločanja je še bolj zapleten zaradi dejstva, da je tveganje za nadomestitev prsne aorte večja kot pri trebušni aorti. Resekcija in zamenjava naraščajoče aneurizme aorte z presadkom pogosto zahtevata dodatne ukrepe, kot so koronarna reimplantacija in zamenjava aortnega ventila, medtem ko zamenjava padajoče torakalne aorte pomeni tveganje paraplegije - poškodbe hrbtenjače. Joyce et al. Ugotovili so, da je približno 50% bolnikov z aneurizmami prsne aorte umrlo v 5 letih po postavitvi diagnoze, da je anevrizma imela negativen učinek in da so bili pogosto opaženi primeri tromboze koronarnih, cerebralnih ali drugih perifernih arterijskih okluzij ali anevrizme.

Petletno preživetje je bilo približno 26,9% za simptomatske anevrizme in 58,3% za ne-simptomatske anevrizme.

Pressler V., McNamara J. [19] je poročal, da je potek aneurizme torakalne aorte, ki se ni kirurško zdravil, končal z rupturo pri 47% bolnikov. Z naraščanjem kirurškega zdravljenja so poročali o zmanjšanju smrtnosti do 5% za načrtovane in do 16% za nujne operacije [19].

Pri razvoju kirurških protokolov je pri bolnikih za ustrezno izbiro treba upoštevati dejavnike tveganja, ki lahko vplivajo na potek bolezni. Poseben cilj je izbrati bolnike, za katere so upravičena verjetna tveganja. Sedanja priporočila za operacijo temeljijo predvsem na klinični presoji zaradi pomanjkanja trdnih znanstvenih in statističnih podatkov o ustreznem merilu velikosti za operacijo.

Material in metode. Bolniki so bili vključeni v študijo po računalniškem iskanju med vsemi bolniki, ki so pregledali magnetno resonanco, in obdelani so bili CT ali ehokardiografija prsne aorte. Iskanje je bilo filtrirano, da bi izključili bolnike z vzpenjanjem ali spuščanjem prsne aorte, s premerom manj kot 3,5 cm in bolniki, mlajšimi od 16 let. Iskanje je bilo izvedeno tudi z namenom, da se v zgodovini identificirajo bolniki z aortno kirurgijo; Ugotovitve obdukcij so bile pri vseh bolnikih, ki so v tem obdobju umrli zaradi aortne bolezni. Študije primerov so bile izvedene na vsakem določenem bolniku. Podatki iz bolnišničnih poročil in računalniških datotek so bili ponovno preverjeni za različne vire (Združenje bolnišnic in Register smrtnosti v Connecticutu). Ta računalniška zbirka podatkov je bila obravnavana kot del tekočih raziskav na Centru Yale za torakalno aortno bolezen, glavnem središču Nove Anglije.

Podatkovna baza vsebuje 714 primerov, študije (250 računalniških CT, 147 MRI in 317 ehokardiogramov) je bilo izvedenih na 230 bolnikih z aneurizmami prsne aorte. Dinsmore R.E. et al. so poročali o izjemno visoki korelaciji med MRI, tomografskimi slikami in ehokardiogrami pri merjenju aneurizme torakalne aorte. Od teh 230 bolnikov je 138 moških, povprečna starost je 62 let (od 16 do 92 let), od tega 25 bolnikov z Marfanovim sindromom.

Med 230 bolniki z aneurizmami prsne aorte so glavno skupino sestavljali 174 bolnikov, ki so jih redno pregledovali. To skupino bolnikov je sestavljalo 111 bolnikov z naraščajočimi aortnimi dilatacijami (anevrizme), 11 z aneurizmi aortnega loka, 41 z padajočimi aneurizmi aorte in 11 s torakoabdominalnimi anevrizmami. Dosledne informacije o velikosti anevrizme so pridobili pri 79 bolnikih, ki niso bili podvrženi aortni kirurgiji. Obdobje študije je bilo od 1 do 106 mesecev, v povprečju 25,9 meseca. Tisti bolniki, ki so bili raziskani v celotnem obdobju, so bili vključeni v kontrolno skupino, da bi ocenili rast velikosti aorte in identificirali dejavnike tveganja, ki vplivajo na rast v multivariatnem modelu. Podoben multivariatni model je bil uporabljen za preučevanje dejavnikov, ki vplivajo na rupturo aneurizme, stratifikacijo ali preživetje.

Od skupnega števila bolnikov jih je bilo 136 podvrženih kirurškemu zdravljenju z razširitvami aorte (aneurizme) v obdobju 11 let. Skupaj je bilo 67 načrtovanih in 69 nujnih operacij, od tega 86 vzpenjalnih aneurizm ali aneurizme aorte (47 načrtovanih in 39 nujnih) in 50 snopov aneurizme torakalne aorte (21 načrtovanih in 29 izrednih).

Operacije na naraščajoči aorti so izvajali z uporabo miokardne zaščite za sistemsko hipotermijo (hladno kristaloidno ali krvno kardioplegijo). Globoko hipotermijo z zaprtjem perfuzije smo uporabili pri zamenjavi loka in s kontinuirano perfuzijo - pri zamenjavi vzpenjajoče aorte. Čas ustavitve IR - v 14 - 64 minutah.

Manipulacije na padajoči aorti so bile običajno izvedene z atrijsko-femoralno perfuzijo s centrifugalno črpalko brez oksigenatorja, poleg tega, ko bolnikovo stanje ni bilo dovolj stabilno za kanuliranje, je bilo delovanje zamenjano s tehniko spenjanja in šivanja.

Statistična metoda. Statistične metode so bile uporabljene za ugotavljanje in ocenjevanje dejavnikov tveganja za naslednje napovedi: letna povprečna stopnja anevrizme, stopnja zapletov (akutna disekcija in / ali ruptura), smrtnost in dolgoročno preživetje.

Analiza preživetja. Petletne rezultate preživetja smo izračunali z analizo tabele življenjske dobe (Kaplan-Meier). Razlike v preživetju so bile preverjene s postopkom LIFEREG v različici 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc., Kari N.S.).

Kaplan-Meierjev graf preživetja. Petletne ocene preživetja so prikazane za bolnike z aneurizmami prsne aorte v primerjavi s skupno (starostno in spolno prilagojeno) populacijo (OH).

Rezultati in razprava. Joyce J.W. et al. [21] so poročali o petletni stopnji preživetja za anevrizme vzpenjalne prsne aorte s premerom 6 cm ali manj v 61% primerov; anevrizme, večje od 6 cm, so imele v 38% primerov petletno preživetje. Popolno petletno preživetje v naši seriji je bilo opaženo v 64% primerov. Smatra se, da je smrtnost povezana z anevrizmo v veliki večini primerov, čeprav primerne podrobnosti za to razlikovanje pogosto niso bile na voljo. Preživetje je bistveno manjše pri padajočih aneurizmah aorte (39% v 5 letih) (p = 0,031). Bolniki s stratifikacijo so imeli nižjo stopnjo preživetja (46% v 5 letih).

Možnosti rasti. Specifična letna rast za aneurizme prsne aorte je bila 0,29 cm / leto. To je v tesni povezavi z rezultati, ki jih je sporočila Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 cm / leto). Masuda Y. et al. [27] so poročali o stopnji rasti za aneurizme prsne aorte - 0,13 cm / leto. Hirose Y. et al. [28] dajejo visoko letno stopnjo rasti 0,42 cm / leto za aneurizme torakalne aorte. V poznejši študiji pa so Hirose Y. et al. [28] je povzročila bistveno nižjo stopnjo.

Razlike v obeh študijah [28] lahko dobro razložijo različne strategije, ki se uporabljajo za ocenjevanje rasti. V nedavnih študijah Hirose Y. [28] je pristop uporabljenih regresij, ki ga je uporabil Dapunt O.E. et al. [26] in v sedanji študiji pri ocenjevanju rasti aneurizme torakalne aorte. V prejšnjih študijah skupine Hirose Y [28] so izračunali, da je rast enaka razliki med zadnjo in prvo merjeno velikostjo, deljeno s trajanjem med študijami.

Velikost se po navadi obravnava kot pomemben dejavnik tveganja za zaplete (tj. Akutna disekcija in / ali ruptura) pri bolnikih z anorezijo prsnega koša, kar je veljalo za najpomembnejši neodvisni dejavnik pri odločitvi o načrtovanem kirurškem posegu. Učinek velikosti na rast anevrizme je predmet razprave. Dapunt O.E. et al. [26] ugotavljajo, da so pri tistih bolnikih, pri katerih je bil aortni premer z diagnozo> 5 cm, ugotovili intenzivnejše razširitve. Hirose Y. et al. [28] niso ugotovili pomembnega vpliva velikosti na stopnjo rasti.

Dapunt O.E. et al. [26] so poročali, da prisotnost hipertenzije korelira z velikim aortnim premerom, vendar bistveno ne vpliva na hitrost rasti aorte. Masuda Y. et al. [27] so poročali o neposredni povezavi med obsegom diastoličnega tlaka in stopnjo dilatacije aorte.

Verjetnost zapletov. Pomembno je upoštevati naravni potek bolezni pri bolnikih z aneurizme prsnega koša, tj. primeri akutne stratifikacije in / ali razpada te kohorte. Pressler V., McNamara J.J. [22] so poročali, da je osem od devetih primerov preloma padajočih aneurizme prsne aorte v aorti bilo večje od 10 cm, v naslednjih študijah pa so poročali o zapletih pri veliko manjših velikostih. V študijah Gott V.L. et al [11], za vzpenjajočo se aneurizmo aorte pri bolnikih z Marfanovim sindromom kaže povprečna velikost - 7,8 cm med disekcijo.

Vendar pa so pri sedmih od 26 bolnikov (26,9%) opazili piling z velikostjo anevrizme 6,5 cm ali manj. Poleg tega Crawford E.S. et al. [9] so poročali o povprečni velikosti med rupturo - 8,0 cm med 117 bolniki z padajočimi prsnimi in prsno-abdominalnimi anevrizmami. Dapunt O.B. et al. [26] poročajo o rupturah prsne anevrizme, ki se pojavljajo v še manjših velikostih, s povprečno velikostjo 6,1 cm.

Ta opažanja kažejo na stratifikacijo ali rupturo s povečano velikostjo anevrizme. Povprečna velikost v času prekinitve ali delaminacije je bila 6,0 cm za vzpenjajočo anevrizmo in 7,2 cm za padajoče anevrizme. Izvedena je bila multivariatna retrospektivna analiza z namenom izolacije dejavnikov tveganja za akutno disekcijo ali rupturo, ki je pokazala, da velikost nad 6,0 ​​cm poveča verjetnost luščenja ali rupture za 32,1% pri naraščajoči aneurizmi (p = 0,005). Za padajoče anevrizme se je ta verjetnost povečala za 43% z velikostjo večjo od 7,0 cm (p = 0,006). Frist W.H. et al. [33] podajajo naslednje podatke za vzpenjajočo in padajočo aneurizmo: 6 cm za vzpenjalno aorto in 7 cm za padajočo aorto.

Merila za operacijo.

V nadaljevanju smo skušali prikazati pomembnost velikosti prsnega koša pri hudih zapletih, kot so raztrganje in raztrganje aorte. Z našimi opažanji poskušamo dokazati očitno naraščajočo pojavnost zapletov s povečanjem velikosti aorte. Te ugotovitve kažejo, da je povprečna velikost loma in delaminacije 6,0 cm za vzpenjajoče anevrizme in 7,2 cm za padajoče anevrizme. Multivariatna analiza dejavnikov tveganja, ki vplivajo na akutno stratifikacijo in / ali rupturo, kaže, da je velikost, večja od 6,0 ​​cm, pomemben dejavnik tveganja (p = 0,005). Logistična analiza kaže 32,1-odstotno povečanje verjetnosti delaminacije ali rupture za naraščajoče anevrizme, s povprečno velikostjo večjo od 6,0 ​​cm (p = 0,005) in 43,0-odstotno povečanje za padajoče anevrizme nad 7,0 cm (p = 0,006).

Ti podatki zahtevajo uporabo merila velikosti za kirurško zamenjavo aneurizmatske aorte, da bi preprečili zaplete z raztrganjem in disekcijo. Poleg tega ti podatki kažejo, da je treba uporabiti merilo manjše velikosti, kot je bilo prej priporočeno.

Če bo povprečna velikost v času zapleta (v tem primeru: 6,0 cm za naraščajoče in 7,2 cm za padajočo aorto) uporabljena kot intervencijsko merilo, potem bo polovica bolnikov med intervencijo verjetno imela resne zaplete. V skladu s tem avtorji predlagajo intervencijo z merili, ki so med zapletom nekoliko pod povprečno velikostjo. Predlaga se, da se kirurški poseg izvede v velikosti 5,5 cm za naraščajoče in 6,5 cm za padajoče aneurizme aorte. Zgoraj navedena merila omogočajo poseganje pred katastrofalno povečano verjetnostjo preloma in / ali delaminacije.

Ta priporočila kažejo, da je elektivna operacija veliko varnejša od nujne intervencije. Za naraščajoče anevrizme in anevrizme aortnega loka je bila elektivna operacija zelo varna (4.3% smrtnost). Ti rezultati smrtnosti so zelo združljivi s tistimi, o katerih poročajo drugi centri. Čeprav ima operacija na padajoči aorti večje tveganje (19%), je število bolnikov v tej kategoriji relativno manjše, da bi lahko vplivalo na končni rezultat.

Mnogi od zgoraj navedenih podatkov so pokazali, da je operacija na naraščajoči aorti varnejša. IR skozi levo atrijsko-femoralno kanulacijo z uporabo centrifugalne črpalke je pokazala, da je to varna in zanesljiva metoda za preprečevanje p / o komplikacij: ishemičnih zapletov, kot so odpoved ledvic in poškodbe hrbtenjače. Poleg tega je pojav zaviralca proteaze (aprotinina) povzročil znatno zmanjšanje izgube krvi zaradi zaščite receptorjev za stene trombocitov na začetku IC. Sproščanje dakronske proteze, prizadete s kolagenom (Hemashield Meadox Medicals Inc., Oakland, NJ), je vodilo k izboljšanju kirurške hemostaze, tako da je praktično odpravila krvavitev skozi steno proteze. Ta dejstva govorijo v prid prednostni selektivni intervenciji, da bi se izognili zlomu in ločitvi aneurizme.

Za padajoče aneurizme aorte je treba tveganje paraplegije obravnavati kot pomemben intraoperativni zaplet. Tveganje paraplegije (spinalna geneza) v literaturi ostaja med 2 in 20%, v tem primeru je 4,0%. Očitno starost in sorodne bolezni lahko vodijo do pogostih zapletov, za katere ni indicirano nobeno kirurško poseganje. Zato je treba vsakega bolnika oceniti individualno in pretehtati pričakovano tveganje zapletov (zlasti paraplegijo pri padajoči aortni aneurizmi), da bi se izognili zapletom, kot je raztrganje in disekcija. Poleg tega je treba upoštevati raven zdravnikov v zadevnem zdravstvenem centru. Tukaj predstavljena merila za velikost so predlagana za manj hude bolnike, ki se zdravijo v bolj izkušenih centrih.

Študije bolnikov z Marfanovim sindromom.

Več kot 90% smrti v Marfanovem sindromu je povezano z zapleti anevrizme vzpenjalne aorte. Ker ima večina bolnikov z Marfanovim sindromom določeno stopnjo aortne insuficience (aortni koren - 6,0 cm), Gott, Lima in soavtorji priporočajo profilaktično zdravljenje anevrizme, ki doseže 5,5-6,0 cm. Pri bolnikih z Marfanovim sindromom, drugimi dednimi kolagenskimi žilnimi boleznimi ali družinskimi primeri aortne insuficience priporočamo intervencijsko merilo 5,0 cm.

To merilo velikosti je nekoliko nižje od priporočil za intervencijo za aterosklerotične anevrizme vzpenjalne aorte. Izkušnje kažejo, da je pri več bolnikih z Marfanovim sindromom prišlo do stratifikacije ali rupture pri velikostih, manjših od 5,0 cm. Ti mladi bolniki so bili pogosto v hudem kliničnem stanju. Tako lahko profilaktično kirurško zdravljenje bistveno izboljša njihovo klinično stanje in prognozo.

Razvoj meril za pomoč je zapleten raziskovalni napor. Raziskava tega problema je pomembna za izboljšanje preživetja bolnikov. Za določitev primernih meril velikosti za intervencijo smo uporabili statistično analizo. Pri teh merilih za intervencijo je treba upoštevati starost pacienta, njegovo fizično stanje, pričakovano življenjsko dobo, tj. Pristopiti k merilom za intervencijo s statističnimi metodami z vidika preprečevanja zapletov (ločitev in ruptura). Tlak aneurizme, sočasna aortna insuficienca in akutna disekcija aorte so splošno priznani znaki za operacijo, ne glede na velikost aorte.

O nekaterih vidikih se še vedno razpravlja v kirurgiji kronične naraščajoče aortne bolezni: kakšna tehnika se uporablja pri zdravljenju (tehnika odprtega ali ovojnega materiala, neposredna ali posredna reimplantacija koronarnih arterij), kako zaščititi možgane med obnovo aortnega loka. Ko je bil v operacijski načrt vključen aortni koren, je bila implantacija cevi, ki vsebuje ventil, običajno izvedena s tehniko ovojnice z reimplantacijo koronarnih arterij in presadkom dakrona (8 mm). Samo ventilska protetika ne ščiti pred ponavljajočo se aneurizmo vzpenjajoče aorte, kar vodi do ponovnega delovanja. Hkrati pa ponavljajoče se operacije imajo visoko stopnjo umrljivosti.

Nekateri avtorji so uporabili tehniko ovojnice. V zvezi s krvavitvami je verjetnost zgodnjega ponovnega obratovanja nizka - 4,5% v tej seriji in jo je mogoče primerjati s podatki Kouchoukos N. (2% je odprt postopek). Pri preučevanih bolnikih ni bilo potrebe po ponavljajočih se operacijah v primeru psevdoaneurizme vzpenjalne aorte.

Reimplantacija koronarnih arterij s transplantacijo dakrona (8mm) se zdi bolj zanesljiva in tehnično lažja za izvajanje kot neposredna reimplantacija ali reimplantacija z aortnimi gumbi. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] so poročali o pojavu psevdo-aneurizme v koronarnih ustih po teh operacijah [12,13].

Zato se verjame, da uporaba transplantata dakrona preprečuje nastanek teh zapletov (kot kaže standardna koronarna angiografija). Nastale fistule desnega atrija so se zaprle, razen v enem primeru, ko je bila potrebna druga operacija. V devetih primerih, ko je bil implantiran tubularni presadek, je bila zabeležena nenadna smrt neznanega vzroka (ni bila izvedena nobena obdukcija). Možnost napačne anevrizme ali fistule, ki vodi v smrt, ni bila izključena.

Izterjava aortnega loka je vedno indicirana, ko se aneurizma premakne v aortni lok, ko se območje razseka razširi na lok ali ko je intima vrzel lokalizirana na loku (2 primera v tej seriji). Avtorjem se zdi, da ustavitev hipotermične IC povzroči nevrološke zaplete. Griepp R.B. et al. poročali o razmerju (5,6%) nevroloških zapletov pri 87 bolnikih [15]. Avtorji raje ustavijo hipotermično infrardečo svetlobo med selektivno kateterizacijo velikih žil v možganih.

30-dnevna smrtnost je bila opažena pri 7,6% bolnikov in 6% pri protetiki (uporabljeni so bili ventili, ki vsebujejo ventile). Galloway A.C. et al. [6] poročali o podobnih stopnjah umrljivosti, 5,3 in 5%.

Številni testi prav tako kažejo, da so sočasno presaditev koronarnih arterij in starejša starost glavni dejavniki tveganja, kot so pokazali drugi avtorji. Preživetje je pri bolnikih, ki so bili operirani zaradi kronične naraščajoče bolezni aortne aorte: 48% več kot 12 let v Kouchoukos N.T. et al. [13] in 57% za 7 let za Culliford A.T. [34]. V tej seriji je skupno preživetje za 9 let 59,6% ± 3,7% za vse bolnike in 66,3% ± 4,5% za 9 let za bolnike s kanalom, ki vsebuje protetične ventile (vključno z intraoperativno smrtnostjo).

Prevladujoči vzrok pozne umrljivosti v tej seriji ni bil. Dejavniki, ki povečujejo tveganje, kot kaže enodimenzionalna analiza, so: čas IR, obnova aortnega loka, kronična disekcija aorte in starost.

Zaključek

Protetika z uporabo ventila, ki vsebuje vod, njegova obdaja z reimplantacijo koronarnih arterij z Dacron protezo daje dobre dolgoročne rezultate. Dolgotrajno preživetje je še vedno nizko pri bolnikih s ponavljajočimi se srčnimi operacijami, z Marfanovim sindromom, s kronično disekcijo aorte, z reformiranjem aortnega loka in pri bolnikih s srčnim popuščanjem III - IV FC (NYHA).

Uporaba

Pri statistični analizi so bili upoštevani naslednji dejavniki tveganja: starost, spol, kardiokirurgija, funkcionalni razred HF, kardiotorakalni indeks, Marfanov sindrom, hipertenzija, predoperativne nevrološke motnje, kronična disekcija aorte, operacija koronarnega obvoda, sočasna zamenjava mitralne zaklopke, popravilo aortnega loka, regurgitacijo na aortni ventil, trajanje aortnega vpetja in trajanje zunaj pljučnega obtoka.

Trenutna priporočila za operacijo.

Nastajajoči podatki o bolnikih z Marfanovim sindromom so pokazali tudi netočnost pri uporabi velikosti kot absolutnega merila za vse bolnike. Predvidevati je treba, da je razmerje velikosti in absolutne velikosti (aortno razmerje) zelo pomembno. Aortno razmerje se izračuna po formuli: