Pregled zdravil za srčno popuščanje

Iz tega članka se boste naučili: splošna shema zdravljenja srčnega popuščanja z zdravili, kakšen je učinek zdravil, imena učinkovitih tablet in injekcij, praktična priporočila za njihovo uporabo.

Avtor članka: Nivelichuk Taras, vodja oddelka za anesteziologijo in intenzivno nego, 8 let delovnih izkušenj. Visokošolsko izobraževanje na posebni smeri "Splošna medicina".

Glavno načelo, na katerem temelji zdravljenje srčnega popuščanja, ni ločena bolezen. Ta sindrom pomeni nesposobnost srca, da črpa kri skozi žile (nezmožnost opravljanja svoje funkcije). Je zapletena zaradi vseh hudih srčnih bolezni.

Konzervativno zdravljenje z drogami (zdravila, tablete, injekcije) je edini učinkovit način za pomoč bolniku. Srčnega popuščanja ni mogoče zdraviti brez zdravil. Toda njihov nepismen sprejem ni učinkovit!

Rezultati zdravljenja srčnega popuščanja z zdravili so odvisni od več dejavnikov:

• Resnost simptomov tega stanja (stopnja srčnega popuščanja) - bolj izraziti so, težje je zdraviti (pri 1-2 stopinjah je mogoče, pri 3-4 - lahko zmanjšate simptome, izboljšate stanje bolnika, vendar popolno okrevanje ni mogoče).
• Skladnost z vsemi priporočili za zdravljenje (stalno ali sistematično dajanje zdravil) - če jih zanemarite, bo tudi blagi srčni popuščanje neizogibno težje.
• Nemogoče je odpraviti srčno popuščanje zaradi bolezni srca - če se ne zdravi, ali pa je težko nadaljevati.

Medicinski program, izbor zdravil in njihovo odmerjanje opravi kardiolog ali terapevt.

Splošna shema zdravljenja drog s srčnim popuščanjem

Obnova okvarjenih funkcij srca se pojavi tako, da vpliva na osnovne mehanizme sprožitve bolezni in odpravi simptome. Smernice zdravljenja in ustrezne skupine zdravil so opisane v tabeli.

Ruski zdravnik

Prijavite se z uID

Katalog izdelkov

Sodobne metode diagnostike in zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja
Sodobne metode zdravljenja CHF

KRONIČNA SRČNA NAPAKA

Kronično srčno popuščanje (srčno popuščanje) je motnja, povezana s srcem (črpanje), z ustreznimi simptomi, ki je posledica nezmožnosti cirkulacijskega sistema, da dostavi količino krvi organom in tkivom, ki so potrebni za njihovo normalno delovanje.
To je torej nesorazmerje med stanjem krvnega obtoka in izmenjavo snovi, ki se povečuje s povečanjem aktivnosti vitalnih procesov; patofiziološko stanje, pri katerem oslabljena funkcija srca ne omogoča vzdrževanja ravni krvnega obtoka, ki je potrebna za presnovo v tkivih.
Iz sodobnih kliničnih položajev je CHF bolezen s kompleksnimi značilnimi simptomi (zasoplost, utrujenost in zmanjšana telesna aktivnost, edemi itd.), Ki so povezani z neustrezno perfuzijo organov in tkiv v mirovanju ali pod stresom in pogosto z zadrževanjem tekočine v telesu.

Glavni vzrok je poslabšanje sposobnosti srca, da se napolni ali izprazni zaradi poškodbe miokarda, pa tudi neravnovesje vazokonstriktorja in vazodilatacijskih nevrohumoralnih sistemov. Zdi se, da je malce: pred sindromom, zdaj bolezen.
Težko si je predstavljati, da ni bilo dokazov, da je kongestivno srčno popuščanje jasno povezano s spolom določenih genov, in to se že vleče v nosologijo.

Za kronično srčno popuščanje so značilne občasne epizode poslabšanja (dekompenzacije), ki se kažejo v nenadni ali pogostejši postopni rasti simptomov in znakov CHF.

Epidemiologija. Prevalenca klinično hudega srčnega popuščanja v populaciji je vsaj 1,8-2,0%.
Med osebami, starejšimi od 65 let, se pogostost kongestivnega srčnega popuščanja poveča na 6-10%, dekompenzacija pa postane najpogostejši vzrok hospitalizacije starejših bolnikov.
Število bolnikov z asimptomatsko disfunkcijo LV ni manj kot 4-krat večje od števila bolnikov s klinično hudo kongestivno srčno popuščanje.
Več kot 15 let se je število hospitalizacij z diagnozo CHF potrojilo in več kot 40 let se je 6-krat povečalo.
Petletno preživetje bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem je še vedno pod 50%. Tveganje nenadne smrti je 5-krat večje kot v populaciji.
V ZDA je več kot 2,5 milijona bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem, približno 200 tisoč bolnikov vsako leto umre, 5-letno preživetje po pojavu znakov CHF znaša 50%.

Razlogi. CHF se lahko razvije v ozadju skoraj vseh bolezni srčno-žilnega sistema, toda glavne tri so naslednje nadnosološke oblike: koronarna arterijska bolezen, arterijska hipertenzija in srčne napake.

CHD. Iz obstoječe klasifikacije, še posebej pogosto akutnega miokardnega infarkta (AMI) in ishemične kardiomiopatije (ICMP je nozološka enota, uvedena v klinično prakso ICD-10) vodi do razvoja CHF.

Mehanizmi nastopa in napredovanja kongestivnega srčnega popuščanja zaradi AMI so posledica sprememb v geometriji in krajevni kontraktilnosti miokarda, ki se imenuje "preoblikovanje levega prekata" (LV), pri ICMP pa se zmanjša skupna kontraktilnost miokarda, ki se imenuje izraz "hibernacija" miokarda.

Arterijska hipertenzija. Ne glede na etiologijo hipertenzije poteka prestrukturiranje miokarda, ki ima specifično ime - »hipertenzivno srce«. Mehanizem CHF v tem primeru je posledica razvoja diastolne disfunkcije LV.

Srčne napake. Za Rusijo je značilen razvoj kongestivnega srčnega popuščanja zaradi pridobljenih in nepopravljenih revmatičnih napak.

Nekaj ​​besed je treba povedati o dilatirani kardiomiopatiji (DCM) kot vzroku CHF.
DCM je redka zadostna bolezen nespecificirane etiologije, ki se razvija v relativno mladi starosti in hitro vodi do srčne dekompenzacije.

Ugotavljanje vzroka CHF je potrebno za izbiro taktike zdravljenja za vsakega posameznega bolnika.
Glavna "novost" sodobnih idej o patogenezi CHF je povezana z dejstvom, da vsi bolniki nimajo simptomov dekompenzacije kot posledica zmanjšanja črpalne (propulzivne) sposobnosti srca.
Pomembni dejavniki za razvoj in napredovanje kongestivnega srčnega popuščanja so zmanjšanje srčnega volumna (pri večini bolnikov), zadrževanje natrija in odvečna tekočina v telesu.

Z vidika sodobne teorije je glavno vlogo pri aktiviranju kompenzacijskih mehanizmov (tahikardija, Frank-Starlingov mehanizem, zoženje perifernih žil) izvajala hiperaktivacija lokalnih ali tkivnih nevrogormonov. V bistvu gre za simpatično-adrenalni sistem (SAS) in njegove učinke - norepinefrin in adrenalin ter renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS) in njegove efektorje - angiotenzin II (A-11) in aldosterone ter sistem natriuretičnih faktorjev.

Problem je, da je "zanemarjen" mehanizem hiperaktivacije nevrohormonov nepovraten fiziološki proces.
Sčasoma se kratkotrajna kompenzacijska aktivacija tkivnega nevrogormonskega sistema spremeni v njegovo nasprotno - kronično hiperaktivacijo.
Slednje spremlja razvoj in napredovanje sistolične in diastolične disfunkcije levega prekata (remodeliranje). Če je srce poškodovano, se bo kapni volumen ventrikla zmanjšal in seveda se bo diastolični volumen in tlak v tej komori povečal.
S tem se poveča končno diastolično raztezanje mišičnih vlaken, kar vodi do večjega sistoličnega skrajšanja (Starlingov zakon).
Sterlingov mehanizem pomaga ohranjati SV, vendar se bo kronični dvig diastoličnega tlaka, ki izhaja iz tega, prenašal na atrije, pljučne vene ali vene pljučnega obtoka. Povečanje kapilarnega tlaka spremlja ekstravazacija tekočine z razvojem edema. Zmanjšana CB, še posebej z znižanjem krvnega tlaka, aktivira SAS, simulira miokardne kontrakcije, srčni utrip, venski tonus in zmanjšanje perfuzije ledvic vodi do zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije, ponovnega privzema vode in natrijevega klorida, aktivacije RAAS.
Tkiva hipoksija pri CHF ni le posledica povezave patogeneze, temveč tudi dejavnik, ki ima neposreden provokativni učinek na druge vodilne sestavine - zmanjšanje črpalne zmogljivosti srca, prednapetost, post-obremenitev in srčni ritem. Hipoksija je kompleksen večkomponentni, večstopenjski proces. Neposredni primarni učinki hipoksije so usmerjeni na cilje, ki so lokalizirani na različnih ravneh: organizemski, sistemski, celični in subcelični. Na subcelični ravni hipoksija sproži razvoj apoptoze [Boytsov SA, 1995].

Posledica teh procesov je povečanje perifernega žilnega upora in bcc z ustreznim povečanjem naknadne in prednapetosti.

Funkcionalna klasifikacija New York Heart Association, ki vključuje dodelitev štirih funkcionalnih razredov glede na sposobnost bolnikov, da prenašajo fizične napore, je najbolj primerna in ustreza zahtevam prakse.
To razvrstitev priporoča Svetovna zdravstvena organizacija.

Načelo, na katerem temelji, je ocena fizičnih (funkcionalnih) zmožnosti pacienta, ki jih lahko določi zdravnik z osredotočenim, temeljitim in natančnim odvzemom zgodovine, brez uporabe napredne diagnostične opreme.

Opredeljeni so bili štirje funkcionalni razredi (FK) CHF.
I FC. Bolnik ne doživlja omejitev telesne dejavnosti. Normalne obremenitve ne izzovejo slabosti (slabost), palpitacij, zasoplosti ali bolečine v angini.
II FC. Zmerna omejitev telesne dejavnosti. Pacient se počuti udobno v počitku, vendar normalni fizični napor povzroči slabost (omotičnost), palpitacije, zasoplost ali bolečino v angini.
III FC. Izrazita omejitev telesne dejavnosti. Bolnik se počuti udobno le v mirovanju, vendar pa vadba manj kot običajno vodi do slabosti (slabost), palpitacij, zasoplosti ali bolečin v anginalu.
IV FC. Nezmožnost izvajanja kakršne koli obremenitve brez nelagodja. Simptomi srčnega popuščanja ali anginskega sindroma se lahko pokažejo v mirovanju. Pri minimalni obremenitvi narašča nelagodje.

Najlažji način za določitev PK pri bolnikih je 6-minutna razdalja hoje.
Ta metoda se široko uporablja v zadnjih 4-5 letih v Združenih državah Amerike, tudi v kliničnih študijah.
Stanje bolnikov, ki so sposobni premagati v 6 minutah od 426 do 550 m, ustreza blagemu CHF; od 150 do 425 m - srednje, in tisti, ki ne morejo premagati 150 m, - huda dekompenzacija.

Funkcionalna klasifikacija kroničnega srčnega popuščanja torej odraža zmožnost bolnikov, da opravljajo telesne dejavnosti in opisuje stopnjo sprememb v funkcionalnih rezervah telesa.
To je še posebej pomembno pri ocenjevanju dinamike bolnikov.

Klinične manifestacije. Večina bolnikov najprej razvije ledvično odpoved. Najpogostejša bolezen je inspiracijska dispneja, ki je sprva povezana z vadbo in napreduje do ortopne, paroksizmalne posturalne in dispneje v mirovanju. Značilne so pritožbe zaradi neproduktivnega kašlja, nokturije. Bolniki s kongestivnim srčnim popuščanjem opozarjajo na slabost, utrujenost, ki je posledica zmanjšane oskrbe skeletnih mišic in osrednjega živčnega sistema.

Ko se desna okvara odpove pojavlja pritožbe bolečine v desnem hipohondriju zaradi stagnacije v jetrih, izguba apetita, slabost zaradi edema črevesja ali zmanjšane gastrointestinalne perfuzije, periferni edemi.

Ob pregledu je mogoče opaziti, da nekateri bolniki, tudi s hudo kongestivno srčno popuščanje, dobro počivajo, drugi pa imajo kratko sapo s pogovorom ali minimalno aktivnostjo; pri bolnikih z dolgim ​​in hudim potekom cachexing, cianotic.
Pri nekaterih bolnikih najdemo tahikardijo, hipotenzijo, padec pulznega tlaka, hladne okončine, potenje (znaki aktivacije SAS).
Pregled srca pokaže srčni impulz, razširjen ali zvišan apikalni impulz (dilatacija ali ventrikularna hipertrofija), oslabitev tona I, protodiastolični galopski ritem.

Ko se levi ventrikularni insuficienca, težko dihanje, suhi krči (kongestivni bronhitis), slišijo kremit v bazalnih predelih pljuč, in določimo dolgočasnost v bazalnih predelih (hidrotoraks). Z desno prekatno žilo se odkrije otekle jugularne vene, povečane jetra; rahel pritisk na njo lahko poveča oteklino vratne žile - pozitiven hepato-jugularni refleks.
Pri nekaterih bolnikih se pojavijo ascites in anasarca.

Diagnoza CHF.
prekinitev diagnoze CHF je možna, če obstajajo 2 ključna merila:
1) značilne simptome HF (predvsem kratka sapa, utrujenost in omejitev telesne aktivnosti, edem gležnjev);
2) objektivni dokazi, da so ti simptomi povezani s poškodbami srca in ne z drugimi organi (npr. Pljučnimi boleznimi, anemijo, ledvično odpovedjo).

Poudariti je treba, da so simptomi CHF lahko prisotni v mirovanju in / ali med vadbo.
Obenem je treba objektivne znake disfunkcije srca nujno odkriti v mirovanju.
To je posledica dejstva, da je lahko pojav takega znaka (npr. Nizka vrednost LV EF) na obremenitvi (npr. Bolnika z IHD) znak ne HF, temveč koronarne insuficience.
Po analogiji z LV FV to velja tudi za druge objektivne znake poškodbe miokarda.

V dvomljivih primerih lahko pozitivni odziv na terapijo, zlasti uporaba diuretikov, služi kot potrditev diagnoze HF.

Standardni komplet diagnostičnih testov za bolnika s HF mora vključevati določanje ravni hemoglobina, števila rdečih krvnih celic, števila belih krvnih celic in trombocitov, koncentracij elektrolitov v plazmi, kreatinina, glukoze, jetrnih encimov in analize urina.
Po potrebi je mogoče določiti tudi raven C-reaktivnega proteina (razen vnetne etiologije bolezni srca), ščitničnega hormona (izključitev hiper- ali hipotiroidizma), sečnine in plazemske sečne kisline. Pri močnem poslabšanju bolnikovega stanja je priporočljivo oceniti vsebnost kardiospecifičnih encimov, da bi izključili akutni MI.

Anemija se nanaša na faktor, ki otežuje potek CHF. Zvišan hematokrit lahko kaže na pljučno dispnejo, kot tudi na posledice cianotičnih okvar srca ali pljučne arterijsko-venske fistule.

Povečana raven kreatinina pri bolniku s kongestivnim srčnim popuščanjem je lahko:
• povezane s primarno patologijo ledvic;
• posledica sočasne bolezni ali stanja (AH, DM, starost);
• posledica HF (hipoperfuzija ledvic, kongestivna ledvica);
• povezane s prekomernim vnosom diuretikov in / ali ALP.

Z zastajanjem krvi v jetrih lahko opazimo povečanje aktivnosti jetrnih encimov.
Pri analizi urina je priporočljivo identificirati proteinurijo in glikozurijo, kar bo omogočilo ugotovitev, da obstaja neodvisna primarna ledvična patologija ali diabetes mellitus, ki povzroča razvoj ali poslabša potek srčnega popuščanja.

Hiponatremija in znaki ledvične disfunkcije s HF kažejo na slabo prognozo.

Ehokardiografija. To je vizualizacijska tehnika, ki igra glavno vlogo pri diagnozi CHF zaradi enostavnosti izvajanja, varnosti in razširjenosti.
EchoCG omogoča reševanje glavnega diagnostičnega problema - razjasnitev dejstva disfunkcije in njene narave, pa tudi izvajanje dinamične ocene srca in hemodinamike.

Najpomembnejši hemodinamični parameter je LVF, ki odraža kontraktilnost miokarda LV.
Normalna raven EF LV se najbolje določi za vsak laboratorij.
Razlog za to so populacijske značilnosti prebivalstva, oprema, metode štetja itd.
V literaturi se »normalna« raven giblje od vrednosti FV> 50% (MONICA, V-HeFT-I) do vrednosti> 35% (SOLVD).

Kot »povprečni« kazalnik lahko priporočamo »normalno« raven LV LV> 45%, izračunano z dvodimenzionalno EchoCG in Simpsonovo metodo.
Metode za ocenjevanje resnosti CHF. Ocena resnosti bolnikovega stanja in zlasti učinkovitost zdravljenja, ki se izvaja, je nujna naloga vsakega zdravnika.
S tega vidika je potreben enoten univerzalni kriterij za stanje pacienta s CHF.
Dinamika FC med zdravljenjem nam omogoča, da se objektivno odločimo, ali so naši terapevtski ukrepi pravilni in uspešni.

Študije so pokazale in dejstvo, da definicija FC v določeni meri vnaprej določa možno prognozo bolezni. Uporaba preprostega in cenovno dostopnega 6-minutnega koridornega hoda omogoča kvantificiranje resnosti in dinamike bolnika s kongestivnim srčnim popuščanjem med zdravljenjem in njegovo toleranco do fizičnih naporov.
Poleg dinamike PK in tolerance na stres se za spremljanje stanja bolnikov s kongestivnim srčnim popuščenjem uporablja ocena kliničnega stanja bolnika (dispneja, diureza, spremembe telesne teže, stopnja stagnacije itd.). Dinamika LV tekočin (v večini primerov po rezultatih ehokardiografije); ocena kakovosti življenja bolnika, merjena v točkah pri uporabi posebnih vprašalnikov, med katerimi je najbolj znan vprašalnik Univerze v Minnesoti, ki je bil posebej zasnovan za bolnike s kongestivnim srčnim popuščanjem.

Napoved. Letna smrtnost bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem I funkcionalnega razreda po klasifikaciji New York Heart Association (NYHA FC) je približno 10%, pri FC II - 20%, s FC III - 40% in z IV FC - več kot 60%. Kljub uvedbi novih terapij se stopnja umrljivosti bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem ne zmanjšuje.

Zdravljenje CHF.
Cilji zdravljenja CHF so odpraviti ali zmanjšati klinične simptome CHF - povečano utrujenost, palpitacije, zasoplost, edeme; zaščita ciljnih organov - žil, srca, ledvic, možganov (po analogiji s terapijo hipertenzije) ter preprečevanje razvoja podhranjenih mišic; izboljšanje kakovosti življenja, povečanje pričakovane življenjske dobe, zmanjšanje števila hospitalizacij.
Obstajajo metode zdravljenja brez zdravil in zdravil.

Metode brez zdravil
Diet Glavno načelo je omejiti vnos soli in v manjši meri tekočino.
V kateri koli fazi kongestivnega srčnega popuščanja mora bolnik jemati vsaj 750 ml tekočine na dan.
Omejitve za vnos soli za bolnike s CHF 1 FC - manj kot 3 g na dan, za bolnike z II - III FC - 1,2–1,8 g na dan, za IV FC - manj kot 1 g na dan.

Fizična rehabilitacija. Možnosti - hoja ali uresničevanje kolesa za 20-30 minut na dan do petkrat na teden z izvajanjem samokontrole zdravja, pulz (učinkovito je obremenitev, ko doseže 75-80% največjega srčnega utripa za bolnika).

Zdravljenje CHF z zdravili.
Celoten seznam zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje CHF, je razdeljen v tri skupine: primarno, sekundarno, pomožno.

Glavna skupina zdravil v celoti izpolnjuje kriterije "zdravila dokazov" in se priporoča za uporabo v vseh državah sveta: zaviralci ACE, diuretiki, SG, zaviralci b (poleg zaviralcev ACE).

Dodatna skupina, katere učinkovitost in varnost je bila dokazana v obsežnih študijah, pa zahteva pojasnitev (meta-analizo): antagonisti aldosterona, antagonisti receptorjev AH, BKK zadnje generacije.

Pomožna zdravila: njihovo uporabo narekujejo določene klinične situacije. Mednje spadajo periferni vazodilatatorji, antiaritmična zdravila, antiplateletna sredstva, neposredni antikoagulanti, neglikozid pozitivna inotropna zdravila, kortikosteroidi, statini.

Kljub velikemu izboru zdravil pri zdravljenju bolnikov je polifarmacija nesprejemljiva (nerazumno predpisovanje velikega števila skupin zdravil).

Hkrati pa danes, na ambulantni ravni, glavna skupina zdravil za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja ne zaseda vedno vodilnega položaja, včasih se daje prednost drogam druge in tretje skupine.

Spodaj je opis droge glavne skupine.

Zaviralci ACE. V Rusiji sta bila učinkovitost in varnost zdravljenja CHF naslednjih zaviralcev ACE v celoti dokazana: kaptopril, enalapril, ramipril, fosinopril, trandolapril.
Imenovanje zaviralca ACE je indicirano za vse bolnike s kongestivnim srčnim popuščanjem, ne glede na stopnjo, funkcionalni razred, etiologijo in naravo postopka.
Ne-dodajanje zaviralcev ACE vodi do povečanja smrtnosti bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem. Najzgodnejše imenovanje zaviralca ACE, ki je že pod I FK CHF, lahko upočasni napredovanje CHF.
Inhibitorje ACE je mogoče predpisati bolnikom s kongestivnim srčnim popuščanjem pri krvnem tlaku nad 85 mm Hg. Čl.
Pri prvotno nizkem BP (85–100 mmHg) se učinkovitost zaviralca ACE ohrani, zato jih je treba vedno in vedno predpisati, tako da se začetni odmerek zmanjša za polovico (za vse zaviralce ACE).

Hipotenzija se lahko pojavi takoj po začetku zdravljenja z zaviralcem ACE zaradi hitrega učinka na nevrohormone v obtoku.
Pri zdravljenju s titriranimi odmerki se ta učinek ne pojavi ali pa se največje zmanjšanje do konca drugega tedna zdravljenja.
In dolgotrajni učinek zaviralcev ACE se doseže z blokado tkivnih nevrogormonov.
Zmanjšanje arterijske hipotenzije se doseže z zavrnitvijo sočasnega dajanja zaviralcev ACE in vazodilatatorjev b-adrenergičnih blokatorjev, BPC, nitratov), ​​po stabilizaciji krvnega tlaka pa se lahko po potrebi vrnete na prejšnje zdravljenje; zavrnitev predhodne aktivne diuretične terapije, zlasti dan pred tem, da bi se izognili okrepitvi učinka zdravil.

Pri bolnikih z izhodiščno hipotenzijo je možna kratkotrajna uporaba majhnih odmerkov steroidnih hormonov - 10-15 mg / dan, če pa je začetni sistolični krvni tlak (BPA) manjši od 85 mmHg. Čl., Zdravljenje zaviralcev ACE ni prikazano.

Začetek zdravljenja z zaviralcem ACE se mora začeti z minimalnimi (začetnimi) odmerki, ki so opisani spodaj.
Možni neželeni učinki, poleg arterijske hipotenzije, z imenovanjem zaviralca angiotenzinske konvertaze (ne več kot 7–9% razlogov za umik) so: suh kašelj, povečanje stopnje CRF v obliki azotemije, hiperkalemija.
Suhi kašelj, ki se pojavi v približno 3% primerov, zaradi blokade uničenja bradikinina v bronhih.
Dokazana je bila možnost predpisovanja zaviralca ACE ob prisotnosti kroničnega bronhitisa ali bronhialne astme, stopnja kašlja pa se ne poveča.
Fosinopril ima najmanjše tveganje za ta neželeni učinek.

Z zmanjšanjem glomerularne filtracije pod 60 ml / min je treba odmerke vseh zaviralcev ACE prepoloviti in z zmanjšanjem pod 30 ml / min za 3/4. Enako velja za zdravljenje starejših bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem, pri katerih je običajno okvarjeno delovanje ledvic.

Izjema je fosinopril, katerega odmerek ni treba prilagoditi za ledvično odpoved in pri starejših bolnikih, saj ima dva načina izločanja iz telesa - ledvice in prebavila.
Spirapril ima tudi uravnoteženo dvojno pot za izločanje iz telesa, kar nam tudi omogoča, da jo priporočamo bolnikom z insuficienco ledvic /

Osnovna načela odmerjanja zaviralca ACE. Obstaja koncept začetnega in maksimalnega (ciljnega) odmerka za vsako posamezno zdravilo. Podvojitev odmerka zdravila ni več kot 1-krat na teden (titracija), pod pogojem, da se bolnik počuti dobro, da ni nobenih neželenih učinkov, raven krvnega tlaka pa ni manjša od 90 mm Hg. Čl.
Antagoniste receptorjev za AN (kandesartan) - lahko uporabimo skupaj z zaviralcem ACE kot prvo linijo za blokiranje RAAS pri bolnikih s klinično hudo dekompenzacijo.
Ne izgubite učinkovitosti pri ženskah (v nasprotju z zaviralcem ACE).
Istočasno preventivni učinek na preprečevanje simptomatskega kongestivnega srčnega popuščanja ni dokazan in pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ni učinkovitosti pri ohranjeni sistolični funkciji LV, ko ostaja učinkovitost zaviralcev ACE.
Zmožnost preprečevanja razvoja kongestivnega srčnega popuščanja pri bolnikih z diabetično nefropatijo je dokazana za drugega člana skupine antagonistov receptorjev angiotenzina II (ARATP) - losartan.

Aldosteroni antagonisti (spironolakton) se uspešno uporabljajo v kompleksni diuretični terapiji hudega srčnega popuščanja kot diuretik, ki varčuje s kalijem, od sredine 60-ih let.
Indikacija za takšno uporabo zdravila je prisotnost dekompenziranega CHF, hiperidracije in potrebe po zdravljenju z aktivnimi diuretiki. Ravno kot zanesljiv partner tiazidnih in zankastih diuretikov je treba razmisliti o dajanju spironolaktona.
V času doseganja kompenzacije (zlasti pri bolnikih s CHF III - IV FC) je uporaba spironolaktaona nujno potrebna in ne smemo se bati kombiniranja svojih visokih odmerkov z zaviralcem ACE ali ArATP, če se aktivni diuretiki pravilno uporabljajo vzporedno in se doseže pozitivni diuretik.
Po doseganju kompenzacijskega stanja pa se uporaba visokih odmerkov spironalaktona ustavi in ​​obravnava se vprašanje dolgotrajne uporabe nizkih odmerkov zdravila kot dodatnega nevrohormonskega modulatorja.
Samo kombinacija velikih odmerkov spironolakta in visokih odmerkov zaviralca ACE med dolgotrajnim zdravljenjem CHF ni priporočljiva. Da bi dosegli stanje kompenzacije za poslabšanje kongestivnega srčnega popuščanja in prekomerno hidracijo, je prikazana taka kombinacija, kot je že omenjeno zgoraj, vendar zahteva skrbno spremljanje ravni kalija in kreatinina.
Pri poslabšanju pojava dekompenzacije se spironolakton uporablja v velikih odmerkih (100-300 mg ali 4-12 tablet, danih enkrat zjutraj ali v dveh odmerkih zjutraj in med kosilom) za obdobje 1-3 tednov pred dosego kompenzacije.
Po tem je treba odmerek zmanjšati.
Merila za učinkovitost spironolaktona pri kompleksnem zdravljenju dolgotrajnega edematoznega sindroma so: povečanje diureze v razponu od 20 do 25%; zmanjšanje žeje, suha usta in izginotje specifičnega "jetrnega" dihanja; stabilna koncentracija kalija in magnezija v plazmi (brez zmanjšanja) kljub doseganju pozitivne diureze.
V prihodnje je za dolgotrajno zdravljenje bolnikov s hudo dekompenzacijo III - IV FC priporočljivo uporabljati majhne (25-50 mg) odmerke spironolaktaona poleg zaviralcev ACE in BAB kot nevrohumoralni modulator, ki omogoča popolnejše blokiranje RAAS, izboljšanje poteka in prognoze bolnikov s KKO.
Koncentracija spironolaktona v krvni plazmi doseže plato do tretjega dne zdravljenja, po prenehanju (ali zmanjšanju odmerka) zdravila pa se njegova koncentracija in delovanje po treh dneh izničita (zmanjšata).
Med neželenimi učinki na osnovi spironolaktona (razen možne hiperkalemije in povečanja ravni kreatinina) je treba opozoriti na razvoj ginekomastije (do 10% bolnikov).
V prisotnosti zvišanega serumskega kreatinina (> 130 µmol / L), anamneze ledvične odpovedi, hiperkalemije, celo zmerne (> 5,2 µmol / L), je treba kombinacijo antagonistov aldosterona z zaviralcem ACE skrbno klinično in laboratorijsko spremljati.

Diuretiki (diuretiki).

Glavna indikacija za predpisovanje diuretikov so klinični znaki in simptomi prekomernega zastajanja tekočine v bolnikovem kongestivnem srčnem popuščanju. Ne smemo pozabiti, da imajo diuretiki dve negativni lastnosti - hiperaktivirajo nevrohormone sistema renin-angiotenzin-aldosteron in povzročajo motnje elektrolitov.

Načela zdravljenja z diuretiki:
- v kombinaciji z zaviralcem ACE, ki omogoča zmanjšanje odmerka diuretikov z enakim kliničnim učinkom;
- najslabši od učinkovitih diuretikov je imenovan, da se prepreči razvoj bolnikove odvisnosti od diuretikov, in da se lahko v obdobju dekompenzacije CHF rezervira glede vrste in odmerka diuretika;
- vsak dan v minimalnem odmerku z dosego pozitivnega ravnovesja tekočine v diurezi v fazi zdravljenja dekompenzacije CHF 800-1000 ml, z vzdrževalno terapijo - 200 ml pod nadzorom telesne teže.

Značilnosti najpogosteje uporabljenih diuretikov.

Trenutno se večinoma uporabljata dve diuretični skupini - tiazidi in zanke.
Iz skupine tiazidnih diuretikov se daje prednost hidroklorotiazidu, ki je predpisan za zmerno kronično srčno popuščanje (NY-II FC III). Pri odmerku do 25 mg na dan povzroči najmanj neželenih učinkov, pri odmerku več kot 75 mg pa se lahko registrirajo dislektrolitske motnje.
Največji učinek je 1 ura po uporabi, trajanje delovanja pa je 12 ur.
Priporočen sprejem zjutraj na prazen želodec.

Eden najmočnejših diuretikov z zavihkom je furosemid, začetni učinek je v 15-30 minutah, največji učinek je v 1-2 urah, trajanje je 6 ur.
Diuretični učinek se ohranja tudi z zmanjšanim delovanjem ledvic. Odmerek se razlikuje od resnosti simptomov CHF - od 20 do 500 mg na dan.
Priporočen sprejem zjutraj na prazen želodec.

Etakrinska kislina je zdravilo, ki je podobno furosemidu, vendar se zaradi učinka Henlejeve zanke na različne encimske sisteme lahko uporablja pri razvoju refraktornosti do furosemida ali v kombinaciji z vztrajnim edemom.
Odmerek - 50-100 mg na dan, največji odmerek - 200 mg.
Priporočen sprejem zjutraj na prazen želodec.

Dehidracijska terapija za CHF ima dve fazi - aktivno in podporno.
V aktivni fazi mora presežek urina, ki se izloči nad sprejemano tekočino, znašati 1-2 l na dan, medtem ko je dnevna izguba teže

na 1 kg. Nobene hitre dehidracije ni mogoče upravičiti in povzročiti le hiperaktivacijo nevrohormonov in zadrževanje ricoketne tekočine v telesu.

V podporni fazi mora biti diureza uravnotežena in telesna teža mora biti stabilna z redno (dnevno) uporabo diuretikov.
Najpogostejša napaka pri imenovanju diuretikov v Rusiji je poskus »šokiranja« diureze (enkrat na nekaj dni).

Težko si je predstavljati bolj napačno zdravljenje taktike, tako glede bolnikove kakovosti življenja kot napredovanja CHF.

Algoritem za dajanje diuretikov (odvisno od resnosti CHF) je naslednji:
IFC - ne zdravite diuretikov,
II FC (brez stagnacije) - ne zdravite diuretikov,
II FC (kongestija) - tiazidni diuretiki, le če so neučinkoviti, se lahko predpisujejo diuretiki zanke,
III FC (dekompenzacija) - zanke (tiazidi) + antagonisti aldosterona, v odmerkih 100-300 mg / dan,
III FC (vzdrževalno zdravljenje) - tiazid (zanka) + spironolakton (majhni odmerki) + acetazolamid (0,25 x 3-krat / dan 3-4 dni, vsaka 2 tedna),
IV FC - zanka + tiazid (včasih kombinacija dveh zankinih diuretikov, furosemida in uregita) + antagonisti aldosterona + inhibitorji karbonske anhidraze (acetazolamid 0,25 x 3-krat / dan za 3-4 dni na 2 tedna).

Ko sindrom refraktornega edema, obstajajo naslednje metode za premagovanje odpornosti na uporabo diuretikov:
- uporaba diuretikov samo v ozadju zaviralcev ACE in spironolaktona;
- uvedba večjega (dvakrat večjega od prejšnjega neučinkovitega odmerka) odmerka diuretika in samo v / v (nekateri avtorji predlagajo, da se furosemid (lasix) uvede dvakrat na dan in celo stalno v / v kapljično);
- kombinacija diuretikov z zdravili, ki izboljšujejo filtracijo (z ADS več kot 100 mm Hg.
- euphyllinum 10 ml 2,4% raztopine v / v kapalno in takoj za kapalko - lasix ali SG, z nižjim krvnim tlakom - dopamin 2-5 µg / min);
- uporaba diuretikov z albuminom ali plazmo (možno je skupaj, kar je še posebej pomembno pri hipoproteinemiji, vendar je učinkovito tudi pri bolnikih z normalno ravnjo beljakovin v plazmi);
- s hudo hipotenzijo - kombinacija s pozitivnimi inotropnimi zdravili (dobutamin, dopamin) in, v skrajnih primerih, z glukokortikoidi (samo v obdobju kritične hipotenzije);
- kombinacija diuretikov v skladu z zgoraj navedenimi načeli; mehanske metode odstranjevanja tekočine (pleuralna, perikardialna punkcija, paracentezija) - se uporabljajo samo po vitalnih indikacijah; izolirana ultrafiltracija (kontraindikacije - stenoza ventilskih lukenj, nizka srčna moč in hipotenzija).

Srčni glikozidi.
Trenutno je najpogostejši srčni glikozid v Rusiji digoksin, edino zdravilo iz skupine pozitivnih inotropnih zdravil, ki ostaja v razširjeni klinični praksi z dolgotrajnim zdravljenjem CHF.

Ne-glikozidna zdravila, ki povečajo kontraktibilnost miokarda, negativno vplivajo na prognozo in življenjsko dobo bolnikov in se lahko uporabljajo v obliki kratkih tečajev za dekompenzirano CHF.
Učinek SG trenutno ni povezan z njihovim pozitivnim inotropnim učinkom, kot z negativnim kronotropnim učinkom na miokard, kot tudi z učinkom na raven nevrohormonov, tako v obtoku kot v tkivu, pa tudi z modulacijo barorefleksa.

Na podlagi zgoraj navedenih značilnosti je digoksin prvo zdravilo pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem v prisotnosti konstantne tahizistolične oblike MA.
Pri sinusnem ritmu je negativen kronotropni učinek digoksina šibek, poraba miokardnega kisika pa se znatno poveča zaradi pozitivnega inotropnega učinka, ki vodi do miokardne hipoksije.

Tako je mogoče izzvati različne motnje ritma, zlasti pri bolnikih z ishemično etiologijo CHF.

Torej so optimalni indikatorji za imenovanje SG naslednji: konstantna tahizistolična oblika MA; hud CHF (funkcionalni razred III-IV po NYHA); izmetna frakcija manjša od 25%; kardiotorični indeks več kot 55%; neishemična etiologija CHF (DCM itd.).

Načela zdravljenja v tem trenutku: imenovanje majhnih odmerkov SG (digoksin ne več kot 0,25 mg na dan) in, kar je zaželeno, vendar problematično v ruski praksi - pod nadzorom koncentracije digoksina v krvni plazmi (ne več kot 1,2 ng / ml).
Pri predpisovanju digoksina je treba upoštevati njegovo farmakodinamiko - koncentracija v plazmi eksponentno narašča osmi dan od začetka zdravljenja, zato bi morali takšni bolniki v vsakem primeru pokazati dnevno spremljanje EKG za spremljanje motenj ritma.
Meta-analiza študij digoksina, izvedenih v skladu s pravili zdravil, ki temeljijo na dokazih, je pokazala, da glikozidi izboljšujejo kakovost življenja (z zmanjšanjem simptomov CHF); zmanjšuje število hospitalizacij, povezanih z poslabšanjem kongestivnega srčnega popuščanja; vendar digoksin ne vpliva na prognozo bolnikov.

b-blokatorji.
Leta 1999 so v Združenih državah in evropskih državah, zdaj pa tudi v Rusiji, b-blokatorji priporočeni za uporabo kot primarno sredstvo za zdravljenje CHF.

Tako je bil zavrnjen postulat o nezmožnosti predpisovanja bolnikov s CHF zdravili z negativnim inotropnim učinkom.
Učinkovitost naslednjih zdravil je bila dokazana:
- karvedilol - ima poleg b-blokirne aktivnosti tudi antiproliferativne in antioksidativne lastnosti;
- bisoprolol je najbolj selektivni selektivni b-adrenergični blokator za b1 receptorje;
- metoprolol (retardična oblika s počasnim sproščanjem) je selektivni lipofilni b-blokator.

Načela zdravljenja z b-blokatorji.
Pred imenovanjem zaviralcev b-ja morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:
- bolnik mora imeti urejen in stabilen odmerek zaviralca ACE, ki ne povzroča arterijske hipotenzije;
- potrebno je okrepiti zdravljenje z diuretiki, saj je zaradi začasnega kratkotrajnega zmanjšanja črpalne funkcije možno poslabšanje simptomov kongestivnega srčnega popuščanja;
- Če je mogoče, prekličite vazodilatatorje, zlasti nitropreparate, s hipotenzijo, možno je kratko zdravljenje s kortikosteroidi (do 30 mg na dan peroralno);
- začetni odmerek katerega koli b-blokatorja pri zdravljenju CHF je 1/8 povprečnega terapevtskega: 3,125 mg za karvedilol; 1,25 - za bisoprolol; 12,5 - za metoprolol; podvojitev odmerkov b-adrenergičnih zaviralcev ne več kot enkrat na dva tedna, če je bolnik v stabilnem stanju, ni bradikardije in hipotenzije;
doseganje ciljnih odmerkov: za karvedilol - 25 m g dvakrat na dan, za bisoprolol - 10 mg na dan enkrat (ali 5 mg dvakrat), za metoprolol s počasnim sproščanjem - 200 mg na dan.

Načela kombinirane uporabe osnovnih sredstev za obravnavo CHF, t
Monoterapija pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja se redko uporablja in ker se to lahko uporabi samo z zaviralcem ACE v začetnih fazah CHF.
Dvojno zdravljenje zaviralcev angiotenzinske konvertaze + diuretik - optimalno primerno za bolnike s CHF II - III FC NYHA s sinusnim ritmom;
Diuretična + glikozidna shema, ki je bila izjemno priljubljena v petdesetih in šestdesetih letih, se trenutno ne uporablja.

Trojno zdravljenje (zaviralec ACE + diuretik + glikozid) je bilo standard v zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja v 80. letih. zdaj pa ostaja učinkovita shema za zdravljenje CHF, vendar je priporočljivo, da se bolnikom s sinusnim ritmom glikozid nadomesti z b-blokatorjem.

Zlati standard od začetka 90. let do danes je kombinacija štirih zdravil: zaviralec ACE + diuretik + glikozid + blokator b.

Učinek in učinek pomožnih učinkovin na prognozo bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem niso znani (ni dokazano), kar ustreza ravni dokazov C. Pravzaprav teh zdravil ni treba (in je nemogoče) zdraviti samo s CHF, njihovo uporabo pa narekujejo določene klinične situacije, ki otežujejo potek dekompenzacije. :
• periferni vazodilatatorji (LDP) = (nitrati), ki se uporabljajo pri sočasni angini;
• počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov (BMCC) - dolgo delujoči dihidroperidini s trajno angino pektoris in trdovratno hipertenzijo;
• antiaritmična zdravila (razen BAB, ki spadajo med glavna zdravila, predvsem razred III) za smrtno nevarne ventrikularne aritmije;
• aspirin (in druga antitrombotična zdravila) za sekundarno profilakso po miokardnem infarktu;
• ne-glikozidni inotropni stimulansi - z poslabšanjem kongestivnega srčnega popuščanja z nizkim srčnim pretokom in dolgotrajno hipotenzijo.

Kronično srčno popuščanje: simptomi in zdravljenje

✓ Dokument potrdi zdravnik

Srčno popuščanje je nevarna bolezen, pri kateri je srčna mišica prešibka in ne more zagotoviti potrebne količine krvi v tkivih in organih. Zaradi oslabitve delovanja srca se v organu zadrži določena količina krvi, kar poveča pritisk na stene in patologija nenehno napreduje. Kronično srčno popuščanje je najpogostejše pri bolnicah. V tem primeru se lahko s to obliko bolezni simptomi znatno povečajo, tudi če se zdravljenje izvaja. Zaradi tega se mora terapija začeti s prvimi simptomi neuspeha.

Kronično srčno popuščanje: simptomi in zdravljenje

Simptomi kroničnega srčnega popuščanja

Med glavnimi znaki bolezni so:

• kratka sapa, najprej se pojavlja le med fizičnim naporom, potem pa lahko moti v stanju počitka;
• bolnik se začne pritoževati zaradi hude utrujenosti, ne more v celoti opraviti prejšnjega dela, mu je težko fizično delo in šport;
• zaradi dispneje in slabe nasičenosti krvi s krvjo in kisikom je opažena tahikardija;
• pojav edemov, ki se začnejo premikati od spodaj navzgor, najprej udarijo v stopalo in se nato premaknejo v trebušno regijo;
• videz kašlja, ki ima najprej suho naravo, vendar se postopoma začne proizvajati izpljunek, v hudih primerih s sledovi krvi;
• V vodoravnem položaju mora pacient nenehno vzdrževati določeno obliko, ki zagotavlja povišan položaj glave.

Simptomi srčnega popuščanja

Pozor! Simptomi kroničnega srčnega popuščanja se v začetnih fazah bolezni ne kažejo z veliko intenzivnostjo. To močno oteži diagnozo in mnogi bolniki so že prišli k zdravniku z resnimi kršitvami.

Zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja

Takoj, ko je bolnik diagnosticiran, mora začeti takojšnje zdravljenje, ki ni sestavljeno le iz predpisovanja zdravil.

1. Od prvega dne je treba omejiti sol, ki porabi največ 3 g na dan. Hkrati način pitja vključuje porabo 1-1,5 litra čiste vode na dan. Pri kroničnem srčnem popuščanju je treba zaužiti visoko kalorično, vendar lahko prebavljivo hrano. Vsak izdelek mora biti bogat z beljakovinami in vitamini.
2. Prav tako ga dnevno stehtamo. To vam bo omogočilo, da vidite, koliko tekočine se zadržuje v telesu. Če v roku 1-3 dni pacient pridobi 2 kg telesne mase, se takoj obrnite na kardiologa. V odsotnosti zdravljenja se lahko stanje bolnika močno poslabša, potrebna bo hospitalizacija.
3. Potrebno je omejiti fizični napor. Hkrati pa lahko pri nekaterih bolnikih, ob upoštevanju vzroka CHF, izberemo individualni načrt možnega usposabljanja. Običajno vključuje hojo, plavanje in kolesarjenje. Strogo je prepovedano dvigovanje železa in za dolgo časa, da se vaje opravijo v statični obliki.
4. Stanovanje mora vzdrževati optimalno vlažnost in temperaturo zraka. Izleti v visokogorja in celo kratko bivanje na mestih, kjer ni dovolj kisika, so nujno izključeni.
5. Če potrebujete dolg let ali vožnjo, morate narediti gimnastiko vsakih 30 minut ali pa se ogrejte, ko hodite po kabini.

Zdravila za terminalni CHF

Pozor! Ta priporočila bodo znatno zmanjšala tveganje za napad in močno poslabšanje zdravja bolnika.

Zaviralci ACE pri srčnem popuščanju

Captopril

Captopril se jemlje za katerokoli vrsto srčnega popuščanja.

Tradicionalno zdravilo, ki se jemlje za katero koli vrsto srčnega popuščanja. Zdravljenje se mora začeti z najmanjšim dovoljenim odmerkom, ki je 6,25 mg aktivne sestavine. To količino zdravila Captopril jemljite trikrat na dan eno uro po obroku. Postopoma je treba odmerek zdravila zmanjšati na 25-50 mg glavne sestavine tudi trikrat na dan. Na količino zdravila Captopril vplivajo resnost kronične pomanjkljivosti in prenašanje zdravila.

Enalapril

Je tudi najpogosteje predpisano zdravilo za težave s srcem. Enalapril se jemlje dvakrat na dan. V zgodnjih fazah zdravljenja ne smete preseči odmerka 2,5 mg zjutraj in zvečer. Za ohranitev delovanja srca se količina zdravila Enalapril postopoma prilagodi na 10 mg zjutraj in zvečer. Pri zmanjšanem delovanju ledvic je treba zdravilo prilagoditi.

Pozor! Sprejem teh zdravil se izvaja dolgo časa. Odločitev o preklicu določenega zdravila ali spremembo odmerka lahko sprejme le kardiolog.

Beta blokatorji za CHF

Acebutolol

Zdravilo izboljša delovanje srčne mišice. Na voljo v obliki kapsul v 200 in 400 mg zdravilne učinkovine, ki je ni mogoče žvečiti in deliti. Terapija z atsebutololom traja dolgo časa. Zdravilo se jemlje enkrat na dan, priporočljivo je to narediti zjutraj, da se srcu zagotovi potrebna stimulacija. Zdravljenje se začne z odmerkom 200 mg, postopoma pa je potrebno do 1200 mg, kar zagotavlja dobro delovanje celotnega telesa. Zdravilo vzemite pred obroki. Atsebutolol se skoraj v celoti prikaže skozi jetra, zato je treba v primeru njegovih bolezni prilagoditi odmerek.

Bisoprolol

Bisoprolol je tradicionalno zdravilo za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja.

Tradicionalno zdravilo za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja pri mnogih bolnikih. Vzemite zdravilo je treba pred zajtrkom enkrat. Odmerek, ki temelji na kompleksnosti bolezni, je lahko od 2,5 do 10 mg zdravilne učinkovine. Tudi pri hudem poteku kroničnega srčnega popuščanja ne smete preseči maksimalnega odmerka 10 mg, prav tako je prepovedano razdeliti ga v več odmerkov. Bisoprolol se izloča skozi ledvice, kar je treba upoštevati pri težavah z njihovim delom.

Pozor! Beta blokatorje je treba jemati hkrati z zaviralci ACE. To močno poveča učinek obeh skupin zdravil in omogoča doseganje maksimalnega terapevtskega učinka.

Antagonisti receptorjev aldosterona

Veroshpiron

Zdravilo je na voljo v obliki kapsul. Zdravilo Veroshpiron se jemlje v ozadju edema, ki je nastal zaradi prisotnosti kroničnega srčnega popuščanja. S to patologijo bolniku priporočamo, da vzame 0,1-0,2 g zdravilne učinkovine, ki jo je treba razdeliti v tri odmerke. V tem odmerku se zdravilo vzame pet dni, nato pa ga je treba prenesti v podporno zdravljenje. V tem primeru je odmerek zdravila Verohpiron na dan običajno 25 mg. Strogo je prepovedano preseganje količine glavne sestavine 200 mg.

Aldactone

Zdravilo Aldacton za zdravljenje CHF

Zdravilo je na voljo v obliki tablet za peroralno uporabo. V primeru otekanja na ozadju srčnega popuščanja bolnikom svetujemo, da v prvih petih dneh zdravljenja vzamejo 100 mg zdravilne učinkovine. Lahko je enaka 25 ali 200 mg aktivne sestavine na dan. Trajanje zdravljenja se izbere individualno.

Pozor! Antagonisti receptorjev aldosterona so vzeti v kombinaciji z zanko ali tiazidnimi diuretiki. To vam omogoča, da hitro dosežete rezultate in odstranite povečano otekanje.

Srčni glikozidi v CHF

Digoksin

Priprava digoksina v obliki tablet

Zdravila, ki so na voljo v obliki tablet in injekcij. Posebna oblika digoksina je izbrana na podlagi resnosti stanja. Pri uporabi raztopine za intramuskularne injekcije se bolniku v 1 do 1,5 dneh da 0.75-1.25 mg aktivne sestavine. Pri bolj pasivnem zdravljenju je treba injicirati 0,5–0,75 mg zdravilne učinkovine v 3 injekcijah več dni, običajno 3-5. Vzdrževalno zdravljenje se določi za vsakega bolnika, pri čemer se upošteva stopnja lajšanja resnega stanja in odziv na zagotovljeno zdravljenje.

Pri imenovanju Digoxin v obliki tablet, morate piti zdravilo na 0,025 g do 4-krat na dan. Po tej shemi zdravljenje traja 3 dni. Po tem je treba preiti na vzdrževalni odmerek 1-2 tablet v 24 urah. Trajanje zdravljenja se izbere individualno.

Video - Simptomi odpovedi srca

Novodigal

Zdravilo se jemlje po obrokih. Priporočeni odmerek je 0,02 g glavne sestavine trikrat na dan dva dni. Po potrebi se odmerek lahko prilagodi na 0,3 mg zdravila Novodigal na dan 4 dni. Za hitro lajšanje napada kroničnega srčnega popuščanja je treba bolniku dati tridnevno intravensko zdravilo v odmerku 2-4 ampule, po katerem pacient preide na tablete.

Pozor! Zdravila so na rastlinski osnovi, kar zagotavlja dobro prebavljivost zdravilne učinkovine in majhno število neželenih učinkov pri bolnikih.

Zdravljenje kronične srčne odpovedi

Kronično srčno popuščanje je sindrom, za katerega je značilen razvoj določenih simptomov (zasoplost, tahikardija, edem, kronična utrujenost) in značilni objektivni znaki (otekanje vratne žile, vlažne hruške, predvsem nad spodnjimi pljuči). Ta klinična slika nastane kot posledica nepopravljivih motenj v strukturi in / ali funkcionalnosti srca, zaradi česar se zmanjša srčni volumen ali se poveča tlak polnjenja srca.

Med metodami zdravljenja srčnega popuščanja je glavna vloga konzervativne terapije. Glavni cilji zdravljenja HF - zmanjšanje simptomov bolezni, izboljšanje kakovosti življenja bolnika in povečanje njegovega trajanja.

Skupine zdravil za zdravljenje srčnega popuščanja:

• z dokazano visoko učinkovitostjo, ki pozitivno vpliva na prognozo bolezni;
• učinkovita v smislu lajšanja simptomov HF, vendar ne vpliva na pričakovano življenjsko dobo bolnika;
• manj učinkovita;
• z nedokazano učinkovitostjo;
• zdravil, ki lahko poslabšajo CH.

Zdravila, priporočena za uporabo pri vseh bolnikih s HF, vključujejo:

• inhibitorji angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE);
• blokatorji receptorjev angiotenzina II (ARB) v primeru intolerance za zaviralce ACE;
• zaviralce beta (zaviralci beta);
• antagonisti mineralcortikoidnega receptorja (AMR).

Zaviralci ACE imajo dokazan kardioprotektivni učinek in zmanjšujejo možnost smrti s HF, razvoj miokardnega infarkta. Blokirajte sistem renin-angiotenzin, zmanjšajte raven aldosterona. Ti mehanizmi vodijo k upočasnitvi procesov hipertrofije in miokardne distrofije, v nekaterih primerih pa tudi do njihovega obratnega razvoja. Pri uporabi zaviralca angiotenzinske konvertaze se krvni tlak zniža zaradi zmanjšanja odpornosti krvnih žil, obremenitev srčne mišice se zmanjša, kap in minutni volumen srca se dvigne, toleranca fizičnih obremenitev na srčno mišico pa se poveča.

Za razliko od zdravljenja arterijske hipertenzije, kjer je minimalni odmerek izbran za vzdrževanje ciljnih vrednosti BP, se pri zdravljenju HF ta zdravila predpisujejo v maksimalnih odmerkih, ki jih bolnik prenaša. Ker se zdravila predpisujejo tako hipertenzivnim bolnikom kot osebam z začetnim normotonom, se odmerek postopoma titrira. Da bi se izognili hudi hipotenziji, je potrebno postopno povečanje. Naslednja zdravila imajo obsežno dokazno bazo:

• Captopril;
• Enalapril;
• Lizinopril;
• Ramipril;
• Trandolapril.

Trenutno so lizinopril in ramipril najbolj priljubljeni v ambulantni praksi in za bolnišnično zdravljenje bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem. Zdravilo Captopril ima prekratko trajanje delovanja, zato se uporablja le kot nujna medicina za lajšanje nezapletenih hipertenzivnih kriz.

Kontraindikacije za imenovanje:

• posamezna preobčutljivost za zdravilo;
• Quinckejev edem (po jemanju zdravila in v anamnezi);
• gestacijsko obdobje, dojenje;
• starost pod 18 let;
• hiperkalemija;
• dvostransko zoženje arterij, ki oskrbujejo ledvice (ali zoženje arterije, ki oskrbuje edino ledvico).

Zaviralci ACE pogosto povzročajo neprijeten stranski učinek - konstanten suhi kašelj. Ta pojav je povezan z moteno presnovo bradikinina. Njegova visoka koncentracija draži receptorje za kašelj bronhialnega drevesa. Pri slabi prenosljivosti je treba zaviralce ACE nadomestiti z ARB, ki imajo podobne pozitivne učinke, vendar ne vplivajo na izmenjavo kininov. Vendar pa se ARB ne smejo šteti za objekte prve linije. Na zacetku zdravljenja se kot zaviralcu ACE vedno daje prednost zaviralcem ACE.

Med BRA so dokazila naslednje snovi: t

Kandesartan ima največjo možno stopnjo dokaza o učinkovitosti med ARB.

Kontraindikacije za prejemanje ARB:

• preobčutljivost na katerokoli sestavino zdravila;
• ciroza razreda C na lestvici Child-Pugh;
• biliarna ciroza;
• nosečnost, dojenje;
• zastoj žolča;
• starost pod 18 let;
• v kombinirani uporabi z zdravilom Aliskiren pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 ali z okvarjenim delovanjem ledvic (CKD C3 in več).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta imajo antianginozne, antihipertenzivne in antiaritmične lastnosti. Zdravila zmanjšajo pogostost in intenzivnost srčnih kontrakcij in s tem zmanjšajo količino kisika, ki ga porabi srčna mišica. Zmanjšajte pogostost ponavljajočega se miokardnega infarkta, verjetnost nenadne smrti. Izboljšajo prilagodljivost na fizične napore in kakovost življenja na splošno. Tako kot zaviralce angiotenzinske konvertaze, so predpisani v največjem dovoljenem odmerku, s postopnim titriranjem od minimuma.

Visoko selektivni beta blokatorji z dokazano učinkovitostjo, glede na klinične študije: t

• Bisoprolol;
• Karvedilol;
• Nebivolol;
• Metoprolol sukcinat.

V klinični praksi se CHF pogosto kombinira z arterijsko hipertenzijo, simptomatsko aterosklerozo koronarnih arterij in trajno obliko atrijske fibrilacije. Najbolj učinkoviti zaviralci adrenergičnih receptorjev beta za zniževanje krvnega tlaka, preprečevanje napadov angine, uravnavanje srčnega utripa in zmanjševanje simptomov srčnega popuščanja so Bisoprolol in Metoprolol sukcinat.

• AV blokada II in III stopnje;
• kombinirana uporaba z Dobutaminom, Noradrenalinom, Dopaminom;
• srčno popuščanje v fazi dekompenzacije;
• pomembna sinusna bradikardija;
• sindrom bolnega sinusa - SSS;
• kardiogeni šok;
• hude obtočne motnje v žilah spodnjih okončin;
• hipotenzija;
• posamezna preobčutljivost na sestavine zdravila;
• sočasno dajanje s počasnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov (podobno Verapamilu);
• starosti manj kot 18 let.

Dokazana učinkovitost vključuje Spironolakton in Eplerenon. Zdravila blokirajo receptorje za aldosteron. Imajo antidiuretično delovanje, zagotavljajo kardioprotekcijo.

Dodeljeno bolnikom 2-4 funkcionalnih razredov srčnega popuščanja, ki niso dosegli nadzora nad boleznijo s kombinacijo zaviralcev ACE in zaviralcev beta.

• hiperkalemija;
• CKD C4-5 (očistek kreatinina po miokardnem infarktu in s kroničnim srčnim popuščanjem);
• koncentracija kreatinina v plazmi> 177 mmol / l pri moških ali> 159 mmol / l pri ženskah;
• ciroza otroka razreda C na lestvici Child-Pugh;
• sočasna uporaba z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, s pripravki kalija in drugimi zdravili, ki povečajo raven kalija v krvi;
• starost otrok, mlajša od 18 let;
• preobčutljivost na sestavine zdravila.

Zdravila, ki zmanjšujejo simptome CH, vključujejo diuretike, blokatorje počasnih natrijevih kanalov (If), kombinacijo hidrolazina in izosorbid dinitrata.

Diuretična zdravila so prikazana v prisotnosti kongestije, ki se pojavi med jemanjem zaviralca ACE (ali ARB), zaviralcev beta, antagonistov mineralcortikoidnih receptorjev v optimalnih odmerkih.

Med diuretiki z zankami imajo Furosemid in Torasemide najvišjo aktivnost. Trenutno se furosemid umiri v ozadju, večinoma se uporablja kot nujna medicina. Torasemid je zdravilo z dolgotrajnim delovanjem, ima ugoden varnostni profil, manj verjetno povzroči hipokalemijo kot furosemid. Dodatni učinek je blokada receptorjev aldesterona v srčni mišici, ki bistveno upočasni procese remodeliranja v srcu.

• odpoved ledvic z anurijo;
• pomembna odpoved jeter - koma in prekoma;
• hipokalemija in / ali hiponatremija, ki ju ni mogoče popraviti;
• pomembna dehidracija;
• pomembne kršitve urinskega odtoka katerekoli etiologije (tudi z enostranskim blokom sečil);
• zastrupitev s srčnimi glikozidi;
• akutni glomerulonefritis;
• dekompenzirane okvare srca - zoženje odprtin aorte in mitralne zaklopke, hipertrofična kardiomiopatija z obstrukcijo iztočnega trakta levega prekata srca;
• povečana vrednost centralnega venskega tlaka (več kot 10 mm Hg);
• povečana vrednost sečne kisline;
• skupno sprejem z aminoglikozidi in cefalosporini (zdravilo je treba preklicati za obdobje zdravljenja z antibiotiki);
• nosečnost in dojenje;
• starost pod 18 let;
• posamezne intolerance na katerokoli sestavino zdravila.

Med tiazidnimi diuretiki so najpogosteje uporabljeni hidroklorotiazid, indapamid in tiazidom podoben diuretik Hlortalidon. Najsodobnejše zdravilo z dokazano učinkovitostjo je klortalidon.

• anurija;
• hudo ledvično (CKD C4-5) in jetrno odpoved (ciroza razreda C po Child-Pughu);
• elektrolitske motnje (hipokalemija, hiperkalciemija, hiponatremija) in motnje kislinsko-baznega stanja (hipokloremična alkaloza);
• zvišane ravni sečne kisline;
• nosečnost in dojenje;
• preobčutljivost na diuretične sestavine ali sulfonamide.

Obstajajo tudi diuretiki, ki varčujejo s kalijem (Triamteren, Amiloride). Ne smemo jih kombinirati z antagonisti mineralcortikoidnih receptorjev, saj povzročajo tudi odložitev kalija v telesu. Hiperkalemija lahko povzroči hude bradiaritmije, vključno z asistolijo.

Trenutno se v klinični praksi uporablja edini predstavnik tega razreda - Ivabradin. Aplikacija Ivabradina je indicirana, kadar je nemogoče uporabiti zaviralce beta (prisotnost resnih kontraindikacij), kot tudi v kombinaciji z njimi pri bolnikih z nizko iztisnim deležem in srčnim utripom več kot 70 utripov na minuto. Zmanjšanje števila srčnih utripov do ciljnih vrednosti (idealno ne več kot 60 utripov na minuto) zmanjša obremenitev srčne mišice, s tem pa upočasni proces miokardne hipertrofije.

• intoleranco za katerokoli sestavino zdravila;
• srčni utrip v mirovanju, manj kot 60 utripov na minuto (pred zdravljenjem);
• kardiogeni šok katerekoli etiologije;
• akutni miokardni infarkt;
• huda hipotenzija (sistolični krvni tlak pod 90 mm Hg in diastolični - pod 50 mm Hg);
• klinično huda jetrna okvara - ciroza jeter razreda C na lestvici Child-Pugh;
• sindrom bolnega sinusa;
• akutno srčno popuščanje, dekompenzacija kroničnega srčnega popuščanja;
• prisotnost umetnega spodbujevalnika (srčnega spodbujevalnika), ki deluje v načinu stalne stimulacije;
• nestabilna angina;
• popolni atrioventrikularni blok;
• kombinirana uporaba z močnimi protiglivičnimi azolnimi zdravili (itrakonazol itd.), makrolidnimi antibiotiki (klaritromicin, Josamycin itd.), zaviralci proteaz HIV (Ritonavir itd.), nefazodon;
• nosečnost in dojenje;
• starosti manj kot 18 let.

Oba zdravila sta periferni vazodilatatorji. Zmanjšujejo pre-in popuščanje srca, kar olajša njegovo delo. Obseg uporabe takšne kombinacije trenutno ni jasno opredeljen. V bistvu se ta kombinacija zdravil uporablja v primeru intolerance ali prisotnosti kontraindikacij za uporabo zaviralca ACE ali ARB.

• akutni miokardni infarkt v kombinaciji s hudo arterijsko hipotenzijo (sistolični krvni tlak pod 100 mm Hg);
• huda hipotenzija druge geneze (šok, vaskularni kolaps);
• glavkom z zaprtim kotom;
• poškodbe možganov;
• huda bolezen srčne zaklopke;
• dehidracija;
• hemoragična kap;
• starost otrok, mlajša od 18 let;
• preobčutljivost na zdravilo.

Digoksin in drugi srčni glikozidi spadajo v to skupino zdravil. Trenutno se pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščenjem uporablja samo digoksin (samo v nekaterih kliničnih situacijah). Več študij je pokazalo povečano tveganje za smrtno srčno-žilne dogodke pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, ki jemljejo digoksin.

Na začetku je bilo orodje uporabljeno za povečanje kontraktilnosti miokarda. Trenutno se digoksin ne uporablja kot kardiotonik. Edina indikacija za njen namen je kombinacija srčnega popuščanja s tahizistolično konstantno obliko atrijske fibrilacije. Digoksin ne uravnava ritma, ampak učinkovito zmanjša hitrost krka srca.

Velik problem pri doziranju digoksina je njegova kumulacija v telesu. Kot posledica kumulacije je vsebnost snovi v krvi lahko nekajkrat višja od varnega terapevtskega območja. V tem primeru se pojavijo simptomi glikozidne zastrupitve (prebavne motnje - bruhanje, slabost, driska, sindrom bolečine v trebuhu, motnje v osrednjem živčevju - glavobol, halucinacije, motnje vida in zaznavanje barv, motnje srčnega ritma - tahi in bradiaritmije. Uporaba Digoxina je indicirana, kadar ni mogoče jemati zdravil z ugodnejšim varnostnim profilom.

• preobčutljivost za zdravilo;
• zastrupitev s srčnimi glikozidi;
• atrioventrikularni blok II-III stopnje.

Z veliko previdnostjo se Digoxin predpisuje za druge motnje ritma, motnje elektrolitov, odpoved ledvic.

Ta pravna sredstva vključujejo:

• statini;
• polinenasičene maščobne kisline;
• antikoagulanti;
• antiplateletna sredstva;
• inhibitorjev renina.

Vsaka skupina zdravil ima svojo lastno nišo. Statini in antitrombocitna zdravila so učinkoviti pri zmanjševanju smrtnosti pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in ateroskleroze drugih mest (aorte, karotidne arterije, posode spodnjih okončin), antikoagulanti so nujna sestavina zdravljenja pri bolnikih s trajno atrijsko fibrilacijo. V teh primerih jih je treba imenovati. Vendar uporaba teh skupin zdravil pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, ki nimajo posebnih indikacij za njihovo predvideno uporabo, ni povzročila povečanja pričakovane življenjske dobe.

Ne-dihidropiridinski blokatorji kalcijevih kanalčkov so zdravila, ki lahko povzročijo neželene učinke pri uporabi pri bolnikih s srčnim popuščanjem. V številnih kliničnih preskušanjih so pri zdravljenju z zaviralci kalcijevih kanalčkov zabeležili povečanje smrtnosti zaradi HF.

Varnost uporabe je bila ugotovljena samo za blokatorje dihidropiridov: Nifedipin in Felodipin. Toda celo ta sredstva je treba imenovati le pod strogimi kazalci.

Poglabljanje poteka srčnega popuščanja je imenovanje tiazolidindionov za bolnike s sladkorno boleznijo.

Pred kratkim so bili za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja odobreni zaviralci receptorjev angiotenzin-naprilisin. Edini predstavnik tega razreda je zdravilo Jupério, ki vsebuje sakubitril in ARB - Valsartan. Snovi, ki so del zdravila, povečujejo diurezo in preprečujejo procese remodeliranja srčne mišice (hipertrofija in fibroza).

Trenutno droga še ni razširjena. Klinični preskusi Jupério že obstajajo pozitivni rezultati in morda bo v bližnji prihodnosti orodje pridobilo zaupanje zdravnikov, ki sodelujejo pri zdravljenju srčnega popuščanja.

• preobčutljivost na sestavine sredstev;
• skupno sprejemanje s katerim koli predstavnikom zaviralca ACE;
• Kvinkov edem v zgodovini;
• sočasna uporaba z Aliskirenom pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali pri bolnikih z ledvično patologijo z okvarjenim delovanjem ledvic - CKD C3 in več;
• ciroza razreda C glede na klasifikacijo Child Pugha, bilijarno cirozo in zastoj žolča;
• otroci, mlajši od 18 let;
• obdobje brejosti in laktacije;
• skupni sprejem z izdelki, ki vsebujejo Valsartan.

Naslednja tabela prikazuje minimalni, maksimalni in povprečni terapevtski odmerek glavnih zdravil za zdravljenje CHF: