Glavni

Miokarditis

Kirurgija za operacijo obvoda koronarnih arterij: življenje pred in po

Operacija srčnega obvoda je operacija, ki je predpisana za koronarno bolezen srca. Ko se v arterijah, ki dobivajo kri v srce, oblikujejo aterosklerotični plaki, se lumen zoži (stenoza), bolniku pa ogroža najresnejše posledice. Dejstvo je, da če pride do motenj v krvni obtok srčne mišice, miokard preneha prejemati dovolj krvi za normalno delovanje, kar v končni fazi vodi do njegove oslabitve in poškodbe. Med fizično aktivnostjo ima bolnik bolečine v prsih (angina). Poleg tega lahko pri pomanjkanju preskrbe s krvjo pride do smrti srčne mišice - miokardnega infarkta.

Med vsemi srčnimi boleznimi je najpogostejša patologija ishemična bolezen srca. To je morilec številka ena, ki ne daje prednosti moškim ali ženskam. Okvarjena oskrba s krvjo v miokardu zaradi blokade koronarnih žil vodi do srčnega napada, kar povzroča resne zaplete, celo smrt... Najpogosteje se bolezen pojavi po 50 letih in prizadene predvsem moške.

Pri koronarnih arterijskih boleznih, za preprečevanje srčnega infarkta, kot tudi za odpravo njegovih učinkov, če z uporabo konzervativnega zdravljenja ne dosežemo pozitivnega učinka, bolnikom predpišemo operacijo koronarnega arterijskega obvoda (CABG), ki je najbolj radikalen, vendar hkrati najprimernejši način za obnavljanje pretoka krvi.

AKSH se lahko izvaja na eni ali večkratnih lezijah arterij. Njegovo bistvo je v tem, da so v tistih arterijah, kjer je pretok krvi moten, ustvarjene nove rešitve - šunti. To naredimo s pomočjo zdravih žil, ki se vežejo na koronarne arterije. Kot rezultat operacije lahko krvni obtok sledi okoli mesta stenoze ali blokade.

Cilj CABG je torej normalizirati pretok krvi in ​​zagotoviti popolno prekrvavitev srčne mišice.

Kako se pripraviti na ranžiranje?

Pozitiven odnos bolnika do uspešnega izida kirurškega zdravljenja je bistvenega pomena - nič manj kot strokovnost kirurške ekipe.

To ne pomeni, da je ta operacija nevarnejša od drugih kirurških posegov, ampak zahteva tudi skrbno pripravo. Kot pred vsakim kardiokirurškim posegom, preden se izvede kardialni obvod, se bolnika pošlje na popoln pregled. Poleg zahtevanih v tem primeru laboratorijskih testov in raziskav, EKG, ultrazvoka, ocene splošnega stanja, bo moral opraviti koronarno angiografijo (angiografijo). To je medicinski postopek za določitev stanja arterij, ki hranijo srčno mišico, da se ugotovi stopnja zoženja in točen kraj nastanka plaka. Študija se izvaja z uporabo rentgenske opreme in sestoji iz vnosa radioaktivne snovi v posode.

Nekatere potrebne raziskave se izvajajo ambulantno, nekatere pa bolnišnično. V bolnišnici, kjer bolnik običajno gre v posteljo teden dni pred operacijo, se začne tudi priprava na operacijo. Ena od pomembnih stopenj priprave je obvladovanje posebne tehnike dihanja, ki je pozneje koristna za bolnika.

Kako je denar?

Operacija obvoda koronarnih arterij je ustvarjanje dodatnega reševanja od aorte do arterije s pomočjo šanta, ki vam omogoča, da obidete območje, kjer je prišlo do blokade, in obnovite dotok krvi v srce. Torakalna arterija najpogosteje postane šant. Zaradi svojih edinstvenih lastnosti ima visoko odpornost na aterosklerozo in trpežnost. Lahko pa uporabimo veliko veno safene in radialno arterijo.

AKSH je lahko enojna, pa tudi dvojna, trojna itd. To je, če je do zoženja prišlo v več koronarnih žilah, potem pa vstavite toliko shuntsov, kot je potrebno. Vendar njihovo število ni vedno odvisno od stanja pacienta. Na primer, v primeru ishemične bolezni hude stopnje je lahko potreben le en šant, manj huda IHD pa bo zahtevala dvojno ali celo trojno operacijo obvoda.

Obstaja več alternativnih metod za izboljšanje oskrbe srca s krvjo, ko so arterije zožene:

  1. Zdravljenje z zdravili (npr. Zaviralci beta, statini);
  2. Koronarna angioplastika je nekirurška metoda zdravljenja, ko poseben balon pripeljemo na mesto zožitve, ki ob napihnjenem odprtju zoženega kanala;
  3. Stenting - kovinska cev se vstavi v prizadeto posodo, kar poveča njen lumen. Izbira metode je odvisna od stanja koronarnih arterij. Toda v nekaterih primerih je prikazan izključno AKSH.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji z odprtim srcem, njeno trajanje je odvisno od kompleksnosti in lahko traja od tri do šest ur. Kirurška ekipa običajno opravi le eno takšno operacijo na dan.

Obstajajo 3 vrste operacij obvoda koronarnih arterij:

  • S priključitvijo naprave IR (umetno krvni obtok). V tem primeru se bolnikovo srce ustavi.
  • Brez IC na delovnem srcu - ta metoda zmanjšuje tveganje zapletov, skrajša trajanje operacije in pacientu omogoča hitrejše okrevanje, vendar od kirurga zahteva veliko izkušenj.
  • Relativno nova tehnologija - minimalno invazivni dostop z IR ali brez njega. Prednosti: manjša izguba krvi; zmanjšanje števila infekcijskih zapletov; skrajšanje časa v bolnišnici na 5–10 dni; hitrejše okrevanje.

Vsaka operacija srca vključuje določeno tveganje zapletov. AKSH ima zaradi dobro razvitih tehnik vodenja, sodobne opreme in široke praktične uporabe zelo visoke stopnje pozitivnih rezultatov. Kljub temu je prognoza vedno odvisna od individualnih značilnosti bolezni, le specialist pa jo lahko doseže.

Video: animacija procesa obvoda srca (eng)

Po operaciji

Po opravljenem CABG se bolnik običajno nahaja na intenzivni negi, kjer se začne primarno okrevanje delovanja srčne mišice in pljuč. To obdobje lahko traja do deset dni. Potrebno je, da je operiran v tem času pravilno dihal. Pri rehabilitaciji se še vedno izvaja primarna rehabilitacija v bolnišnici in nadaljevanje aktivnosti v rehabilitacijskem centru.

Šivi na prsih in na mestu, kjer so vzeli material za poteg, so oprali z antiseptiki, da bi se izognili kontaminaciji in gnojenju. Odstranjujejo se v primeru uspešnega celjenja ran okoli sedmega dne. V krajih ran bo prišlo do pekočega občutka in celo bolečine, vendar čez nekaj časa preide. Po 1-2 tednih, ko se kožne rane nekoliko zacelijo, se bolniku dovoli tuširanje.

Kost prsnice se zdravi dlje - do štiri, včasih pa tudi šest mesecev. Za pospešitev tega procesa mora prsnica zagotoviti počitek. To bo pomagalo, namenjeno za ta povoj. V prvih 4-7 tednih, da bi se izognili venski stazi in preprečili trombozo, je treba nositi posebne elastične nogavice, v tem času pa se morate izogibati težkim fizičnim naporom.

Zaradi izgube krvi med operacijo se lahko pri bolniku pojavi anemija, vendar ni potrebno posebno zdravljenje. Dovolj je, da sledite prehrani, ki vključuje živila z visoko vsebnostjo železa, in po enem mesecu se bo hemoglobin normaliziral.

Po CABG bo bolnik moral narediti nekaj napora za ponovno vzpostavitev normalnega dihanja in preprečiti pljučnico. Najprej mora opraviti dihalne vaje, ki so jih pred operacijo poučevali.

Pomembno je! Ne bojte se kašljati po AKSH: kašelj je pomemben del rehabilitacije. Da bi olajšali kašljanje, lahko pritisnete žogico ali dlani na prsni koš. Pospešuje proces zdravljenja pogostih sprememb v položaju telesa. Zdravniki običajno pojasnijo, kdaj in kako se obrnejo in ležijo na svoji strani.

Nadaljevanje rehabilitacije postane postopno povečevanje telesne aktivnosti. Po operaciji bolnik ne trpi več napadov angine in mu je predpisan potreben motorni režim. Sprva poteka po bolnišničnih hodnikih za kratke razdalje (do 1 km na dan), nato pa se obremenitve postopoma povečujejo in čez nekaj časa večino omejitev motornega načina dvignejo.

Ko je bolnik odpuščen iz klinike za končno okrevanje, je zaželeno, da ga pošljejo v sanatorij. Po enem ali dveh mesecih se lahko bolnik že vrne na delo.

Po dveh ali treh mesecih po ranžiranju se lahko izvede stresni test, ki vam bo omogočil, da ocenite prehodnost novih poti in da vidite, kako dobro je srce oskrbljeno s kisikom. V odsotnosti bolečine in sprememb EKG med testom se izterjava šteje za uspešno.

Možni zapleti CABG

Zapleti po srčnem obvodu so precej redki in običajno so povezani z vnetjem ali oteklino. Še manj pogosto se odpre krvavitev iz rane. Vnetne procese lahko spremljajo povišana telesna temperatura, šibkost, bolečine v prsih, sklepih in motnje srčnega ritma. V redkih primerih so možne krvavitve in nalezljivi zapleti. Vnetja so lahko povezana z avtoimunsko reakcijo - imunski sistem se lahko odzove na lastno tkivo.

Redki zapleti AKSH:

  1. Nefuzija (nepopolna fuzija) prsnice;
  2. Stroke;
  3. Miokardni infarkt;
  4. Tromboza;
  5. Keloidne brazgotine;
  6. Izguba spomina;
  7. Okvara ledvic;
  8. Kronične bolečine na območju, kjer je bila operacija izvedena;
  9. Postperfuzijski sindrom.

Na srečo se to zgodi zelo redko, tveganje za takšne zaplete pa je odvisno od stanja bolnika pred operacijo. Da bi zmanjšali možna tveganja, kirurg pred izvajanjem CABG nujno oceni vse dejavnike, ki lahko škodljivo vplivajo na potek operacije ali povzročijo zaplete pri operaciji obvoda koronarnih arterij. Dejavniki tveganja vključujejo:

Poleg tega, če pacient ne ravna v skladu s priporočili lečečega zdravnika ali preneha izvajati predpisane ukrepe za zdravljenje, priporočila za prehrano, telesno vadbo itd. V obdobju okrevanja, se lahko nova plaketa ponovi in ​​ponovno blokira plovilo (restenoza). Običajno v takšnih primerih zavrnejo drugo operacijo, vendar lahko opravijo stentiranje novih zožitev.

Pozor! Po operaciji morate upoštevati določeno prehrano: zmanjšajte porabo maščob, soli, sladkorja. V nasprotnem primeru obstaja veliko tveganje, da se bo bolezen vrnila.

Rezultati operacije obvoda koronarnih arterij

Ustvarjanje novega dela plovila v procesu ranžiranja kvalitativno spremeni bolnikovo stanje. Zaradi normalizacije pretoka krvi v miokard, se njegovo življenje po obvodu srca spremeni na bolje:

  1. Napadi angine izginejo;
  2. Zmanjšano tveganje za srčni napad;
  3. Izboljšano fizično stanje;
  4. Obnovljena je delovna zmogljivost;
  5. Poveča varno fizično aktivnost;
  6. Tveganje nenadne smrti se zmanjša in pričakovana življenjska doba se poveča;
  7. Potreba po zdravilih se zmanjša le na preventivni minimum.

Z eno besedo, po CABG je normalno življenje zdravih ljudi na voljo bolniku. Pregledi bolnikov s kardiokliniko potrjujejo, da jih operacija z obhodom vrne v polno življenje.

Po statističnih podatkih skoraj vse motnje izginejo v 50–70% bolnikov po operaciji, v 10–30% primerov se stanje bolnikov bistveno izboljša. Nova vaskularna okluzija se ne pojavi pri 85% operiranih.

Seveda se vsak pacient, ki se odloči za izvedbo te operacije, ukvarja predvsem z vprašanjem, koliko živijo po operaciji srčnega bypassa. To je precej zapleteno vprašanje in noben zdravnik ne bo imel svobode, da bi zagotovil določen mandat. Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov: splošnega zdravja bolnika, njegovega življenjskega sloga, starosti, prisotnosti slabih navad itd. Lahko rečemo: šant se običajno uporablja približno 10 let, pri mlajših bolnikih pa je lahko njegova življenjska doba daljša. Nato izvedemo drugo operacijo.

Pomembno je! Po AKSH je treba opustiti tako slabo navado, kot je kajenje. Tveganje za vračanje CHD za operiranega pacienta se večkrat poveča, če se še naprej „prepušča“ cigaretam. Po operaciji ima bolnik samo en način - pozabiti na kajenje za vedno!

Kdo je pokazal operacijo?

Če perkutane intervencije ni mogoče izvesti, je bila angioplastika ali stentiranje neuspešna, zato je indiciran CABG. Glavne indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij:

  • Naklonjenost dela ali vseh koronarnih arterij;
  • Zoženje lumna leve arterije.

Odločitev o operaciji se sprejme v vsakem primeru posebej, ob upoštevanju obsega poškodbe, stanja pacienta, tveganj itd.

Koliko stane kardialna obvoznica?

Operacija obvoda koronarnih arterij je sodobna metoda za obnavljanje pretoka krvi v srčno mišico. Ta operacija je precej visokotehnološka, ​​zato je njen strošek precej visok. Koliko bo delovalo, je odvisno od njegove kompleksnosti, števila shuntov; trenutno stanje bolnika, udobje, ki ga želi prejeti po operaciji. Še en dejavnik, ki določa stroške operacije, je stopnja operacije klinike - bypass, ki se lahko izvede v klasični kardiološki bolnišnici ali v specializirani zasebni kliniki. Na primer, stroški v Moskvi se razlikuje od 150 do 500 tisoč rubljev, v klinikah v Nemčiji in Izraelu - v povprečju 0,8-1,5 milijona rubljev.

Neodvisni pregledi bolnikov

Vadim, Astrakhan: "Po koronarni angiografiji iz zdravniških besed sem spoznal, da se ne bom zadrževal več kot mesec dni - seveda, ko sem dobil CABG, nisem niti pomislil, ali naj to storim ali ne. Operacija je bila izvedena v juliju, in če pred tem sploh nisem mogel brez nitrospray-a, potem ga po premiku nikoli nisem uporabil. Najlepša hvala ekipi srčnega centra in mojemu kirurgu! "

Alexandra, Moskva: »Po operaciji je trajalo nekaj časa, da si je opomogel - to se ne zgodi takoj. Ne morem reči, da je bilo zelo močnih bolečin, vendar so mi predpisali veliko antibiotikov. Sprva je bilo težko dihati, še posebej ponoči, moral sem spati pol sedeti. Mesec je bil šibek, vendar se je prisilila v ritem, potem pa je postajala boljša in boljša. Najpomembnejša stvar, ki je spodbudila, da je bolečina za prsnico takoj izginila. "

Ekaterina, Jekaterinburg: „Leta 2008 je bil CABG opravljen brezplačno, saj je bil razglašen za leto srca. Oktobra je moj oče (star 63 let) opravil operacijo. Zelo dobro jo je premestil, dva tedna je preživel v bolnišnici in nato tri tedne poslal v sanatorij. Spomnil sem se, da je bil prisiljen napihniti kroglo, da bi pljuča delovala normalno. Do sedaj se dobro počuti in v primerjavi s tem, kar je bilo pred operacijo, je odličen. "

Igor, Yaroslavl: “Septembra 2011 sem dobil AKSH. Delali so ga na delovnem srcu, postavili dve škatli na vrhu in srce ni bilo treba obrniti. Vse je šlo dobro, ni bilo bolečine v mojem srcu, sprva me je malo boleče prsilo. Lahko rečem, da je minilo več let in počutim se enako kot zdravi. Res je, da sem moral prenehati kaditi. "

Operacija koronarnega obvoda je operacija, ki je pogosto nujna za bolnika, v nekaterih primerih pa lahko samo kirurški poseg podaljša življenje. Zato kljub dejstvu, da je cena operacije obvoda koronarnih arterij precej visoka, je ni mogoče primerjati z neprecenljivim človeškim življenjem. Postopek pravočasno pomaga preprečiti srčni napad in njegove posledice ter se vrniti v polno življenje. Vendar to ne pomeni, da se lahko po premikanju ponovno prepustite presežku. Ravno nasprotno, morali boste ponovno razmisliti o svojem življenjskem slogu - držite se diete, se premikate in pozabite na slabe navade.

Ponovi aksh

Pomembno vedeti! Učinkovito orodje za normalizacijo delovanja srca in čiščenje krvnih žil obstaja! Preberite več...

Pri kardiološki praksi so nekateri bolniki podvrženi operaciji obvoda koronarnih arterij. To je kirurška metoda zdravljenja, ki se pogosto uporablja za različne bolezni srca (tromboza, miokardni infarkt). Ta radikalni ukrep je organiziran le v hudih primerih, če konzervativno zdravljenje ne učinkuje.

Kirurgija

Manipulacija je manipulacija v kirurškem oddelku, kjer se obnavlja pretok krvi v žilnem srcu. V ta namen se uporabljajo shunti. Z njihovo pomočjo je možno obiti ožji del plovila. Kot preusmerjevalni mehanizem se najpogosteje uporabljajo lastne krvne žile osebe (safenska vena ali notranja prsna arterija). V večini primerov je takšna operacija organizirana v prisotnosti koronarne bolezni srca.

To bolezen povzroča moten pretok krvi v koronarnih arterijah, ki hrani samo srce. Na podlagi pomanjkanja kisika se razvije ishemija. To se najpogosteje kaže v napadu angine. V hujših primerih se razvije akutni miokardni infarkt.

Kontraindikacije za operacijo

AKSH ima svoje indikacije in kontraindikacije. Obstajajo 3 absolutne vrednosti, za katere se izvaja ta manipulacija:

zožitev lumna leve koronarne arterije za več kot 50%; skupno stenozo koronarnih arterij več kot 70%; izrazito zoženje interventrikularne arterije v proksimalnem območju v kombinaciji z dvema stenozama drugih srčnih arterij.

Obstajajo številna patološka stanja, pri katerih se priporoča ranžiranje. Ta skupina vključuje hudo angino pektoris, ki ni primerna za zdravljenje z zdravili, strjevanje koronarne arterije s proksimalnim trombom, angina pektoris 3. in 4. funkcionalne skupine, akutni koronarni sindrom (nestabilna angina), akutna ishemija po angioplastiki ali stentingu, miokardni infarkt, izrazita bolezen srca - test pred vsakim kirurškim posegom, ishemično obliko pljučnega edema.

Indikacije vključujejo zoženje debla leve koronarne arterije za 50% ali več, maligniško lezijo. Pogosto je ranžiranje dodaten ukrep pri operacijah na srčnih zaklopkah, na ventrikularni septalni okvari in anevrizmi. Ravnanja ne bi smeli izvajati s popolno lezijo vseh koronarnih žil, z zmanjšanjem emisije levega prekata na 30% ali manj in kongestivnim srčnim popuščanjem. Takšna operacija je kontraindicirana pri odpovedi ledvic, hudih pljučnih boleznih in onkološki patologiji. Opravljanje ranžiranja v starosti je nevarno.

Vrste in tehnologija izvedbe

Obstajajo 4 glavne vrste AKSH:

po vrsti umetnega krvnega obtoka; brez njega; premikanje na srce, ki utripa v pogojih umetnega krvnega obtoka; ranžiranje na ozadju hude angine, ki omejuje človeško dejavnost.

Med operacijo se uporabljajo naravne in umetne presadke. Premikanje je mikrokirurška operacija, ker zdravnik dela z majhnimi arterijami s premerom 1-2 mm. Postopek zahteva uporabo posebnih binokularnih zank. Namesto tega lahko uporabite operacijski mikroskop.

Potrebna je splošna anestezija. V primeru krčenja srca je morda potrebna epiduralna anestezija. Prepričajte se, da naredite zarez v prsnici in odprite prsni koš. Ta postopek traja od 2 do 6 ur, odvisno od stopnje obstrukcije koronarnih arterij. Vzporedno se vzame cepič.

Nato se izvede kanuliranje in uporabijo rane. Ne pozabite na varnostne ukrepe. Nujno izvedeno preprečevanje embolije. Pri ranžiranju se najprej postavijo distalni in nato proksimalni anastomozi. Po glavni fazi dela je umetni krvni obtok izklopljen. Nato je organizirana dekanulacija.

Rez v prsnici se šiva. Vse tekočine se sesajo iz perikardialne vrečke. Operacija obvoda koronarnih arterij zahteva delo celotne skupine strokovnjakov (zdravnika, asistenta, anesteziologa, medicinskih sester). Premagovanje brez umetnega obtoka ima svoje prednosti. Med njimi sta nizka invazivnost krvnih celic, krajše trajanje operacije, manjše tveganje zapletov in hitrejša rehabilitacija bolne osebe.

Obdobje obnovitve

Že nekaj časa so osebe, ki so bile podvržene ranžiranju, v enoti intenzivne nege. Mnogi od njih so povezani z ventilatorjem. To obdobje lahko traja do 10 dni. Vse aktivnosti rehabilitacije so razdeljene na primarne in sekundarne. Primarna rehabilitacija je organizirana v stenah bolnišnice.

Ko oseba nadaljuje samostojno dihanje, so potrebne dihalne vaje. To je potrebno za preprečevanje stagnacije v pljučih. Enako pomembna je nega pooperacijskih ran. Njihova obdelava in obdelava sta potrebna. Rane zacelijo v 1-2 tednih. Kosti v prsni koši rastejo skupaj 4-6 mesecev.

Pritrjeni so s posebnimi kovinskimi šivi. Po operaciji je priporočljivo nositi povoj. Prepovedano je pranje v prvih dveh tednih, saj je možna okužba pooperativnih ran. Obdobje rehabilitacije vključuje dieto. To je potrebno, ker je za ranžiranje značilna precej velika izguba krvi. Z razvojem anemije je treba prehrano obogatiti z živili, ki vsebujejo veliko železa (meso, jetra in druge stranske proizvode).

Mučenje bolečine v srcu?

»Kako enostavno je očistiti žile in se znebiti bolečin v prsih. Preizkušen način - napišite recept...! «Preberite več >>

Pomemben vidik v pooperativnem obdobju je preprečevanje pljučne tromboze in pljučne embolije.

Vse delujoče je potrebno nositi kompresijsko pletenino (elastične nogavice). V naslednji fazi rehabilitacije je potrebno povečati motorično aktivnost. Bolnikom priporočamo, da obiščejo zdravilišče ali se sprostijo na morju. Po nekaj mesecih se opravijo stresni testi za oceno delovanja srca in stanja pretoka krvi v njem.

Organizirana je ergometrija kolesa ali test tekalne steze. Če ne sledite priporočilom zdravnika v pooperativnem obdobju, je možna ponovitev (pojav novih aterosklerotičnih plakov in blokada arterij). Druga operacija je lahko takim bolnikom kontraindicirana. Če ni simptomov angine, mora oseba postopoma povečati obremenitev motorja. Sprva je priporočljiva hoja do razdalje 1000 m, nato pa se poveča. Po operaciji obvoda koronarnih arterij na delovnem srcu je tveganje za zaplete manjše.

Indikacije za operacijo srčnega obvoda, potek operacije in okrevanje po operaciji

Možni zapleti in prognoza

Tveganje zapletov po ranžiranju je majhno. Nekateri posamezniki razvijejo vnetni odziv kot odziv na namestitev šanta. Imunski sistem se lahko odzove na ta način, tudi če uporabljate lastno tkivo kot shunt. V redkih primerih so opaženi naslednji zapleti:

akutna cerebrovaskularna nesreča (možganska kap); nepravilno zlivanje kosti prsnice; razvoj miokardnega infarkta; nastanek keloidnih brazgotin; pojav kronične bolečine po operaciji; izguba spomina; akutna tromboza; tromboembolija; razvoj ledvične odpovedi.

Razvoj teh zapletov je odvisen od stanja osebe pred operacijo. Pred operacijo je treba ovrednotiti možne dejavnike tveganja. Ti vključujejo prisotnost komorbiditet, kajenje, starost, debelost, nezadostno telesno dejavnost, prisotnost sladkorne bolezni, stopnjo arterijske hipertenzije. Pri osebah, ki ne upoštevajo prehrane, se pogosto pojavijo zapleti ponovitve.

Kako in kdaj je izvedena operacija obvoda koronarnih arterij?

Po premikanju je treba omejiti porabo kuhinjske soli, sladkarij in živil, bogatih z živalskimi maščobami. Pravilno izvedena operacija pomaga zmanjšati tveganje za srčni napad, se znebiti angine, normalizira pretok krvi v srce z obvozi in obnovi delovanje. Operacija zmanjša verjetnost nenadnega zastoja srca.

Več kot polovica operiranih simptomov izgine. Statistike smrtnosti potrjujejo potrebo po premikanju. Odstotek smrti ne presega 3%. Vključuje smrtnost med operacijo in v enem mesecu po njej. Shunts v povprečju služijo približno 10 let. Po tem obdobju se simptomi lahko ponovno pojavijo, kar je razlog za ponavljajočo operacijo obvoda koronarnih arterij.

In malo o skrivnostih...

Ste že kdaj trpeli zaradi bolečin v srcu? Sodeč po tem, da berete ta članek - zmaga ni bila na vaši strani. In seveda, še vedno iščete dober način za ponovno vzpostavitev normalnega srčnega utripa.

Nato preberite, kaj Elena MALYSHEVA na to temo govori v intervjuju o naravnih metodah zdravljenja srca in čiščenju plovil.

Izvleček disertacije v medicini na temo Indikacije za ponovno revaskularizacijo miokarda v ponavljajoči se angini po operaciji koronarnih arterij

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH ZNANOSTI VSE RUSKE ZNANSTVENI CENTER KIRURGIJE

O pravicah rokopisa UDK 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDIKACIJE ZA REVERSIBLE MYOCARDIAL REVASKULARIZACIJO PRI PONOVNEM STENOKARDIJI PO AORTOKORONARNEM RAVNANJU

(14.00.06 - kardiologija 14.00.44 - kardiovaskularna kirurgija)

Izvleček doktorske disertacije

Delo je bilo opravljeno na Oddelku za kirurgijo srca All-Russian Znanstvenega centra za kirurgijo Ruske akademije medicinskih znanosti.

Državni dobitnik nagrade, doktor medicinskih znanosti, profesor B. V. Shabalkin

Doktor medicinskih znanosti, profesor GI Kassirsky doktor medicinskih znanosti, profesor V. T. Selivanenko

Inštitut za kirurgijo. A. Vishnevsky RAMS

Obramba bo potekala leta 1992

v uri na seji specializiranega znanstvenega sveta (K.001.29) v All-Ruskem znanstvenem centru za kirurgijo Ruske akademije medicinskih znanosti (119874, Moskva, Abrikosovski Lane 2).

Doktorsko disertacijo lahko najdete v knjižnici Vse ruskega znanstvenega centra medicinskih znanosti.

Izvleček objavljen " 1992

Specializirani znanstveni svet, doktor medicinskih znanosti, profesor

Trenutno je ishemična bolezen srca ena najpogostejših bolezni. 1 Posebno mesto pri zdravljenju ima kirurška metoda revaskularizacije miokarda. Ker ni pozitivnega učinka zdravljenja z zdravili, je dokazana zelo učinkovita metoda zdravljenja koronarnega arterijskega obvoda (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et.al 1984). ).

Minilo je več kot desetletje, odkar smo v naši državi opravili prvo operacijo obvoda koronarnih arterij, in vsako leto se število operiranih bolnikov poveča. Ker se število operiranih bolnikov povečuje, se čas spremljanja za bolnike v dolgotrajnem obdobju poveča. ■ Nekateri od njih imajo simptome miokardne ishemije. Razlog za to je lahko napredovanje sistemskega aterosklerotičnega procesa, spremembe v šantih in tehnične netočnosti pri izvajanju same operacije. “Vsak od teh razlogov lahko povzroči drugačno obdobje po operaciji. Stenokardija (V.L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et. Al. 1987).

Vsako leto se 25 l skupnega števila bolnikov, ki so operirani zaradi koronarne bolezni srca, ponavljajo angine. V večini primerov, s ponovitvijo stenokardije, je konzervativno zdravljenje neučinkovito in ponovna kirurška intervencija postane izbrana metoda za zdravljenje takih bolnikov.

Celo metoda, kot je angioplastika koronarnih arterij

Šteje se kot zelo učinkovita metoda za zdravljenje primarnih bolnikov s koronarno boleznijo srca in je do neke mere alternativa operaciji obvoda koronarnih arterij pod določenimi pogoji po operaciji, in sicer z recidivom angine, ne tekmuje s ponavljajočo se kirurgijo.

Vendar pa je ponavljajoča revaskularizacija miokarda bolj zapletena operacija. Kompleksnost operacije je določena z ugotavljanjem vzrokov ponovitve bolečine, izbiro vaskularnega presadka, ocenjevanjem pomena zainteresiranih arterij in njihovim odnosom do manifestacije koronarne insuficience, določanjem obsega posega in končno določitvijo indikacij za reoperacijo ob upoštevanju napovedi "kakovosti" življenja bolnika po njem.

Ta problem v naši državi je v začetni fazi razvoja in zato zahteva celovito študijo. Najprej se zdi potrebno identificirati skupino bolnikov, relaps angine pektoris, med njimi izbirati kandidate za kirurško zdravljenje in določiti možnost njegovega izvajanja.

Ta problem je mogoče rešiti z analizo kliničnega in hagiografskega stanja pacientov, pri čemer se ugotovijo stanja in dejavniki, ki povzročajo hudo recidivno angino. Ker se število bolnikov z rekurentno angino v naši državi povečuje v All-Ruskem znanstvenem centru medicinskih znanosti, se je začel razvoj problema zdravljenja takšnih bolnikov.

Naše delo je namenjeno ugotavljanju takšnih bolnikov in identifikaciji med njimi skupine bolnikov, ki se na tej stopnji lahko obravnavajo kot kandidati za ponavljajoče se kirurško zdravljenje. •

Namen dela je bila potreba po razvoju indikacij za ponavljajoče se operacije pri bolnikih s ponavljajočo se angino po zdravljenju.

operacijo obvoda koronarnih arterij, ki temelji na diferencialni oceni njihovega stanja v poznem pooperativnem obdobju. Cilji študije: t

1. Opredeliti značilnosti ponavljajoče se angine in dinamiko funkcionalnega stanja bolnikov v luči indikacij za ponavljajoče se operacije.

2. Določite indikacije za ponovno revaskularizacijo miokarda na podlagi kliničnega pregleda, oceno poškodb koronarne postelje, kontraktilnost miokarda levega prekata.

3. Določite obseg miokardialne revaskularizacije, odvisno od klinike in stanja koronarne postelje ranžirnih arterij.

4. Preučiti rezultate ponovljenih operacij

Delo temelji na prvih izkušnjah ponovljenih operacij miokardne revaskularizacije in ne more predstavljati končne rešitve celotnega problema. Tako kot pri uvajanju primarnega zdravljenja v kliniko, zato je pri tej zadevi, ki je del velikega problema zdravljenja koronarne bolezni srca, s kopičenjem izkušenj, možna pojasnila in spremembe indikacij. Možnost pojava novih pristopov prav tako ni izključena. Toda na tej stopnji analiziramo naše začetne izkušnje in upamo, da bo to vprašanje pritegnilo več pozornosti k problemu in nam omogočilo bolj odgovoren pristop k izbiri pacientov za ponavljajoče se posege.

Na podlagi klinično-angiografske analize stanja bolnikov s ponavljajočo se angino po operaciji aortnega bypassa so bile prvič določene indikacije za ponavljajoče se operacije miokardne revaskularizacije.

Dejavniki, ki vplivajo na resnost ponavljajoče se angine, je njihova prognostična vrednost.

Potreben volumen ponavljajoče se revaskularizacije je bil določen glede na pomembnost arterij, stanje distalnega kanala koronarnih žil in miokarda levega prekata.

Ocenjujejo se neposredni rezultati ponovljenih operacij.

Dobljeni rezultat študije nam omogoča razlikovanje med skupino bolnikov s ponavljajočo se angino po operaciji koronarne arterije. ki kaže ponovljeno revaskularizacijo miokarda

- Ugotovili smo, da je sposobnost ponovnega delovanja odvisna predvsem od stanja distalnega kanala prednje interventrikularne arterije, ki je odgovoren za oskrbo krvi v največji regiji miokarda levega prekata.

Razvita so bila načela za določitev primerne količine reevaskularizacije.

Vadite.

.Glavne določbe in zaključki diplomske naloge so predstavljeni v vsakodnevni praksi Oddelka za kirurgijo srca ESCC RAME

Gradivo diplomskega dela je bilo predstavljeno in obravnavano: na skupni znanstveni konferenci oddelkov za kardiokirurgijo, reanimacijo in intenzivno nego, oddelku za podporo umetnega srca in cirkulacije, IR laboratorijih, intraoperativni diagnostiki, hitri diagnostiki ESS RAMS 5 / 11-1992

Obseg in struktura dela.

Predstavljena je teza. na straneh za pisalni stroj

besedilo vključuje tabel. risbe. Reference vključujejo 188 virov, od tega 25 v ruskem jeziku, 163 v tujih.

Delo je sestavljeno iz uvoda, štirih poglavij, sklepov, praktičnih priporočil in seznama referenc.

Klinično gradivo študije je bilo sestavljeno iz 201 bolnikov z rekurentno angino v različnih časovnih obdobjih po operaciji aortnega bypassa, kar je predstavljalo 20% skupnega števila bolnikov, ki so imeli operacijo zaradi koronarne arterijske bolezni v kirurškem oddelku All-Russian Scientific Center of Medical Sciences (vodja oddelka je prof. B. A. Konstantinov). -1991gg. Med bolniki prevladujejo moški (196). Povprečna starost pacienta je bila 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Pred prvo operacijo je 198 (99%) bolnikov imelo stanje v skladu z resnostjo funkcionalnega razreda angine pektoris III-IY v skladu z razvrstitvijo New York Heart Association.

in le v 3 (1%) II. Simptomi srčnega popuščanja so bili opaženi pri 13 (10%) bolnikih iz II. Sočasne bolezni so se pojavile pri 54 (32%): 49 bolnikih s hipertenzijo, 5 diabetesom mellitusom. Pri 32 (19%) so bile na elektrokardiogramu ugotovljene miokardialne brusne spremembe, 19 v antero-septalni regiji, 10 v posteriorni in 3 v bočni steni. Hipertrofijo levega prekata so odkrili pri 6 (4%) bolnikih.

Med koronarno angiografijo smo ocenili obseg poškodb koronarnih arterij, stanje njihovega distalnega kanala, med ventrikluografijo pa ovrednotili segmentno kontraktilnost in integralno funkcijo levega prekata. Pri 72 (56%) bolnikih so bile ugotovljene trižilne lezije pri 36 (28%) lezijah dveh in v (8%) lezijah ene koronarne arterije. Stenozo leve koronarne arterije smo diagnosticirali pri 10 (8%) bolnikih.

Segmentalne kontraktilne motnje so bile opažene pri 56 bolnikih (ABl): v obliki hipokinezije v letu 2008. T 43, akinesija pri 13 bolnikih. Zmanjšanje iztisne frakcije levega prekata pod 0,4 je bilo opaženo le pri 3% bolnikov.

Bolniki so imeli presaditev koronarnih arterij z 1 do 7 koronarnimi arterijami. Pri 5 bolnikih je bila kombinirana z mammarokoronarno anastomozo, v 9 primerih je bila operacija obvoda dopolnjena z andarterektomijo iz desne koronarne arterije. Poleg presadka obvoda koronarnih arterij je bil en bolnik zaradi svoje aterosklerotične lezije ponovno lepljen v levo skupno karotidno arterijo.

Opravljeno je bilo 92 (72%) popolne miokardne revaskularizacije, 37 (29%) ni uspelo obnoviti ustreznega pretoka krvi zaradi difuzne vaskularne lezije.

. Izvedena je bila začetna raziskava z vprašalnikom

povprečno po 64,1 +/- 0,3 meseca. po operaciji (1 mesec - 10 let) do ciljnega datuma 10-1990. Statistično obdelavo materiala smo izvedli v oddelku AMC VNTSH RASH-st. Inženir T. Kislukhina, uporabljen v izračunih. Fisherjeva natančna metoda, Wilcoxonov test, metoda faktorske analize z uporabo koeficientov vezanja.

REZULTATI RAZISKOVANJA IN NJIHOVI RAZPRAVA Ugotoviti vzroke za ponavljajočo se angino po operaciji aorte in bypass ter analizirati klinično stanje bolnikov, pogostost njegovega pojava v različnih obdobjih - do 3 mesece, od 4 do enega leta in več kot eno leto po operaciji. V skladu s tem je bila izsledena dinamika funkcionalnega stanja bolnikov.

V 3 mesecih po operaciji obvoda koronarnih arterij so opažali relaps pri 76 (38%) od 201 bolnikov, 19% jih je imelo klinično hudo angino III-IV funkcionalno skupino. Od 4 mesecev do 1 leta so pri 56 (28%) bolnikih opazili vrnitev angine pektoris. In delež bolnikov s hudo angino M1-IV funkcionalni razred se je povečal z 19 na 33%. V kasnejših obdobjih - več kot 1 leto po operaciji so se pri 60 (34%) bolnikih pojavili ponovitev angine pektoris. Huda angina pektoris III-IV funkcionalnega razreda v tem obdobju je bila opažena že pri 58% vseh pregledanih bolnikov.

Iz pridobljenih podatkov je torej razvidno, da se s povečanjem v obdobju po primarnem operaciji obvoda koronarnih arterij postopoma ponavlja delež bolnikov s hudo rekurentno angino. 129 bolnikov po operaciji so pregledali v bolnišnici

pogojev. Opravili so: elektrokardiografijo, stresne teste, rekoronarohuntografijo.

Ugotovljeno je bilo, da je glavni vzrok ponavljajoče se angine v zgoraj opisanih postoperativnih obdobjih obstrukcija presadkov obvoda koronarnih arterij. V prvih treh mesecih po operaciji je bil njegov delež med vsemi vzroki za povrnitev angine 80 X Nepopolna revaskularizacija miokarda, ker je bil vzrok za ponoven pojav angine povezan z obstrukcijo shuntov in so opazili pri 20%, ZZH, 341 primerih v določenem pooperativnem obdobju.

V prvih treh mesecih po operaciji ni prišlo do napredovanja ateroskleroze v koronarnih arterijah, v bolj oddaljenem obdobju, eno leto ali več po operaciji primarnega obvoda, pa je povzročila vrnitev angine pektoris v 71 oziroma 21% primerov. Poleg tega je bil ta razlog tudi v kombinaciji z oviranjem shuntov.

Glede na domačo in tujo literaturo v prvih dneh pooperativnega obdobja je zaprtje presadka obvoda koronarnih arterij običajno posledica tromboze, pa tudi fibrozne intimne hiperplazije (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle et al., 1985). V bolj oddaljenih razmerah je vzrok zaprtja shuntov njihove aterosklerotične spremembe (1. Spray et al., 1977, C.M. Grondin 1986).

Da bi napovedali in identificirali dejavnike, ki prispevajo k razvoju hude pooperativne angine, smo raziskali 129 bolnikov v 2 skupini. Prvo skupino je sestavljalo 64 bolnikov, z zmerno hudo angino, njihovo stanje pa je ustrezalo funkciji P

razred. V drugo skupino je bilo vključenih 65 bolnikov s hudo pooperativno angino, ki je ustrezala III-IV funkcionalnemu razredu. V vsaki od teh skupin smo pregledali pogostnost pojavljanja številnih pred-, intra- in pooperacijskih parametrov.

Na podlagi analize, ki je bila izvedena kot možen dejavnik tveganja za hudo pooperativno angino, smo ugotovili: razširjeno koronarno arterijsko bolezen, ki je indikacija za večkratno operacijo koronarnih arterij (3 in> shunts), slab distalni kanal stenotičnih koronarnih arterij in kršitev segmentalne kontraktive levega prekata, postinfarktna tabela miokardialnih miokardnih sprememb. 1.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju pooperativne angine III-IY funkcionalnega razreda (FC).

Dejavniki tveganja II FC III FC R

arterijske lezije 22% 37% 0,6 - / 28 od 34 /. Zelo zmanjšanje iztisne frakcije levega prekata znatno poveča tveganje za operacijo. B je enak. Čas z nizko vrednostjo iztisne frakcije se ne sme obravnavati kot absolutna kontraindikacija za operacijo. Oceniti ga je treba v povezavi s kliničnim stanjem bolnika.

Praviloma je prisotnost klinike hudega srčnega popuščanja posledica obsežnih post-infarktnih sprememb levega prekata. V primerih, ko je bil to prevladujoči simptom bolezni, je bila revaskularizacija kontraindicirana. Te bolnike je treba v odsotnosti kontraindikacij obravnavati kot kandidate za presaditev srca in jih vključiti na čakalno listo.

V naših opazovanjih ni bilo takšnih bolnikov. V vseh 34 primerih je bila klinika hude angine bodisi edini ali glavni simptom bolezni.

Klinika srčnega popuščanja se je pojavila le pri 5 bolnikih, v 3 primerih je bila navedena v I fazi (po Vasilenko-Strazhesko), v 2 primerih na članku tipa P in ni šlo za nas kot kontraindikacijo za kirurški poseg. predvsem zaradi koronarne insuficience.

Med 34 bolniki so imeli 4 bolnike s perioperativnim miokardnim infarktom. 3 miokardni infarkt v poznem pooperativnem obdobju. V nobenem primeru to ni povzročilo zmanjšanja kontraktilnosti levega prekata in iztisne frakcije.

Brie huda ponavljajoča se angina pri bolnikih z Nycc phg> k-

Ali smo pri razrešnici razmislili o možnosti, da se izognemo? koronarne arterije.

Klinika za hudo angino pektoris. praviloma; kaže na prisotnost nepoškodovanega miokarda pri bolnikih z obsežnimi rubinskimi spremembami. Sposobnost izvajanja operacije pri teh bolnikih je odvisna od stanja distalnega kanala prizadetih koronarnih žil. Med opazovanimi bolniki se je zmanjšal frakpi? Emisija je bila opažena pri 6 bolnikih (EF

fi ocena rezultatov ponovljene revaskularizacije

Primarni pomen je bil pripisan dinamiki klinične slike rekurentne angine pektoris in stanja bolnikov.

Povprečno obdobje pooperativnega spremljanja je bilo 1,8 +/- 0,3 leta (2 meseca - 4 leta). Nobeden od bolnikov po ponovni okužbi ni imel miokardnega infarkta.

Dobri rezultati ponovitev so bili pridobljeni pri I bolnikih (61%) - napadi angine so popolnoma izginili, delovna sposobnost se je povečala in ni bilo potrebe po jemanju antianginoznih zdravil (I ■ funkcionalni razred) (sl. 1)

Slika 1 Rezultati ponovljenih operacij (FC-funkcionalni razred)

Zadovoljive rezultate so opazili pri 3 (17%) bolnikih. Napadi so se pojavili le pri velikih fizičnih obremenitvah in potreba po vnosu nitratov se je bistveno zmanjšala (funkcionalni razred 11).

‘Neučinkovita ponovna okužba se je izkazala pri dveh bolnikih. Bolnikovo stanje se je v enem primeru poslabšalo mesec dni po operaciji. Patološki simptomi se praktično niso zmanjšali. pojavljajo se bolečine v srcu in za prsnico. Ni znakov srčnega popuščanja.

V drugem primeru so se napadi angine po treh mesecih nadaljevali.

Naša prva majhna izkušnja nam torej omogoča, da smo optimistični glede učinkovitosti ponavljajoče se revaskularizacije miokarda pri bolnikih s ponavljajočo se angino po aortnem in otičnem premiku. Nobenega dvoma ni, da je pravilna ocena indikacij za ponavljajoče se kirurške posege pomembna pri učinkovitem zdravljenju ponovno operiranih bolnikov.

1. V prvih treh mesecih po operaciji se v 38%, od 4 mesecev do enega leta pri 28% in pri več kot enem letu v 33% operiranih bolnikov pojavi angina pektoris po operaciji koronarnih arterij. 2. V zgodnjih fazah po kirurškem posegu se v 80% primerov pojavijo motnje angine. Z vero

Časovno obdobje postoperativnega obdobja je vse pomembnejše za razvoj recidiva angine pektoris, napredovanje ateroskleroze v koronarnih arterijah in venskih šantih pa v 21 primerih.

3. Huda klinika rekurentne angine III-IV funkcionalni razred se po pravilu pojavi, kadar so šunti zaprti za prednjo interventrikularno arterijo. in hkrati z dvema drugimi glavnimi žilami (desno koronarno in ovojnico).

Razvoj hude pooperativne angine se spodbuja z: začetnimi večkratnimi, razširjenimi lezijami koronarnih arterij, ki vključujejo njihov distalni kanal in oslabljeno segmentno kontraktilnost miokarda levega prekata, zaradi post-infarktnih cikatičnih sprememb.

4. Ponavljajoča revaskularizacija miokarda je indicirana, kadar je prizadeta sprednja interventrikularna arterija in je sklon proti njej zaprt, medtem ko je distalni kanal nepoškodovan. S porazom desne koronarne in ovojnice arterij je operacija indicirana v primerih, ko obstaja možnost ponovne vzpostavitve pretoka krvi v bazenih obeh arterij. _

5. Izbira in obseg ponavljajoče se revaskularizacije miokarda sta odvisna od resnosti kliničnega bolečinskega sindroma, narave in obsega bolezni koronarnih arterij, stanja prehodnih shuntov in stanja segmentne kontraktilnosti levega prekata. "

b.- Rezultati ponavljajočih se operacij, izsledenih od 3 mesecev do 4 let, kažejo na izboljšanje stanja bolnikov v 78 od 1 primerov s popolnim izginotjem ali občutnim zmanjšanjem bolečine. V navedenem času nismo opazili bolnikov z miokardnim infarktom ali smrtnimi izidi.

P R A C T I U C K E E K O M E N D A C II

1. Vsi bolniki s kliniko hude angine-postoperativne bolezni so potencialni kandidati za ponovno operacijo miokardne revaskularizacije, da bi ugotovili možnost njegovega izvajanja, je treba izvesti ponovljeno hagiografsko študijo z kontrastnimi shunti.

2. Bolniki z rekurentno angino pektoris, ki ustreza funkcijskemu razredu II, morajo biti pod nadzorom kardiologa in jih je treba poslati na koronarno angiografijo, če se stanje poslabša.

3. kolapsa kontraktilne funkcije miokarda ne smemo obravnavati kot absolutno kontraindikacijo za reoperacijo, kadar ne povzročijo hudega srčnega popuščanja. in angina pektoris je glavni simptom bolezni.

4. Začasno stanje, ki omogoča izvajanje peoneracije, je nujnost in možnost obnavljanja pretoka krvi v sprednji, metaelobarični arteriji, tako v izolirani kot v kombinaciji z drugimi žilami lezij.

5. Bolnike z difuzno lezijo koronarnih arterij in zkekom zmanjšanje izmetne frakcije, ki ne vodi v razvoj kongestivnega srčnega popuščanja, je treba vključiti, če ni nobenih kontraindikacij na čakalni listi kandidatov za presaditev srca.

Dela, objavljena na temo disertacije

1. Ponavljajoče se operacije za ponavljajočo se angino pektoris, po aortokokronarnem bypassu. - Torakalna in 1 kardiovaskularna kirurgija, 1991, N11, str.16-17 (V soavtorici B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Dolgoročni rezultati presaditve obvoda koronarnih arterij pri bolnikih po perioperativnem miokardnem infarktu. - Azerbajdžanska medicinska revija, 1991, N2, str 47-50. (V soavtorjih B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. ponavljajoča se angina po operaciji obvoda koronarnih arterij; vzroki in indikacije za ponovno delovanje. -Materiali All-Union, šola-seminar mladih znanstvenikov in strokovnjakov. Moskva, 1990, str. 20-22 (V soavtorjih KV. Zhbanov).

4. Učinek perioperativnega miokardnega infarkta na dolgotrajno bolezen koronarnih arterij. Operacija, 1991, N6, str. 95-97 (soavtorstvo B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurška taktika pri ponavljajoči revaskularizaciji miokarda pri bolnikih s ponavljajočo se angino. po operaciji obvoda koronarnih arterij

(V soavtorjih B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Vpliv periopepacijskega miokardnega infarkta na dolgoročne rezultate po cepljenju koronarnih arterij. - V soboto. Materiali zveze znanstvene konference mladih znanstvenikov in strokovnjakov. Baku, 1991, str.39-41 (V soavtorici. I.V.Zhbanov)

© авторов Avtorska ekipa, 2009

Prejeto dne 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljev,

V.L. Grigoriev, V.V. Prokudin

ENDOVASKULARNA OBRAVNAVA AKUTE

Ponovljeni miokardni infarkt pri bolniku po 17 letih

PO AVTOVENOM AORTOKORONARNEM RAVNANJU

Republikanska klinična bolnišnica, Cheboksary

Upošteva se klinični primer, ki dokazuje možnosti endovaskularne kirurgije za zdravljenje akutnega miokardnega infarkta v prvih urah po začetku bolezni. Dokazano je bilo, da se lahko balonska angioplastika s stentiranjem koronarnih arterij, ki je glavno zdravilo za akutni miokardni infarkt, uporablja tudi pri bolnikih po cepljenju koronarnih arterij. Možnost endovaskularne intervencije v akutnem obdobju miokardnega infarkta je bila dokazana ne samo na infarktu koronarne arterije, temveč tudi na avtovenoznih obvodih obvoda koronarnih arterij.

Tu je klinični primer, ki dokazuje endovaskularno kirurgijo in zdravljenje miokardnega infarkta v prvih urah. Dokazalo se je, da ga je možno uporabiti za bolnika po aortokoreničnem premikanju. Možnost miokardnega infarkta ni prikazana samo na infarktu, ampak tudi na aortnih koronarnih shuntih.

Bolniki s ponavljajočo se angino in akutnim miokardnim infarktom po operaciji koronarnega arterijskega obvoda so bili in ostajajo najtežja kategorija bolnikov v smislu zdravljenja. Omejen vir preživetja shuntov, zlasti avtovenskih, in napredovanje ateroskleroze v naravni koronarni postelji vodi do ponovnega pojava miokardne ishemije in ponovne vzpostavitve angine v različnih časih po operaciji, kar modernim kardiologom omogoča nove načine za optimalno zdravljenje takih bolnikov. Glede na študije, vzrok za vrnitev angine pektoris je bil: v 25-30% - funkcionalna insuficienca shunts (stenoza, okluzija), v 25-30% - napredovanje ateroskleroze v koronarnih arterijah, v 35-45% - kombinacija teh vzrokov. Večkratno operacijo koronarnega bypassa, kar dokazujejo številne študije iz 90. let, spremlja višja perioperativna smrtnost v primerjavi s primarnim kirurškim posegom. Po drugi strani pa je trenutna stopnja razvoja endovaskularnih metod pri takšnih bolnikih z visoko učinkovitostjo izvajati posege v nativni koronarni postelji in v koronarne rane, tudi v akutnem obdobju miokardnega infarkta. Učinkovitost te tehnike je vidna na kliničnem primeru.

Bolnik E. rojen leta 1941 (68 let) je bil hospitaliziran pod linijo reševalnih vozil v regionalnem vaskularnem centru republiške klinične bolnišnice, Ministrstva za zdravje in SR Češke z diagnozo ishemične bolezni srca (IHD): akutni miokardni infarkt (AMI) po 50 minutah od začetka počitka v prsih bolečine.

Ob sprejemu: splošno stanje zmerne jakosti, bolečine v prsnem košu vztrajajo, hemodinamika je stabilna. Na EKG: sinusni ritem, srčni utrip - 73 na minuto, dvig ST segmenta s prehodom na negativne T zobe v vodnikih II, III, aVF, S1 - S4 z vzajemnimi spremembami v 1, aVL in prsih, blokada prednje veje levega snopa His (BPVLNPG) ). Iz anamneze: ishemična bolezen srca, debutirana z anginalno obliko akutnega miokardnega infarkta z Q valom sprednje stene levega prekata v letu 1990. Leta 1992 je bila izvedena operacija obvoda koronarnih arterij (CABG): avtonomna operacija obvoda koronarnih arterij srednjega dela prednje interventrikularne veje leve koronarne arterije (PMLV LCA), sekvenčna avtovenozna operacija obvoda koronarnih arterij distalne desne koronarne arterije (PKA) in distalnega dela skupine ankoralne koronarne arterije (PACV) in distalni koronarni arteriozni obvod desne koronarne arterije (PKA) 1).

Sl.1. Shematski prikaz koronarnih arterij in lokacija avtovenskih aortocoronary shunts z anastomozami pri bolniku E. 1 - deblo leve koronarne arterije; 2 - desna koronarna arterija; 3 - avtovenski preusmeritev na srednji del osnovne bolnišnice; 4 - zaporedni avtovenski preusmeritev na srednji del PKA in distalnega OA, 5 - anastomoza avtovnega obvoda koronarne arterije s srednjim delom LCA LADF; 6 - anastomoza sekvenčnega avtovnega aorto-koronarnega obtoka z distalnim PKA; 7 - anastomoza zaporednega avtovenoznega obvoda koronarne arterije z distalnim OA

V pooperativnem obdobju bolečina v prsnem košu ni motila bolnika, kardiologa ni bilo opaziti. Do poslabšanja je prišlo pred približno 10-imi dnevi, med katerim je bilo opaženih več bolečih napadov, ki jih je bolnik sam podal s podjezičnim nitroglicerinom in nitrozorbidom. Predhodna diagnoza: Akutni ponavljajoči se miokardni infarkt zadnje diaphragmatične stene levega prekata s prehodom v posteriorne osnovne delitve. Postinfarktna kardioskleroza (AMI z Q valom sprednje stene levega prekata od leta 1990). Autovenska CABG - 2 iz leta 1992 CHF 11 A, FC 111. Sočasne bolezni: Hipertenzija, III. Posledice akutne cerebrovaskularne nesreče (ishemična vrsta cerebrovaskularne nesreče iz let 1992 in 2003).

Ob upoštevanju stabilne višine segmenta ST na EKG-ju se bolniku pokaže časovni interval, ki je manj kot 6 ur od nastopa bolečine v prsih, koronarna angiografija v sili (CAG) z balonsko angioplastiko (BAP) in stentiranje koronarnih arterij. Priprava na postopek se izvaja po standardnem postopku: 1) pisno soglasje pacienta; 2) britje drobovja na obeh straneh; 3) Plavix 600 mg (polnilni odmerek); 4) aspirin 0,325 mg.

V 1 uri po prejemu bolnika v Regionalni vaskularni center so opravili nujno koronarno angiografijo in shuntografijo. Na angiogramih (sl. 2 - 10): difuzna multi-žilna aterosklerotična lezija koronarne postelje.

V zgornjem srednjem delu stenoze 50%, v srednjem delu 85% stenoze, je avtovenski aorto-koronarni šant proti srednjemu delu PZHV LKA delno retrograden v zgornjem srednjem delu. diagonalne veje (DV) stenozirane na 60% v proksimalnih odsekih (sl. 2, 3). OA preko poteka z neenakomernimi konturami, v zgornji srednji stenozi 75%, pri stenozi v srednjem delu do 50%, v distalnem delu kritične stenoze; topi rob srca (ITC) srca je stenised na 70% v proksimalnem delu (sl. 2, 3).

Sl. 2. Selektivna angiografija leve koronarne arterije

(puščica označuje avtovensko presaditev koronarnih arterij na srednji oddelek

zapolnjena z delno retrogradno iz LCA LADF)

Sl. 3. Selektivna angiografija leve koronarne arterije v lateralni projekciji

(puščica označuje avtovensko presaditev koronarnih arterij na srednji oddelek

zapolnjena z delno retrogradno iz LCA LADF)

Avtovozni aortokoronijski šant na srednji del LCV LCA z nepravilnimi konturami je bil zadovoljivo opravljen, srednji in distalni odseki LVLVLKA ter retrogradni proksimalni odsek LVLVLKA, diagonalne veje in deblo LCA so bili izpolnjeni (sl. 4, 5).

Sl. 4. Selektivna shuntografija avtovnega koronarnega arterijskega preloma v srednji del LML LVL v bočni projekciji (vzdolž preloma, proksimalna delitev LML LVL retrogradno napolnjenih diagonalnih vej). Puščica označuje zastoj kontrasta v zaprtem PKA

Sl. 5. Selektivna shuntografija avtovnega koronarnega arterijskega vmesnika na srednji del LVLV LCA (proksimalni odsek LVLVA LCA, LMA deblo, diagonalne veje se zaporedno zapolnijo s potiskom). Puščica označuje zastoj kontrasta v zaprtem PKA

PKA z nepravilnimi konturami v celotnem proksimalnem delu stenoze do 75, v zgornjem srednjem delu stenoze do 70%, v srednjem delu - akutna trombotična okluzija (sl. 6).

Sl. 6. Selektivna angiografija PKA: a) leva poševna projekcija, b) direktna projekcija.

Puščica označuje akutno trombotično okluzijo srednje PKA

V proksimalnem delu (slika 7) se zapre sekvenčno avtovensko preusmeritev na PKA in OA.

Sl. 7. Selektivna shuntografija zaporednega avtovenoznega obvoda koronarne arterije

na srednji del PKA in distalni OA.

Puščica označuje okluzijo šanta v bližnjem

Za recanalizacijo okluzije sredinskega dela PKA smo uporabili koronarni vodilni kateter. V kontrolni CAG PKA: kontrastni so bili postokluzivni odseki PKA, sekcija sekvenčnega avtovnusnega šanta distalno glede na anastomozo s PKA, anastomoza premostitve z OA in distalno OA (slika 8) je bila napolnjena skozi PKA.

Sl. 8. Selektivna angiografija PKA po rekanalizaciji distalne okluzije.

Nasprotni sta distalni sekvenčni poteg in distalni OA

Izvedena je bila balonska angioplastika zaporedne anomiomske anestomoze s distalno PCA. Preostala stenoza 95%. V proksimalnem in srednjem delu PKA so po dolžini izražene neenakomerne konture, tandemske stenoze do 60% (sl. 9).

Sl. 9. Selektivna angiografija PKA. Stanje po balonsko angioplastiko anastomoze zaporednega šanta z distalnim PKA. Skozi PKA se območje shunta napolni distalno od anastomoze s PKA, anastomozo shunt z OA in distalnimi odseki OA. Puščica označuje 95% stenozo distalnega PKA na ravni anastomoze s šantom

Nato selektivno kateteriziramo sekvenčni šant z vodilnim katetrom in rekanaliziramo dolgotrajočo okluzijo šanta s koronarnim vodnikom. Kontrolna ranžiranja

Sl. 10. Selektivna shuntografija. Autovenski zaporedni preusmeritev na srednji del PKA z izrazito neenakomernimi konturami v območju, ki je proksimalno od anastomoze s PKA,

s tandemskimi stenozami do 90%, anastomoza s PKA stenozami do 95%

Pri poskusu vodenja koronarnega prevodnika iz shunta v PKA se je skozi anastomozo razvila ventrikularna fibrilacija. Izvedeni so bili kompleksni ukrepi za oživljanje, defibrilacija z izcedkom 300 J. Sinusni ritem je bil obnovljen, hemodinamika se je stabilizirala, po tem pa se je nadaljevala endovaskularna intervencija.

Izveden je bil koronarni dirigent v območju 90% stenoze sekvenčnega preloma na mestu, ki je proksimalno do anastomoze s PKA, in implantiran je bil pro-kinetični2,25 - 18,0 mm koronarni stent z zadovoljivim angiografskim rezultatom. Koronarni prevodnik iz sekvenčnega preloma proti PKA ni uspel skozi anastomozo (sl. 11).

Sl. 11. Selektivna shuntografija: a) pred stentiranjem šanta, b) po ranžiranju.

Puščice kažejo stent, ki je vstavljen v šant, proksimalno do anastomoze s PKA

Upoštevajoč zadovoljivo stanje sekvenčnega pretoka na mestu PKA-OA in polnjenja distalnega OA skozi njega, da bi ustrezno revaskularizirali posteriorno steno levega prekata, smo se odločili za balonsko angioplastiko s stentiranjem anastomoze PKA-shunt skozi PKA. V skladu z vodilnim katetrom, ki je bil nameščen v PKA, je bil koronarni vodnik skozi zaporedni pretok skozi PKA-shunt anastomozo. V območju 95% stenoze srednjega PKA s prehodom v shunt po predilaciji z balonskim katetrom 2,5–15,0 mm smo izvedli dirigenta in implantirali s koronarnim stentom "Presillion2,75 - 17,0 mm". Na kontrolni CAG PKA: preostala stenoza 75% ( Slika 12 a). Postdilacija z balonskim katetrom 3,0–15,0 mm je bila izvedena z dobrimi angiografskimi rezultati. Kontrolna CAG: PKA je napolnjena skozi, zadnja medventrikularna veja in posteriorna stranska veja desne koronarne arterije sta zadovoljivo napolnjena, skozi stastno anastomozo PKA-shunt, segmentni šant je zapolnjen v PKA-OA in distalnem OA (sl. 12 b).

Sl. 12. Selektivna angiografija PKA. Faze endovaskularne kirurgije za balonsko angioplastiko in stentiranje 95% stenoze srednjega dela PKA s prehodom v shunt: a) pred angioplastiko, b) po.

Puščice označujejo stent, ki je vstavljen v PKA s prehodom v sekvenčni šant.

Shematski prikaz lokacije koronarnih stentov pri bolniku E. je prikazan na sl. 13

Sl. 13. Shematski prikaz lokacije koronarnih stentov pri bolniku E:

1 - stent nameščen v zaporednem preusmeritvi proksimalno do anastomoze s PKA; 2 - stent,

distalnega PCD, nameščenega v zaporednem prelivu

Pacient je bil pod dinamičnim opazovanjem premeščen v oddelek za anesteziologijo in reanimacijo, kjer je bil 4 ure po normalizaciji koagulacijskih parametrov krvi odstranjen intraducator. Drugi dan pooperacijskega obdobja je bil bolnik premeščen v kardiološki oddelek.

EHOKS pred izpustom: CRD CR - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hipokinezija zadnje frenične stene levega prekata. Mitralna regurgitacija 2. stopnja. Tricuspid regurgitacija 2 žlici. Levi atrij: 4,5 x 5,5 cm

EKG pred izpustom: sinusna bradikardija, znaki hipertrofije levega prekata. BPVLNPG. Cicatricial spremembe v sprednji peregorodochnoy in anteroparticular regije levega prekata. V vodi - patološki Q-val; Odsek STv II, III, aVF na konturnih linijah s prehodom v negativni. T.

Bolnik je bil odpuščen 14. dan po operaciji v zadovoljivem stanju brez napadov angine.

1. Vodnik za endovaskularno kirurgijo srca in krvnih žil / Ed. L.A. Bockeria, B.G. Alekyan T. 3: Rendgenska endovaskularna kirurgija za koronarno srčno bolezen. M. NTSSSH njih. A.N. Bakulev RAMS, 2008. str 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transluminalna balonska angioplastika pri bolnikih z vračanjem angine po operaciji koronarnih arterij // Aktualni problemi kardiovaskularne kirurgije: Zbornik mednarodne znanstvene konference. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Rezultati transluminalne koronarne angioplastike pri bolnikih s ponavljajočo se angino v različnih časovnih obdobjih po operaciji obvoda koronarnih arterij // Torakalna in serd-posoda. hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Nujna operacija po perkutani koronarni angioplastiki in CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, št. 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Ponavljajte revaskularizacijo pri bolnikih s predhodnim CABG: angioplastiko ali operacijo. // ACC Curr. J. Pregled. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stentiranje venskih obvodnih presadkov: nov način zdravljenja za bolnike // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, št. 4. R. 1046-1054.

© Vse pravice pridržane. Uporaba gradiva brez pisnega soglasja je prepovedana.

Kaj je boljši stenting ali ranžiranje?

Pogosto se postavlja vprašanje, kaj je boljše stentiranje ali ranžiranje? Včasih ugledni zdravniki pravijo: "Vaši stenti so zamašeni in ne služijo dolgo časa." Je tako?

Na fotografiji moj oče razmišlja o vprašanju »upravljati ali ne?«

Rezultati triletnega spremljanja bolnikov med znanstveno študijo sintakse kažejo, da: t

Stentiranje je primerno, kadar lezija ni kompleksna.

Ravnanje ostaja standard oskrbe bolnikov s kompleksnimi žilnimi lezijami.

Kompleksnost lezije razumemo kot število lezij pri bolniku v posodi in kako kompleksna je vsaka od njih.

Torej, če ima bolnik eno kratko oblogo v posodi, potem je vsekakor bolje opraviti stentiranje, če pa se ne šteje za zoženje, je bolje opraviti obvod, kot pa stent.

Ali obstaja vrstica, na kateri rečemo: »Vse. Tukaj je boljša operacija - premikanje?

Trenutno obstaja lestvica, na kateri lahko objektivno ocenite stopnjo kompleksnosti lezije. Večje število pacientov v pacientu je težje. Ta lestvica se imenuje SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (prenesite kalkulator in se naučite uporabljati).

Verjame se, da je treba opraviti zapleteno lezijo, SyntaxScore> 33 in operacijo koronarnih arterij.

S SyntaxScoreom 23-32 se število dogodkov (MACCE) začne razlikovati šele po 3 letih predvsem zaradi ponavljajočih se posegov (bypass kaže manjše število dogodkov). Vendar pa tveganje za smrt, kap, srčni napad ostane nespremenjeno. To pomeni, da bodo stentirani pacienti v tem primeru vedno bolj pogosto prišli k vam za stentiranje, vendar ne bodo pogosteje umrli.