Kardiolog - mesto o boleznih srca in krvnih žil

Število bolnikov, ki morajo izvajati ponavljajoče se operacije na ventilskem aparatu srca zaradi disfunkcije ali degeneracije predhodno vsajenih protez, se stalno povečuje po vsem svetu zaradi stalne rasti populacije operiranih bolnikov.

Hkrati pa so ponavljajoči se popravki ventilov oteženi zaradi potrebe po ponovnem dostopu do srca v pogojih spremenjene anatomije, razvitih adhezij in cicatricialnih procesov, hujše kardiološke patologije (pojava novih valvularnih defektov, razvoj ateroskleroze koronarnih žil, infektivni endokarditis in povečanje pljučne hipertenzije). in drugih), poslabšanje komorbidnosti, povečanje starosti. Pogosto se ponavljajo intervencije v nujnih primerih z omejeno sposobnostjo stabilizacije vitalnih funkcij telesa, indikatorjev homeostaze, koagulacije krvi.

Študija rezultatov ponavljajočih se operacij je zanimiva z več vidikov:

1) razvoj optimalne strategije ponovnega delovanja,

2) razvoj priporočil za optimalno strategijo primarnega kirurškega posega, ob upoštevanju možne ponovne intervencije (izbira vrste proteze - mehanske ali biološke, izbira dostopa do srčno-sternotomije ali alternativnih pristopov itd.);

3) preučevanje možnosti za protetično disfunkcijo ob upoštevanju raznolikosti modelov,

4) primerjava lastnih izkušenj s podobnimi operacijami s svetovnimi izkušnjami.

Namen dela

Namen te študije je bil izvesti primarno in sorazmerno splošno analizo lastnih rezultatov operacij za ponovno obdelavo srčnih ventilov pri bolnikih z napredovalo disfunkcijo predhodno vsajenih protez srčne zaklopke in primerjavo rezultatov z mednarodnimi izkušnjami. Namen študije je opredeliti področja za nadaljnje proučevanje problema zaradi naraščajoče populacije bolnikov z umetnimi in biološkimi protetičnimi srčnimi zaklopkami, ki so bili podvrženi rekonstrukcijskim in plastičnim operacijam srčnih ventilov, ob upoštevanju uporabe originalnih domačih umetnih srčnih zaklopk in kirurških posegov za preučevanje njihove učinkovitosti pri daljinskem upravljanju. obdobje.

Materiali in metode

V obdobju od leta 2001 do 2011 je na Oddelku za kardiološko operacijo št. 2 Republiškega kardiološkega centra za raziskave kardiologije v Minsku v Belorusiji 116 bolnikom opravilo operacije obnove ventila za disfunkcijo proteze srčne zaklopke, kar je predstavljalo 2,3% vseh opravljenih popravkov ventilov v oddelku. Dinamika števila intervencij za protetične ventile v zadnjem desetletju - narašča s težnjo po stabilizaciji.

Dinamika operacij reprotetike srčnih ventilov v obdobju 2001 - 2010

Povprečna starost bolnikov je bila 52,5 ± 9,5 let (od 24 do 71 let). Razmerje med moškimi in ženskami je 57 oziroma 59 let. Vsi bolniki so bili razvrščeni kot funkcionalni razred III ali IV po klasifikaciji NYHA. 24 bolnikov (21%) je bilo zaradi resnosti stanja operacijo izvedeno v skladu z nujnimi indikacijami takoj po sprejemu v kliniko. Po preoperativni pripravi je bilo operiranih 92 bolnikov (79%), katerih obdobja so bila v povprečju 4 ± 2,3 dni.

Mitralna protezna disfunkcija je bila ugotovljena pri 79 (68%) bolnikih, aortna proteza pri 27 (23%) bolnikih in hkrati disfunkcija proteze mitralnih in aortnih ventilov pri 6 (5%) bolnikih s tricuspidno ventilno protezo pri 4 (4%) bolnikih. (zavihek 1)

Klinične značilnosti operiranih bolnikov

Vzroki za disfunkcijo so bili: pannus - 40 primerov (34,5%), tromboza - 23 (19,8%), pannus + tromboza -18 (15,5%), fistula - 24 (20,7%), kalcifikacija bioprosteze - 7 (6%), razlika med protezami in bolniki - 4 (3,4%). Disfunkcija endokarditisa se je razvila pri 23 (20%) bolnikih. (zavihek 2)

Tabela 2. Vzroki za disfunkcijo protetičnih srčnih ventilov

Izračuni iz primarne operacije pred ponovnim posegom so bili: v prvem letu - pri 31 (26%) bolnikih (v obdobju bolnišnice - pri 11 (11,6%) bolnikih, po odpustu - pri 20 (17,2%), od t 1 do 5 let - pri 29 (25%), od 5 do 10 let - pri 31 (26,7%), od 10 do 20 let pri 19 (16,4%), nad 20 let pri 7 (6%).

Rezultati in razprava

Umrljivost bolnišnice po ponovnem protetičnih operacijah srčne zaklopke je bila 6,7% (8 ljudi je umrlo). Vzrok smrti je bil v vseh primerih akutno srčno popuščanje.

Izboljšalo se je stanje bolnikov, ki so v drugem intervenciji. Odprava protetične disfunkcije je pri 96% bolnikov že v bolnišnični fazi pooperativne rehabilitacije privedla do hitre obnove funkcionalnih parametrov.

Dinamika funkcionalnega razreda bolnikov po operaciji re-protetičnih srčnih ventilov.

Od 24 bolnikov, ki so operirani iz nujnih razlogov, je umrlo 3 (12,5%), od 92 bolnikov, ki so operirali po predoperativni pripravi 5 (5,4%), vendar je bila v statistični analizi razlika nezanesljiva - p = 0,3593. Znaki, kot so spol, starost, položaj ventila, vrsta proteze (mehanske, biološke), datumi prvega operacije, funkcionalni razred, vrsta disfunkcije ventila, prisotnost endokarditisa, prav tako niso pomembno korelirali z rezultati intervencije na našem materialu.

Hkrati pa velika večina avtorjev obravnava nujno naravo posega v re-protetične srčne zaklopke kot dejavnik tveganja, skupaj z drugimi dejavniki tveganja, kot so: protetični endokarditis, protetična tromboza, tretja ali več ponovitev, reprostezija mehanske proteze, starost bolnikov, od prvega delovanja, funkcionalni razred NYHA III-IV. Ugotavljamo, da se med reprozijo mehanske proteze intervencije pogosteje izvajajo v nujnih razmerah, med začetnim delovanjem bioprosteze pa se disfunkcija postopoma povečuje in se pogosto načrtujejo repostetike, ki jih spremlja nižja smrtnost in število zapletov. To se odraža v priporočilih za obsežnejšo uporabo bioloških protez kljub veliki verjetnosti ponovnega delovanja, vendar ob upoštevanju ugodnejše napovedi ponovnega delovanja in višje kakovosti življenja za bolnika v interoperativnem obdobju. Rezultati drugih raziskovalcev so pokazali, da so bili rezultati ponavljajočih se posegov po uporabi bioprosteze med primarnim operacijskim delovanjem slabši. Po mnenju A. Boergerja in sodelavcev je na postoperativno preživetje med operacijami reprotetike mitralnih ventilov vplivala primarna tehnika kirurškega posega, z ohranjanjem ali brez nje. Pri shranjenem akordnem aparatu je bila bolnišnična smrtnost po drugi operaciji 3,6%, nespremenjenih pa 13,3%.

Za primerjavo naših lastnih rezultatov s ponovnimi protetičnimi operacijami srčnih ventilov s svetovnimi izkušnjami predstavljamo razpoložljive podatke o bolniški smrtnosti po podatkih tujih avtorjev in avtorjev iz držav nekdanje Sovjetske zveze v zadnjem desetletju. Podatki so prikazani v tabeli 3.

Tabela 3. Rezultati operacij repostezije srčnih ventilov po sodobnih mednarodnih podatkih

Značilnosti operacije srca

Zaradi stalnega napredka pri operacijah srca in podaljšane življenjske dobe bolnikov mnogi od njih živijo dovolj dolgo, da potrebujejo drugo operacijo srca.

Kaj otežuje ponavljanje operacije srca?

1. Starost, zapleti.

Prvič, pri ponovni operaciji so bolniki veliko starejši in bolj verjetno imajo dodatne bolezni. Zato so težave pri ponovnem delovanju odvisne predvsem od resnosti povezanih bolezni.

Drugič, po prvem operaciji srca se oblikujejo adhezije (podobne brazgotinam). Predstavljajo tehnične težave za kirurga, še posebej, če nima veliko izkušenj pri opravljanju ponavljajočih se operacij srca.

3. Napredovanje bolezni.

Na primer, če ste pred tem opravili operacijo obvoda koronarnih arterij, lahko napredovanje ateroskleroze oteži izbiro pravega arterijskega segmenta za operacijo ponovnega bypassa. Če ste predhodno opravili operacijo na srčnem ventilu, se lahko sčasoma razvije bolezen, ki prizadene več ventilov.

Zakaj imajo drugo operacijo srca?

Obstaja več razlogov, zakaj se taka operacija opravi.

1. Minilo je nekaj časa od prve operacije.

Če ste pred tem opravili operacijo obvoda koronarnih arterij, lahko napredovanje koronarne bolezni srca povzroči potrebo po drugem srčnem posegu, da se zagotovi normalen pretok krvi v ta organ.

2. Potreba po obnovitvi ali zamenjavi predhodno vsajenega srčnega ventila.

Sčasoma se funkcija implantiranega ventila postopoma zmanjša (to pomeni, da se izklopi). Na primer, ventil se lahko začne, da kri teče v nasprotni smeri. Zato je potrebna ponovna intervencija.

3. Razvoj zapletov.

Kaj morate vedeti, preden načrtujete drugo operacijo

Izberite izkušenega kirurga. Ta vrsta operacije se ne izvaja tako pogosto kot primarna operacija srca, zato lahko najdete najbolj usposobljenega zdravnika dalj časa.

Pomembna je tudi zdravstvena ustanova z izkušnjami pri izvajanju takšnih operacij. Bolniki s prisotnostjo več dejavnikov tveganja so najpogosteje podvrženi večkratni operaciji srca v visoko specializiranih zdravstvenih centrih, kjer imajo kirurške ekipe veliko izkušenj pri izvajanju takšnih posegov.

Kirurgija za operacijo obvoda koronarnih arterij: življenje pred in po

Operacija srčnega obvoda je operacija, ki je predpisana za koronarno bolezen srca. Ko se v arterijah, ki dobivajo kri v srce, oblikujejo aterosklerotični plaki, se lumen zoži (stenoza), bolniku pa ogroža najresnejše posledice. Dejstvo je, da če pride do motenj v krvni obtok srčne mišice, miokard preneha prejemati dovolj krvi za normalno delovanje, kar v končni fazi vodi do njegove oslabitve in poškodbe. Med fizično aktivnostjo ima bolnik bolečine v prsih (angina). Poleg tega lahko pri pomanjkanju preskrbe s krvjo pride do smrti srčne mišice - miokardnega infarkta.

Med vsemi srčnimi boleznimi je najpogostejša patologija ishemična bolezen srca. To je morilec številka ena, ki ne daje prednosti moškim ali ženskam. Okvarjena oskrba s krvjo v miokardu zaradi blokade koronarnih žil vodi do srčnega napada, kar povzroča resne zaplete, celo smrt... Najpogosteje se bolezen pojavi po 50 letih in prizadene predvsem moške.

Pri koronarnih arterijskih boleznih, za preprečevanje srčnega infarkta, kot tudi za odpravo njegovih učinkov, če z uporabo konzervativnega zdravljenja ne dosežemo pozitivnega učinka, bolnikom predpišemo operacijo koronarnega arterijskega obvoda (CABG), ki je najbolj radikalen, vendar hkrati najprimernejši način za obnavljanje pretoka krvi.

AKSH se lahko izvaja na eni ali večkratnih lezijah arterij. Njegovo bistvo je v tem, da so v tistih arterijah, kjer je pretok krvi moten, ustvarjene nove rešitve - šunti. To naredimo s pomočjo zdravih žil, ki se vežejo na koronarne arterije. Kot rezultat operacije lahko krvni obtok sledi okoli mesta stenoze ali blokade.

Cilj CABG je torej normalizirati pretok krvi in ​​zagotoviti popolno prekrvavitev srčne mišice.

Kako se pripraviti na ranžiranje?

Pozitiven odnos bolnika do uspešnega izida kirurškega zdravljenja je bistvenega pomena - nič manj kot strokovnost kirurške ekipe.

To ne pomeni, da je ta operacija nevarnejša od drugih kirurških posegov, ampak zahteva tudi skrbno pripravo. Kot pred vsakim kardiokirurškim posegom, preden se izvede kardialni obvod, se bolnika pošlje na popoln pregled. Poleg zahtevanih v tem primeru laboratorijskih testov in raziskav, EKG, ultrazvoka, ocene splošnega stanja, bo moral opraviti koronarno angiografijo (angiografijo). To je medicinski postopek za določitev stanja arterij, ki hranijo srčno mišico, da se ugotovi stopnja zoženja in točen kraj nastanka plaka. Študija se izvaja z uporabo rentgenske opreme in sestoji iz vnosa radioaktivne snovi v posode.

Nekatere potrebne raziskave se izvajajo ambulantno, nekatere pa bolnišnično. V bolnišnici, kjer bolnik običajno gre v posteljo teden dni pred operacijo, se začne tudi priprava na operacijo. Ena od pomembnih stopenj priprave je obvladovanje posebne tehnike dihanja, ki je pozneje koristna za bolnika.

Kako je denar?

Operacija obvoda koronarnih arterij je ustvarjanje dodatnega reševanja od aorte do arterije s pomočjo šanta, ki vam omogoča, da obidete območje, kjer je prišlo do blokade, in obnovite dotok krvi v srce. Torakalna arterija najpogosteje postane šant. Zaradi svojih edinstvenih lastnosti ima visoko odpornost na aterosklerozo in trpežnost. Lahko pa uporabimo veliko veno safene in radialno arterijo.

AKSH je lahko enojna, pa tudi dvojna, trojna itd. To je, če je do zoženja prišlo v več koronarnih žilah, potem pa vstavite toliko shuntsov, kot je potrebno. Vendar njihovo število ni vedno odvisno od stanja pacienta. Na primer, v primeru ishemične bolezni hude stopnje je lahko potreben le en šant, manj huda IHD pa bo zahtevala dvojno ali celo trojno operacijo obvoda.

Obstaja več alternativnih metod za izboljšanje oskrbe srca s krvjo, ko so arterije zožene:

1. Zdravljenje z zdravili (npr. Zaviralci beta, statini);
2. Koronarna angioplastika je nekirurška metoda zdravljenja, ko poseben balon pripeljemo na mesto zožitve, ki ob napihnjenem odprtju zoženega kanala;
3. Stenting - kovinska cev se vstavi v prizadeto posodo, kar poveča njen lumen. Izbira metode je odvisna od stanja koronarnih arterij. Toda v nekaterih primerih je prikazan izključno AKSH.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji z odprtim srcem, njeno trajanje je odvisno od kompleksnosti in lahko traja od tri do šest ur. Kirurška ekipa običajno opravi le eno takšno operacijo na dan.

Obstajajo 3 vrste operacij obvoda koronarnih arterij:

• S priključitvijo naprave IR (umetno krvni obtok). V tem primeru se bolnikovo srce ustavi.
• Brez IC na delovnem srcu - ta metoda zmanjšuje tveganje zapletov, skrajša trajanje operacije in pacientu omogoča hitrejše okrevanje, vendar od kirurga zahteva veliko izkušenj.
• Relativno nova tehnologija - minimalno invazivni dostop z IR ali brez njega. Prednosti: manjša izguba krvi; zmanjšanje števila infekcijskih zapletov; skrajšanje časa v bolnišnici na 5–10 dni; hitrejše okrevanje.

Vsaka operacija srca vključuje določeno tveganje zapletov. AKSH ima zaradi dobro razvitih tehnik vodenja, sodobne opreme in široke praktične uporabe zelo visoke stopnje pozitivnih rezultatov. Kljub temu je prognoza vedno odvisna od individualnih značilnosti bolezni, le specialist pa jo lahko doseže.

Video: animacija procesa obvoda srca (eng)

Po operaciji

Po opravljenem CABG se bolnik običajno nahaja na intenzivni negi, kjer se začne primarno okrevanje delovanja srčne mišice in pljuč. To obdobje lahko traja do deset dni. Potrebno je, da je operiran v tem času pravilno dihal. Pri rehabilitaciji se še vedno izvaja primarna rehabilitacija v bolnišnici in nadaljevanje aktivnosti v rehabilitacijskem centru.

Šivi na prsih in na mestu, kjer so vzeli material za poteg, so oprali z antiseptiki, da bi se izognili kontaminaciji in gnojenju. Odstranjujejo se v primeru uspešnega celjenja ran okoli sedmega dne. V krajih ran bo prišlo do pekočega občutka in celo bolečine, vendar čez nekaj časa preide. Po 1-2 tednih, ko se kožne rane nekoliko zacelijo, se bolniku dovoli tuširanje.

Kost prsnice se zdravi dlje - do štiri, včasih pa tudi šest mesecev. Za pospešitev tega procesa mora prsnica zagotoviti počitek. To bo pomagalo, namenjeno za ta povoj. V prvih 4-7 tednih, da bi se izognili venski stazi in preprečili trombozo, je treba nositi posebne elastične nogavice, v tem času pa se morate izogibati težkim fizičnim naporom.

Zaradi izgube krvi med operacijo se lahko pri bolniku pojavi anemija, vendar ni potrebno posebno zdravljenje. Dovolj je, da sledite prehrani, ki vključuje živila z visoko vsebnostjo železa, in po enem mesecu se bo hemoglobin normaliziral.

Po CABG bo bolnik moral narediti nekaj napora za ponovno vzpostavitev normalnega dihanja in preprečiti pljučnico. Najprej mora opraviti dihalne vaje, ki so jih pred operacijo poučevali.

Pomembno je! Ne bojte se kašljati po AKSH: kašelj je pomemben del rehabilitacije. Da bi olajšali kašljanje, lahko pritisnete žogico ali dlani na prsni koš. Pospešuje proces zdravljenja pogostih sprememb v položaju telesa. Zdravniki običajno pojasnijo, kdaj in kako se obrnejo in ležijo na svoji strani.

Nadaljevanje rehabilitacije postane postopno povečevanje telesne aktivnosti. Po operaciji bolnik ne trpi več napadov angine in mu je predpisan potreben motorni režim. Sprva poteka po bolnišničnih hodnikih za kratke razdalje (do 1 km na dan), nato pa se obremenitve postopoma povečujejo in čez nekaj časa večino omejitev motornega načina dvignejo.

Ko je bolnik odpuščen iz klinike za končno okrevanje, je zaželeno, da ga pošljejo v sanatorij. Po enem ali dveh mesecih se lahko bolnik že vrne na delo.

Po dveh ali treh mesecih po ranžiranju se lahko izvede stresni test, ki vam bo omogočil, da ocenite prehodnost novih poti in da vidite, kako dobro je srce oskrbljeno s kisikom. V odsotnosti bolečine in sprememb EKG med testom se izterjava šteje za uspešno.

Možni zapleti CABG

Zapleti po srčnem obvodu so precej redki in običajno so povezani z vnetjem ali oteklino. Še manj pogosto se odpre krvavitev iz rane. Vnetne procese lahko spremljajo povišana telesna temperatura, šibkost, bolečine v prsih, sklepih in motnje srčnega ritma. V redkih primerih so možne krvavitve in nalezljivi zapleti. Vnetja so lahko povezana z avtoimunsko reakcijo - imunski sistem se lahko odzove na lastno tkivo.

Redki zapleti AKSH:

1. Nefuzija (nepopolna fuzija) prsnice;
2. Stroke;
3. Miokardni infarkt;
4. Tromboza;
5. Keloidne brazgotine;
6. Izguba spomina;
7. Okvara ledvic;
8. Kronične bolečine na območju, kjer je bila operacija izvedena;
9. Postperfuzijski sindrom.

Na srečo se to zgodi zelo redko, tveganje za takšne zaplete pa je odvisno od stanja bolnika pred operacijo. Da bi zmanjšali možna tveganja, kirurg pred izvajanjem CABG nujno oceni vse dejavnike, ki lahko škodljivo vplivajo na potek operacije ali povzročijo zaplete pri operaciji obvoda koronarnih arterij. Dejavniki tveganja vključujejo:

Poleg tega, če pacient ne ravna v skladu s priporočili lečečega zdravnika ali preneha izvajati predpisane ukrepe za zdravljenje, priporočila za prehrano, telesno vadbo itd. V obdobju okrevanja, se lahko nova plaketa ponovi in ​​ponovno blokira plovilo (restenoza). Običajno v takšnih primerih zavrnejo drugo operacijo, vendar lahko opravijo stentiranje novih zožitev.

Pozor! Po operaciji morate upoštevati določeno prehrano: zmanjšajte porabo maščob, soli, sladkorja. V nasprotnem primeru obstaja veliko tveganje, da se bo bolezen vrnila.

Rezultati operacije obvoda koronarnih arterij

Ustvarjanje novega dela plovila v procesu ranžiranja kvalitativno spremeni bolnikovo stanje. Zaradi normalizacije pretoka krvi v miokard, se njegovo življenje po obvodu srca spremeni na bolje:

1. Napadi angine izginejo;
2. Zmanjšano tveganje za srčni napad;
3. Izboljšano fizično stanje;
4. Obnovljena je delovna zmogljivost;
5. Poveča varno fizično aktivnost;
6. Tveganje nenadne smrti se zmanjša in pričakovana življenjska doba se poveča;
7. Potreba po zdravilih se zmanjša le na preventivni minimum.

Z eno besedo, po CABG je normalno življenje zdravih ljudi na voljo bolniku. Pregledi bolnikov s kardiokliniko potrjujejo, da jih operacija z obhodom vrne v polno življenje.

Po statističnih podatkih skoraj vse motnje izginejo v 50–70% bolnikov po operaciji, v 10–30% primerov se stanje bolnikov bistveno izboljša. Nova vaskularna okluzija se ne pojavi pri 85% operiranih.

Seveda se vsak pacient, ki se odloči za izvedbo te operacije, ukvarja predvsem z vprašanjem, koliko živijo po operaciji srčnega bypassa. To je precej zapleteno vprašanje in noben zdravnik ne bo imel svobode, da bi zagotovil določen mandat. Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov: splošnega zdravja bolnika, njegovega življenjskega sloga, starosti, prisotnosti slabih navad itd. Lahko rečemo: šant se običajno uporablja približno 10 let, pri mlajših bolnikih pa je lahko njegova življenjska doba daljša. Nato izvedemo drugo operacijo.

Pomembno je! Po AKSH je treba opustiti tako slabo navado, kot je kajenje. Tveganje za vračanje CHD za operiranega pacienta se večkrat poveča, če se še naprej „prepušča“ cigaretam. Po operaciji ima bolnik samo en način - pozabiti na kajenje za vedno!

Kdo je pokazal operacijo?

Če perkutane intervencije ni mogoče izvesti, je bila angioplastika ali stentiranje neuspešna, zato je indiciran CABG. Glavne indikacije za operacijo obvoda koronarnih arterij:

• Naklonjenost dela ali vseh koronarnih arterij;
• Zoženje lumna leve arterije.

Odločitev o operaciji se sprejme v vsakem primeru posebej, ob upoštevanju obsega poškodbe, stanja pacienta, tveganj itd.

Koliko stane kardialna obvoznica?

Operacija obvoda koronarnih arterij je sodobna metoda za obnavljanje pretoka krvi v srčno mišico. Ta operacija je precej visokotehnološka, ​​zato je njen strošek precej visok. Koliko bo delovalo, je odvisno od njegove kompleksnosti, števila shuntov; trenutno stanje bolnika, udobje, ki ga želi prejeti po operaciji. Še en dejavnik, ki določa stroške operacije, je stopnja operacije klinike - bypass, ki se lahko izvede v klasični kardiološki bolnišnici ali v specializirani zasebni kliniki. Na primer, stroški v Moskvi se razlikuje od 150 do 500 tisoč rubljev, v klinikah v Nemčiji in Izraelu - v povprečju 0,8-1,5 milijona rubljev.

Neodvisni pregledi bolnikov

Vadim, Astrakhan: "Po koronarni angiografiji iz zdravniških besed sem spoznal, da se ne bom zadrževal več kot mesec dni - seveda, ko sem dobil CABG, nisem niti pomislil, ali naj to storim ali ne. Operacija je bila izvedena v juliju, in če pred tem sploh nisem mogel brez nitrospray-a, potem ga po premiku nikoli nisem uporabil. Najlepša hvala ekipi srčnega centra in mojemu kirurgu! "

Alexandra, Moskva: »Po operaciji je trajalo nekaj časa, da si je opomogel - to se ne zgodi takoj. Ne morem reči, da je bilo zelo močnih bolečin, vendar so mi predpisali veliko antibiotikov. Sprva je bilo težko dihati, še posebej ponoči, moral sem spati pol sedeti. Mesec je bil šibek, vendar se je prisilila v ritem, potem pa je postajala boljša in boljša. Najpomembnejša stvar, ki je spodbudila, da je bolečina za prsnico takoj izginila. "

Ekaterina, Jekaterinburg: „Leta 2008 je bil CABG opravljen brezplačno, saj je bil razglašen za leto srca. Oktobra je moj oče (star 63 let) opravil operacijo. Zelo dobro jo je premestil, dva tedna je preživel v bolnišnici in nato tri tedne poslal v sanatorij. Spomnil sem se, da je bil prisiljen napihniti kroglo, da bi pljuča delovala normalno. Do sedaj se dobro počuti in v primerjavi s tem, kar je bilo pred operacijo, je odličen. "

Igor, Yaroslavl: “Septembra 2011 sem dobil AKSH. Delali so ga na delovnem srcu, postavili dve škatli na vrhu in srce ni bilo treba obrniti. Vse je šlo dobro, ni bilo bolečine v mojem srcu, sprva me je malo boleče prsilo. Lahko rečem, da je minilo več let in počutim se enako kot zdravi. Res je, da sem moral prenehati kaditi. "

Operacija koronarnega obvoda je operacija, ki je pogosto nujna za bolnika, v nekaterih primerih pa lahko samo kirurški poseg podaljša življenje. Zato kljub dejstvu, da je cena operacije obvoda koronarnih arterij precej visoka, je ni mogoče primerjati z neprecenljivim človeškim življenjem. Postopek pravočasno pomaga preprečiti srčni napad in njegove posledice ter se vrniti v polno življenje. Vendar to ne pomeni, da se lahko po premikanju ponovno prepustite presežku. Ravno nasprotno, morali boste ponovno razmisliti o svojem življenjskem slogu - držite se diete, se premikate in pozabite na slabe navade.

Operacija srca

Kardiološka kirurgija je del medicine, ki je namenjen kirurškemu zdravljenju srca. Za patologije srčno-žilnega sistema je takšna intervencija skrajni ukrep. Zdravniki poskušajo obnoviti pacientovo zdravje brez kirurškega posega, v nekaterih primerih pa lahko bolnika reši samo operacija srca. Danes to področje kardiologije uporablja najnovejše dosežke znanosti za ponovno vzpostavitev pacientovega zdravja in polnega življenja.

Indikacije za operacije

Invazivne intervencije srca so težko in tvegano delo, zahteva znanje in izkušnje kirurga ter pripravo in izvedbo priporočil pacienta. Ker so takšne operacije tvegane, se izvajajo le, če je to nujno potrebno. V večini primerov se bolniku poskuša rehabilitirati s pomočjo zdravil in medicinskih postopkov. Toda v tistih primerih, ko takšne metode ne pomagajo, je potrebna operacija srca. Operativni poseg se izvaja v bolnišnici in popolna sterilnost, operacija je pod anestezijo in pod nadzorom kirurške ekipe.

Takšni posegi so potrebni za prirojene ali pridobljene srčne napake. Prvi so patologije v anatomiji organa: napake v ventilih, prekatih in motnje krvnega obtoka. Najpogosteje jih najdemo tudi med nošenjem otroka. Bolezen srca se diagnosticira pri novorojenčkih, pogosto je treba takšne patologije nujno odstraniti, da bi rešili življenje otroka. Med pridobljenimi boleznimi je vodilna ishemična bolezen, v tem primeru je kirurgija najbolj učinkovito zdravljenje. Tudi v srčnem območju so: motnje krvnega obtoka, stenoza ali nezadostnost ventilov, srčni napad, perikardialne patologije in drugi.

Operacija srca je predpisana v takih primerih, ko konzervativno zdravljenje ne pomaga bolniku, bolezen hitro napreduje in je življenjsko nevarna, za patologije, ki zahtevajo nujno in nujno korekcijo, ter v naprednih oblikah bolezni, pozen obisk pri zdravniku.

Odločitev o imenovanju operacije poteka po posvetovanju z zdravniki ali srčnim kirurgom. Bolnika je treba pregledati, da se določi natančna diagnoza in vrsta operacije. Razkrivajo kronične bolezni, stopnje bolezni, ocenjujejo tveganja, v tem primeru govorijo o načrtovani operaciji. Če potrebujete nujno pomoč, na primer, ko je krvni strdek ločen ali je anevrizma stratificirana, se izvede minimalna diagnoza. V vsakem primeru se kirurško obnovi funkcija srca, rehabilitirajo oddelki, normalizira se pretok krvi in ​​ritem. V hujših situacijah organ ali njegovi deli niso več primerni za popravek, potem je predpisana protetika ali presaditev.

Razvrstitev srčne kirurgije

V območju srčne mišice so lahko na desetine različnih bolezni, kot so: neuspeh, zožitev lumnov, ruptura krvnih žil, raztezanje prekatov ali preddvorov, gnojne tvorbe v perikardiju in še veliko več. Za rešitev vsakega problema ima operacija več vrst operacij. Odlikuje jih nujnost, učinkovitost in način vplivanja na srce.

Splošna klasifikacija jih deli na:

1. Slepa - uporablja se za zdravljenje arterij, velikih žil, aorte. Med takšnimi intervencijami se prsni koš oprijemljivega ne odpre, kirurg tudi ne vpliva na samo srce. Zato se imenujejo "zaprti" - srčna mišica ostaja nedotaknjena. Namesto odstranjevanja, zdravnik naredi majhno zarezo v prsih, najpogosteje med rebri. Zaprte vrste vključujejo: ranžiranje, balonsko angioplastiko, steniracijo krvnih žil. Vse te manipulacije so namenjene obnavljanju krvnega obtoka, včasih so predpisane za pripravo na prihodnjo odprto operacijo.
2. Odprto - izvede se po odprtju prsnice, žaganje kosti. Tudi srce med takšnimi manipulacijami se lahko odpre, da pride do problematičnega področja. Praviloma je treba za takšne operacije srce in pljuča ustaviti. Če želite to narediti, povežite srčno-pljučni stroj - AIK, kompenzira delo "invalidnih" organov. To omogoča kirurgu, da skrbno opravi delo, poleg tega postopek pod nadzorom AIC traja dlje, kar je potrebno pri odpravljanju kompleksnih patologij. Med odprtimi operacijami AIC morda ni povezan in samo želeno območje srca se lahko ustavi, na primer med operacijo obvoda koronarne arterije. Odpiranje prsnega koša je potrebno zamenjati za ventile, protetiko, odstraniti tumorje.
3. Rentgenska kirurgija - podobna zaprti vrsti operacije. Bistvo te metode je, da zdravnik premakne tanek kateter skozi krvne žile in pride do srca. Prsni koš ni odprt, kateter je nameščen v stegno ali ramo. Kateter služi kontrastno sredstvo, ki barve posode. Kateter se premika pod rentgenskim nadzorom, video slika se prenese na monitor. S to metodo obnovijo lumen v posodi: na koncu katetra je tako imenovani balon in stent. Na mestu zožitve se balon napihne s stentom in tako ponovno vzpostavi normalno prehodnost plovila.

Najvarnejše minimalno invazivne metode, to je rentgenska kirurgija in zaprti tip operacij. Pri takih delih je tveganje za zaplete najnižje, bolnik se po njih hitreje okreva, a bolniku ne more vedno pomagati. Lahko se izognemo kompleksnim operacijam s periodičnim pregledom pri kardiologu. Čim prej je težava ugotovljena, zdravnik jo bo lažje rešil.

Glede na stanje bolnika so:

1. Načrtovana operacija Izvede se po natančnem pregledu, pravočasno. Načrtovana intervencija je predpisana, kadar patologija ne predstavlja posebne nevarnosti, vendar je ni mogoče odložiti.
2. Izredne razmere - to so operacije, ki jih je treba opraviti v naslednjih nekaj dneh. V tem času se pacient pripravi, izvede vse potrebne raziskave. Datum se dodeli takoj po prejemu potrebnih podatkov.
3. V sili Če je bolnik že v resnem stanju, se lahko situacija kadar koli poslabša - takoj predpiši operacijo. Pred tem se izvajajo samo najpomembnejši pregledi in priprave.

Poleg tega je lahko kirurška oskrba radikalna ali pomožna. Prvi pomeni popolno osvoboditev od problema, drugi - odpravo le dela bolezni, izboljšanje bolnikovega počutja. Na primer, če ima bolnik patologijo mitralne zaklopke in stenozo posode, najprej obnovite posodo (pomožno) in čez nekaj časa imenuje plastično plast (radikal).

Kako delati

Potek in trajanje operacije sta odvisna od odstranitve patologije, stanja bolnika, prisotnosti sočasnih bolezni. Postopek lahko traja pol ure in lahko traja 8 ur ali več. Najpogosteje takšne intervencije trajajo 3 ure, potekajo pod splošno anestezijo in AIC nadzorom. Najprej je bolniku predpisan ultrazvok v prsih, urin in krvne preiskave, EKG in posvet s strokovnjaki. Po prejemu vseh podatkov določite stopnjo in mesto patologije, odločite se, ali bo prišlo do operacije.

Pripravek predpisuje tudi dieto z nizko vsebnostjo soli, mastno, začinjeno in ocvrto. Priporočljivo je, da se 6-8 ur pred postopkom odreče hrani in pije manj. V operacijski sobi zdravnik oceni zdravje na oddelku, anesteziolog pa bolnika seznani z medicinskim spanjem. Z minimalno invazivnimi posegi zadostuje lokalna anestezija, na primer z rentgensko kirurgijo. Ko anestezija ali anestezija deluje, se začnejo osnovni ukrepi.

Plastični srčni ventili

V srčni mišici so štirje ventili, ki služijo kot prehod za kri iz ene komore v drugo. Najpogosteje so delovali na mitralnih in tricuspidnih ventilih, ki povezujejo prekate na atrije. Stenoza prehodov se pojavi z nezadostno ekspanzijo ventilov in kri ne teče dobro iz enega odseka v drugega. Neuspeh ventilov - to je slabo zaprtje lističev prehoda, medtem ko je iztok krvi nazaj.

Plastika je odprta ali zaprta, med postopkom pa se ročno postavijo posebni obročki ali šivi preko premera ventila, kar ponovno vzpostavi normalno zračnost in zožitev prehoda. Manipulacije trajajo povprečno 3 ure, z odprtimi pogledi povezujejo AIC. Po posegu ostane bolnik vsaj teden dni pod nadzorom zdravnika. Rezultat je normalno prekrvavitev in delovanje srčnih ventilov. V hudih primerih se domorodne kocke nadomestijo z umetnimi ali biološkimi vsadki.

Odprava napak srca

V večini primerov prirojene malformacije povzročajo dedne patologije, slabe navade staršev, okužbe in vročina med nosečnostjo. V tem primeru imajo otroci lahko različne anatomske nepravilnosti na srčnem področju, pogosto so takšne anomalije slabo združljive z življenjem. Nujnost in vrsta operacije sta odvisna od otrokovega stanja, vendar sta pogosto predpisana čim prej. Pri otrocih se operacija srca izvaja le v splošni anesteziji in pod nadzorom medicinske opreme.

V starejši starosti se pojavijo okvare srca s poškodbami atrijske septuma. To se zgodi, ko mehanske poškodbe na prsih, nalezljive bolezni, zaradi spremljajočih bolezni srca. Za odpravo takšnega problema je potrebna tudi odprta operacija, pogosteje z umetnim zastojem srca.

Med manipulacijami lahko kirurg "obliži" septum z obližem ali pa vzame napako.

Premikanje

Ishemična bolezen (IHD) je zelo pogosta patologija, ki prizadene predvsem generacijo, starejšo od 50 let. Pojavi se zaradi oslabljenega pretoka krvi v koronarni arteriji, kar vodi do stradanja miokarda s kisikom. Obstajajo kronične oblike, pri katerih ima bolnik trdovratno angino pektoris, akutni pa je miokardni infarkt. Kronični poskusi odstraniti konzervativno ali z minimalno invazivnimi tehnikami. Akutna zahteva nujno posredovanje.

Za preprečevanje zapletov ali lajšanje bolezni uporabite:

• aorto-koronarni obvod;
• angioplastika balona;
• transmiokardialna laserska revaskularizacija;
• stentiranje koronarne arterije.

Vse te metode so namenjene ponovni vzpostavitvi normalnega pretoka krvi. Posledično se s krvjo v miokard dobavi dovolj kisika, zmanjša se tveganje za srčni napad in odpravi angina.

Če je potrebno obnoviti normalno prehodnost, zadostuje angioplastika ali stenting, pri čemer se kateter premika skozi žile v srce. Pred takšno intervencijo se izvede koronarna angiografija za natančno določitev okludiranega področja. Včasih se krvni obtok vrne okoli prizadetega območja, medtem ko se bio-shunt (pogosto del pacientove vene iz roke ali noge) poveže z arterijo.

Okrevanje po intervencijah

Po operaciji bolnik ostane v bolnišnici še 1 do 3 tedne, zdravniki bodo ves čas ocenili njegovo stanje. Bolnik se po potrditvi in ​​potrditvi s strani kardiologa odpusti.

Prvi mesec po kirurških posegih imenujemo zgodnje pooperativno obdobje, v tem času pa je zelo pomembno upoštevati vsa priporočila zdravnika: prehrano, mirno in merjeno življenje. Nikotin, alkohol, težka hrana in fizični napori so prepovedani ne glede na vrsto posega.

Priporočila zdravnika morajo vsebovati opozorilo o nevarnostih in zapletih. Ob izločitvi vam bo zdravnik predpisal datum naslednjega sprejema, vendar morate zaprositi za pomoč izven načrta, če se pojavijo naslednji simptomi:

• nenadna vročina;
• rdečica in oteklina na mestu incizije;
• iztekanje ran;
• trdovratna bolečina v prsih;
• pogoste omotice;
• slabost, napihnjenost in razburjenje blata;
• težave z dihanjem.

Na rednih pregledih bo kardiolog poslušal vaš srčni utrip, izmeril vaš krvni tlak, poslušal pritožbe. Za preverjanje učinkovitosti operacije so predpisani ultrazvok, računalniška tomografija, rentgenski pregledi. Takšne obiske predpisujemo enkrat na mesec pol leta, nato pa vas zdravnik prejme vsakih 6 mesecev.

Pogosto so poleg kirurške nege predpisana tudi zdravila. Na primer, pri protetičnih ventilih z umetnimi vsadki pacient za vse življenje pije antikoagulante.

V pooperativnem obdobju je pomembno, da se ne zdravite sami, saj lahko interakcija trajnih zdravil in drugih zdravil daje negativen rezultat. Tudi običajni analgetiki se morajo pogovoriti s terapevtom. Da bi ohranili obliko in hitreje obnovili zdravje, je priporočljivo pogosteje hoditi na prostem, hoditi peš.

Življenje po operaciji srca se bo postopoma vrnilo na nekdanjo pot, polno okrevanje pa je predvideno v enem letu.

Srčna kirurgija ponuja veliko metod za rehabilitacijo srca. Takšne operacije so namenjene vračanju fizične in moralne moči bolniku. Ne bi se smeli bati ali se izogibati takšnim postopkom, nasprotno, prej se držijo, večje so možnosti za uspeh.

Izvleček in disertacija o medicini (14.00.27) na temo: Bolezni operiranega srca in ponavljajočih se operacij s pridobljenimi okvarami

Izvleček disertacije iz medicine na temo operirane bolezni srca in ponavljajočih se operacij s pridobljenimi okvarami

MINISTRSTVO ZDRAVJA ZSSR 1. MOSKOVSKI RED LENIN IN NAROČILO DELOVANJA RDEČEGA PODPISA MEDIUM ST. I.M. Sechenova

IN PONOVLJENI POSLOVI ZA PRIDOBLJENE KVALITETE

(Št. 14.00.27 - kirurgija) 14.00.44 - kardiovaskularna kirurgija

Izvleček doktorske disertacije

Delo je bilo opravljeno v moskovskem redu Lenina 1 in Redu Rdeče veje medicinskega inštituta. I.M. Sechenov.

Nagrajenec državne nagrade ZSSR, dopisni član Akademije medicinskih znanosti ZSSR, profesor G.M. Solovyov.

Doktor medicinskih znanosti, profesor A.N. KAYDASH

Nagrajenec državne nagrade ZSSR, doktor medicinskih znanosti, profesor NB VILLAGE

Doktor medicinskih znanosti, profesor G.S. KROTOVSKY

Vsezvežni znanstveni center za kirurgijo Akademije medicinskih znanosti ZSSR.

Zagovor bo opravljen. ". ". 1989

v urah na seji Specializiranega sveta D 074.05.02

za zaščito disertacije za diplomo doktorja medicinskih znanosti na 1 medicinskem inštitutu v Moskvi. I.M. Sechenov (Moskva, 109435, Bolshaya Pirogovskaya ul., D. 2).

Disertacijo lahko najdete v knjižnici Zavoda.

Povzetek je razdeljen ".. ". 1989

Znanstveni sekretar specializiranega sveta, doktor medicinskih znanosti, profesor

Razvoj kardiološke kirurgije v ZSSR je omogočil kopičenje izkušenj z več deset tisoč srčnimi operacijami, katerih število se povečuje z vsakim peklom.

Mnogi bolniki so opazovani v obdobju 15–20 let ali več po perationu. Večina jih vodi aktivni življenjski slog, mnogi še naprej delajo, kar je pomemben socialni vidik, ki potrjuje obljubo kirurških metod za zdravljenje bolezni srca.

Hkrati se je izkazalo, da vsi bolniki iz operacije niso imeli dobrega učinka, da so nekateri ljudje še vedno imeli nekaj pritožb, ki so bile narejene pred operacijo, druge pa so imele tudi nove. Obstajajo bolniki, pri katerih se stanje ni spremenilo ali se celo poslabšalo. Poleg tega so številni bolniki, ki so v preteklih letih prejeli odličen učinek, opazili poslabšanje stanja, v katerem se je pritožba spet vrnila k njim.

Poslabšanje stanja bolnikov po korekciji pridobljenih orokas srca je lahko povezano s ponovitvijo mitralnega stenona po mitralni komisurotomiji ali po pojavu rekurzije po tej operaciji; s paravalvularno fistulo, trombozo in tromboembolijo po zamenjavi prizadetih ventilov s protezami in z uničenjem umetnih protez, predvsem bioloških; z nastankom septične endokardije-a, zlasti pri bolnikih, ki imajo umetne snovi v srčnih votlinah (NM Amosov; VI Burakovsky; AN Kaydash, BA Konstantinov; HH Malinovsky, AM Martsinkyavichyus; BV Petrov-kiy, G.M. Solov'ev, GI Tsukerman, Ch.Dubost, D. Cooley, D. Ross, i. Shumway et al.).

Podatki o dolgoročnem dinamičnem spremljanju operiranih bolnikov kažejo, da obstaja problem bolezni operiranega srca (BOS). Ob upoštevanju stalnega povečanja števila operiranih bolnikov in časovnega spremljanja, se verjetnost povečanja biofeedback povečuje, večina od njih zahteva, da izvajamo ponavljajoče se operacije srca.

Izkušnje kažejo, da pomemben kontingent bolnikov v starosti 0–15 let potrebuje ponavljajoče se korektivne in rekonstrukcijske operacije. Pri nekaterih bolnikih je potrebna zgodnja kirurška operacija. Zato se v vseh velikih kardio-uralgičnih centrih število ponavljajočih se operacij povečuje in bo od 4 do 20% vseh intervencij, proizvedenih v njih (NM Amo-s; BA Konstantinov; BA Korolev; HH Malinovsky; Yu Ma-Gyshev, AM Martsinkyavichyus, G.M. Soloviev, G. I. Tsukerman;

D'allas; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser;. Monties).

Veliko vprašanj, povezanih z diagnozo biofeedback, taktike njihovega testiranja, opredelitev pravočasne indikacije za ponovitev oper! Metode njihovega izvajanja, analize neposrednih in ločenih rezultatov ponavljajočih se intervencij so pomembne in jih je treba obravnavati.

1. Za preučevanje klinične slike so diagnostične metode različne: biofeedback pri bolnikih s pridobljenimi srčnimi napakami, da bi izdelali sodobno klasifikacijo biofeedbacka.

2. Razviti indikacije za ponavljajoče se posege na sertse in metode kirurške korekcije različnih biofeedbackov.

3. Ovrednotiti dolgoročne rezultate pri ponovno operiranih bolnikih.

1. Preučiti rezultate kirurškega zdravljenja mitralne stenoze do 20 let in določiti dejavnike, ki vodijo do nezadovoljivih rezultatov te operacije. Določite razloge za potrebo po ponovljenih operacijah v tej kategoriji bolnikov, pripravite indikacije za pravočasno ponovitev operacij in kirurške taktike zanje. Ovrednotite takojšnje in dolgoročne rezultate za zaprto mitralno rehabilissurotomy.

2. Razviti indikacije, metode kirurškega zdravljenja pri bolnikih, ki se prenašajo z umetnim krvnim obtokom, preden jih prenesejo; mitralna komisurotomija. Podajte oceno najbližjega in oddaljenega; rezultati ponovljenih odprtih operacij v skupinah bolnikov, ki imajo lezije z enim, dvema in dvema ventiloma.

3. Preučiti rezultate zamenjave aortnih ventilov i do 16 let. Ugotovite razloge za nezadovoljive rezultate teh operacij, odvisno od možnosti, patološkega procesa in vrste uporabljenih protez, vzrokov protestne disfunkcije in nastanka paraprotetične regurgitacije, razvijete metode za preprečevanje teh zapletov in kirurške taktike npi.

4. Preučiti rezultate zamenjave mitralne zaklopke; do 16 določiti. Ugotovite vzroke nezadovoljivih rezultatov, odvisno od variant patološkega procesa in vrste uporabljenih protez, vzrokov protetične disfunkcije, tromboze na protezah in nastanka paraprostetične regurgitacije, razvijete metode za preprečevanje teh zapletov in kirurške taktike zanje.

• 5. Preučiti rezultate zamenjave trikuspidne proteze v primerjavi z rezultati tricuspidne plastične kirurgije

lenski ventil po metodi GM Solovyov. Identificirati pogostost nastanka trikuspidnega madeža in vlogo njegove plastične korekcije in ponavljajočih se operacij.

6. Razviti nežno tehniko za izvajanje kardiolize s pomočjo zaves na srcu.

V našem delu smo s sodobne perspektive analizirali izkušnje kirurškega zdravljenja pridobljenih srčnih bolezni v zadnjih 20 letih. Prvi v domači medicini je obravnaval pristop k zdravljenju bolnikov, ki so bili ole-1 v srcu, ob upoštevanju razvoja bolezni srca, ki imajo bolezni srca (BOS), razvita je sodobna klasifikacija OS.

Ob upoštevanju etiologije, patogeneze in klinične slike bolezni operiranega srca so bile identificirane skupine bolnikov, ki so potrebovale eutorske posege na srcu, in identificiran je bil kontingent bolnikov, ki potrebujejo dinamično spremljanje in terapevtsko zdravljenje.

Na podlagi primerjave oddaljenih rezultatov poslovanja

Opredeljene so anatomske in morfološke spremembe v valvularnem aparatu med kirurškim posegom in z metodami operativnih posegov, indikacijami za ponavljajočo operacijo srca in kirurško taktiko za te operacije.

Prvič v ZSSR je bila opravljena analiza takojšnjih in oddaljenih ponovitev ponavljajočih se operacij srca v primeru večvalnih por z uporabo originalne metode sočasno trisuspidne bolezni srca.

Ob upoštevanju stopnje hemodinamskih motenj, atrio- in kardio-1galije, je bila razvita pljučna hipertenzija, stopnja kalcifikacije ventilov, prisotnost septičnega endokarditisa, intrakardialna tromboza, racionalna kirurška taktika za izvajanje ponovljenih operacij na srcu.

Predlagana in uporabljena je bila nova varianta šivanja paraprotetičnega zistula v položaju aorte, ki se nahaja pod ustom leve ko-unarne arterije.

Analizo zgodnjih in poznih trombemboličnih zapletov (TEI) smo izvedli pri bolnikih s protetičnimi srčnimi ventili do 15 let. Ustavljeno je bilo, da je glavna stvar pri preprečevanju študij izvedljivosti nadaljevanje zdravljenja posrednih antikoagulantov. Ugotovljeno je bilo, da je povišana trombogenost proteze MCH-27 v mitralnem položaju povezana z obrabo hemisferičnega zaklepnega elementa in ni odvisna od kakovosti antikoagulantne terapije v obdobju spremljanja, ki traja več kot 5 let.

Praktična vrednost dela

Na podlagi podatkov dinamičnega opazovanja ter kliničnih in instrumentalnih metod preiskav velike skupine bolnikov, ki so bili operirani na srcu, so določena merila za določanje različnih biofeedbackov in izvajanje pravočasnih ponavljajočih se srčnih napadov.

Razvite so bile nove tehnike in metode ponavljajočih se postopkov, ki omogočajo, da se z manj nevarnostjo za paciente in dosežejo večja učinkovitost kirurškega zdravljenja.

Ugotovljena je bila visoka učinkovitost prvotne metode anusplastičnega tricuspidnega ventila, ki je omogočila močno zmanjšanje potrebe po protetiki s tricuspidno okvaro.

Zaradi visoke trombogenosti je bila ugotovljena neprimernost polkrožne proteze MCH-27 za mitralni položaj. Uporaba te proteze in krogličnega modela MKCH-25 za tricuspidno pozicijo mora biti omejena zaradi blokiranja zapornega elementa v oddaljenih obdobjih opazovanja.

Opravljenih je bilo 334 ponovljenih operacij srca, od tega 154 - v pogojih ekstrakorporalne cirkulacije, pri bolnikih s hudimi hemodinamičnimi motnjami, zaradi katerih se je izboljšala kakovost življenja, nekateri bolniki so ponovno imeli priložnost za delo.

Izvajanje rezultatov

Rezultati kliničnih študij, ilustrativnih gradiv, izobraževalnega filma »Ponavljanje operacij srca«, posnetih v našem scenariju, in drugih materialov disertacije se uporabljajo pri predavanjih, izvajanju praktičnih vaj s študenti višjih šol, pri usposabljanju pripravnikov, pripravnikov in diplomantov na 1 medicinskem inštitutu v Moskvi. zanje. I.M. Sechenov.

Glavni rezultati dela so bili predstavljeni v vsakodnevni praksi Klinične bolnišnice št. 7 v Moskvi, VSU za kirurgijo Akademije medicinskih znanosti ZSSR, Inštituta za presaditev in umetnih organov Ministrstva za zdravje ZSSR.

Publikacije in odobritev dela

Na temo diplomskega dela je bilo objavljenih 37 publikacij. Njihov seznam je priložen.

Materiali in glavne določbe diplomskega dela so bili predstavljeni in obravnavani na: sestankih kirurškega oddelka Moskovskega urbanega znanstvenega kardiološkega društva (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986); Vse-sindikalne konference o kirurgiji srca leta 1975 (Moskva); leta 1978 (Riga); leta 1980 (Vilna); leta 1983 (Kijev); in leta 1986 (Vilna).

Diplomsko delo je sestavljeno iz uvoda, dveh odsekov, od tega 9 poglavij, zaključkov, sklepov, praktičnih priporočil, bralca literature.

VSEBINA DELA Značilnosti materiala in metode raziskovanja

Delo temelji na analizi zgodovine primerov 994 bolnikov, ki so v obdobju 1969–1985 prestali srčni zastoj, ter podatkov o dolgoletnem dinamičnem opazovanju bolnikov, ki so bili večkrat zdravljeni ambulantno.

Prispevek obravnava podatke pregleda in kirurškega zdravljenja: t

288 bolnikov, ki so predhodno imeli zaprto mitralno komisijo in ponovno operirani; 180 od njih je bilo zaprtih (oteklina rekomisurotomija, 108 jih je bilo operiranih pod umetnim krvnim obtokom (IC)).

706 bolnikov po primarni protetiki enega ali več [x srčnih ventilov, od tega 41 (5,8%) bolnikov

ponavljajoče se operacije zaradi različnih disfunkcij proteze.

Skupno je bilo 149 bolnikov ponovno operiranih v IC, opravljenih je bilo 154 operacij, kar je predstavljalo 18,9% vseh operacij IC, izvedenih v kliniki, s korekcijo pridobljene poro-IB srca v tem obdobju.

Na podlagi lastnih dolgoletnih izkušenj in študija posebne literature smo razvili sodobno klasifikacijo lezij operiranega srca s pridobljenimi srčnimi napakami, kar je prikazano na spodnji sliki.

Ta razvrstitev morda ni izčrpna. Vendar pa je bila večina patoloških stanj, ki so bila v njem predstavljena in povezana s kirurškim zdravljenjem sočasnih srčnih napak, ugotovljena v naši praksi.

Pri diagnozi BFB so bili uporabljeni tako že testirani zdravili (EKG, PCG, rentgen) kot tudi sodobnejši in učinkovitejši (EKG CG, srčna kateterizacija z angiokardiogramom-1).

Metoda CG ECHO se je izkazala za najbolj dragoceno, ki smo jo uporabili, ker je neinvazivna, se je lahko večkrat uporabila, omogočila je nadzor nad patološkim procesom v dinamiki, še posebej pomembno pri določanju taktik zdravljenja in indikacij za operacijo. Z uporabo metode ECHO CG smo pregledali 149 bolečin IX, od katerih je 32 (21,5%) pokazalo določeno stopnjo disfunkcije.

MP proteze. 24 bolnikov je imelo paraprotetične mitralne fistule (16) in položaje aorte (8), ki so jih odkrili, 1 v 100% primerov s pomočjo Doppler-ECHO KG.

Ponavljajoče se operacije z mitralno restenozo

Po naših podatkih se mitralna restenoza pojavlja pogosteje in v daljših obdobjih po neradikalno izvedenih operacijah (monokomis-trotomija, neuspeh pri odstranitvi subvalvularnih adhezij).

Ponavljajoča mitralna komisurotomija zaprte metode vlnena 180 bolnikov.

V prvih petih letih po prvi operaciji je bilo 22 bolnikov ponovno operiranih, 119 bolnikov 6–11 let kasneje, preostalih 39 pa 12–25 let kasneje. Pri 24 bolnikih je bila sočasna neobčutljivo izražena aortna okvara, ki ni bila popravljena. Tridesetpetdesetletni ventil tricuspidoskopije ima ventil, pri 15 katerih je zicuspidna komisurotomija izvedena z zaprto metodo. Pri 12 bolnikih je razvidna razširjena tromboza levega atrija.

37 (20,6%) bolnikov je bilo pripisanih III in 143 (79,4%) bolnikom IV. Atrijska fibrilacija je bila prisotna pri 157–87,2% bolnikov. Kardiotorakalni indeks (CTI) je bil več kot 55% od 132 (73,3%) bolnikov. Starost bolnikov od 19 do 58 let.

77 (42,8%) je imelo kalcifikacijo mitralne zaklopke II (49 bolečin - 27,2%) ali III (28 bolnikov - 15,6%).

Operacije so bile izvedene iz prvega (leve strani) dostopa 18 (10%) ali desno stranskega torakotomičnega dostopa pri 162 (90%) bolnikih. Reklamissurotomy je bila izvedena s prstom ali dilatatorjem v fleksibilnem kablu (po metodi KV Lapkin), včasih kombinaciji obeh metod in v 87,4% primerov je bilo mogoče ustrezno ločiti tiste, ki so bili taljeni: omussure in mobilizirali podzračni ventilski aparat.

Bolniška umrljivost 4,4% (8 bolnikov) in nezadovoljivi rezultati operacije 10,6% (19 bolnikov) je bilo povezano s prekomerno indikacijo za zaprt način izvajanja operacije pred 980, kar je povzročilo embolične zaplete pri krvnih strdkih in kalcitih, krvavitev, progresivno srčno popuščanje,> razvoj pooperativnega septičnega endokarditisa, zlasti v prisotnosti kalcifikacije.

Celotno preživetje bolnikov po zaprti mitralni ponovitvi je bilo 78% v obdobju do 10 let, stabilnost dobrih rezultatov pri teh izrazih pa je bila opažena pri 50,4% bolnikov. Vendar so bili ti ljubitelji znatno slabši pri bolnikih, ki so imeli zapletene prve oblike restenoze (kalcifikacija II. In III. Stopnje, sočasne pore 8-12> 12-18

29 (8) 71 (31) 8 (5) 108 (44)

Glavna številka je število bolnikov; v oklepajih - število smrtonosnih rezultatov.

Kirurški dostop: desno-stranska torakotomija - 19 več; srednja sternotomija - 89 bolnikov. V zadnjih petih letih smo kot univerzalni omogočili predčasen dostop do preferenc, omogočili pa smo mu, da bolj udobno kanulira aorto, opravi kardiolizo v polni zmogljivosti in popravi povezane napake.

V nobenem primeru sternotomije ni bilo poškodb srca-I in velikih žil, vratne vene. Rezanje prsnice je bilo izvedeno z ultrazvočno ali mehansko žago na zadnjo ploščo, ki je bila rezana z ravnimi škarjami, pri čemer so njihove veje v kosti pod kotom 45 ° in jih ne spremenile za več kot 1 cm za zadnjo prsnico. V tem primeru so bila tkiva v bližini> udina vedno nadzorovana. Po ločitvi je bil navijalec nastavljen najmanj na 3 cm od prsnice na obeh straneh reza, redčenje robov ran je potekalo postopoma po odprtju I-perikardija in sprostitvi prednje površine srca iz celjenja.

Prizadevamo si za popolno kardiolizo, ki omogoča natančnejšo intraoperativno diagnozo lezij ventilov, ustrezno ohlajanje srca in odstranitev zraka iz njenih votlin na koncu glavne faze operacije, če je to potrebno, za neposredno direktno masažo srca.

Razlikujemo tri stopnje resnosti intraperikardnih adhezij: I. stopnja - med perikardom in epikardijem so ohlapne adhezije, ki jih zlahka ločimo s topo in ostro točko. Ko so ločeni, ni nevarnosti poškodbe mioke in njenih plovil. II stopnja - so izrazito gosto spajkanje. ločevanje je možno le po akutni poti. V nekaterih najbolj nevarnih conah so majhna območja perikarda pustila miokardij neločljiv v obliki "otokov". Obstaja nevarnost in poškodba koronarnih žil. III. Stopnja - so gosta, območja kalcifikacije, adhezije, ki predstavljajo pomembno delo; ko so ločeni, zlasti na področju prekatov. Pri tem je zelo verjetno, da pride do poškodbe miokarda in koronarnih žil. Ka] dioliza je veliko daljša, kirurg mora stisniti! miokarda, ki pri hudih bolnikih takoj povzroči hemodinamske učinke. Zato je bolje, da izvedemo delno kartizo za povezavo AIC in popolno ločitev adhezij pod pogoji IC. V posebej težkih primerih kardioliza ni bila izvedena, saj nobeden od njih ni mogel izdelati radijskega ventila, saj je 62% primerov imelo kalcifikacije II - III stopnje in; Pri prvi operaciji je imelo 47% bolnikov izrazite znake poškodbe traumatskih ventilov. Pri 19 bolnikih so ventil zamenjali z MKH-27 protezo, pri 29 bolnikih z protezo MKCH-25 in pri 3 bolnikih z EMIX protezo smo uporabili protezo MKCH-27 do leta 1980 kot najmanjši model protez, ki je bil takrat na voljo. V zadnjih 5 letih se zaradi povečane trombogenosti ta proteza ne uporablja.

Popravek mitralno-tricuspidne poškodbe, ki se izvaja 2 '. Med njimi je 21 bolnikov imelo mitralni ventil, ki je bil nadomeščen s protezo (MCH-27 - pri 6 bolnikih; MCH-25 - v 12; EMIKS - pri 3 bolnikih). Samo enemu bolniku je uspelo izvesti odprto mitralno ponovitev.

Lezija tricuspidnega ventila je organske narave; ugotovljeno pri 17 (77,3%) bolnikih, 5 (22,7%) bolnikov je imelo resno relativno pomanjkanje tricuspidnega ventila.

Takšna jasna prevlada organske trikuspidne kamnine nad funkcionalnimi v naših opazovanjih je v nasprotju s to literaturo, v kateri prevladujejo primeri funkcionalne insuficience nad organskimi poškodbami tricuspidnega ventila pri bolnikih z revmatičnim mitralnim porokolom / (M.J. Semenovskiy et al., 1979; Silver MD et al., 1971; Carpen tier A. et al., 1974; Grondin R. et al., 1975). Te čase razlagamo.

pri primarnih in ponovno operiranih bolnikih z naslednjimi debeli: t

1. Dolgotrajna pomanjkljivost mitralne zaklopke povzroča tudi hemodinamske motnje v desnem srcu, ki »povzročijo spremembe v ventilih tricuspidnega ventila, ki so histološko odkrili pri 100% bolnikov, ki so umrli iz mitralne votline (VP Kudryashov, 1978).

2. V pogojih povečane obremenitve tricuspidnega ventila i je lahko lažje izpostavljen revmatskim spremembam z naknadnimi / hudimi revmatskimi napadi, to je, ko se pojavijo pogoji, analogni za nastanek mitralne napake. Domnevamo lahko, da somo spodbujajo procesi presnove in acidoze ter motnje v mikrocirkulaciji, ki se neizogibno pojavljajo v ventilih, ki se preobremenijo.

Pri vseh 17 bolnikih z organskimi okvarami je prišlo do spajkanja v omissuri: pri treh bolnikih so bile vse tri zaponke spojene, v 12 -. dve od njih - ena od komisarjev. Ali dva pacienta zamenjata tricuspidni ventil z protezo MCH-27-3. Od leta 976 so za korekcijo tricuspidne poškodbe, kot je bila v primarni [srčni kirurgiji], po M. Solovyovu (Solov'ev, G.M., Chernov V.A., 1981) uporabili lastno, izvirno polkrožno polkrožno augloplastiko tricuspidnega ventila..

Metoda je sestavljena iz nameščanja dveh nasprotnih polovičnih levov vzdolž vlaknastega obroča tricuspidnega ventila. Šivna anugoloplastika se izvaja na naslednji način: v gubi med ablacijo desnega atrijskega zamaška in aortno korenino, v prečni minus perikarda, od zunaj navznoter, uporabljamo lavsan (št. 4) ali atraumatski (2/0) šiv, konec katerega ostane zunaj atrija na pripetem. Teflonska tesnilna površina je približno 1 cm2. Vykol igle znotraj atrija proizvajajo 1,5-2 cm od obroča ventila. Nato iglo z enim ali dvema šivoma v atriju damo v prednjo komisuro in jo zajamemo (element Boydovega delovanja). Nato se nit v istih presledkih spne 2–3 mm skozi vlakneni obroč vzdolž podnožja sprednje lopute ventila do sredine. Podobno se drugi isti šiv z zunanjim teflonskim nosilcem izvede 1,5-2 cm od vlaknenega obroča nad koronarnim sinusom do sprednje-zadnje komisure in ga še naprej zapira vzdolž osnove sprednje krila z enakimi šivi proti prvemu pol-mrežnemu šivu. Tukaj oba šiva potekajo skozi tretje teflonsko tesnilo.

Na obeh straneh se lahko pod nadzorom vida vlaknasti obroč obreže na 3,5-4 cm v premeru, niti pa na notranjo teflonsko blazinico. Robovi ventilskih listov se tako zbližajo, usposobljenost ventila se ponovno vzpostavi (sl. 3 in 4).

Tako se v naši metodi kot celoti ohranjajo načela polkrožne anuloplastike po De Vega-Amosovu. Vendar pa obstajajo

Sl. 3. Razporeditev dveh nasprotnih polovrstnih šivov z zunanjimi teflonskimi lisami in enega notranjega obliža za letnoplastijo estuarija tricuspiduma po G.M. Solovyov.

Glavne razlike: 1. Prisotnost dveh podpornih točk luknjic zunaj srca naredi šive še posebej zanesljive. 2. Postavimo šive ne v dveh vrstah, temveč v eno vrsto, kar poenostavi to tehniko in prihrani čas za njeno izvedbo. 3. Delovni element Boyd se uporablja pri šivanju v območju komisarjev.

Po koncu operacije, 10-20 minut po izklopu IC, da bi ocenili plastično popravo okvare, smo s prstom pregledali tricapedalni ventil. V nobenem primeru nismo imeli preostale regurgitacije.

Pred izvedbo augloplastike pri 15 bolnikih z organskimi okvarami smo z skalpelom izvedli odprto tricuspidno komisurotomijo. Pri 4 bolnikih so bile natančno razdeljene subvalvularne adhezije.

roza obročki in šivi.

Pooperativna študija sistole in diastole desne ludochke in njenega prvega derivata (dp / dt) z indeksom Veragutove kontraktilnosti (IC) in indeksom relaksacije (IR) nad 3. Meerson je pokazala povečanje IR in dp / dtmax na prvi dan 40%. Pred izpustom je bila IC 35% višja od izvirne, IR pa se je podvojila. Tako se zaradi normalizacije intrahepatične hemodinamike zmanjša miokardna hiperfunkcija, vzpostavi se delež relaksacijskega procesa v srčnem ciklu, ki v agregatu poveča iztisni delež in srcu omogoči ustrezno izterjavo pooperativnih obremenitev.

Kirurško zdravljenje mitralno-aortne in trekhklapannyh ookov proizvaja 35 bolnikov. Vse operacije so bile izvedene iz trans-dostopnega dostopa. Po začetku IC smo odprli levi atrij, fiksirali smo naraščajočo aorto in določili izolirano kratko perfuzijo.

Mitralna deformacija je bila najprej popravljena: izvedena je bila mitra; 12 bolnikov je bilo podvrženih ponovnemu dajanju (12 bolnikov) ali ventilskim protezam (23 bolnikov). Nato smo zamenjali aortni ventil z protezo (32 bolnikov) ali izvedli odprto commissurogomijo (3 bolnike). Šivanje aorte in levega atrija na delovnem srcu nad korekcijo tricusistične pomanjkljivosti: protetika (2): ali anuloplastika po G.M. Solov'ev (9 bolnikov); v enem (primer je bil izveden odprti tricuspid commissurot!

Zapleti in vzroki za bolnišnično umrljivost

Zapleten potek operacije in pooperacijsko obdobje: opazili so jo 84 (77,8%) bolnikov, ki so bili povezani z začetnim stanjem; z operacijo, kot tudi z nepopolnostjo kirurške tehnike in s pogoji za izvajanje operacij z ekstrakorporalno cirkulacijo] (tabela 2). Umrljivost v bolnišnici je bila 40,7%. C je sestavljen iz 8,3% (9 bolnikov) 32,4% bolnikov, ki so umrli na operacijski mizi (35 bolnikov) s smrtnimi izidi, ki so se pojavili v različnih primerih po operaciji.Zgornji zapleti so bili redko enojni. zapletov v težkem patofiziološkem ozadju pooperativnega obdobja.

Najpogostejši zaplet je bil srčno popuščanje, vendar je bilo le 9,1% vzrokov smrti povezanih z začetno zadostnostjo miogenega srca. V vseh drugih primerih je to zaplet (zaradi kirurških vzrokov in stanj operacije. Gre predvsem za različne vrste motenj ritma, ki se pojavijo po traumatizaciji srca s kavlji in drugimi instrumenti, predvsem pri omejeni kardiolizi; kirurgi poškodbe miokarda zaradi tehničnih težav). prerez mitralne zaklopke, kompleksnost preprečevanja zračne embolije s fiksnimi srčnimi konicami.

. Velik delež resnih zapletov in smrtnih primerov v preteklih letih je bil povezan s pomanjkljivostjo metode inteligentnega zdravljenja in metode. Kami v svojem ravnanju. Hipoksični oteklost možganov, "neustreznost" bolnikov po prebujanju, masivni zračni embo. iz naprave in podobne perfuzijske zaplete so v zadnjih 5 letih ustavili zaradi zagotavljanja ustrezne aI terapije, oksigenatorjev in filtrov za enkratno uporabo! od

Gnojno-septične zaplete zavzemajo 18,2% v strukturi hranilne smrtnosti, kar je povezano z začetno imunsko pomanjkljivostjo * bolnikov z revmatskimi okvarami (GM Solovye), 1988), trajanjem in travmo. operacije, povezane s povečano izgubo krvi, kot tudi pomanjkljivosti v prejšnjih zapletih mlečne kisline.

Zapleti in vzroki bolnišnične umrljivosti v odprtih operacijah po predhodni zaprti mitralni komisurotomiji

po operaciji

% vseh vzrokov smrti

začetna šibkost miokarda 12 4

nizka srčna moč po IC 10 4

motnje ritma 9 12 3 38.6 15.7

koronarna embolija z zrakom 5 -

neustrezna zaščita miokarda 3 1

kirurške poškodbe

travmatična kardioliza 3 1

nekorigirana aortna 1 1

kirurški 9 2 4.5 1.8

otekanje in hipoksija možganov 5 3 3

embolija: tromb 2 1 13,6 5,5

gorilne rane 7 -

mediastinitis, empiema 12 6 18,2 7,4

sepsa, protetični endokarditis 2 2

jetrno-ledvična insuficienca - 5 3 6,8 2,8

bolezni dihal

respiratorna odpoved 3 -

napake pri posedovanju i 4 3 6,8 2,8

kršitev antikoagulanta 1 1 2,3 '0,9

skupaj zapletov 9 4 9.1 3.7

drugi zapleti 6 -

skupaj: 68 81 44 100,0 40,7

Analiza je pokazala, da je večina zapletov povezana s tehničnimi vidiki in pogoji ponavljajočih se operacij ter njihovimi perfuzijskimi, anesteziološkimi in reanimacijskimi storitvami. Začetna insuficienca miokarda pogosto ni glavni vzrok akutnih srčnih motenj, ampak neugodno ozadje, na katerega vplivajo številni drugi dejavniki, kar povzroča pojav hudih zapletov.

Stalno izboljševanje in standardizacija metod delovanja, kirurških tehnik in pogojev za njihovo izvajanje, kopičenje izkušenj ponavljajočih se posegov je bistveno zmanjšalo število nevarnih zapletov in smrti.

V zadnjih 5 letih je bila v 54 operacijah bolniška smrtnost 25,9% (14 smrtnih primerov), v zadnjih 10 letih pa 55,6% (30 bolnikov je umrlo).

Klinična in statistična analiza rezultatov ponavljajočih se operacij z konstrukcijo aktuarskih krivulj. Rezultati so bili raziskani 10 let pri 63 od 64 izpuščenih bolnikov, ki so imeli skupaj 220,7 bolnikov-let spremljanja.

Smrtni izidi v dolgotrajnem obdobju so se pojavili pri 6 (9,4%) bolnikih. Štirje bolniki so umrli v prvem letu (fistula mitralne proteze - 1; poškodba prsi v gospodinjstvu, ki ji je sledil razvoj endokarditisa aortne proteze - 1; nenadna smrt - 1; tromboza mitralne proteze - 1). V zvezi s trombozo proteze je bila opravljena tretja operacija iz nujnih razlogov, vendar ni bila uspešna. Dva bolnika sta umrla v drugem letu opazovanja (tromboza mitralne proteze v ozadju poznega protetičnega endokarditisa - 1; nenadna smrt - 1).

Očitno je, da se je zaradi specifičnih zapletov, povezanih s prisotnostjo umetnih protez pri bolnikih, zgodilo štiri smrti. Z eno nenadno smrtjo ni bila izvedena nobena obdukcija, pri drugem pa ni bila ugotovljena patologija srca, ki bi kazala vzrok smrtnega izida.

• Tako je bila stopnja preživetja bolnikov po 10 letih opazovanja, ob upoštevanju bolniške umrljivosti, 52,8% (slika 5). Po 6-8 mesecih po operaciji je večina bolnikov bistveno izboljšala svoj funkcionalni razred (sl. Št. 6).

Hkrati se krivulja stabilnosti pozitivnih rezultatov operacij sčasoma postopoma zmanjšuje (sl. 7), kar je povezano s pojavom poznih specifičnih zapletov, predvsem -. tromboembolični (TEC), katerega pojavnost je odvisna od antikoagulantne terapije (AT), pa tudi od vrste in položaja proteze.

Sl. 5. Krivulja aktuarskega preživetja po ponovljenih operacijah odprtega srca pri bolnikih s predhodno mitralno komisuro.

TEAS so nastali pri 4 bolnikih (7 epizod TEAS), ki so skupaj znašali 3,17% bolnikov-let. Pri enem bolniku, starejšem od 9 let, so bile 4 izrazite cerebralne študije izvedljivosti povezane z obrabo mitralne proteze MCH-27, ki je zahtevala njeno zamenjavo v tretji operaciji.

Drugi vzroki poslabšanja stanja bolnikov so bili: poslabšanje revmatizma z lezijo ne-operiranih ventilov (2 bolnika) in poslabšanje miokardne funkcije (4 bolniki); majhna paraprostetična fistula v položaju aorte (1 bolnik); razvoj paraprotetične mitralne fistule s ponavljajočo se regurgitacijo na tricuspidopalnem ventilu po cepljenju (1 bolnik).

Študije (Martsinkyavichyus A. et al., 1978; King R. et al., 1984) so ​​pokazale, da se nezadosten učinek operacije pogosteje pojavlja pri prvotno težkih bolnikih, ki delujejo v IV-V funkcionalnih razredih, kljub popolni in ustrezni odpravi napak. Razlog za nizek učinek kirurškega zdravljenja v takšnih primerih ostaja huda miokardna insuficienca, kar potrjujejo tudi naše ugotovitve. Zaradi teh okoliščin je treba za doseganje najboljših rezultatov ponoviti operacije pri bolnikih, ko so v glavnem v tretjem funkcionalnem razredu NYHA.

Zato se ponavljajoče operacije po predhodni mitralni komisurotomiji izvajajo pri hudi kategoriji bolnikov z dolgotrajnim revmatizmom, ki so se zmanjšali.

ХТс ^ е ^ olishh ^ Ф ^ тс //

Sl. 6. Dinamika funkcionalnega razreda po ponovljenih operacijah odprtega srca pri bolnikih s predhodno mitralno komisurotomijo.

Sl. 7. Krivulje aktuarske stabilnosti pozitivnih rezultatov pri bolnikih s predhodno mitralno komisurotomijo po večkratnih zaprtih in odprtih srčnih operacijah.

imuniteto in rezervno zmogljivost organizma. Prisotnost začetne kardiomegalije, pljučne hipertenzije, izrazitega kalcifikacije ventilov, nizkega začetnega srčnega indeksa in drugih dejavnikov tveganja pri ponovljenih operacijah skupaj s trajanjem in travmo intervencij, nepopolnimi kirurškimi tehnikami, anestezijo, perfuzijo in reanimatološko podporo, napakami v zdravljenju pojasnjujejo veliko bolniško umrljivost, v zadnjih 5 letih uspelo znatno zmanjšati.

Naše študije so pokazale, da so bolniki, ki so na operaciji in bolnišnični zapleti, bistveno izboljšali kakovost življenja, kar je razvidno iz dinamike njihovega funkcionalnega razreda. Tako kot pri bolnikih, ki so bili prvotno operirani, imajo bolniki po večkratnih operacijah podobne težave v dolgotrajnem obdobju spremljanja, povezanega s protetičnimi boleznimi in neustreznim preventivnim zdravljenjem. Vendar, če primerjamo to skupino bolnikov s prejšnjo skupino bolnikov, ki so znova operirani z mitralnimi restavracijami po zaprti metodi, je jasno, da se kljub visoki bolniški smrtnosti v odprtih operacijah krivulje preživetja pri bolnikih v obeh skupinah do 10 let opazovanja zbližajo in Pozitivni rezultati so pri bolnikih po odprti korekciji bolj stabilni

primere. Prav tako potrjuje koncept v korist izvajanja operacij odprtega srca po predhodni mitralni komisurotomiji.

NEZADOSTNOST PROSETES VENTILOV SRCA

Zamenjava srčnih ventilov s protezami za revmatične napake ima skoraj 30-letno zgodovino. V tem obdobju je bilo izvedenih na stotine tisoč takšnih operacij, v klinični praksi je bilo izdelanih in preizkušenih na desetine modelov umetnih srčnih ventilov (ICS), uvedene so bile biološke proteze (BP) iz različnih tkiv. Vendar pa vse znane vrste protez niso brez pomanjkljivosti, njihova uporaba pa v nekaterih primerih vodi do specifičnih protetičnih bolezni (glej shemo BOS). Pogosto obstajajo kombinacije različnih BOS pri istem bolniku.

Paraprostetična regurgitacija (PR)

CR se pojavi med okvirom proteze in vlaknenim obročem zaradi izbruha dela šivov skozi tkivo, fiksiranja proteze ali oslabitve takih šivov (sproščanje, trganje itd.).

Ugotovili smo naslednje dejavnike, ki vplivajo na pojav PR:

1) neskladje med protezo in obročkom;

2) sproščanje vozlov;

3) široke vrzeli med šivi;

5) preostali kalcij na vlaknastem obroču;

6) protetika za akutni endokarditis naravnega ventila;

7) protetični septični endokarditis.

OL se pogosteje pojavlja v mitralnem položaju kot v aorti in se praktično ne pojavi v tricuspidu zaradi:

1) večji pritisk na pritisk mitralne proteze;

2) večja mobilnost vlaknastega obroča mitralnega ventila, na katerega je fiksirana proteza.

Pogostnost PR v mitralnem položaju je 4,3% za 280 operacij izolirane mitralne zamenjave, v položaju aorte - 4% za 210 operacij. Klinična slika PR je odvisna od velikosti in trajanja fistule, ki je povzročila določen volumen regurgitacije krvi. V tem primeru obstajajo ustrezne pritožbe in simptomi.

Diagnoza PR je določena z auskultacijsko sliko, EKG, PCG. S fluoroskopijo lahko v primeru velikih fistul ali delnega ločevanja proteze od vlaknastega obroča povzročimo patološka gibanja okvirja proteze (simptom "nestabilne proteze"). Pri drobnih fistulah, ko je diagnoza dvomljiva, je bila izvedena angiokardiografija, ki je omogočila določitev diagnoze in določitev volumna diagnoze.

bruhanje. Razvoj metode CG ECHO je omogočil odkrivanje PR v 100% primerov in določitev velikosti fistule in obsega regurgitacije.

Ponavljajoče se operacije pri 14 bolnikih z PR v mitralnem položaju so opravili pri 9. Indikacije: poslabšanje stanja bolnikov za 2–3 razrede in povečanje krvne poškodbe (povečana anemija in žolče-rubinemija). Trije bolniki so bili zaradi nujnih razlogov operirani zaradi naraščajoče odpovedi cirkulacije. Pri 6 bolnikih so odkrili posamezne fistule, dve sta imeli po 2 fistule in 1 bolnik je imel 3 fistule v različnih delih vlaknastega obroča. V dveh primerih so fistule kombinirali s tvorbo tromba na protezi. Štirje bolniki so imeli posamezne šive, ki so bile spete na blazinicah, v petih primerih je bila zamenjana proteza. Sedem bolnikov je imelo hudo regurgitis na trikuspidalnem ventilu, štiri od njih so imele organske okvare kljub dokaj kratkemu obdobju (6-15 mesecev pri 3 bolnikih) od prve operacije.

Ugotovili smo, da se tako hiter razvoj organske okvare tricuspidnega ventila pojavi, ko je PR v mitralnem položaju zaradi nenehno povečanega tlaka v pljučni cirkulaciji in desnem prekatu, kar potrjujejo EKG podatki in kateterizacija srčnih votlin. To je povečan pritisk v desnem ventriklu, ki ustvarja pogoje za nastanek organske okvare tricuspidnega ventila.

Pri ponovljenih operacijah v enem primeru je bila izvedena zamenjava tricuspidnega ventila, pri štirih bolnikih, aplastično (s predhodno odprto komisurotomijo pri dveh bolnikih).

Od 9 bolnikov, ki so bili operirani - 4 so umrli v bolnišnici (v obdobju 1975-1979) zaradi napak pri kirurškem zdravljenju in obvladovanju pooperativnega obdobja. V zadnjih 4 operacijah, izvedenih v letih 1982–85, ni bilo smrtnih izidov, ti bolniki so ponovno prešli na I - II razred KUNA.

Vseh 5 bolnikov s PR, ki niso ponovili operacij, so umrli zaradi progresivnega srčnega popuščanja (4) ali cerebralne tromboembolije (1).

Tako je pojav PR v mitralnem položaju resna protetična bolezen, ki zahteva aktivne kirurške taktike: protrostetiko mitralne zaklopke ali šivanje s fistulo, kot tudi popravek spremljajoče trikuspidne okvare.

PR v položaju aorte se je pojavil pri 8 (4%) bolnikih: Y'4 - resni PR in v 4 - manjši PR.

Izvedena diferencirana analiza kliničnih in instrumentalnih raziskovalnih metod je pokazala pomembno razliko v simptomih in podatkih objektivnega pregleda bolnikov s tem biofeedbackom, na podlagi katerih so bile določene indikacije za ponavljanje operacij pri štirih bolnikih z izrazitim CR.

Podatki o ponavljajočih se operacijah so pokazali, da je vzrok PR v vseh primerih izbruh šivov. Tri so imele dve paraprostetični fistuli, ena je imela eno fistulo pod ustom leve koronarne arterije.

Na treh ponovljenih operacijah so fistule zaprte s šivi na tesnilih, pri dveh bolnikih pa se je fistula ponovila. Zato so opravili tretjo operacijo - rerotrotiko aortne zaklopke. Fistule se ni ponovilo, zaprto po metodi, ki smo jo razvili brez odstranitve šivov na zunanji steni aorte. Dva bolnika sta si opomogla.

Naše malo izkušnje s ponovljenimi operacijami v PR v položaju aorte so pokazale:

1) nastajanje fistul v položaju aorte je povezano z izbruhom šivov in je posledica tehničnih napak;

2) v nobenem primeru razvoj PR, povezan s kalcifikacijo ventilov;

3) med ponavljajočimi se postopki šivajo samo majhne posamezne fistule s šivi na tesnilih; dober učinek je bil dosežen po šivanju fistule z lastno metodo;

4) šivanje dvojnih fistul vodi do ponovitve PR in potrebe po tretji operaciji - reprotetika ventilov;

5) preoblikovanje je bolj radikalna operacija, saj:

a) nova proteza je pritrjena z upanjem na njeno daljšo in ustrezno funkcijo;

6) pri zamenjavi proteze in pritrjevanju šivov se odstranijo možni infantilni razlogi za njihov izbruh;

c) možno je izbrati protezo drugačne vrste in velikosti.

Tromboza mitralne proteze (TMP)

TMP je eden od nevarnih BOS, saj se klinično manifestira v obliki postopno naraščajoče mitralne stenoze z zmanjšanjem srčnega indeksa; včasih se pojavi zaklepanje elementa za zaklepanje (GE) in regurgitacija. TMP so opazili pri 4 (1,4%) bolnikih.

.Diagnoza TMP je lahko težavna, če trombotične mase prekrivajo celično protezo na delu atrija, zato se amplituda tonov na PCG ne spremeni. Rentgenska slika TMP: zastoj v pljučih, povečanje velikosti srca zaradi atrija, tahikardija; pomanjkanje amplitude gibanja okvira proteze ("fiksna" proteza). Med kateterizacijo srčnih votlin se ugotovi povečanje tlaka v desnem delu srca, v pljučni arteriji in v kliničnem pritisku. V enem primeru je bila diagnoza poznega delnega TMP po protezi z EMIX ventilom izdelana samo na EKG CG.

Zdravljenje je le kirurško, takojšnje. Reproduktivno kirurgijo mitralne zaklopke s trombektomijo iz levega atrija smo izvedli pri treh bolnikih z dvema smrtnima izidoma, večinoma zaradi zamud pri ponovljenih intervencijah.

Naša opažanja kažejo:

1) TMP pride v nasprotju z AT;

2) kirurška taktika s postavljeno diagnozo mora biti aktivna, operacijo je treba izvesti takoj;

3) bolje je zamenjati protezo s ponovnim obratovanjem z novim - manjša je nevarnost retromboze

4) po ponovni uporabi je treba čim prej začeti z antikoagulacijsko terapijo.

Bioprosteza se nosi v položaju aorte

Na dan zamenjave aortnega ventila je 20 bolnikov uporabljalo ksenoproteze svinjske aorte, konzervirane v 0,32% raztopini formaldehida. Te proteze so bile nepopolne in v povprečju propadle 8–16 mesecev po operaciji. Najbolj značilna je bila ruptura desnega koronarnega ventila proteze s pojavom akutne aortne insuficience (OAH), pri kateri diagnoza ni povzročala težav (7 primerov). Razvoj OAN-a za bolnike ni postal smrten takoj, saj so bili vsi bolniki že dolgo pred operacijo protetičnega ventila oboleli za aortno boleznijo, kar je omogočilo, da je miokard obvladal nenadno preobremenitev. Hkrati je treba ponovno načrtovati, vendar brez odlašanja, ker se lahko simptomi odpovedi levega prekata hitro povečajo.

7 bolnikov je bilo ponovno operiranih in nadomeščenih s poškodovanimi ksenobioprosteti s sferičnim modelom ACC-06. 4 bolniki so se ozdravili in so opazili do 15 let po drugi operaciji z dobrimi rezultati.

V enem primeru je bil komercialni bioprostet Carpentier-Edwards trombo po 5 letih dela in je bil nadomeščen z žogo AKCH-06-2 z odličnim rezultatom 2 leti po drugi operaciji.

Disfunkcija proteze v tricuspidnem položaju

Trombozo proteze so opazili pri treh bolnikih s sferičnim modelom v obdobju 20-102 mesecev po operaciji. Tromboza tricuspidne proteze (TTP) je nastala zaradi pomanjkanja zdravljenja z antikoagulanti. Klinična slika TTP se razvija postopoma, spremlja pa jo povečan venski tlak, povečanje jeter, otekanje nog, ascites. Na EKG: motnje atrioventrikularnega prevajanja. Auskultacija in PCG: zmanjšanje amplitude tonov proteze, kar je povezano s polnjenjem košarice proteze s trombotičnimi

masa in pojav diastoličnega stenotičnega hrupa na protezi. Radiološko: poveča volumen srca zaradi desnega atrija; razširjena vena cava. Vsi bolniki so imeli reprogramiranje ventila, krvni strdki pa so nastali ne samo v celici proteze, temveč tudi med njim in steno desnega prekata. Bolniki so se ozdravili. Dva izmed njih (1,5 leta in 8 let po drugi operaciji) sta imela ponovitev TTP in ponovno zaradi prekinitve antikoagulantne terapije (AT). Eden od teh bolnikov je bil tretjič operiran v nujnih primerih v stanju kardiogenega šoka in je umrl med operacijo. Drugi bolnik je opravil antikoagulantno terapijo z dobrim rezultatom (toni sferične proteze na PCG so normalizirani, velikost srca zmanjšana, jetra zmanjšana). Bolnik po drugi operaciji dela 14 let.

Zaklepanje blokirnega elementa (BSE) po protezi tricuspidnega ventila je prišlo pri 4 bolnikih s sferičnim (2) in polkrogastim (2) modelom proteze v 7–15 letih po operaciji. BZE se pojavi zaradi izboljšane hemodinamike po operaciji pri bolnikih z večvaltnimi napakami, ko se postopno zmanjšuje votlina desne ventrikle. V takih primerih pride do interpozicije v celico proteze miokarda desnega prekata in fibroznega tkiva, ki nastane v povezavi z dolgotrajno travmatizacijo endomiokardusa na stojalu proteze. Klinična slika te protetične bolezni je podobna kot pri trombozi. Vendar pa BZE ni odvisen od naše kakovosti AT.

Dva bolnika sta bila ponovno operirana: izvedena je reprosthesis, modeli EMIKS diskov so implantirani z dobrim rezultatom pri enem bolniku.

Implantacija tricuspidnega položaja bioloških protez (BP) daje najboljše rezultate v primerjavi s celičnimi modeli mehanskih protez. Opazili so osem bolnikov s PD v položaju tricuspidum: 7 bolnikov s ksenopikardialno PD v obdobju od 1 do 4 let in en bolnik s prašičjo aortno PD je bil opazovan 14 let. Pri 7 bolnikih je funkcija proteze dobra, kar potrjujejo podatki o kateterizaciji srčnih votlin, angiokardiografiji in EKG CG. Pri enem bolniku po 14,5 mesecih. bilo je zmerno regurgitacijo, povezano z obraščanjem enega od regalov BP z miokardialnim tkivom v ventrikularni votlini, kar je privedlo do deformacije in omejevanja mobilnosti enega izmed njenih ventilov.

Naše izkušnje so pokazale, da implantacijo krogelnih protez v tricuspidni položaj spremlja tromboza celične proteze v odsotnosti AT, ki zahteva reprostetično operacijo. Ob nastopu TTP sta lahko učinkovita AT in fibrinolitično zdravljenje. Pri 20% bolnikov z protezami MCH-25 in MCH-27 v obdobju do 15 let nastane disfunkcija proteze zaradi BZE,

poznavanje zamenjave proteze z drugim modelom. Na podlagi teh podatkov uporaba celičnih mehanskih protez za tricuspidno pozicijo ni priporočljiva, čeprav bioprosteti niso brez enakih pomanjkljivosti.

Te pomanjkljivosti pri izvajanju plastičnih operacij na tricuspidnem ventilu niso prisotne. Annuloplastika tricuspid ventil (AnTK), ki se izvaja po metodi GM. Solovyov od 1976 do 1985 pri 76 bolnikih je spremljala preostala regurgitacija I. stopnje pri 3 bolnikih in povzročila ponovitev regurgitacije zaradi izbruha šivov pri dveh bolnikih v dolgoročnem obdobju. 75% bolnikov vzdržuje dober funkcionalni rezultat te operacije za 8 let opazovanja, zaradi česar je AnTK alternativa protetiki.

Protetični septični endokarditis (PSE)

PSE je verjetno najtežji problem v kateri koli kliniki za kardiokirurgijo.

Zgodnji PSE, ki se je razvil v prvih dveh mesecih po operaciji, je najbolj nevaren, ker ga povzročajo zelo virulentni mikroorganizmi in ga spremljajo izbruhi šivov, protetična tromboza, tromboembolija, anemija, hemoliza, progresivna kronična odpoved. Pri vseh bolnikih se tako pojavi disfunkcija proteze, kar potrjuje ponavljajoča se kirurška ali obdukcija.

Po naših podatkih je pogostnost zgodnjega PSE z izolirano mitralno zamenjavo 4,6%, aortne 9,5% in večventilske 5,2%. Skupno je bilo opaženih 39 bolnikov z zgodnjo PSE, 18 od njih je imelo gnojne rane, zato so prejeli le zdravila. Zdravljenje in kirurško zdravljenje so izvedli pri 6 od 21 bolnikov, ki niso imeli gnojenja. Pri ponovljenih operacijah smo odstranili okuženo protezo in šivalne materiale, ki so jo fiksirali, fibrozni obročni abscesi smo reorganizirali, odstranili nekrotična tkiva in protezo, manšeto in šivanje obdelali z antiseptičnimi raztopinami. Po ponovni operaciji ponovnega utrditve mitralne zaklopke je en bolnik okreval. Preostalih 5 bolnikov je bilo ponavljajočih se intervencij, vendar so umrle v obdobju od 2 do 15 dni s simptomi generalizacije sepse in nekontroliranega srčnega popuščanja. Retrospektivna analiza je pokazala, da so bili vsi smrtni izidi povezani z zamudo pri ponovni intervenciji. Bolniki so bili operirani v fazi cepilne sepse in hudega srčnega popuščanja s simptomi odpovedi ledvic in jeter, v štirih primerih po razvoju cerebralne embolije.

Od 33 bolnikov, ki so prejeli samo zdravljenje z drogami, so se trije zdravili. Kljub uporabi velikih odmerkov antibiotikov, sulfonamidov, hiperimunske plazme in drugih sredstev, je bilo zdravljenje neučinkovito pri 90% bolnikov. Imajo

simptomi protetičnih motenj z emboličnim sindromom, od katerih večina bolnikov z zgodnjim

Rezultati zdravljenja zgodnjega PSE se štejejo za nezadovoljive, saj je bila prednost dana zdravniškemu zdravljenju zaradi medicinskega in kirurškega zdravljenja. Naše izkušnje potrjujejo stališče, da le pravočasna aktivna kirurška taktika v povezavi s pacientom s tako pomembnim biofeedbackom, ki se izvaja pred razvojem emboličnega sindroma in hudo srčno odpovedjo, daje možnosti za uspeh.

Glede na naše neuspehe menimo, da je preprečevanje glavno v boju proti zgodnjemu PSE. Njen cilj mora biti tudi ohranjanje strogega načina delovanja operacijske dvorane; ter obvezno uporabo sistemov za enkratno uporabo za IR, transfuzijo krvi in ​​raztopine, vse vrste kanil, katetrov, adapterjev itd. in korekcija imunske pomanjkljivosti pri bolnikih pred operacijo (imunostimulacija, ultravijolično obsevanje krvi). Takšna celovita profilaksa v kombinaciji z uporabo antibiotikov je zmanjšala pojavnost zgodnjega PSE s 9,7% v obdobju 1969-1980. do 2,2% leta 198485

Pozna PSE se razvije v dveh mesecih od datuma operacije. Glavni razlogi za razvoj poznega PSE so: zobni in drugi nujni kirurški posegi; urološke, gastroenterološke in druge podobne študije, ki vodijo do generalizacije mirujočih okužb.

Zdravljenje z zdravilom poznega PSE je učinkovitejše od zgodnjega PSE. Vendar pa je pri disfunkciji proteze umrljivost med samo konzervativno terapijo blizu 100%.

Pozno PSE so opazili pri 9 (1,7%) bolnikih od 520 opazovanih v obdobju od 3 mesecev do 16 let: v 8 - z mitralno-aortno napako, pri 1 - z mitralno-tricuspidno. V prvem letu po operaciji se je pozni PSE razvil pri 7 bolnikih, po 3 letih v enem, po 7,5 letih v enem. 8 bolnikov je imelo disfunkcijo mitralne proteze (v 5 primerih - fistula, 1 - tromboza, 2 - kombinacija fistule in tromboze). 7 bolnikov je bilo zdravljenih le konzervativno zaradi njihovega izjemno resnega stanja, ki ni omogočilo druge operacije; vsi so umrli. Dva bolnika sta bila ponovno odprta, en bolnik se je opomogel po reproziji mitralnih in tricuspidnih ventilov.

Na podlagi naših izkušenj in preučevanja literaturnih podatkov smo ugotovili, da je treba nujno izvesti ponavljajoče se operacije z proteznim septičnim endokarditisom, če je prisotna ena od naslednjih značilnosti: 1). pomanjkanje pozitivne dinamike zdravljenja infekcijskega procesa po 3-7 dneh masivnega

antibakterijsko zdravljenje; 2). prisotnost okužbe, neobčutljiva na antibiotike in hitro povzroča tkivne motnje in zastrupitev (Staphylococcus aureus, gramnegativne bakterije, glivična flora); 3). neučinkovitost, sterilizacija krvi poje

2-3 dni zdravljenja z antibiotiki; 4). razvoj miokardne insuficience, v kombinaciji s simptomi paraprostetične regurgitacije in / ali protetične tromboze; 5). pojava znakov intrakardialne diseminacije infekcijskega procesa v obliki kršitev atrioventrikularnega prevajanja, nastanka anevrizme ali fistul.

Praktično mora biti ponovna intervencija izvedena najkasneje 10-14 dni po vstopu pacienta z protetičnim endokarditisom v oddelku za kardiokirurgijo in mu zagotavlja ustrezno antibakterijsko in srčno terapijo, ultravijolično obsevanje krvi. Nadaljnja konzervativna terapija z dokazano okvaro delovanja proteze je nevarna z razvojem emboličnih zapletov, kar poslabša prognozo bolnikovega življenja. Za preprečevanje poznega PSE je treba uporabiti antibiotike širokega spektra 5-7 dni, če bolniki z ICS opravljajo splošne kirurške operacije ali instrumentalne študije, ki lahko povzročijo bakterijemijo.

Tromboembolični zapleti (TEC) in antikoagulantna terapija (AT) za protetične srčne zaklopke

Takojšnji in dolgoročni rezultati protetičnih srčnih ventilov so v veliki meri odvisni od pojavnosti študij izvedljivosti, ki so glavni, specifični in določajo glavni odstotek okvar teh operacij. Še posebej nevarne so cerebralne študije izvedljivosti, ki povzročajo hudo invalidnost ali smrt.

Preprečevanje študij izvedljivosti je izvedba konstantne visokokakovostne AT, pri kateri se uporabljajo posredni antikoagulanti, disagregati ali njihove kombinacije.

Pogostost TPE je odvisna od številnih dejavnikov: 1) kakovosti AT; 2) vrsto proteze; 3) položaj proteze; 4) obdobje opazovanja bolnikov; 5) atriomegalija; 6) atrijska fibrilacija; 7) skupno kalcifikacijo; 8) tromboza levega atrija; 9) razpoložljivost študije izvedljivosti pred operacijo. V zadnjih petih točkah - dejavniki tveganja za študije izvedljivosti med zamenjavo mitralnih ventilov. Morda se zato študija izvedljivosti pogosteje pojavlja pri bolnikih z mitralnimi protezami, ki jih spodbuja tudi nižji pritisk v levem atriju in nižja hitrost pretoka krvi skozi mitralno protezo kot z aortno protezo. TEO se lahko pojavi v katerem koli obdobju po protetičnih srčnih ventilih.

Študije zgodnje izvedljivosti so razvite v bolnišnici, to je v prvi

3-6 tednov. Od 493 bolnikov z protezami v mitralnem in / ali aortnem položaju so se zgodnje TEC pojavile pri 16 (3,3%): v možganskih žilah

dy - pri 10 bolnikih, ledvična - v 3, koronarna - v 2, femoralna arterija - v 1. Št. zgodnjih študij izvedljivosti niso opazili pri enem od 147 bolnikov po izolirani protetiki (ACh-06, EMIKS) aortnega ventila.

Najbolj nevarne so zgodnje študije izvedljivosti možganov: od 10 bolnikov je umrlo 6. Eden od bolnikov je umrl od dveh po tromboembolizmu v trupu leve koronarne arterije. Razvoj zgodnjih študij izvedljivosti je povezan s težavami pri nadzoru zdravljenja s heparinom, ki ga je bolnik izvajal prvih 5-7 dni pred prehodom na indirektne antikoagulante. Zavrnitev heparinske terapije kot metode za preprečevanje zgodnjih študij izvedljivosti in prehod na AT z antivitaminskimi K zdravili, od prvega dne po operaciji, je znatno zmanjšalo število zgodnjih študij izvedljivosti s 6,8% (od 1969 na 1980) na 1,3% ( -85 let.) (Str < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Razkrite so bile tudi statistične razlike v pojavnosti zgodnjih študij izvedljivosti glede na pooperativno hipokagulacijo in / ali kirurško krvavitev. Bolniki s krvavitvami so vedno prejemali intenzivno hemostatsko zdravljenje, preprečevanje študije izvedljivosti z antikoagulanti pa se je začelo veliko kasneje (od 2. do 3. dne po operaciji). Od 62 bolnikov s takšnimi zapleti se je zgodnja študija izvedljivosti razvila v 11 (17,7%). Hkrati so se zgodnje študije izvedljivosti pojavile pri 5 (1,2%) od 431 bolnikov, ki niso prejeli hemostatske terapije, z običajno preprečitvijo študij izvedljivosti (p.< 0,005).

Pozne študije izvedljivosti se razvijejo pri bolnikih po odpustu iz kardiokirurške klinike in smo jih statistično upoštevali v odstotkih bolniških let opazovanja. V analizo je bilo vključenih 444 bolnikov v obdobju do 15 let, v katerem je bilo vsajenih 507 rentgenskih žarkov. Skupno spremljanje je bilo 1751 bolnikov na leto. Pozne študije izvedljivosti so se pojavile pri 79 (17,8%) bolnikih za skupno 115 epizod STEH ali 6,6% bolnikov-let.

Ni bilo statistično značilnih razlik v pojavnosti zgodnjih in poznih študij izvedljivosti, odvisno od kalcifikacije mitralne zaklopke, velikosti proteze, leve atrijske tromboze in predoperativne embolije. Vendar pa je kombinacija dveh dejavnikov - atriomegalije levega atrija s atrijsko fibrilacijo, privedla do statistično pomembnega povečanja števila študij izvedljivosti pri bolnikih z mitralnimi protezami (r). < 0,05).

Od 115 epizod poznega TEO je bila poškodba cerebralnih žil zabeležena v 100 primerih pri 65 bolnikih, od katerih je bilo 8 smrtnih, kar je na splošno manj nevarno v primerjavi z zgodnjimi (6 smrtnih primerov od 10) (p. < 0,001).

Pri izvajanju AT je najpomembnejši dejavnik pri preprečevanju TEC njegova kontinuiteta. Analiza je pokazala, da je približno 80% bolnikov s poznimi študijami izvedljivosti iz različnih razlogov prekinilo AT za 3-7 dni pred nastankom zapletov.

Glede na kontrolo AT določanja protrombinskega indeksa (PTI) s Kvik, je ta metoda še vedno najboljša. Težave obstajajo pri primerjavi indikatorjev IPT, pridobljenih v različnih laboratorijih. Večina naših pacientov ni bila Muscovites, podatki IPT na kraju stalnega prebivališča pa so se razlikovali za 30 do 80% od testov, pridobljenih v naši kliniki, ob upoštevanju bolnikov, ki so prejemali stalen odmerek antivitamina K. Ta problem potrebuje organizacijsko rešitev.

Zaužitje antikoagulantov, zlasti v kombinaciji z disagregati, lahko privede do hipokagulacijskega stanja in krvavitev, ki ga opazimo pri slabi kontroli AT. Huda hipokagulacija, ki je zahtevala hospitalizacijo, se je pojavila pri 15 bolnikih ali 0,86% bolnikov-let. Dva izmed njih, ki sta imela krvavitev v prebavilih, sta bila operirana. 40 bolnikom je bila potrebna transfuzija krvi. Eden od dveh bolnikov, ki je imel možganski hematom, je umrl.

Manjša hipokagulacijska stanja (krvavitev dlesni, podkožni in medmišični hematomi, krvavitve iz nosu itd.) Niso natančno prešteti. Tudi pri teh bolnikih smo poskušali dvigniti odmerek antikoagulanta v bolnišnici in bolnikom priporočiti, da jih v teh primerih zmanjšajo, ne da bi prenehali jemati zdravilo, kar kaže na potrebo po rednem vseživljenjskem AT na protetičnih srčnih ventilih.

1. Bolezni operiranega srca (BFB) niso redki vzroki za poslabšanje stanja bolnikov, ki v večini primerov potrebujejo večkratno operacijo srca. BOS je treba obravnavati kot ločene nozološke bolezni, ob upoštevanju etiologije, patogeneze, klinične slike, kirurške taktike in njihovega preprečevanja po predlagani klasifikaciji BOS.

2. Kirurško zdravljenje mitralne restenoze je treba opraviti različno, odvisno od anatomske oblike defekta in stopnje njegovega razvoja. V večini primerov je treba ponoviti operacije v pogojih IC, da bi popolnoma odpravili mitralne in sočasne srčne napake. Zaprte operacije so možne pri nezapletenih oblikah restenoze in samo v klinikah, kjer se izvaja operacija odprtega srca.

3. Paraprostetske fistule, tvorba tromba na protezi, protetični endokarditis in obraba protez so glavne protetične bolezni leve polovice srca, ki zahtevajo ponavljajoče se operacije. Tveganje za ponavljajoče se operacije se poveča v primeru njihove nujnosti, zlasti pri bolnikih s hudo okvaro cirkulacije.

4. Obrabljenost hemisferične proteze MCH-27 v mitralnem položaju nastopi povprečno 5–9 let po operaciji, povzroči embolični sindrom in kljub dobrim hemodinamskim rezultatom indikacija za zamenjavo proteze. Nekateri bolniki s to protezo 10 do 12 let po operaciji nimajo protetičnih zapletov in morajo vsaj dvakrat na leto opraviti kontrolne preglede na kliniki za kardiokirurgijo.

5. Pri večkratnih posegih na mitralni ventil v 56% primerov je potrebno popraviti trikuspidno bolezen srca. Slednje se pogosto pojavi v kratkem času z disfunkcijo proteze v mitralnem položaju ali s paraprotetično regurgitacijo. Pojav trikuspidnega madeža prispeva k visokemu tlaku v pljučni arteriji in desnem srcu.

6. Protetično popravilo aortnega ventila z domačimi krogličnimi protezami s popolnoma obloženim sedlom (ACC-06) je za večino bolnikov zelo učinkovito v obdobju spremljanja do 16 let. Dobre rezultate v smislu do 3 let so opazili po zamenjavi aortnega ventila z domačo diskovno protezo EMIKS.

7. Paraprostetske fistule v položaju aorte so odkrili pri 4% bolnikov. Toda samo polovica potrebuje drugo operacijo - zamenjavo proteze z novo ali zašitje fistule na blazinicah. Pri preostalih bolnikih prisotnost majhne fistule aortne proteze ne povzroči zapletov do 12 let po operaciji in ni povezana s hemodinamskimi motnjami. Ksenotransplantati prašičje aortne oblike, ohranjeni v formaldehidu, so v aortnem položaju uničeni v prvih 1–4 letih po operaciji, treba jih je nadomestiti in jih ni mogoče priporočiti za klinično uporabo.

8. Kroglične in hemisferične proteze v tricuspidnem položaju dajejo nezadovoljive rezultate zaradi tromboze ali blokiranja obturatorja pri 20% bolnikov. Biosistemi tipa Ionescu v tem položaju imajo najboljše hemodinamične parametre, vendar niso brez enakih pomanjkljivosti.

9. Najboljši rezultati korekcije tricuspidne poškodbe se dobijo z augluplastiko tricuspidnega ustja z dvema nasprotujočima se pol-mrežnima šivoma na dveh zunanjih in eni notranji teflonski podporni blazinici (po G. Solovyovu). Če je potrebno, je pred njim odprta tricuspidna komisurotomija. Plastična korekcija tricuspidne madeže daje dobre takojšnje in dolgoročne rezultate pri bolnikih, ki so bili ponovno operirani na srcu.

10. Protetski septični endokarditis (PSE) povzroči disfunkcijo proteze in jo spremlja visoka smrtnost. Z ugotovljeno diagnozo PSE je potrebno opraviti reprostikacijo ventila, da bi se izognili emboličnemu sindromu in hudi srčni odpovedi. Razvite metode profilakse protetičnega endokarditisa so omogočile zmanjšanje njegove pogostnosti v zadnjih 5 letih na 2,6%.

11. Tromboembolični zapleti (TEC) so specifični in določajo glavni odstotek napak pri ocenjevanju dolgoročnih rezultatov protetičnih srčnih ventilov. Pogostost študije izvedljivosti se lahko zmanjša z izvajanjem kontinuirane antikoagulantne terapije (AT) za vse bolnike z mehanskimi protetičnimi srčnimi ventili. Kakovost AT kontrolira stanje sistema za strjevanje krvi.

12. Kardioliza s ponavljajočo se kirurško operacijo srca je treba opraviti atraumatsko, če je mogoče v celoti, kar omogoča ustrezen pregled in hlajenje srca, popolnoma odstraniti zrak iz levega dela, učinkovito opraviti neposredno srčno masažo in imeti tudi najboljše hemodinamične parametre. v zgodnjem pooperativnem obdobju.

1. Bolniki s srčnim operacijam imajo potencialno tveganje za razvoj različnih patoloških stanj, ki jih določa

kot bolezni operiranega srca (BOS). V skladu s predlagano klasifikacijo je treba vsako BOS upoštevati in obravnavati ob upoštevanju etiologije, patogeneze, klinične slike in kirurške taktike. V povezavi z BOS mnogi bolniki potrebujejo večkratno operacijo srca. Indikacije zanje se ugotavljajo na kliniki za kardiokirurgijo na letnem preventivnem pregledu.

2. Večino ponavljajočih se operacij pri mitralni restenozi je treba izvajati na odprtem srcu, da bi korenito odpravili mitralne in sočasne napake. "Zaprte" operacije so možne samo z nezapleteno obliko restenoze. Hkrati je bolj primerna uporaba desno-stranskega torakotomičnega dostopa, iz katerega se lahko operacija vedno nadaljuje pod pogoji IC.

3. Paraprostetične fistule, tvorba tromba na protezi, protetski septični endokarditis in obraba protez najpogosteje zahtevajo ponavljajoče se operacije. Morda obstoj več protetičnih bolezni pri enem bolniku. Če obstaja sum na protetičnega pacienta, je nujno potrebno nujno pregledati pacienta na kliniki za kardiokirurgijo, tako da lahko takoj izvede drugo operacijo srca in z manjšim tveganjem.

4. Polkrožna proteza MCH-27 se ne sme uporabljati v klinični praksi, saj je v mitralnem položaju njegova visoka trombogenost povezana z obrabo obturatorja (D), v tricuspidu pa z blokiranjem ZE zaradi vstavitve v celico proteze v fibrozno-mišičnem tkivu desnega prekata, značilne za kroglične proteze.

5. Pri ponavljajočih se operacijah na mitralni ventil je treba skrbno pregledati trikuspidni ventil, saj je v večini primerov potrebno popraviti obstoječo trikuspidno okvaro.

6. Najboljša metoda za odpravo trikuspidne poškodbe je plastična kirurgija - augluplastika tricuspidnega ustja, pred katero je odprta commissurotomy. Dobro

Učinek je podan s polkrožno anastroplastiko z dvema ščitoma na dveh zunanjih in notranjih opornih tesnilih (po GM Solov'ev).

7. Vse fistule mitralne proteze in polovica fistul aortne proteze zahtevajo ponavljajoče se operacije srca. Dodatni šivi na blazinicah se lahko šivajo le majhne posamezne fistule, ki niso otežene zaradi tvorbe tromba na protezi. Pri večkratnih in velikih fistulah je priporočljiva zamenjava proteze.

8. Za preprečevanje trombemboličnih zapletov (TEC) vsi bolniki potrebujejo antikoagulantno terapijo (AT) z indirektnimi antikoagulanti, začenši z drugim dnem po operaciji. Najpomembnejša v tej terapiji, ki se izvaja za vse življenje, je neprekinjeno uživanje zdravil pod nadzorom sistema koagulacije krvi.

9. Pri ponovljenih operacijah, ki se izvajajo v pogojih IC, je zaželeno, da se izvede popolna kardioliza. To vam omogoča, da izvedete popolno intraoperativno diagnozo, ustrezno ohladite srce in odstranite zrak iz njegovih votlin na koncu glavne faze, če je potrebno, izvedite neposredno srčno masažo v udobnih pogojih.

10. Protetski septični endokarditis je povezan z visoko smrtnostjo. V boju proti temu biofeedbacku so priporočeni celoviti preventivni ukrepi: imunostimulacija in antibakterijska terapija pred operacijo, ultravijolično obsevanje krvi pred in po operaciji, dajanje antibiotikov pred, med in po operaciji.

11. Pri diagnozi biofeedbacka je zelo pomembna ehokardiografija (CG ECHO), ki je neinvazivna metoda, ki omogoča dinamično preiskovanje delovanja upravljanih in nedejavnih ventilov in protez. Visoka specifičnost Doppler - CG ECHO omogoča vzpostavitev celo majhne stopnje paraprostetične ali valvularne regurgitacije, kar bistveno pomaga pri določanju indikacij za ponovno operacijo.

seznam znanstvenih člankov, objavljenih na temo diplomskega dela

1. Dokazovanje pacienta po drugi operaciji srca za Fallotovo tetrado z protetiko izhodnega dela desnega prekata in ventila pljučne arterije s kompleksom aorte. Surgery, 1971, 4, str. 152-153; Gm Solovyov. S.Y. Kisis, V.A. Chernov in drugi.

2. Uporaba formaliniziranega prašičnega aortnega ventila, okrepljenega z okostjem, z delom naraščajoče aorte in sprednjim mitralnim ventilom za popravljanje izhodnega dela desnega srca. Cardiology, 1974, 7, str. 66-72; Gm Soloviev, SJ. Kisis, A.A. Postnikov, V.A. Chernov.

3. Rezultati uporabe novega modela dilatatorja na fleksibilnem kablu iz levega atrijskega atrijskega dostopa z mitralno komisurotomijo. Cardiology, 1974, 5, str. 112-115; K.V. Lapkin, V.A. Chernov, O.P. Khanduja in drugi

4. Presaditev xenoklapanov v subkoronarni, pljučni in tricusinidalni položaj srca. V knjigi: Aktualni problemi transplantologije in umetnih organov. M., 1975, str. 90-99; Gm Solovyov, A.A. Postnikov, V.A. Chernov in drugi

5. Zamenjava aortnega ventila. V knjigi: I All-Union konferenca kardiovaskularnih kirurgov. M., 1975, str. 78-80; Gm Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov in drugi.

6. Nekatere značilnosti hemodinamike s tricuspidnim ventilom. Circulation, 1975, 2, VIII, str. 51-52; V.V. Chistuhin, V.A. Chernov, A.F. Timošenko in drugi

7. Bolnik je 2,5 leta po operaciji zamenjave tricuspidnega ventila s ksenokaplastičnim ventilom in mitralno komisurotomijo. Zapisnik sestanka kirurškega oddelka Moskovskega znanstvenega kardiološkega društva od 28. januarja 1975. Torakalna kirurgija, 1975, 4, str. 114-115; Gm Soloviev, V.A. Chernov,

8. Protetski aortni ventil s popolno ishemijo miokarda v normotermiji. Torakalna kirurgija, 1976, 5, str. 15-20; Gm Solovyov,

B.A. Chernov, CP Naumov in drugi.

9. Dolgoročni rezultati presaditve formaliniziranih aortnih ventilov živali pri bolnikih s srčnimi napakami. V knjigi: Presaditev tkiv v rekonstruktivni kirurgiji. (Povzetki poročil VII. Unijske konference o presajanju organov in tkiv. Rostov-on-Don, 1976, str. 98-99; G.M. Soloviev, A.A. Postnikov, V.A. Chernov.

10. Demonstracija pacienta po večkratni operaciji protetičnega mitralnega ventila 13 let po prvi operaciji. Zapisnik sestanka kirurškega oddelka Moskovskega kardiološkega društva 22. januarja

1976 Kirurgija dojk, 1976, 3, str. 113-114; Gm Soloviev, V.A. Chernov,

A.A. Postnikov in drugi.

11. Dolgoročni rezultati večventilske protetike. V: Moskovska konferenca mladih znanstvenikov o kirurškem zdravljenju bolezni srca in ožilja. M., 1976, str. 99-100. V.A. Chernov, A.A. Postnikov

B.V. Portnenko et al.

12. Demonstracija pacienta po protetiki mitralne zaklopke, izdelani po dveh mitralnih komisurotomijah. Zapisnik sestanka kirurškega oddelka Moskovskega društva za kardiologijo z dne 22. aprila 1976. Torakalna kirurgija, 1976, 5, str. 110-111; Gm Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov in drugi.

13. Kranialna atrijska instrumentalna mitralna komisurotomija iz leve strani. Torakalna kirurgija, 1977, 2, str. 22-28; K.V. Lapkin, V.A. Chernov.

14. Popravek mitralne okvare v pogojih umetnega krvnega obtoka. V knjigi: Kirurgija srca in krvnih žil, Riga, 1978, str. 178-180; V.I. Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Chernov.

15. Demonstracija pacienta po 10 letih po korenitem popravku Ebshein anomalije s ponovljenim protetičnim popravilom ventila v povezavi s trombozo proteze leta 1971. Kirurgija dojk, 1979, 3, str. 79-80; Gm Soloviev, V.A. Chernov, V.V., Chistukhin, itd.

16. Dokazovanje dveh bolnikov 10 let po ksenotransmitaciji ventilov v aortnem in pljučnem položaju. Torakalna kirurgija, 1979, 2, str. 86-87; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

17. Preprečevanje, zgodnje odkrivanje in kirurško zdravljenje sprednjega gnojnega mediastinitisa na podlagi dinamične študije fagocitne aktivnosti nevtrofilcev in NBT test pri bolnikih, ki so bili operirani na odprtem srcu. Povzetki poročila na konferenci o bolnišnični okužbi BMA. Kirov. L., 1980, str. 133-134; Gm Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev in drugi

18. Kirurško zdravljenje gnojnega mediastinitisa po operaciji srca v kardiopulmonalni obvodu. Journal of Surgery, 1980, str. 23-2g; Gm Soloviev, C.B. Kovalev, V.A. Chernov.

19. Ponavljajoče se operacije za disfunkcijo proteze aorte. V knjigi: Aktualna vprašanja kardiovaskularne kirurgije, Vilnius, 1980, str. 112115; V.I. Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Chernov.

20. Popravek mitralne restenoze z dilatatorjem na upogljivem kablu. V knjigi: Aktualna vprašanja kardiovaskularne kirurgije, Vilnius, 1980, str. 123-126; K.V. Lapkin, V.A. Chernov, B.C. Dubrovsky in drugi

21. Kirurško zdravljenje gnojnih zapletov in fagocitne aktivnosti nevtrofilcev pri srčnih bolnikih po implantaciji srčnih zaklopk. V knjigi: "Aktualni problemi transplantologije in umetnih organov", Moskva, 1980, str. 167-169; C.B. Kovalev, V.A. Chernov, G.M. Lvicienna in drugi

22. Surgical "metoda instrumentalne trans-atrijske korekcije mitralne restenoze. Torakalna kirurgija, 1981, 6, str. 11-16; KV Lapkin, VA Chernov, B.C.

23. Dokazovanje bolnika po protetični mitralni ventil in anomaloplastiko tricuspidalnega ustja. Torakalna kirurgija, 1981, 6, str. 85-86; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

24. Annuloplastika usta tricuspidum pri kirurškem zdravljenju revmatičnih srčnih bolezni. Cardiology, 1981, 11, str. 17-20; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

25. Dokazovanje bolnika po tretji operaciji srca. Torakalna kirurgija, 1983, 2, str. 89; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

26. Septični endokarditis v kliniki za srčno kirurgijo. Cardiology, 1984, 7, str. 14-19; Gm Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev.

27. Ponavljajoča se operacija srca pri bolnikih z mitralno komisurotomijo. Cardiology, 1984, 7, str. 33-37. V.A. Chernov.

28. Tretja operacija srca po zaprti rekomisurotomiji. V knjigi: Vprašanja rekonstruktivne kirurgije. (Zbirka znanstvenih člankov). M., 1984, str. 84-87; V.A. Chernov.

29 - Dokazovanje pacienta po uspešni dvostopenjski obravnavi koaracije aorte in prirojene insuficience mitralne zaklopke. Zapisnik sestanka kirurškega oddelka Mosk. učiti, kartico, družbo 22.12.83. Torakalna kirurgija, 1984, 3, str. 86-87; Gm Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov in drugi.

30. Ishemija miokarda in cefinska profilaksa za koronarno perfuzijo za zamenjavo aortnega ventila. Bilten Akademije medicinskih znanosti ZSSR, 1985, 4, 19-24; Gm Soloviev, V.A. Chernov, S.P. Naumov in drugi.

31. Kirurško zdravljenje več valvularnih okvar srca. V knjigi: "Aktualne težave kardiovaskularne kirurgije". Povzetki V All-Union konferenci kardiovaskularnih kirurgov, Vilnius, 1986, str. 115-116; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

32. Protetski mitralni ventil s kalcifikacijo - V knjigi: "Aktualne težave kardiovaskularne kirurgije". Povzetki V All-Union konferenci kardiovaskularnih kirurgov, Vilnius, 1986, str. 161-163. V.A. Chernov.

33. Ultrazvočna diagnostika delovanja ventilskih protez. Cardiology, 1986, 4, str. 53-57; Gm Soloviev, L.V. Popov, V.A. Chernov in drugi

34. Pacient po drugi operaciji srca z zamenjavo mitralnih in aortnih ventilov z domačimi protezami "EMIKS" (demonstracija). Zapisnik zasedanja moskovskega znanstvenega društva kardiologije od 23.05.85. Torakalna kirurgija, 1986, 3, str. 82; V.A. Chernov, M.N. Ivannikov, S.P. Naumov in drugi.

35. Plastične operacije na ventilu tricuspiduma pri kirurškem zdravljenju večvalvularnih pridobljenih srčnih bolezni. Torakalna kirurgija, 1987,4, str. 77-82; Gm Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov in drugi.

36 Pozni trombembolični zapleti pri protetičnih srčnih ventilih. Cardiology, 1988, 9, str. 21-27; V.A. Chernov, A.M. Torbina, G.M. Solovyov.

37. Ponavljajoče se operacije za disfunkcijo protetičnih srčnih ventilov. Dela 1 Moskovskega medicinskega inštituta, 1989, V.A. Chernov.

Podpisano na natisnjeno 22.01.89 L-26577

Format 60x84 1/16 2,5 pes. l 2.42 ur. l

Naklada 100 izvodov. Naročilo št. 41 brezplačno

Raziskovalni inštitut za tehnične in ekonomske raziskave ZSSR, 117420, Moskva, Up. Nametkina, d. 14 Oddelek za pregled in pregled STI in priprava publikacij Moskva, st. Ibrahimova, 15a