Glavni

Ateroskleroza

Kaj je akutni koronarni sindrom, prva pomoč in zdravljenje

Nenaden oster propad človeškega stanja, za katerega so značilne hude bolečine v prsni votlini, občutek pomanjkanja zraka, šibkost in znojenje, povzroči, da so drugi resno zaskrbljeni in povzročijo medicinsko ekipo.

Skupina, ki prihaja na klic, pregleda bolnika, naredi EKG in na podlagi svojih rezultatov ponudi hospitalizacijo, hkrati pa postavi zelo previdno in »nejasno« diagnozo - akutni koronarni sindrom.

Zakaj se zdravniki zatekajo k tako nejasni formulaciji, ko gre za zelo resno poslabšanje stanja?

Dva v enem

Diagnosticiranje akutnega koronarnega sindroma, strokovnjaki predlagajo enega od scenarijev - napad nestabilne angine ali miokardnega infarkta, ker so vključeni v koncept ACS.

Ni mogoče natančno ugotoviti, kaj se dogaja s pacientom v fazi nujnosti: razlikovanje med obema patologijama zahteva ne samo odstranitev EKG, temveč tudi izvajanje številnih laboratorijskih in strojnih študij, ki se izvajajo v bolnišničnem okolju.

Poleg tega tako akutni miokardni infarkt kot nestabilna stenokardija, združena pod enim imenom, pomenita veliko večjo nevarnost za življenje bolnikov kot na primer kronična ishemična bolezen srca.

Za razliko od kronične bolezni koronarnih arterij, ki se lahko pojavi dolgo časa brez resnih zapletov in se zlahka ustavi z jemanjem tablet nitroglicerina, se akutni koronarni sindrom razvije v nekaj urah ali minutah z veliko verjetnostjo smrtnih izidov - koronarno smrtjo ali obsežnim srčnim infarktom.

Različni so tudi pristopi k zdravljenju nestabilne angine in akutnega miokardnega infarkta: v prvem primeru so prizadevanja strokovnjakov usmerjena v odpravo ishemičnih žarišč, drugi cilj glavnih terapevtskih ukrepov je razredčiti tromb, ki je zamašil koronarno žilo in povzročil nekrozo (nekroza) miokardnega segmenta.

Kaj se zgodi z ACS

Glavni razlog za razvoj akutnega koronarnega sindroma je stara in zapostavljena ateroskleroza žil.

V fazi akutne ateroskleroze plaka izgubi svojo stabilnost, možno je tudi, da je celovitost pnevmatike oslabljena. Obstaja tudi vnetje prizadete žile na mestu fiksacije tromba ali okluzije lumena.

Zaprtje plovila s trombom (aterotrombozo) in obtočnimi motnjami, ki se pojavijo med poslabšanjem aterosklerotične bolezni, povečajo obremenitev miokarda, kar je preobremenjeno z nastankom poškodb (področja ishemije ali nekroze).

Ishemija (delna eksangvinacija) miokardnega območja je znak nestabilne angine in nekroza tkiva kaže na razvit miokardni infarkt.

Ta stanja se diagnosticirajo in odlikujejo z uporabo EKG in biokemičnih krvnih preiskav za označevalce nekroze, vendar je takšna diagnostika lahko le delno izvedljiva, če bolnišnica nima laboratorijske opreme za odkrivanje markerjev.

Kaj bo povedal EKG

Razvrstitev akutnega koronarnega sindroma se običajno izvaja v skladu s spremembami EKG.

Obstajata dve vrsti ACS, pri čemer se osredotoča na to, specialist določi vrsto poškodbe srca in vsebino glavnih terapevtskih ukrepov:

  • ACS z dvigom ST vala;
  • ACS brez dviga segmenta ST.

Kaj pomeni taka klasifikacija?

Vzpon ST segmenta, še posebej, če ga spremlja bolečina za prsnico in blokada levega svežnja njegovega svežnja, je znak razvitega akutnega miokardnega infarkta, ki zahteva takojšnjo izvedbo trombolizne terapije in v nekaterih primerih angioplastične operacije.

Akutni koronarni sindrom brez elevacije segmenta, ki ga spremljajo spremembe v T valu, govori o ishemizaciji miokardnega območja - to je napad nestabilne angine, ki ne zahteva dajanja trombolitikov.

Tudi majhna žariščna ali intramuralna infarkt se lahko nadaljuje brez elevacije ST segmenta, zato je za natančnejšo diagnozo potrebno laboratorijsko testiranje krvi pacientov, da se določijo markerji nekrotizacije (smrti) miokardnega tkiva.

Prva pomoč

Akutni koronarni sindrom je stanje, pri katerem nujna oskrba in pravočasna hospitalizacija postaneta ključna, saj sta nestabilna angina in miokardni infarkt enako nevarni za življenje bolnikov.

Torej, če imate pritožbe zaradi bolečine za prsnico (lahko gori, vbodi, zatiramo), potenje, občutek strahu, naredite naslednje:

  • Ponudite pacientu, da se uleže in raztrga ovratnik oblačil;
  • Daj tableto nitroglicerina;
  • Po nekaj minutah daj še eno tableto.

Imate le dva poskusa prekinitve napada: če se po dveh ali treh minutah po resorpciji tablet, stanje bolnika sploh ne izboljša, nemudoma pokličite zdravnika ali brigado za nujno pomoč.

Takšna preprosta domača diagnoza bo pomagala prihraniti dragoceni čas in izboljšati možnosti za ugoden izid.

Kako zdraviti?

Zdravljenje akutnega koronarnega sindroma ne vključuje nobenih domačih metod in se izvaja samo v specializirani bolnišnici.

Pacienti so nujno hospitalizirani, v naslednjih dveh ali treh dneh pa so določili strog posteljni počitek in prehrano, sestavljeno iz lahke hrane in pijače brez soli.

Strokovnjaki nenehno spremljajo EKG in krvni tlak, kot tudi spremljanje pogostosti in številčnosti uriniranja bolnikov.

Na začetku ima terapija več ciljev:

  • Zdravljenje ishemije;
  • Obnova pretoka krvi v koronarnih žilah;
  • Preprečevanje zapletov in poslabšanja bolnikov.

Anti-ishemični učinek strokovnjakov doseže s pomočjo beta-blokatorjev - skupina zdravil, ki zavirajo širjenje nekroze miokardnega infarkta in obnavljajo oskrbo s krvjo v ishemičnih mestih med napadi nestabilne angine.

Imenovanje teh orodij pomaga tudi preprečiti enega najbolj nevarnih zapletov - krvavitev v možganih.

Prej predpišejo beta-adrenergični blokatorji, bolj verjetno je, da se bo akutni koronarni sindrom končal: njihova uporaba preprečuje tveganje fibrilacije prekatov, rupture srčne mišice, zmanjšuje število smrtnih primerov pri bolnikih s srčnim infarktom.

Pri slabi prenašanju zaviralcev beta ali obstoječih kontraindikacij zanje se prilagodi režim zdravljenja.

Strokovnjaki najdejo nadomestek za ta zdravila - kalcijeve antagoniste diltiazem ali dihidroperidina.

Naslednja faza zdravljenja bolezni, vključenih v akutni koronarni sindrom, je obnova krvnega obtoka v poškodovanih območjih koronarnih žil in miokarda.

Strokovnjaki za to uporabljajo konzervativno in operativno zdravljenje:

  • Redčenje krvnih strdkov in zmanjšanje ravni trombocitov v krvi;
  • Angloplastika z balonom;
  • Operacija obvoda koronarnih arterij iz nujnih razlogov.

Težko je preceniti pomen in učinek trombolize in antitrombotične terapije pri zdravljenju ACS: pravočasni ukrepi za razredčitev krvnih strdkov in krvi lahko hitro obnovijo pretok krvi v prizadeti žili in ohranijo črpalno funkcijo levega prekata.

Ti ukrepi zmanjšujejo tveganje smrti bolnikov zaradi srčne ali žilne katastrofe za približno polovico. Poleg tega se izboljša sposobnost tkiv, da se zdravijo, ter zmanjša verjetnost srčnega popuščanja in anevrizme.

Vendar pa ima zdravljenje s trombolitiki tako indikacije kot kontraindikacije.

Imenovanje tromboliznih zdravil je indicirano za:

Pred jemanjem zdravil se posvetujte z zdravnikom.

  • Izrazite bolečine v prsih, ki trajajo več kot pol ure in niso ustavljene z nitroglicerinom;
  • Povišanje segmenta ST v več vodih, zabeleženo na EKG v prvih šestih urah po nastopu bolečine;
  • Popolna blokada leve noge snopa njegovega, ki se je razvila v istih šestih urah;
  • Odsotnost kontraindikacij.

Kontraindikacije za zdravljenje s trombolitiki so: t

  • Visoka hipertenzija;
  • Vsaka krvavitev in travme, zlasti kraniocerebralna, prenesene v prejšnjih dveh tednih;
  • Pilingna anevrizma ali perikarditis;
  • Droge intolerance.

Protitrombocitna terapija, ki je naslednja faza zdravljenja, temelji na imenovanju aspirina in klopidogrela. Ta zdravila so predpisana čim prej - priporočljivo je, da se aspirin ponudi bolnikom tudi v nujnih primerih.

Klopidogrel je obvezno sredstvo v fazi priprave za ranžiranje ali stentiranje poškodovanega plovila: začnejo ga jemati mesec dni pred načrtovano operacijo in jo tudi po njem prejemajo.

Po izpustu

Če sta bila diagnoza in zdravljenje popolna in pravočasna, se bolniki postopoma izboljšujejo in kasneje odpuščajo za oskrbo na domu in ambulantno spremljanje s strani kardiologa.

Oskrba na domu pomeni težko prehrano, katere namen je upočasniti aterosklerotični proces v žilah in se odreči slabim navadam. Fizični in čustveni stres je treba strogo regulirati in nadzorovati s pacientom: počasne sprehode, počasen spust in vzpon po stopnicah, preprosta domača naloga in ugodna psihološka klima pomagajo ohranjati učinkovitost in energijo.

Zdravil, ki jih predpiše zdravnik v vzdrževalnem odmerku (aspirin, beta blokatorji, klopidogrel, nitroglicerin), v nobenem primeru ni mogoče preklicati: njihova uporaba postane vseživljenjska. Potrebno je strogo upoštevati predpisane odmerke, ne zmanjšati in jih ne povečati po lastni presoji.

Simptomi in nujna oskrba akutnega koronarnega sindroma

Ena od najbolj nevarnih bolezni je akutni koronarni sindrom, nujna oskrba pa lahko reši življenje posameznika. Do pogostih bolezni, kot so ateroskleroza, koronarna bolezen srca in druge, lahko pride.

Izraz ACS pomeni, da pomeni akutno aretirane cirkulacijske motnje srca - miokardni infarkt in nestabilno angino pektoris. Akutni koronarni sindrom se praviloma razvije pri ljudeh, ki trpijo za koronarno boleznijo srca in druge vrste angine pektoris. Lahko povzroči fizične napore, čustveno stisko, uporabo velikih odmerkov kofeina, jemanje določenih zdravil. Dejavniki tveganja za razvoj ACS: prekomerna telesna teža, sedeči način življenja, kajenje, zloraba alkohola, uživanje velikih količin soli, živil, ki vsebujejo kofein, čokolade. ACS se pogosteje razvija in je pri moških hujša.

Simptomi ACS, za katere je možna tudi diagnoza:

  1. 1. Bolečina za prsnico ali na levi strani prsnega koša - zatiralska, stisljiva. To ni olajšano z uporabo analgetikov in nitroglicerina, ne izgine samostojno za pol ure (razlikovalna značilnost od angine). Bolečina pod levo lopatico, v levem ramenu in roki, v levi polovici vratu in spodnji čeljusti, včasih v levi polovici trebuha in levi nogi.
  2. 2. Kratka sapa, v nekaterih primerih - asfiksija in znaki pljučnega edema.
  3. 3. Pallor, hladen znoj, šibkost, celo omedlevica, strah pred smrtjo.
  4. 4. Motnje srčnega ritma, šibek utrip, padec krvnega tlaka.
  5. 5. Manj značilen primer je bolečina v želodcu (gastralgična oblika ACS). Značilnost poslabšanja gastritisa ali peptične razjede - težko dihanje in motnje srčnega ritma.

Če ima bolnik bolečino, značilno za ACS, tudi če ni drugih znakov ali so blagi, je potrebno poklicati rešilca. Hitreje pride bolnik v bolnišnico, več možnosti ima za kasnejšo rehabilitacijo. Pacienta je nujno treba pomiriti, ker je strah pred smrtjo, ki se pojavi kot simptom ACS, dobro utemeljen, čustvene izkušnje pa poslabšajo stanje bolnika.

Pri akutnem koronarnem sindromu je čas bistvenega pomena. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije, če se krvni pretok v srcu ponovno vzpostavi v eni uri in pol, potem je bolnik po opravljenem ACS popolnoma rehabilitiran.

Prva pomoč za ACS so ukrepi za stabilizacijo bolnikovega stanja, ki ga lahko uporabimo doma. Prva stvar, ki jo mora pacient narediti, je, da ustavi fizične napore, odvije ovratnik, pas in druge moteče obleke, zavzame položaj z ležečimi nogami (na primer sedi na robu postelje in se nasloni na blazine). To zmanjšuje tveganje za pljučni edem. Treba je zagotoviti najvišji možni pretok svežega zraka - odprite okna in po potrebi vrata v prostoru. Premikanje je izjemno nezaželeno, zato morajo bolniki pred prihodom rešilca ​​poskrbeti za okoliške ljudi.

Druga stvar, ki jo je treba storiti, je zdravniško olajšanje stanja. Bolniku je treba dati acetilsalicilno kislino (1-2 tableti), nitroglicerin pod jezikom - 1 tableto vsakih 10 minut. Morda uporaba sedativov - baldrijana, tablete maternice. Nitroglicerin lahko jemljete le, če bolnikov krvni tlak ni manjši od 90 mm Hg, če ga ni mogoče izmeriti, se je treba osredotočiti na bolnikovo stanje. Če jemanje nitroglicerina ni povzročilo bistvenega poslabšanja, lahko vzamete naslednjo tableto. Sedativna zdravila se ne smejo uporabljati v obliki alkoholnih raztopin in tinktur, da ne bi poslabšali bolnikovega stanja. Merilo za sprejemljivost je enako merilu za nitrate - krvni tlak ali bolnikovo stanje. Če je bolnik nezavesten, se zdravljenje z zdravilom ne sme izvajati pred prihodom zdravnika. Če imate blizu, lahko jemljete zaviralce beta.

Pomembno je spremljati bolnikovo stanje, saj se lahko pojavijo zapleti koronarnega sindroma: pljučni edem, motnje možganske cirkulacije. Potrebno je govoriti s pacientom, da bi ga pomirili, ker je tudi čustveno stanje pomemben del nujne oskrbe pri akutnem koronarnem sindromu. Bolnik se mora umiriti in ohranjati pozitiven odnos.

Algoritem za nujno pomoč ACS za delavce reševalnega vozila je bolj zapleten in učinkovit. Vključuje diagnozo ACS na kraju samem in ukrep za stabilizacijo bolnikovega stanja.

Prva stvar, ki jo bo naredila kardiološka ekipa za nujne primere, je izvedba EKG. Njegovi rezultati - glavni kriterij za diagnozo akutnega koronarnega sindroma. Že v prvih minutah EKG-ja obstajata dve vrsti ACS - s povišanjem ST (ki ga povzroča tromb, popolnoma blokirajo lumen posode) in brez dvigovanja tega segmenta (zaradi drugih razlogov kot tromba).

Nadaljnja dejanja brigade so naslednja:

  1. 1. Bolnik mora biti pol sedel s ploskimi nogami ali ležati na hrbtu, če ni pljučnega edema, je treba vsa moteča oblačila odstraniti ali odtrgati.
  2. 2. Terapija s kisikom - kisikova maska ​​na obrazu, v hudih primerih - intubacija.
  3. 3. Nitroglicerin, acetilsalicilna kislina, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta - če je bolnik pri zavesti, in če pred tem niso jemali teh zdravil.
  4. 4. Heparin, Fraxiparin in drugi antikoagulanti subkutano.
  5. 5. Morfij ali drugi narkotični analgetiki enkrat na enkrat. Pomembno je spremljati bolnikovo dihanje, ker narkotični analgetiki zavirajo dihalni center in lahko privedejo do zastoja dihanja.
  6. 6. Če se segment ST poveča - trombolitična zdravila.
  7. 7. Odprava zapletov ACS, če obstajajo.
  8. 8. Dostava pacienta v kardiološko bolnišnico.

Domneva se, da bolečine v srcu z angino trajajo ne več kot 10 minut in preidejo same, in z ACS - več kot pol ure in se ne ustavijo same od sebe. Ampak, če bolečine v srcu ne minejo po jemanju nitroglicerina in ostanejo več kot 10 minut, morate poklicati rešilca, ne čakati, da je minilo pol ure, ker ima čas v tem primeru ključno vlogo.

Če ima bolnik znake pljučnega edema: asfiksija, kašelj z obilno, penjen izpljunek rožnate barve, je potrebno na spodnje okončine postaviti oprtnik, lahko pustite, da se vate navlažijo z alkoholom. Nezaželeno je jemati diuretik pred prihodom rešilca, ker motijo ​​ravnotežje soli in lahko povzročijo okvaro srčnega ritma.

Akutni koronarni sindrom: diagnoza in nujna oskrba

Akutni koronarni sindrom (zaradi enostavnosti se zmanjša - ACS) je delovna diagnoza, ki jo uporabljajo zdravniki za nujne primere in reševalci. Dejansko združuje dve bolezni - nestabilno angino pektoris in pravi miokardni infarkt.

Vzroki akutnega koronarnega sindroma

Glavni vzrok ACS je bil in ostaja ateroskleroza. Vlaganja holesterola v obliki plakov na stenah koronarnih arterij povzročajo zožitev učinkovitega lumna krvnih žil. Delno uničenje kapsule zobnih oblog povzroči parietalno trombozo, ki še bolj preprečuje pretok krvi v srčno mišico. Zmanjšanje pretoka koronarne arterije za več kot 75% povzroči pojav simptomov miokardne ishemije. Ta mehanizem pogosto razvije nestabilno angino, ugodnejšo obliko ACS.

Drugi mehanizem je popolna odcepitev plaka in blokada koronarnih arterij. V tem primeru se pretok krvi popolnoma ustavi in ​​pojav ishemije in kasnejše nekroze hitro narašča v srčni mišici. Pojavi se miokardni infarkt.

Tretji mehanizem je pojav močnega spazma koronarnih arterij pod vplivom kateholaminov, sproščenih v stresu. Postopek, ki nastane kot posledica jemanja določenih zdravil z vazokonstrikcijskim učinkom, je podoben.

Simptomi bolezni

Glavni klinični simptom ACS je bolečina za prsnico, ki je raznolika tako po intenzivnosti kot po občutku. Lahko je stiskanje, stiskanje, kurjenje - to so najbolj tipične oblike bolečine. Izzovejo napad ishemije, stresa, fizičnega napora, čustvenega stresa, jemanja določenih drog in narkotičnih snovi (amfetamini, kokain).

Pogosto bolečina ni lokalizirana le za prsnico, temveč daje različnim regijam telesa - vratu, levi roki, lopatici, hrbtu, spodnji čeljusti. Obstajajo primeri, ko se bolečina čuti izključno v zgornjem nadstropju trebuha, kar simulira klinično sliko, na primer akutnega pankreatitisa. V tem primeru je diagnoza olajšana z instrumentalnimi in laboratorijskimi testi. Toda trebušna oblika miokardne ishemije je še vedno najtežja za diagnozo.

Drugi najpogostejši simptom je zasoplost. Njen pojav je povezan z zmanjšanjem delovanja srca pri črpanju krvi. Pojav tega kliničnega znaka kaže na visoko verjetnost smrtno nevarne akutne srčne odpovedi z pljučnim edemom.

Tretji simptom je pojav različnih aritmij. Včasih so motnje srčnega ritma edini znak bližnjega miokardnega infarkta, ki se lahko pojavi v neboleči obliki. V tem primeru obstaja tudi veliko tveganje za smrtne zaplete v obliki srčnega zastoja ali kardiogenega šoka, s posledično smrtjo bolnika.

Kako zaznati ACS

Zdravniki prehospitalnega obdobja so izjemno omejeni v diagnostičnih orodjih za akutni koronarni sindrom. Zato ni potrebno natančno diagnosticirati. Glavna stvar je, da se podatki, ki so na voljo v času pregleda, pravilno razlagajo in da se pacient dostavi v najbližji zdravstveni center za končno odkrivanje bolezni, opazovanje in zdravljenje.

Zdravnik rešilca ​​ali terapevt izkaže sum na ACS na podlagi:

  • zgodovinski podatki (kaj bi lahko bil napad, če je bil prvi, kdaj se je pojavila bolečina in kako se je razvil, so jo spremljali dispneja, aritmija in drugi znaki ACS, katera zdravila je bolnik vzel pred napadom);
  • podatki o poslušanju srčnega utripa, številke krvnega tlaka;
  • podatki elektrokardiografskih raziskav.

Glavni diagnostični kriterij pa je trajanje bolečin v prsih. Če bolečinski sindrom traja več kot 20 minut, bolnik prejme diagnozo ACS. Glede na znake EKG se lahko dopolni z informacijami o prisotnosti ali odsotnosti elevacije ST.

Nujna oskrba akutnega koronarnega sindroma

Bolnikova možnost preživetja je višja, hitrejša nujna oskrba mu bo zagotovljena med akutnim koronarnim sindromom. Tudi če se kasnejši ACS razvije v miokardni infarkt, bo pravočasen medicinski poseg omejil področje nekroze in zmanjšal učinke bolezni.

WHO predlaga naslednji algoritem za izvajanje nujnih dejavnosti: t

  • pacient je postavljen na hrbet, odtrganje oblačil na prsih;
  • Najpomembnejši element zdravljenja je terapija s kisikom, ki spodbuja nasičenost miokardnih celic s kisikom v pogojih hipoksije tkiva;
  • imenovanje nitroglicerina pod jezikom v intervalih po 5 minut, trije odmerki, ob upoštevanju kontraindikacij;
  • dajte aspirin v odmerku 160-325 mg enkrat;
  • Antikoagulante injiciramo subkutano - heparin, fondaparinuks, fraksiparin itd.
  • Obvezna analgezija z morfinom v odmerku 10 mg z enkratno ponovitvijo enake količine zdravila v 5-15 minutah, če je potrebno;
  • Indikacija peroralne uporabe ene od zdravil iz skupine zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta je potrebna ob upoštevanju kontraindikacij (nizek krvni tlak, bradiaritmija).

Poleg teh ukrepov se izvajajo ukrepi za odpravo zapletov, kot so aritmije, pljučni edem pljuč ali že obstoječi pljučni edem, kardiogeni šok itd.

Ko se bolnikovo stanje stabilizira, ga nujno hospitaliziramo v bolnišnici, kjer obstajajo pogoji za trombolizo (uničenje krvnega strdka), in če ni dostopa do takšne zdravstvene ustanove, v katero koli bolnišnico z intenzivno nego ali intenzivno nego.

Ne smemo pozabiti, da je življenje bolnika odvisno od nujne oskrbe, ki je bila zagotovljena pravočasno na predbolnišnici. Svetovna praksa kaže, da se večina smrti zaradi miokardnega infarkta pojavi pred prihodom specializiranih medicinskih ekip. Zato je treba vsakega bolnika s koronarno srčno boleznijo usposobiti za prepoznavanje prvih znakov akutnega koronarnega sindroma in taktike samopomoči ob začetku napada.

Spoznali boste sodobne taktike zdravljenja ACS v programu posodobitve zdravstvene oskrbe, ki temelji na eni od klinik v Ruski federaciji, tako da si ogledate ta video pregled:

Bozbey Gennady, medicinski komentator, zdravnik za nujne primere.

23,253 skupaj ogledov, 3 ogledov danes

Kaj je akutni koronarni sindrom?

Članek govori o kompleksu bolezni srca, ki ga združuje skupno ime - akutni koronarni sindrom. Opisane so glavne manifestacije držav in potrebni ukrepi.

Akutni koronarni sindrom je koncept, ki združuje dve akutni srčni bolezni. ACS vključuje nestabilno stenokardijo in dve vrsti miokardnega infarkta. Ta izraz zdravniki uporabljajo za nujne zdravstvene ukrepe.

Bistvo patologije

ACS ni neodvisna patologija. Strokovnjaki menijo, da je to kombinacija simptomov, značilnih za klinično sliko miokardnega infarkta in nestabilne angine. ACS je patološki proces, za katerega je značilna kršitev ali prekinitev pretoka krvi v srčno mišico (miokard) skozi koronarne žile.

Razvoj procesa se začne z dvigom ravni holesterola v krvi in ​​nastajanjem plakov holesterola. Te tvorbe zamašijo krvne žile in preprečijo normalen pretok krvi, proti kateremu se razvije srčna ishemija.

Hudi stresi, mehanske poškodbe srca, pooperativni zapleti, nenormalnosti srca in krvnih žil, vnetje ali tromboza krvnih žil lahko povzročijo razvoj ACS.

Dejavniki, ki vplivajo na razvoj sindroma, so:

  • hipertenzija;
  • prekomerna telesna teža;
  • pomanjkanje telesne dejavnosti;
  • diabetes;
  • zloraba alkohola in kajenja;
  • genetska predispozicija;
  • jemanje antihipertenzivnih zdravil.

Zdravniki uporabljajo izraz ACS, da ocenijo bolnikovo stanje in nudijo pomoč, še preden vzpostavijo posebno diagnozo.

Manifestacije

Obstajata dve obliki ACS:

  1. Nestabilna angina. Za njo je značilen nenaden boleč napad za prsnico.
  2. Miokardni infarkt. Življenjsko nevarno stanje, ki ga povzroča nekroza stene srčne mišice.

Klinika ACS je precej redka in simptomi so značilni za obe obliki:

  • konstantne, pekoče, stiskalne bolečine v prsih, ki izvirajo ali na ozadju absolutnega počitka ali po stresu;
  • obilno znojenje;
  • zasoplost, kašelj;
  • vzburjenost;
  • nenadzorovana tesnoba, strah pred smrtjo;
  • nestabilen krvni tlak;
  • bledica kože;
  • zmeda in izguba zavesti.

Za akutni koronarni sindrom in takojšnjo hospitalizacijo je potrebna nujna pomoč.

Nestabilna angina

Ta nepredvidljiva oblika angine se razvije v ozadju ateroskleroze. Njena eksacerbacija lahko povzroči karkoli - razburjenje, stres, fizični napor, napad se lahko začne v mirovanju, v sanjah.

Ne moremo napovedati zasega, prav tako pa se ne moremo izogniti situacijam, v katerih se lahko zgodi. Razlog za nastanek NA je odcep delca holesterola in delne blokade arterije, ki prinaša kri v srce.

Nestabilno angino pektoris določajo naslednji simptomi:

  • bolečine v prsih, ki ne izginejo ob jemanju Nitroglicerina;
  • napadi bolečine trajajo več kot 20 minut;
  • kratka sapa;
  • čustvena nestabilnost;
  • srčni utrip.

Če se ne zdravi, je bolezen lahko zapletena zaradi pljučnega edema, zastoja srca, pljučne tromboembolije in razvoja akutnega miokardnega infarkta.

Miokardni infarkt

Miokardni infarkt je nekroza srčne mišice, ki se pojavi na ozadju močnega prenehanja pretoka krvi v koronarni arteriji zaradi blokade lumena žile z aterosklerotičnim plakom.

Tipična patologija vključuje naslednji kompleks simptomov:

  • huda, pekoča bolečina za prsnico, seva proti levi roki, ključna kost, vrat, med lopaticami, čeljusti;
  • kratka sapa, pomanjkanje zraka;
  • pretirano znojenje;
  • cianoza nasolabialnega trikotnika;
  • tesnoba, stanje panike;
  • nestabilnost krvnega tlaka - povečanje, nato oster padec4
  • srčna aritmija.

Pri atipičnih oblikah bolezni je bolečina lahko blaga, pojavijo se znaki. Značilna za druge patologije - slabost, napihnjenost, glavobol, omotica, otekanje mehkih tkiv.

Pojavijo se lahko zapleti v zgodnjih urah miokardnega infarkta. Najnevarnejši zaplet je fibrilacija prekata, ki vodi v smrt.

Diagnostika

Ob klicu ali rešilcu se izvede elektrokardiografska diagnoza - nujna oskrba je zagotovljena čim prej po posegu. EKG pri akutnem koronarnem sindromu je glavna metoda diagnosticiranja bolezni, kar kaže na dinamične spremembe v ritmu in odkrivanje kršitev v strukturi in funkcijah organa.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja se izvede nadaljnja diagnoza akutnega koronarnega sindroma:

  • splošni klinični testi;
  • koronarna angiografija - za določitev območja in stopnje zoženja arterije;
  • ehokardiografija;
  • koagulogram.

Kot dodatna študija lahko predpišete tudi CT in MRI skeniranje.

Medicinska taktika

Zdravljenje se začne hkrati z vzpostavitvijo diagnoze - vdihavanje kisika, vzpostavitev venskega dostopa. Terapevtski potek poteka v bolnišnici, saj zahteva 24-urno spremljanje EKG in opazovanje zdravnikov.

Zdravljenje je namenjeno odpravljanju vzrokov ishemije, bolečine, zmanjšanju anksioznosti, ponovni vzpostavitvi pretoka krvi, lajšanju miokardnega stresa in preprečevanju / odpravljanju zapletov.

Glede na resnost bolezni je predpisano konzervativno ali kirurško zdravljenje. Poleg tega mora bolnik upoštevati splošna priporočila - strog počitek v postelji, odpravljanje stresa in fizičnih naporov, prehrana in telesna dejavnost po izboljšanju stanja.

Prva pomoč

Če se predpostavlja akutni koronarni sindrom, se v prvih pol ure opravi nujna oskrba, le v tem primeru bo možnost preživetja precej visoka. Za bolečine v srcu morate poklicati zdravnike.

Pred prihodom strokovnjakov bi morali osebo položiti na hrbet, dvigniti ramena in glavo za 30-40 *. Izmerite tlak in, če je v normalnem območju, dajte tableto nitroglicerina. Ne morete pustiti bolnika sam, morate skrbno spremljati njegovo stanje.

WHO predlaga naslednje algoritme za strokovnjake za nujno oskrbo:

  • Pacienta položite na trdo in ravno površino;
  • izvaja kisikovo terapijo za oksidacijo celic srčne mišice;
  • nitroglicerin pod jezikom;
  • bolniku da žvečiti tableto aspirina;
  • subkutano dajanje antikoagulantov;
  • uvedbo narkotičnih sredstev proti bolečinam za odpravo akutne bolečine.

Po stabilizaciji se bolnika hospitalizira v najbližji kardiološki oddelek.

Glavno zdravljenje

Ko je bolniku dana prva pomoč pri akutnem koronarnem sindromu, se izvaja glavna terapija, katere cilj je obnavljanje strukture in delovanja miokarda. Glavno zdravljenje akutnega koronarnega sindroma je odvisno od končne diagnoze.

Angina pektoris

Glavna skupina zdravil za zdravljenje angine - blokatorjev beta. V to skupino spadajo zdravila, kot so:

Delovanje teh sredstev temelji na zmanjšanju območja ishemije srčne mišice, normalizaciji delovanja srca. Odmerek zdravila se izračuna individualno, zato je treba nenehno jemati zdravila. Ko pride do epileptičnih napadov, se uporabijo sredstva, ki vsebujejo nitrat, in aspirin.

Ko Printsmetal angina pektoris je predpisana antagonisti kalcija - zdravilo Nifedipine. Vsi bolniki so predpisovali sredstva za normalizacijo ravni holesterola. Najpogosteje uporabljamo dve skupini - statine in fibrate.

Miokardni infarkt

Za zdravljenje akutnega miokardnega infarkta je bolnik hospitaliziran v kardioreanimacijskem oddelku.

Prva nujna pomoč za akutni koronarni sindrom

ACS je niz kliničnih stanj z akutno oslabljeno perfuzijo miokarda, vključno z:

  • akutni miokardni infarkt z elevacijo ST segmenta (STEMI);
  • THEM brez dviganja segmenta ST (NSTEMI);
  • nestabilna angina (ACS brez poškodbe miokarda, t.j. brez povečanja ravni troponina ali drugih kardiospecifičnih encimov).

Patofiziologija

Razumevanje patofiziologije pomaga razložiti spekter manifestacij in racionalno izvajati zdravljenje.

Stabilna angina se pojavi, ko stenoza koronarnih arterij ovira dovod krvi v miokard, hkrati pa povečuje njegovo potrebo po kisiku.

Nasprotno, akutni koronarni sindrom se pojavi, ko erozija ali ruptura „vlaknaste kapice“, ki pokriva aterosklerotični plak, izpostavlja vsebino plakov, ki ima izrazito trombogenost in takoj pride v stik s trombociti in faktorji strjevanja krvi. Za razvoj ACS ni nujno, da je aterosklerotična stenoza plakov koronarna arterija. To dejstvo pojasnjuje, zakaj je veliko primerov ACS presenečenje. Narava okluzije (nepopolna ali popolna, prehodna, periodična ali trajna) in njena lokalizacija (proksimalna ali distalna) ter specifičnost poškodbe določene koronarne arterije v veliki meri določata klinične manifestacije in potek.

Ne-aterosklerotični vzroki akutnega miokardnega infarkta

Upoštevati jih je treba v številnih posebnih primerih, vendar je njihova razširjenost manjša.

  • Embolija, kot je del rastne sezone z infektivnim endokarditisom.
  • Spontana disekcija koronarne arterije.
  • Intenzivni vazospazem, kot je zloraba kokaina.
  • Koronarni arteritis (Kawasakijeva bolezen).
  • Tromboza in situ v razmerah s povečano koagulacijo.
  • Trauma - premik (kompresija, ruptura) koronarne arterije.
  • Aortna disekcija.
  • Jatrogeni učinki intervencije na koronarne arterije.

Dejavniki tveganja za koronarno aterotrombozo

  • Kajenje
  • Dednost.
  • Diabetes.
  • Hipertenzija.
  • Povišane vrednosti holesterola lipoproteinov nizke gostote (LDL).
  • Nizek holesterol HDL.

Dodatni dejavniki tveganja

  • Povišane ravni vnetnih markerjev, vključno s SRV, interlevkinom-6 in faktorjem tumorske nekroze.
  • Centralna debelost (trebušna, jabolčna).
  • Sedeči način življenja.
  • Visoka vsebnost apolipoproteina B.
  • Nizka vsebnost apolipoproteina A1.
  • Visoka vsebnost lipoproteina (a).
  • Visoka vsebnost homocisteina v plazmi.

Akutni miokardni infarkt z dvigom segmenta ST

To nujno medicinsko situacijo običajno povzroči trombotična okluzija velikega epikardnega koronarnega arterij. Obstaja nevarnost (ali se lahko pojavi) nepopravljive ishemične poškodbe miokarda. Hitro sprejeti ukrepi bodo omogočili reševanje miokarda in preprečili zaplete, vključno s smrtjo.

Optimalno zdravljenje akutnega miokardnega infarkta z elevacijo ST-segmenta (STEMI) mora temeljiti na izvajanju načrta za izredne razmere za določeno regijo, ob upoštevanju lokalnih geografskih značilnosti, opreme posadk reševalnih vozil, medicinske opreme za pravilno dostavo v operacijsko sobo z rentgenskimi žarki. V večini primerov je treba ugotoviti diagnozo na ravni nujne medicinske pomoči.

Simptomi

  • Huda "pritiskanje" bolečine v prsnem košu - obsevanje čeljusti, vratu ali rok.
  • Vegetativni simptomi: potenje, slabost in bruhanje.
  • Dispneja zaradi disfunkcije LV.
  • Atipične manifestacije, vključno z bolečino v spodnjem delu hrbta ali trebuhom, zmedenostjo.
  • MI je lahko asimptomatska (zlasti pri starejših bolnikih ali pri bolnikih s sladkorno boleznijo).

Moral bi izvedeti

  • Trenutno stanje hemodinamike.
  • Čas nastopa simptomov.
  • Prisotnost kontraindikacij za trombolizo.
  • Ali je bil na primer aspirin v rešilnem vozilu?
  • Ali je v preteklosti prišlo do bolezni koronarnih arterij?

Znaki

  • Bolečina ali tesnoba.
  • Koža je vlažna in hladna (potenje in zoženje podkožnih žil) sivo.

Preverite zaplete

  • Hipotenzija.
  • Krepilni hrbet v pljučih in drugi znaki akutnega srčnega popuščanja.
  • Motnje ritma (bradikardija, kot je srčni blok); AF, sinusna tahikardija (bolečina, stres ali kompenzacija).
  • Zvoki - mitralna regurgitacija zaradi ishemije papilarnih mišic ali raztrganja akordov mitralne zaklopke; pridobljena ventrikularna septalna okvara.
  • Vročina 60 min "od vrat do balona"), tromboliza je metoda izbire, še posebej, če trajanje simptomov ne presega 3 ure.

X-ray operacijska soba

  • Cilj je čimprej obnoviti perfuzijo miokarda.
  • Intracoronarna aspiracija krvnega strdka se je izkazala pri STEMI.
  • Mnogim bolnikom se intravensko injicira abciksimab, zaviralec receptorjev glikoproteina (GP) llb / llla v obliki bolusne injekcije in dolgotrajne infuzije več ur po 4KB.
  • V klinični študiji je zdravilo HORIZONS-AMI pokazalo zmanjšanje pogostnosti hemoragičnih zapletov z uporabo neposrednega zaviralca trombina, bivalirudina (s predhodnim vnosom zaviralca IIb / llla) v primerjavi s kombinacijo heparina z zaviralcem IIb / llla.

»Pripravljeni« primarni 4KB

  • Četrtič pred uporabo 4KB trombolitične terapije v celoti ali delno.
  • Koeficient odprtja posode pri dolgotrajni (pred rentgenskim obratovanjem) inhibicijo receptorjev llb / llla GP v dolgem obdobju se bistveno ne razlikuje od tiste pri standardnih pogojih. Zato ta taktika ni priporočljiva za rutinsko uporabo.

Tromboliza

Analize kažejo, da je v večini bolnišnic tromboliza standardni reperfuzijski postopek. Na nekaterih območjih trombolizo opravi posadka reševalnega vozila (mediji) pred prihodom v bolnišnico.

Tudi kjer je tromboliza najpogostejša reperfuzijska možnost, je 4KB za bolnike s kontraindikacijami za trombolizo ali za bolnike, mlajše od 75 let, s šokom in akutnim MI, ki so se pojavili pred manj kot 36 urami.

Stopnja umrljivosti v 30 dneh po miokardnem infarktu je povezana z angiografsko potrjeno obnavljanjem pretoka krvi v 90 minutah po odprtju posode in obnovi prehodnosti infarktne ​​arterije. Ko je razkritje trombolize v najboljšem primeru zagotovljeno, le 80% 90 minut. Reperfuzijo lahko določimo tako, da ustavimo bolečinski sindrom in zmanjšamo višino elevacije ST po trombolizi> 50%.

  • Izključiti prisotnost kontraindikacij in bolnika opozoriti na obstoj tveganja za možgansko kap (1%) ali večjo krvavitev (5-10%).
  • Pri bolnikih z veliko verjetnostjo trombolize se izogibajte arterijski punkciji, punkciji vene in intramuskularnim injekcijam.

Trombolitična selekcija

Alteplaza po pospešeni shemi (24 ur).

  • Za streptokinazo: predhodno zdravljeno s streptokinazo (prisotnost protiteles).
  • Pri bolnikih s kontraindikacijami za trombolizo je treba opraviti primarno 4KB.

    Neuspešna reperfuzija

    Razlog za odsotnost znakov uspešne reperfuzije in / ali zmanjšanja povišanja segmenta ST> 50% 60-90 minut po trombolizi je lahko ohranitev ovire krvnega pretoka v epikardialnih žilah ali distalni (mikrovaskularni) okluziji.

    • Takšni bolniki morajo opraviti nujno ("reševalno") 4KB, če je potrebno, jih prenesti v lokalni center s 4 KB.
    • Če »4KB za reševanje« ni mogoč in se razvije obsežen srčni napad ali če obstaja tveganje za pojav krvavitve, se lahko pretehta možnost sekundarnega dajanja trombolitika, vendar ta taktika v klinični študiji REACT ni pokazala prednosti pred konzervativnim zdravljenjem (streptokinaze se ne smejo ponoviti) ).

    Dodatna zdravljenja

    Operacija

    CABS ni vedno nujna, vendar je morda potrebna v primeru neuspešnega 4KB.

    Če obstaja možnost, da bo za multivaskularno lezijo potreben CABG, je sprejemljivo, da se nujno stentira infarktno odvisna arterija s votlim kovinskim stentom (ali več), ki kasneje načrtuje CABG v bolj primernih pogojih. Holometalni stent zmanjšuje tveganje za perioperativno trombozo stenta, saj endotelizacija poteka hitreje.

    Ocena tveganja in prognoza

    Pomembni prognostični kazalci umrljivosti v 30 dneh po akutnem miokardnem infarktu so srčno popuščanje in njegova Killip-ova stopnja v modifikaciji v skladu s podatki klinične študije GUSTO za trombolizo.

    Stopnjo poškodbe miokarda lahko ocenimo s stopnjo kardiospecifičnih encimov / troponina in z ehokardiografijo. Za oceno miokardne brazgotine, če je potrebno, takšno oceno, MRI srca ima visoko natančnost.

    Zapleti po akutni im

    Zapleti najbolj akutnega obdobja (prve ure)

    Ventrikularna aritmija

    Tahikardija in ventrikularna fibrilacija sta glavni vzrok zgodnje smrti pri akutnem miokardnem infarktu.

    Popoln prečni srčni blok (PBS)

    PBS se običajno pojavi na ozadju akutnega nižjega miokardnega infarkta, pogosto kratkotrajnega in poteka po reperfuziji. Pri hemodinamičnih motnjah je včasih indiciran začasni srčni ritem. Dovoljenje za popoln blok srca lahko traja več dni, zato ne hitite z nameščanjem stalnega spodbujevalnika. Popoln srčni blok na ozadju anteriornega MI kaže na velik srčni napad in slabo prognozo. Odločiti se je treba o začasni električni stimulaciji srca.

    Desni prekatni infarkt

    Ustvari 30% primerov nižjega MI. Napoved je neugodna. Zaznano z dviganjem ST> 1 mm v svincu V4R. Običajno spremlja hipotenzija, ki lahko zahteva intenzivno infuzijsko terapijo (volumsko obremenitev) za povečanje kontraktilnosti desnega prekata in ohranitev polnilnega tlaka levega srca.

    Kardiogeni šok

    Intravensko dajanje tekočin je kontraindicirano, če hipotenzijo spremljajo znaki srčnega popuščanja ali če se odkrije resna disfunkcija levega prekata. V tem primeru je možna inotropna podpora in / ali intraaortna balonska kontrapulsacija. Odločitev o sili 4KB je treba sprejeti v 36 urah po akutnem MI.

    Pljučna kongestija in pljučni edem

    Dati kisik, morfij in diuretike zanke, kot je furosemid 40-100 mg intravensko. Če je sistolični krvni tlak> 90 mmHg. Člen, vnesite TNG 0,5-10 mg / h intravensko. Zaženi rgk. Uvedite urinski kateter in izmerite urno diurezo. Dajte kisik in spremljajte nasičenost HbO2 z uporabo pulzne oksimetrije. V hudih primerih se lahko zahteva CPAP ali mehansko prezračevanje. Možnost zagotavljanja potrebne opreme je treba vnaprej razpravljati z zdravniki ORIT. Pogovor s sorodniki bolnika.

    Zgodnji zapleti (zgodnji dnevi)

    Nov srčni šum

    Novi zvoki in nenadno poslabšanje hemodinamike lahko kažejo na rupturo (ali disfunkcijo) papilarnih mišic. Izvedite ultrazvok srca. Značilno je, da strukturna okvara zahteva rekonstrukcijske posege. Nujno posvetovanje s srčnim kirurgom.

    Mitralna regurgitacija

    Huda MP zaradi rupture papilarne mišice je patologija, ki zahteva takojšen kirurški poseg. Lahko poskusite stabilizirati bolnikovo stanje z intravenskimi diuretiki, nitrati in kontraulzijo znotraj aortnega balona, ​​v vsakem primeru pa so to začasni ukrepi. Potreben je nujni kirurški poseg.

    Razpok interventrikularnega septuma

    Pridobljena VSD zahteva nujno kirurško intervencijo. Stabilizacijo stanja je mogoče doseči z intravenoznim dajanjem diuretikov, nitratov in protirezulacijo znotraj aortnega balona.

    Stisnemo miokardno steno

    Nenadno poslabšanje v 3 dneh po MI lahko nakazuje rupturo miokarda.

    Perikarditis

    Tipičen zaplet miokardnega infarkta. Bolečina plevralnega značaja je povezana s položajem telesa in se razlikuje od začetne bolečine v ozadju ishemije. Perikarditis se pojavi v obdobju> 12 ur po akutnem MI, zdravljenje vključuje visok (protivnetni) odmerek aspirina, do 650 mg 4-6 krat na uro. Obstajajo dokazi, da lahko indomethacin in ibuprofen negativno vplivata na remodeliranje miokarda v zgodnjih fazah miokardnega infarkta. Če se pojavi ali poveča perikardialni izliv, je treba uporabo antikoagulantov prekiniti.

    Parietalna tromboza in sistemska embolija

    Pri bolnikih z obsežnim anteriornim MI z krvnim strdkom v votlini LV ali atrijsko fibrilacijo, ki poveča tveganje za sistemsko embolijo, je potrebno popolno zdravljenje z heparinom (in nato z varfarinom). Običajno jemljete aspirin.

    Pozni zapleti (več tednov)

    Dresslerjev sindrom

    Akutno avtoimunsko vnetje, ki ga spremlja vročina. V obdobju reperfuzije se je pogostost tega zapleta zmanjšala. Zdravljenje - aspirin in NSAR. Perikardialni izlivi se lahko kopičijo v velikih količinah, kar povzroči moteno hemodinamiko ali celo tamponado. Zaženite ehokardiografijo. Odložite antikoagulante, da zmanjšate tveganje za hemoperikard. Z razvojem tamponade je lahko potrebna perikardna drenaža.

    Ventrikularna tahikardija

    Nastajanje brazgotin po miokardnem infarktu povzroča občutljivost na ventrikularno tahikardijo.

    Aneurizma levega prekata

    Nekrotizirani miokard lahko postane tanjši in izgubi dihalne poti. Aneurizme so hemodinamsko nevzdržne, nagnjene k nastanku parietalnih krvnih strdkov, lahko so vzrok za vztrajno naraščanje ST segmenta na EKG.

    Zdravljenje bolnikov po srčnem napadu

    V odsotnosti zapletov ali trajne ishemije je bolnikom dovoljeno hoditi čez dan.

    Po 72 urah po uspešni osnovni 4KB in v odsotnosti zapletov lahko pišete.

    Po uspešni trombolizi, kot je priporočeno, je najboljša strategija diagnostična angiografija v bolnišničnih pogojih (24 ur). (V ruskih priporočilih se angiografija ne prikaže rutinsko) 5-7 dni pred razrešnico, opravite test s submaksimalno obremenitvijo, kar je bolj konzervativna strategija. Če je test pozitiven in je toleranca obremenitve nizka, ostane visoko tveganje za srčno-žilni dogodek in angiografija je prikazana pred izpustom. Negativen rezultat določa skupino z nizkim tveganjem in prispeva k ponovni vzpostavitvi zaupanja pacientov.

    Opozorite pacienta, da naj ne bi sedel za volanom mesec dni in da mora obvestiti izdajatelja licence in njegovo zavarovalnico.

    Izkoristite to priložnost in se pogovorite o sekundarni preventivi: prenehanju kajenja in prehrani (z nizko vsebnostjo nasičenih maščob in soli; priporočamo prehrano mediteranske vrste). Morda vključitev pacienta v rehabilitacijski program.

    Zdravila na recept

    • Aspirin.
    • Klopidogrel.
    • β-blokator.
    • Zaviralec ACE.
    • Statin.
    • Antagonisti aldosterona.
    • Dodatki, ki vsebujejo ± omega-3 maščobne kisline.

    Dolgoročna zdravila

    • Pri večini bolnikov je aspirin 75 mg na dan za nedoločen čas.
    • Optimalno obdobje uporabe klopidogrela ni jasno. V praksi je določena z naravo vsajenega stenta. Bolnikom s stentom, ki oddaja zdravilo, je treba predpisati dvojno antitrombocitno, antitrombocitno zdravljenje vsaj 12 mesecev. Bolniki s holometalnim stentom predpisujejo takšno zdravljenje v obdobju 4-6 tednov.
    • Po STEMI se zaviralci β običajno predpisujejo za nedoločen čas, vendar so podatki na voljo le za prvi dve leti po MI.
    • Bolnikom z aterosklerozo je treba predpisati uporabo zaviralcev ACE (kot sekundarno profilakso). Največji učinek opazimo v skupini z disfunkcijo LV. Takšni bolniki morajo povečati odmerek ambulantno.
    • Zmanjšanje LDL v primerjavi z uporabo statinov je pomembna povezava v sekundarni preventivi.

    Nestabilna angina in brez ST elevacije

    V odsotnosti vztrajnega dviga segmenta ST se anginalni napad z naraščajočo intenzivnostjo ali počitkom razvrsti kot “nestabilna angina pektoris” (HC) ali MI brez elevacije ST segmenta (NSTEMI). Razlike so v prisotnosti (NSTEMI) ali odsotnosti (HC) povišanja ravni troponina. Hkrati patologija, ki je podlaga za bolezen (ruptura ali erozija plakov v koronarnih arterijah z neokluzivnim ali občasno okluzivnim trombom) in taktika zdravljenja sta v obeh primerih enaka. Najprej morate zmanjšati bolečino in preprečiti razvoj akutnega MI.

    Simptomi

    • Podobno kot pri STEMI.
    • Bolečine v prsih različne jakosti.
    • V preteklosti je lahko stabilna angina. Bolečine včasih spremljajo "vegetativni" simptomi: potenje, slabost in bruhanje.

    Znaki

    • Fizični znaki patologije so lahko odsotni.
    • Bolečina ali bolečina.
    • Mokra lepljiva koža (kot posledica pretiranega potenja in zoženja podkožnih žil).
    • V nekaterih primerih, ki jih spremlja pljučni edem, je verjetnost odvisna od resnosti ishemije in stopnje disfunkcije LV.

    Raziskave

    Pri manifestaciji simptomov se postavi diagnoza na podlagi kliničnih znakov.

    EKG

    • EKG je lahko normalen.
    • Spremembe EKG so predstavljene z depresijo ST in inverzijo T-valov, lahko so »dinamične« - pojavijo se in izginejo skupaj s simptomi.
    • Izključite stalen dvig segmenta ST.
    • Če je EKG normalen in se bolečina nadaljuje, zabeležite vrsto EKG.

    Krvni testi

    • Zaženite OAK (za odpravo anemije).
    • Troponin, ko se pojavijo simptomi.

    Nujni dogodki

    Obstajajo štiri komponente terapije:

    • Pripravki za zmanjšanje ishemije.
    • Antiprombocitna sredstva.
    • Anti koagulanti.
      4KB.

    Spodaj je splošna shema, vendar je treba posebno odločitev določiti v posebnem primeru: ali je treba izvesti "zgodnjo konzervativno" zdravljenje ali upoštevati "zgodnjo invazivno" strategijo (tj. Angiografijo ± 4 KB).

    • Žvečite aspirin za hitro sesanje v ustih.
    • Klopidogrel se peroralno daje v polnem odmerku, nato pa 75 mg na dan.
    • Antikoagulanti: nizekolekularni heparin ali inhibitorji faktorja Xa.
    • Nitroglicerin sublingvalno ali intravensko.
    • Morfin za lajšanje bolečin.
    • Metoklopramid po potrebi (sočasno z opiati, če je naveden).
    • β-blokator, kot je atenolol ali metoprolol.
    • Diltiazem tablete, če so β-blokatorji kontraindicirani (in ni znakov srčnega popuščanja, atrioventrikularne blokade ali hipotenzije).
    • - Revaskularizacija pri nekaterih bolnikih glede na stopnjo tveganja.

    Zgodnje invazivno zdravljenje

    • Izvajanje revaskularizacije (4KB ali CABG).
    • Klinične indikacije za zgodnje invazivno zdravljenje so trajni simptomi ishemije, hemodinamske motnje in nedavno izvedeni (na primer v zadnjih 6 mesecih) 4 KB.
    • Povišana raven troponina kaže tudi na visoko stopnjo tveganja.
    • Ocena tveganja za TIMI je zanesljiva in enostavna za izračun tveganja.

    Antikoagulacija

    Antikoagulantna zdravila so predpisana za zmanjšanje trombina preko trombinsko posredovane poti, poleg anti-trombocitnih zdravil.

    Pri akutnem koronarnem sindromu uporabljamo nefrakcioniran in nizekolekularni heparin. Z zgodnjim konzervativnim zdravljenjem se lahko predpisuje nizek molekularni heparin ali fondaparinuks.

    Tienopiridin

    Bolnikom z zgodnjim invazivnim zdravljenjem ga je treba predpisati pri polnilnem odmerku 600 mg, kar vodi v hitrejše zatiranje trombocitne aktivnosti, vendar ta strategija še ni bila raziskana v velikih kliničnih preskušanjih.

    Inhibicija glikoproteina llb / llla

    Zaviralci glikoproteina llb / llla so močni anti-trombocitni zdravili, ki blokirajo glavni mehanizem agregacije trombocitov. Uporaba abciksimaba je indicirana pred 4KB, pri bolnikih s "povečanim tveganjem" pa bodo učinkoviti ishemija, eptifibratid ali tirofiban (vendar ne abtsiksimab), čeprav se 4KB ne načrtuje kmalu. Pri odločanju o jemanju zaviralca llb / llla je treba upoštevati tveganje krvavitve.

    Pripravki, predpisani za odvajanje in za dolgotrajno uporabo

    TIMI lestvica tveganja (TIMI - tromboliza pri miokardnem infarktu (klinična preskušanja) - tromboliza pri miokardnem infarktu (klinične študije).) Ocena tveganja za nestabilno angino in NSTEMI (1 točka za vsak element)

    • Starost> 65 let.
    • > trije dejavniki tveganja za CHD.
    • Vzemite aspirin 7 dni.
    • Krepitev kardiospecifičnih encimov.
    • Premik segmenta ST.
    • Dokazana koronarna lezija v angiografiji.
    • Več kot dva udarca v 24 urah.

    Štetje se določi s seštevanjem števila zgoraj navedenih dejavnikov tveganja. Pri bolnikih z TIMI 0-1 je skupno tveganje smrti, srčnega infarkta in ponovitev hude akutne ishemije, ki zahteva revaskularizacijo, približno 5%, za TIMI 6-7 pa je to tveganje 41%. Indikator TIMI> 3 se pogosto uporablja kot označevalnik z visokim tveganjem in služi kot indikacija za zgodnje invazivno zdravljenje.

    Bolniki po perkutani koronarni intervenciji

    Zavedati se moramo tveganja za trombozo stenta, še zlasti v zgodnjem obdobju po implantaciji, še posebej, če obstajajo dvomi glede upoštevanja zdravljenja ali če je bila nedavno prekinjena terapija proti trombocitom.

    V primerih, ko obstaja sum na trombozo stenta, je indicirana takojšnja angiografija. Umrljivost zaradi tromboze stenta brez zdravljenja je visoka.

    Implantacija holometalnega stenta med 4KB poveča tveganje za akutno in subakutno trombozo stenta. Pred 4KB je predpisana uporaba protitrombocitnih sredstev, kot sta aspirin in klopidogrel. Heparin (± abtsiksimab), ki ga bolnik prejme v operacijski dvorani za rentgenske žarke. Tveganje za trombozo stenta je v prvih dneh po 4KB močno zmanjšano.

    Pri standardnih golih kovinskih stentih se aspirin običajno predpisuje v kombinaciji s klopidogrelom vsaj mesec dni po 4KB, da se zmanjša tveganje za subakutno okluzijo stenta. Pri uporabi stentov s premazom (postopno sproščanje) obstaja tveganje za upočasnitev endotelizacije stenta, nato pa je uporaba aspirina / klopidogrela podaljšana do 12 mesecev.