Okluzija subklavijske arterije: zakaj se pojavlja in kako zdraviti

Okluzija subklavijske arterije je stanje, za katero je značilna popolna blokada lumena te arterije, ki jo spremlja nezadostna dotok krvi v tkiva možganov in rok. Takšna lezija plovila vodi do omotice, bolečine in zmanjšanja mišične moči v rokah, sluha, vida, požiranja in slabosti govora.

Kardiologi in vaskularni kirurgi pogosto ne razkrivajo te patologije. Po statističnih podatkih je med vsemi okluzijami velikih arterijskih žil blokada subklavijske arterije manj pogosta. Za razliko od okluzij karotidne arterije, ki jih opazimo v skoraj 57% primerov, se blokada I podklavičnega arterijskega segmenta pojavi pri 3–20% bolnikov (pri 17% jih je kombiniranih z lezijami II. arterija je odkrita le pri 2% bolnikov. Pogosteje se pojavi poraz II in III segmentov subklavijske arterije. Po statističnih podatkih se okluzija leve subklavijske arterije pojavi 3-krat pogosteje.

V tem članku vas bomo seznanili z vzroki, pojavnimi oblikami, metodami diagnostike in zdravljenja, prognozo in načini preprečevanja okluzije subklavijske arterije. Te informacije vam bodo pomagale opaziti prve zaskrbljujoče simptome tega stanja in pravočasno se boste lahko posvetovali z zdravnikom za zdravljenje te žilne patologije.

Razlogi

Okluzija subklavijske arterije lahko povzroči naslednja stanja in bolezni:

• obliterans ateroskleroze;
• Takayasujeva bolezen;
• obliteracijski endarteritis;
• novotvorbe in nenasilne spremembe mediastinuma;
• posttraumatske ali postembolične obliteracije;
• zapleti kirurških posegov;
• poškodbe prsnega koša;
• zlomi kljucnice ali rebra, ki jih spremlja nastanek prekomernega kostnega kalusa;
• osteohondroza in patologija vratne in vratno-prsne hrbtenice;
• prirojene deformacije loka in vej aorte.

V večini primerov se blokada subklavijske arterije sproži z obliterirno aterosklerozo, obliteracijo endarteritisa ali Takayasujevo boleznijo. S temi boleznimi se v lumenu arterijske žile pojavijo aterosklerotični plaki in / ali krvni strdki, ki sčasoma postanejo zaraščeni z veznim tkivom in kalcificirajo. Kot posledica okluzije posode preneha potreben volumen krvi, ki teče v oskrbovalna območja veje subklavijske arterije, in njihova tkiva začnejo trpeti zaradi ishemije. Prvič, možgani trpijo zaradi pomanjkanja oskrbe s krvjo.

Simptomi

Okluzija I segmenta podklavične arterije

Pri blokiranju I segmenta subklavijske arterije se pojavi klinična slika enega ali več sindromov:

• vertebrobazilarno insuficienco;
• ishemija roke;
• distalni digitalni embolus;
• subklavijski rop v koronarnem mleku.

Sindrom vertebrobazilarne insuficience je opažen pri 66% bolnikov. Bolnik navaja naslednje pritožbe:

• omotica;
• glavoboli;
• tresenje, ko stoji ali sedi ali hodi;
• izguba sluha (od rahlega zmanjšanja sluha do popolne gluhost);
• nistagmus;
• motnje vida.

Ishemija možganskega tkiva in verjetnost tromboze njenih žil lahko vodita do takšnih zapletov okluzivne okluzijske arterije kot ishemične kapi.

Sindrom ročne ishemije je prisoten pri približno 55% bolnikov. V njem potekajo štiri glavne faze:

• kompenzacija (I) - pacient čuti povečano dovzetnost roke za mraz, parestezijo ali otrplost;
• delna kompenzacija (II) - ishemija se pojavi med naporom, pacient čuti bolečino, otrplost, šibkost mišic v rokah, hlajenje v prstih, rokah in podlakti, občasno se pojavijo znaki vertebrobazilarne insuficience;
• dekompenzacija (III) - ishemija tkiva se počuti v mirovanju, bolnik se nenehno počuti hladno in otrdel, mišice postanejo hipotrofične, mišična moč se zmanjša in prsti izgubijo sposobnost za izvajanje kompleksnih in subtilnih gibov;
• stopnja nekrotičnih lezij mehkih tkiv roke (IV) - koža zgornjih okončin postane modrikasta, nastanejo razpoke, trofične ulceracije z nekrotičnimi tkivi, nabreknejo prstne roke in se razvije njihova gangrena.

Praviloma se z okluzijo subklavijske arterije zgodi samo stopnja I ali II, stopnja III in IV pa le pri 6–8% bolnikov. To je posledica dejstva, da se v zgornjem okončini lahko razvije kolateralna (obodna) cirkulacija krvi in ​​kompenzira se ishemija roke.

Sindrom distalne digitalne embolije je opažen le pri 3-5% bolnikov z okluzijo aterosklerotičnega izvora. Izraža se v naslednjih simptomih ishemije prstov:

• beljenje kože;
• hladnost in hladni prsti;
• spremembe občutljivosti.

S hudim potekom se razvije gangrena prstov.

Sindrom koronarnega pljučnega-subklavijskega ropa se razvije pri približno 0,5% bolnikov, ki so bili v preteklosti operirani na srcu, kot je kirurški poseg mamarokoronarnega obvoda. V takih primerih lahko hemodinamične motnje, ki so v podklavijski arteriji občutno okrnjene ali okludirane, povzročijo nezadosten pretok krvi v srčno mišico in razvoj srčnega napada.

Zaprtje drugih segmentov

Pri okluziji drugih delov arterije so prisotni naslednji simptomi:

• omedlevica in omedlevica;
• težave z govorom in požiranjem;
• občasne bolečine v vratu;
• pareza;
• slabost očesnih mišic.

Diagnostika

Zdravnik lahko sumi prisotnost okluzije lumena subklavijske arterije v skladu z naslednjimi podatki pregleda pacienta:

• razlika v krvnem tlaku, izmerjena na različnih rokah, do 40 mm Hg. v.
• na strani lezije je pulz na radialni arteriji šibek ali ne otipljiv;
• z auskultacijo so pokazali sistolični šum v nadklavikularni regiji.

Za potrditev diagnoze se pacientu dodelijo naslednje vrste pregledov:

• Doppler ultrazvok in obojestransko skeniranje arterij rok;
• periferne arteriografije.

Zlati standard pri bolnikih z okluzivno okluzijsko arterijo je periferna arteriografija. Ta rentgenska metoda z uporabo kontrasta pomaga natančno določiti stopnjo in obseg blokade, razkriva retrogradni pretok krvi skozi vretenčne arterije, prisotnost anevrizme in mnoge druge podrobnosti patologije.

Po potrebi se lahko predpišejo dodatne diagnostične metode:

• radiografija vratne hrbtenice;
• radiografija reber;
• termografija;
• sfigmografija;
• reovazografija;
• magnetna resonančna angiografija ročnih plovil;
• multispiralna CT angiografija;
• periferna CT arteriografija.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje v primeru okluzije subklavijske arterije je neučinkovito, in če so znaki blokiranja tega plovila izraziti, se bolnikom priporoča kirurško zdravljenje za ponovno vzpostavitev njegove prehodnosti. Indikacije za intervencijo so naslednji simptomi:

• ukradena subklavijska vretenca;
• vertebrobazilarno insuficienco;
• ishemija rok.

Za odpravo okluzije se lahko izvedejo naslednje vrste angiosurgične korekcije:

1. Endovaskularna kirurgija (stentiranje, dilatacija, ultrazvok ali laserska rekanalizacija, ki ji sledi angioplastika in stentiranje). Ti ukrepi so minimalno invazivni in se izvajajo v lokalni anesteziji. Med operacijo vstavimo kateter v lumen arterije, ki ga dostavimo na prizadeti segment. Po tem lahko vaskularni kirurg namesti stent. Če je z mehkim katetrom nemogoče preiti blokado, se uporablja ultrazvočna ali laserska rekanalizacija, po kateri je nameščen stent ali angioplastika.
2. Ranžiranje (aortno-podklavično, spalno-aksilarno, spalno-podklavično, navzkrižno-podklavično-subklavijsko). Bistvo takšnih žilnih operacij je ustvariti dodatne kanale pretoka krvi, mimo prizadetega območja. Taki shunti so ustvarjeni z uporabo vaskularnih protez. Rastlinske operacije so učinkovite na vseh stopnjah okluzije.
3. Plastična kirurgija (resekcija, ki ji sledi protetika, endarterektomija, vsaditev subklavijske arterije v skupno karotido). Namen teh vrst žilnih intervencij je uvajanje novih načinov dovajanja krvi s povezovanjem okludirane posode s karotidno arterijo. V nekaterih primerih se del prizadete posode odstrani in nadomesti z protezo iz sintetičnih materialov.

Vsaka od zgoraj navedenih metod vaskularne kirurgije ima svoje indikacije in kontraindikacije, prednosti in slabosti. Zato se načrt kirurškega zdravljenja pripravi šele po oceni vseh podatkov diagnostičnih študij in ob upoštevanju spremljajočih bolezni pacienta.

Možni zapleti kirurškega zdravljenja

Kompleksna anatomska struktura vratu in skrajna občutljivost možganov na nezadostno oskrbo s krvjo vodi do tega, da lahko angiosurgično zdravljenje okluzije subklavijske arterije povzroči naslednje zaplete med ali po operaciji:

• kap;
• otekanje možganov;
• motnje požiranja;
• limforeja;
• pleksitis;
• pnevmotoraks;
• pareza kupole trebušne prepone;
• poškodbe simpatičnega debla, kar vodi do Hornerovega sindroma;
• krvavitev.

Napoved

Rezultat okluzije subklavijske arterije je v veliki meri odvisen od pravočasnosti angiokirurškega zdravljenja, narave in obsega zamašitve posode. Z zgodnjim kirurškim posegom in zadovoljivim stanjem arterijske stene se v 96-97% primerov doseže obnavljanje krvnega toka.

Preprečevanje

Ukrepi za preprečevanje razvoja okluzije subklavijske arterije, namenjene preprečevanju bolezni, ki povzročajo to patologijo. Sestavljeni so iz opuščanja kajenja in drugih slabih navad, pravilne prehrane (zlasti brez ocvrte in mastne hrane), rednega spremljanja kazalnikov krvnega tlaka ter preprečevanja stresa in travmatičnih situacij.

Okluzijo subklavijske arterije spremlja popolna blokada lumena te žile in nezadostna prekrvavitev možganov in zgornjih okončin. Ta patologija lahko vodi do znatnega poslabšanja učinkovitosti, kapi in invalidnosti. Pri izraženih znakih okluzije te arterije se bolniku pokaže kirurško zdravljenje, katerega cilj je obnavljanje njegove prehodnosti.

Kirurški poseg na subklavijski arteriji in brachiocephalic deblu

Pred blokado brachiocephalic trunk (tr. Brachiocephalicus), kot tudi začetni segment subklavijske arterije (a. Subclavia), sledijo specifične hemodinamske spremembe. Razvoj kolateralne cirkulacije v primerih blokade arterijskih debel je dobro znan kompenzacijski mehanizem.

Človeško telo se prilagodi hemodinamičnim spremembam, ki so se zgodile, in prekrvavitev distalnih predelov glede na izklopljena območja poteka na krožni poti. Kolateralni krvni pretok se oblikuje z znatnim povečanjem in razširitvijo lumna obstoječih žilnih povezav.

Ko je brahiocefalna ali subklavijska arterija blokirana, se za okluzijo, skozi hrbtenico in tudi skozi desno karotidno arterijo, pred sproščanjem vertebralne arterije pojavi retrogradna cirkulacija. Tako v tem primeru pravkar imenovana plovila ne izboljšajo prekrvavitve možganov, temveč nasprotno »oropajo«. Obstaja sindrom "kraje" (Conform). S funkcionalno obremenitvijo zgornjih okončin se poveča njihova potreba po pretoku krvi, poveča se odtok arterij zgornjih udov, vretenčnih arterij in desne karotidne arterije, kar še poslabša dotok krvi v možgane in poslabša ishemične simptome.

Razlogov za nastanek fenomena ropa je veliko. Med najpogostejšimi in bolj pomembnimi v kliničnem smislu so znani:

a) "krajo" iz leve vertebralne arterije, ko je blokirana leva podklavijska arterija;

b) splošno "ropanje" desne karotidne arterije in vertebralnih arterij v primeru blokade brachiocephalic debla; del krvi, ki ga vretenčne arterije vlečejo, se lahko vrne skozi desno karotidno arterijo v možgansko snov (»pojav karotidnega vračanja«);

c) „krajo“ desne vertebralne arterije, kadar je blokirana desna podklavijska arterija.

Subklavijsko arterijo s kongestijo, ki jo obdaja, je značilno »ukraden« simptom, ki poteka v dveh smereh in povzroča kombinirano motnjo krvnega obtoka v možganih in zgornjih udih. Ta fenomen je zanimiv s tem, da s sesanjem krvi (»krajo«) skozi vretenčno arterijo spremljajo hujši simptomi, kot pa ko je arterija blokirana.

Indikacije za operacijo v sindromu »ropa« so predvsem simptomi iz osrednjega živčnega sistema. Krvitev zgornjih okončin v večini primerov ima dovolj časa za kompenzacijo počasnega napredovanja okluzijskega procesa zaradi dobrega razvoja mreže zavarovanj.

Operacije rekanalizacije subklavijske arterije so prikazane v primeru, da

a) so izraženi simptomi bolezni osrednjega živčnega sistema;

b) razvijejo ishemične simptome na delu zgornjega uda, ko opravljajo celo majhno delo;

c) obstaja kombinacija simptomov iz centralnega živčnega sistema in zgornjega uda.

Pri starejših bolnikih s slabim splošnim stanjem se lahko izvede preprosto vezanje vretenčne arterije, ki krši krvni obtok, da se zmanjša nastanek možganskih motenj.

Izolacija leve podklavijske arterije

Srednji del subklavijske arterije lahko izoliramo z obeh strani nadklavikularnega dostopa. Ta dostop je primeren za uporabo obvodnega potiska. Zanj je zelo težko narediti endarterektomijo. Poleg tega, če je potrebno, iz tega dostopa ni mogoče razširiti polja delovanja.

Incizija je na prečni prst nad in vzporedno s ključnico, od zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice do sprednjega roba trapezne mišice. Pacientova lopatica je povlečena navzgor, zaradi česar se z vzpenjanjem kljuničnice ustvari bolj priročen pristop do subklavijske arterije. Pod platizmo, v spodnjem robu rane, se zunanja jugularna vena seka med ligature v subklavijski veni. Izolacija v maščobnem tkivu, bogato z majhnimi žilami in živci, je precej težka. Škapularno-hioidna mišica se povleče navzgor in navzven, nato pa se lahko usmeri v globlje ležeča tkiva. Palpira, določi mesto pritrditve sprednje skalene mišice in prvega rebra, najde brachial plexus. V trikotniku, čigar strani se imenujejo anatomske strukture, prehaja subklavijska arterija med subklavijsko veno in brahialnim pleksusom. Če je to potrebno, se ključnica križa, kar omogoča več razširitev dostopa.

Do perifernega dela subklavijske arterije lahko pridemo s subklavinskega dostopa. Za ta del arterije je primernejši subklavijski dostop kot supraklavikularni. Pri subklavijskem dostopu se varčuje z velikim številom tankih živčnih vej, ki so pogosto nenamerno poškodovane, zaradi česar obstajajo zelo neprijetni postoperativni zapleti.
Po razrezu kože in podkožnega tkiva se velika mišica pektorialis enostavno loči vzdolž vlaken. Po ločitvi in ​​večjih mišicah pektoris je možno najti nevrovaskularni snop v maščobnem tkivu brez posebnih težav. Njegovo izbiro olajša dviganje in odstranjevanje ramen in spredaj.

Začetni del (usta) subklavijeve arterije na levi strani je najlažje doseči z anteriorno-lateralno torakotomijo v II. Za dobro redčenje torakotomije se na desno stran pacientovega telesa postavi blazina pod prsni koš bolnika, zgornji del operacijske mize pa se dvigne. Narediti je treba veliko zarezo, saj bo težko razumeti in delovati od majhnega reza v »globokem vdolbini« kirurške rane. Usmerjanje v prsno votlino, da bi našli potrebno plovilo, ni težko. Zadnja velika veja aortnega loka je leva podklavična arterija. Nosilec se odvzame po disekciji mediastinalne pleure in adventitije. Ta tehnika ščiti pred možnimi poškodbami dobro vidnega debla vagusnega živca in njegove zadnje veje, ponavljajočega se živca.

Izolacija začetnega dela brahiocefalnega debla in desne podklavijske arterije

Iz srednje sternotomije stoji vzpenjajoča se aorta. Njegova navzgor, desna in sprednja veja je brahialna glava.

Dostop do te posode seka eno samo formacijo, ki se nahaja v ohlapnem maščobnem tkivu (ostanki timusne žleze) - tu gre leva brachiocephalic (neimenovana) vena. Ta vena mora biti izolirana, če je mogoče, atraumatska, na širokem območju. Vzame se na gumijasti ročaj in se zlahka spravi na stran. Brachocephalic deblo se nahaja z razvejanjem v desno karotidno in subklavijsko arterijo. Med izolacijo subklavijske arterije se je treba spomniti na bližnji živčni vagus, ki prehaja nazaj za žilo v veji ponavljajočega se živca.

Če naj bi se dostop nadaljeval na karotidnih ali subklavijskih arterijah, se zarez podaljša vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice ali v prečni smeri nad ključnico.

Izolacija vretenčne arterije

Rez je narejen vzporedno s ključnico in nad njo, tako kot pri vstopanju v srednji del subklavijske arterije. Nato zunanja jugularna vena seka med ligature. Če je potrebno, se lahko zareže sternokleidomastoidna mišica. Po tem se preišče medialni rob prednje skalenske mišice, vzdolž katerega se vretenčna arterija dvigne navzgor. Pri levem dostopu je treba paziti, da ne poškodujete prsnega kanala. Poleg tega je treba paziti tudi na frenični živac, ki teče vzdolž sprednje skalne mišice. V sosednjem segmentu podklavične arterije so ustna vretenska arterija, vratno-ščitnična debla in notranja prsna arterija.

Vretenčna arterija poteka v smeri prečnega procesa 6. vratnega vretenca, ki se konvergira medialno, posteriorno in navzgor. Na tej strani nima podružnic!

Kirurški poseg na levi podklavični arteriji

Stenoza ali okluzija subklavijske arterije in brahiocefalnega debla sta praviloma lokalizirana v kratkem obsegu začetnega (osrednjega) segmenta teh žil.

Najprej poskušajo proizvajati endarterektomijo. V ta namen se z leve strani spredaj-lateralne torakotomije, kot je opisano zgoraj, prilagodi tem posodam, izolira in odnese na vrtilno steno. Usta teh žil v območju aorte se izločijo skupaj z ustreznim delom aortnega loka, tako da se lahko sprosti majhen del stene aorte. Istočasno izberite želeno žilno sponko in jo začasno vstavite. Prve veje subklavijske arterije, notranja prsna arterija, ščitnica in vratna arterija se izolirajo in odnesejo v križišče.

Po nanosu parietalne sponke na aortni lok, v predelu usta posode, na kateri se izvaja, nastane arteriotomija, ki prehaja malo na steno aorte. V plasti, ki je za to potrebna, nastane endarterektomija, in če je navedeno, je distalni del intime fiksiran. Arteriotomska odprtina se zapre z neprekinjenim šivom in le v primeru morebitnega zoženja lumena posode se uporabi plastična kirurgija. Pomembna točka je odstranitev vsega zraka iz rekanalizirane posode, saj lahko vstop zračnih mehurčkov skozi vertebralno arterijo povzroči embolijo možganskih žil. Zato se odstranitev sponk iz vretenčne arterije opravi nazadnje, potem ko se krvni obtok v žilah zgornjega uda ponovno vzpostavi v 2-3 minutah. V primerih, ko endarterektomije ni mogoče izvesti, se iz istega dostopa izloči šant med aorto in subklavijsko arterijo. Proteza se zašije na meji med aortnim lokom in njegovim padajočim delom.

V literaturi o vaskularni kirurgiji je bil večkrat opisan šant med karotidno in subklavijsko arterijo, vendar tega postopka ne priporočamo. Kirurški poseg je uvedba preloma med skupno karotidno arterijo in subklavijsko arterijo z majhnim supraklavikularnim dostopom. Ta operacija, z neuspešnim rezultatom, vodi do uničenja obeh teh žil, kar vodi do hudih nepravilnosti v povezavi z motnjami v pretoku krvi v karotidni arteriji.

Kirurški posegi na brahiocefalični deblo in desno subklavijsko arterijo

Težave in možni zapleti te intervencije na brahiocefalni deblo in desno subklavijsko arterijo so povezani z dejstvom, da skupna karotidna arterija zapušča plevralno steblo. V nekaterih primerih je med operacijami za vzdrževanje krvnega obtoka v karotidni arteriji potrebno uporabiti šant, vstavljen v lumen posode. Dostop med operacijo na tem področju izhaja iz mediane sternotomije.

Zaradi možne različne lokalizacije okluzije ali stenoze so možne naslednje metode intervencije.

1. Pri zapiranju brahiocefalnega stebla se ta posoda izklopi z vpetjem, oskrba s krvjo v karotidno arterijo je zagotovljena s povratnim pretokom krvi iz subklavijske arterije. Potek operacije je naslednji: vzdolžna arteriotomija, endarterektomija, zaprtje odprtja arteriotomije s kontinuiranim šivanjem, odstranitev zraka iz lumena posode. To je še posebej pomemben dogodek, ki je namenjen preprečevanju pojava embolije, ki jo zagotavlja zaporedna odstranitev sponk in postopna vključitev vej v krvni obtok. Zadnji, 1-2 minuti, vključuje karotidne in vertebralne arterije.

2. Pri zaprtju začetnega segmenta subklavijske arterije s prehodom aterosklerotičnega tromba in brahiocefalnega trupa se izvede naslednja intervencija. Objemke brahiocefaličnih trupov, karotidnih in subklavijskih arterij. Izdelamo arteriotomijo, ki sega do brahiocefalnega debla in subklavijske arterije. Nato se v lumen brahiocefalnega debla in iz njega v skupno karotidno arterijo vstavi šant. Po uvedbi shunta lahko varno, brez strahu pred hipoksijo možganov, endarterektomijo. Zapiranje arteriotomske luknje izvedemo, kot je opisano zgoraj.

3. Zapiranje začetne delitve subklavijske arterije je lahko znatno oteženo z zožitvijo odprtine karotidne arterije z aterosklerotičnim plakom. Pri tej dvojni vaskularni leziji je arteriotomija v obliki črke Y izvedena skozi odprtine karotidnih in subklavijskih arterij in delno privlačno brachiocephalic deblo. Ker je dolžina blokade običajno majhna, pod zaščito preloma, vstavljenega v lumen posode, se endarterektomija izvaja na subklavijski arteriji. Ob koncu operacije se luknjica za arteriotomijo zakrpi, da se prepreči zožitev lumena teh žil.

4. Kadar je okluzija samo subklavijske arterije, je operacija veliko enostavnejša, saj ni treba vstaviti shunta v lumen posode. Če je dostop do posode težaven, se ga izreže, rob sternokleidomastoidne in prsno-žlezne mišice. Potem se endarterektomija izvaja v skladu s pravili.

Če endarterektomija ni izvedljiva, se uporabi obvodni obtok. Pri zapiranju brahialne glave ali subklavijske arterije vstavite aorto-subklavični shunt. V ta namen iztisnemo steno vzpenjalnega dela aorte in uporabimo anastomozo iz sintetične proteze tipa "na koncu".

Nato naložite anastomozo na periferni del subklavijske arterije. V ta namen se pod ključnico izvede zarez, izolira se periferni del subklavijske arterije, s prstom naredimo tunel za presadko za ključnico. Druga anastomoza s subklavijsko arterijo je naložena na tip "na koncu".

Okluzija subklavijske arterije

Okluzija subklavijske arterije je stanje, za katero je značilno popolno prekrivanje lumena subklavijske arterije.

Okluzija subklavijske arterije je lahko levostranska, desno stranska in dvostranska.

Ta bolezen se zgodi:

• prirojene - nastale kot posledica prirojenih nepravilnosti;
• pridobljeno - se razvija skozi vse življenje.

Pri okluziji žile se razvije ishemija, ki ima naslednje stopnje:

• Prvi je stopnja polnega nadomestila;
• Drugi je delno nadomestilo;
• Tretji je dekompenzacija;
• Četrta je tvorba ulcerozno-nekrotičnih motenj zgornjih okončin.

Razlogi

Strokovnjaki ugotavljajo naslednje razloge za nastanek bolezni:

• Ateroskleroza obliterans - nastanek aterosklerotičnih plakov, ki vodi do kalcifikacije sten posode.
• Obliteracijski endarteritis je vnetje stene arterije, ki vodi do razvoja hiperplastičnih procesov.
• Nespecifični aortoarteritis ali Takayasujeva bolezen.
• Posttraumatske in postembolične obliteracije.
• Tumorji in brazgotine mediastinuma, cervikalna osteohondroza, motnje vratno-prsne hrbtenice, poškodbe prsnega koša in vratu, zlom prvega rebra in ključna kost z nastankom čezmernega kostnega kalusa.
• Prirojene malformacije aortnega loka in njegovih vej.

Simptomi

Glavna vloga pri razvojnih motnjah je ishemija tkiva, ki jo oskrbujejo s krvjo iz subklavične posode.

Simptomi prve faze odpovedi cirkulacije:

• poveča občutljivost na mraz;
• je občutek hladnosti in otrplosti;
• parestezija;
• nastanejo z vazomotornimi reakcijami.

Simptomi druge faze odpovedi cirkulacije:

• šibkost;
• pojavijo se bolečine;
• otrplost;
• roke, prsti in mišice podlakti postanejo hladni.

Simptomi tretje stopnje pomanjkanja krvi:

• konstantna hladnost in otrplost rok;
• zapravljanje mišic;
• zmanjšanje mišične moči;
• nezmožnost izvajanja tankih in natančnih gibov s prsti.

Simptomi četrte stopnje odpovedi cirkulacije:

• cianoza in edem falang;
• pojavijo se razpoke in trofične razjede, ki se spremenijo v nekroze in gangrene falang.

Simptomi zapiranja lumena prvega segmenta:

• omotica, pogosti glavoboli;
• vestibularna ataksija in izguba sluha;
• motnje vida;
• ishemija zgornjih okončin;
• sindrom koronarne-mlečne-subklavijske kraje.

Simptomi, ki so značilni za vsako vrsto patologije:

• izguba zavesti;
• pareza;
• kršitve požiranja in govora;
• šibkost očesnih mišic;
• ponavljajoče se bolečine v vratu.

Diagnostika

Za začetek fizičnega pregleda. Če želite to narediti, se dogovorite za kardiologa. Ko je kršitev pogleda potrebno posvetovati z oftalmologom. Za potrditev diagnoze zdravnik predpiše naslednje:

• Dopplerjev ultrazvok;
• obojestransko skeniranje vseh žil zgornjega uda;
• periferna arteriografija;
• rentgenska angiografija;
• reovazografija;
• termografija;
• sfigmografija;
• magnetna resonančna angiografija;
• periferna CT arteriografija;
• MSCT-angiografija.

Zdravljenje

Okluzijo subklavijske arterije lahko zdravimo le kirurško. Rekonstrukcijske intervencije so:

• plastika;
• ranžiranje;
• endovaskularno.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi so namenjeni preprečevanju bolezni, ki povzročajo nastanek bolezni.

Kardiolog - mesto o boleznih srca in krvnih žil

Srčni kirurg Online

Kirurško zdravljenje aterosklerotičnih sprememb subklavijske arterije

Statistika naravnega poteka aterosklerotičnih poškodb subklavijske arterije kaže na visoko incidenco invalidnosti in izrazito zmanjšanje kakovosti življenja. Opozoriti je treba na nizko učinkovitost konzervativnega zdravljenja - izboljšanje je opaziti le v 10-15%.

Okluzivne lezije proksimalnih vej aortnega loka so eden glavnih vzrokov za cerebralno vaskularno insuficienco in ishemijo zgornjih okončin.

Aterosklerotične spremembe najdemo predvsem v začetnih segmentih ekstrakranialnih regij arterij, ki oskrbujejo možgane. Intrakranialne lezije so 4-krat manjše. Okluzija in stenoza vplivata na karotidne arterije (54-57% opazovanj), približno 20-35% pogosteje kot arterije vertebrobazilarnega bazena. Pogostost aterosklerotičnih lezij 1-segmenta subklavijeve arterije po različnih avtorjih je 3–20%. Pri 2/3 bolnikov poraz subklavijske arterije v 1. segmentu ne spremlja poraza drugih brahiocefaličnih arterij. V 17% primerov pride do hkratne lezije vretenčne arterije in / ali drugega segmenta subklavijske arterije. V približno enakem odstotku primerov je poškodba v karotidnem bazenu in / ali kontralateralni vretenčni arteriji. Dvostranska lezija subklavijske arterije se pojavi v približno 2% primerov. Tretji in tretji segmenti subklavijske arterije so prizadeti veliko manj pogosto (predvsem ne-aterosklerotične lezije) in nimajo pomembne vloge v patogenezi cerebrovaskularne in brahialne ishemije.

To je privedlo do znatnega povečanja vloge kirurških metod in prepoznavanja njihove vodilne vloge pri zdravljenju poškodb subklavijske arterije.

Klinična slika in diagnoza

Stenoza / okluzija subklavijske arterije v 1. segmentu bolnikov se lahko kaže kot eden od naslednjih simptomov ali njihova kombinacija:

• vertebrobazilarno insuficienco;
• ishemija zgornjega uda;
• simptomi distalne digitalne embolije;
• sindrom koronarne-mlečne-subklavijske kraje.

V literaturi je v primerih poškodb subklavijske arterije vertebrobazilarna insuficienca opažena v približno 66% primerov (prehodni ishemični napadi pri približno 1/3 bolnikov, simptomi ishemije zgornjega okončine - v približno 55%). Približno 20% bolnikov z lezijami subklavijske arterije nima kliničnih simptomov. Distalni embolizem v zgornjih okončinah opazimo pri največ 3-5% opazovanj. Pogostost sindroma okostja koronarnih-mlečnih-podklavijskih bolnikov pri bolnikih, pri katerih se opravi operacija miokardnega koronarnega bypassa, ne presega 0,5%.

Vertebrobazilarna insuficienca

Klinično se vertebrobazilarna insuficienca kaže v enem od naslednjih simptomov ali njihovi kombinaciji: omotica, glavobol, nestabilnost pri hoji ali stoje, kohleo vestibularni sindrom, kapi, motnje vida itd. V patologiji subklavijeve arterije se vertebrobazilarna insuficienca ponavadi pojavi med razvojem steelnega sindroma: pri proksimalni okluziji ali kritični stenozi subklavijske arterije pred pobegom vretenčne arterije se krvni pretok iz kontralateralne vretenčne arterije pojavlja v distalni plasti podklavijske arterije. arterijo vzdolž ipsilateralne vretenčne arterije v podklavijsko arterijo distalno od mesta stenoze, to je v škodo možganov, kri teče iz nje v roko (glejte c).

Mnogi bolniki s sindromom jekla (približno 20%) nimajo kliničnih znakov odpovedi cirkulacije v posteriorni lobanji in simptomih ishemije zgornjega uda. Vendar pa so študije zadnjih let dokazale nepredvidljivost tega sindroma, možnost razvoja hudih obtočnih motenj možganske cirkulacije s povečanjem ropa v ozadju različnih fizičnih in čustvenih stresov, z nihanjem krvnega tlaka. Zato mnogi avtorji menijo, da je prisotnost sindroma jekla kot indikacija za kirurško zdravljenje, tudi če ni kliničnih manifestacij.

Za podrobnejšo študijo hemodinamskih značilnosti steelnega sindroma se uporabi test kompresijske manšete (test reaktivne hiperemije) za določitev odstotnega povečanja povprečne retrogradne hitrosti pretoka krvi v vretenčni arteriji in časa za stabilizacijo te stopnje pretoka krvi na osnovno (osnovno) raven, ko odstranimo manšeto. Kritične vrednosti za te vrednosti so 20% ali manj za povečanje hitrosti in 8 sekund ali več za čas stabilizacije krvnega pretoka. Prisotnost sindroma subkompenziranega ali dekompenziranega jekla pri bolniku znatno poveča statistično tveganje za možganske zaplete intraoperativno ali v neposrednem pooperativnem obdobju.

Ishemija zgornjega uda

Drugi najpogostejši simptom poškodb subklavijske arterije je ishemija zgornjega uda, v kateri potekajo štiri stopnje:

I - stopnja nadomestila. Obstaja povečana občutljivost na mraz, hladnost, parestezije, občutek otrplosti.

II - stopnja subkompenzacije. Simptomi ishemije v prstih, rokah in mišicah podlakti med vadbo - bolečina, šibkost, mraz, otrplost, utrujenost.

III - stopnja dekompenzacije. Simptomi ishemije v mirovanju z bolečino, stalno utrujenostjo in hladnostjo, zapiranjem mišic, zmanjšanjem mišične moči.

IV - stopenjske nekrotične spremembe. Zabuhlost, cianoza, hude bolečine, kršenje trofizma, razjede, nekroza in gangrena.

Faza III in IV ishemija zgornjega uda pri kronični arterosklerotični okluziji subklavijske arterije se pojavlja redko: III. Stopnja v ne več kot 6-8% primerov, IV. Faza se pojavi casuistično (običajno pri aortoarteritisu). Razlog za to je dobro razvita kolateralna cirkulacija zgornjega uda.

Distalna digitalna embolija

Distalna digitalna embolija je redka manifestacija aterosklerotičnih sprememb subklavijske arterije, ki je povezana z morfologijo plaka v subklavijski arteriji: praviloma ima homogeno strukturo, koncentrično obliko z majhnim tveganjem za ulceracijo in distalno embolijo. Embolizem se kaže v simptomih digitalne ishemije: hude bolečine, beljenje in hlajenje prstov, oslabljena občutljivost, cianoza in v redkih primerih gangrena.

Sindrom koronarnega ropanja med mlekom in mlečnimi žlezami

Uporaba leve intratorakalne arterije za revaskularizacijo koronarnih arterij lahko poslabša ishemijo miokarda v primeru hemodinamsko pomembne stenoze / okluzije segmenta prve subklavijske arterije. Takšni bolniki lahko razvijejo sindrom kraje koronarne mamarne in subklavine, ki lahko vodi do razvoja srčnega napada.

Z odkrivanjem lezij subklavijeve arterije pred operacijo CABG se prepreči razvoj te patologije z revizijo kirurške taktike (primarna revaskularizacija subklavijske arterije, uporaba drugih vaskularnih presadkov itd.).

Podatki podrobnega fizičnega pregleda pacienta v večini primerov omogočajo sum na hemodinamično pomembno poškodbo subklavijske arterije. Razlika v krvnem tlaku v zgornjih okončinah je več kot 20 mm Hg. označuje verjetno kritično stenozo subklavijske arterije, razlika v krvnem tlaku pa je več kot 40 mm Hg. - o njegovi okluziji. Palpacija je določena z oslabljeno pulzacijo (ali pomanjkanjem) radialne arterije na lezijski strani subklavije. V času auskultacije subklavijeve arterije se v primeru okvare zasliši sistolični šum v supraklavikularni regiji, ki jo opazimo pri 60% bolnikov (v odsotnosti srčnih šumov).

Dopplerjev ultrazvok in duplex skeniranje sta vodilni presejalni metodi za sumljive okluzivne stenotične lezije glavnih arterij glave in vratu. Občutljivost USDG z okluzijo subklavijske arterije je 95%, s stenozo - 75%.

Za okluzijo I segmenta subklavijske arterije je značilna:

• sindrom popolnega vretenčnega subklavijskega ropa;
• kolateralni krvni pretok v distalnem delu subklavijske arterije;
• retrograden pretok krvi v spinalni arteriji;
• pozitivni test reaktivna hiperemija.

Za stenozo prvega dela subklavijske arterije je značilno:

• sindrom kraje hrbtenice - glavni spremenjeni pretok krvi v distalnem delu subklavijske arterije, sistolična reverzija pretoka krvi skozi vretenčno arterijo;
• pretok krvi skozi vretenčno arterijo se premakne pod konturo na približno 1/3;
• Med dekompresijo se krivulja pretoka krvi vzdolž vertebralne arterije »usede« na izolin.

Glede na resnost procesa stenoziranja v ustih subklavijske arterije v literaturi so tri vrste subklavijskega stil-sindroma: latentna (skrita) - stenoza 50-60%; prehodna - stenoza 60-80%; stalno - okluzija ali stenoza> 90%. Vsak od njih ustreza določeni spremembi Dopplerjevih vzorcev, ki v kombinaciji z odzivom na test reaktivne hiperemije - pod vplivom katerega lahko opazujemo prehod iz ene stopnje subklavijske kraje v drugo - omogoča natančno določitev obsega poškodbe subklavijske arterije v ustih.

Digitalna subtrakcijska arteriografija

ostaja "zlati standard" kot vizualizacija lumna vaskularne postelje. Velika večina avtorjev kljub napredku pri razvoju neinvazivnih metod meni, da je angiografija nujen in brezpogojni pogoj za kvalitativno diagnozo in določitev taktike zdravljenja.

Tako je pri porazu subklavijske arterije kirurško zdravljenje indicirano v naslednjih primerih:

• Stenoza subklavijske arterije ≥ 75% pri bolnikih s klinično vertebrobazilarno insuficienco ali simptomi ishemije zgornjega uda.
• Okluzija subklavijske arterije s kliniko vertebrobazilarne insuficience ali simptomi ishemije zgornjega uda.
• Heterogeni aterosklerotični plaki v prvem segmentu subklavijske arterije z dokazano digitalno embolijo.
• Preizkušen sindrom subklavin-vertebralnega ropa ne glede na klinične manifestacije.
• Asimptomatske poškodbe segmenta 1 subklavijske arterije (≥ 75%) pri bolnikih, pri katerih se je pokazalo, da prekrivajo (ali prekrivajo) mamasto-koronarno anastomozo (za preprečevanje razvoja sindroma koronarne in subklavijske kraje).

Vrste operacij na subklavijski arteriji

Kirurško zdravljenje patologije subklavijske arterije ima polstoletno zgodovino. Leta 1957 je De Bakey izvedel transaortno endarterektomijo iz prvega segmenta leve podklavijske arterije. Predhodno uporabljene metode direktnih rekonstrukcijskih operacij za »aortni lok«, ki so omogočale izvajanje sternotomije ali torakotomije, trenutno nimajo praktičnega pomena. S porazom arterij vertebrobazilarnega bazena (VBB) so v glavnem izvedli »preklopne operacije« z uporabo ekstradoričnega dostopa, kar omogoča, da se v večini primerov izognemo protetiki. Pred tem se je predpostavljalo, da bi se s »preklopnimi operacijami« v bazenu »donorske arterije« lahko razvil »sindrom ropa«. Vendar pa so študije merjenja pretoka med reimplantacijo subklavijske arterije v karotidno arterijo pokazale, da se krvni pretok skozi donorsko arterijo ni zmanjšal. Edini pogoj za uspešen izid teh operacij je popolna nedotakljivost donorjevih arterij, saj stenoza bifurkacije karotidne arterije med reimplantacijo subklavijeve arterije povzroči izrazito izločanje krvi v arterijski sistem zgornjega uda, ki je 2-3 krat večja od normalne.

Dolgotrajna praksa ni samo potrdila učinkovitosti in prednosti angiovaskularne oskrbe v primeru poškodb subklavijske arterije v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem, temveč je tudi privedla do tega, da so se med različnimi operacijami, ki so bile ponujene zdaj, angioskurzi ustavili pri več standardnih operacijah za to patologijo.

Danes se za patologijo prvega dela subklavijske arterije uporabljajo predvsem:

Reimplantacija subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo

S to operacijo se ponovno vzpostavi neposreden pretok krvi po subklavijski arteriji in ni potrebna uporaba materiala za prestavljanje. Hemodinamična učinkovitost operacije se ne izpodbija: z odpravo sindroma vretenčno-subklavinskega kraje in obnavljanjem neposrednega pretoka krvi skozi subklavijsko arterijo, se kompenzira pojav ropanja skupnega karotidnega arterijskega bazena (ne več kot 10–15% karotidnega pretoka krvi) in poveča skupni pretok krvi v skupni arteriji in vertebralni arteriji. približno 1,5-kratnik izvirnika.

Sleep-subclavial shunting

Ta operacija se izvaja s širjenjem stenoze na 2. segmentu subklavijske arterije, kot tudi pri bolnikih s hiperstenično postavo, ko je dodelitev 1. segmenta subklavijske arterije povezana s tehničnimi težavami.

Subklavikularna subklavijska ali subklavična operacija

Subklavikularni ali subklavični preklopni operaciji se redko izvaja. Te vrste rekonstrukcije se izvajajo v primeru poškodbe ipsilateralne skupne karotidne arterije ali z nizko toleranco možganov do ishemije med kompresijo skupne karotidne arterije. Vendar pa je pri teh rekonstrukcijskih posegih prisotna majhna oddaljena prehodnost preliva zaradi nefiziološkega pretoka krvi po prelivu.

Značilnosti nekaterih vrst kirurških posegov so predstavljene v tabeli.

Zapleti

• Glede na posebno občutljivost možganov na ishemijo, kompleksnost anatomske strukture vratu in prsnega koša, se med operacijami na vezno-vretenčnem segmentu pojavijo številni specifični zapleti.

• Možganska kap v operaciji ali v neposrednem pooperativnem obdobju zaradi embolije, dolgotrajnega vpetja arterije ali akutne tromboze anastomoze.

• Poškodbe perifernih živcev (Hornerov sindrom s simpatično poškodbo debla, pleksitis s poškodbo brahialnega pleksusa, pareza kupole diafragme in motnja požiranja - s poškodbo freničnih in ponavljajočih se živcev).

• Reperfuzija možganskega edema (mikrocirkulacijsko posteljo, prilagojeno zmanjšanemu pretoku krvi, ni mogoče rekonstruirati, da bi sprejela veliko količino krvi v enem koraku).

• Drugi zapleti (krvavitev, limforeja, pareza kupole trebušne prepone, pnevmotoraks itd.).

Angioplastika in stentiranje subklavijske arterije

Uvajanje novih medicinskih tehnologij v klinično prakso omogoča obravnavo endovaskularne korekcije subklavijske arterije pri bolnikih z njeno poškodbo kot alternativo kirurškemu zdravljenju.

Danes se uporabljajo naslednje vrste endovaskularnih posegov na subklavijski arteriji:

• angioplastika subklavijske arterije. Namenjen je za majhne stenoze (60-80%), s plaketo homogene strukture, z relativno velikim premerom arterije. Izolirani postopek angioplastike se uporablja v največ 5% primerov, kar je povezano z omejenimi indikacijami za njegovo izvajanje in dovolj visoko incidenco restenoze.

• stentiranje subklavijske arterije (izolirane ali z angioplastiko).

• rekanalizacijo (ultrazvok ali laser), ki ji sledi angioplastika in stenting. Uporablja se za okluzijo subklavijske arterije, ko okluzijskega območja ni mogoče prenesti na mehko vodilo.

V primerjavi s kirurškimi posegi imajo določene prednosti. Ti posegi so za bolnika manj traumatični, kratkoročni v primerjavi s kirurškim posegom, ki se izvaja pod lokalno anestezijo (zaradi česar jih je mogoče izvajati pri bolnikih s hudo sočasno patologijo), jih spremlja manjše število zapletov, zmanjša število posteljnih dni.

Z nezadovoljivim rezultatom kirurškega posega (tromboza, restenoza) je izvajanje ponovljenih operacij oteženo zaradi anatomskih značilnosti rekonstrukcije. Ponavljajoča endovaskularna intervencija je povezana z manj težavami.

Razvoj endovaskularnih tehnologij je privedel do njihove široke porazdelitve, saj so jih ponujali kot začetne (primarne) metode zdravljenja aterosklerotičnih sprememb subklavijske arterije. Hkrati pa ni randomiziranih študij, ki bi primerjale stentiranje in različne kirurške tehnike, dolgoročni rezultati endovaskularnega zdravljenja niso dobro razumljeni - vse objavljene študije so opis kliničnih izkušenj.

Kirurška taktika za kombinirane lezije

Pri kombiniranih poškodbah karotidnega bazena in subklavijske arterije ni pomembna prednost pri obnovi karotidnih arterij. To je povezano z večjim tveganjem za razvoj akutnih cerebrovaskularnih nesreč v karotidnem bazenu z lezijo karotidnih arterij kot v vertebrobazilarnem bazenu z lezijo subklavijske arterije. Poleg tega je skupna karotidna arterija med reim implantacijo ali ranžirnimi operacijami donorska arterija, operacijo pa spremlja kompresija, ki lahko, če je druga karotidna arterija prizadeta, vodi do obvoda karotidne arterije v karotidnem bazenu. Embolična narava plaka v karotidni bifurkaciji poveča tveganje za razvoj kapi v karotidnem bazenu med rekonstrukcijo subklavijske arterije.

V primeru kontralateralne lezije karotidnih arterij in subklavijske arterije se karotidna endarteriektomija izvaja v 1. stopnji, rekonstrukcija subklavijeve arterije pa ne prej kot v 2-3 tednih. V ipsilateralnih lezijah karotidnih arterij in subklavijske arterije je mogoče izvesti postopne in enostopenjske operacije: karotidna endarteriektomija in vsaditev subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo. Pri hemodinamsko pomembnih poškodbah obeh karotidnih arterij in poškodbi subklavijske arterije je prva faza obnovitev pretoka krvi v karotidno arterijo z večjo lezijo. Druga faza je operacija na drugi karotidni arteriji.

Pri dvostranskih poškodbah subklavijeve arterije je prva faza rekonstrukcija arterije na strani sindroma jekla, v njeni odsotnosti pa arterija z izrazitejšo stenozo.

Pri ipsilateralni leziji vertebralne arterije in subklavijske arterije je prikazana sočasna rekonstrukcija teh arterij.

V primeru kontralateralnega poraza vretenske arterije in subklavijske arterije je prva faza rekonstrukcija subklavijske arterije (za odpravo sindroma jekla). Rekonstrukcija prizadete vertebralne arterije se izvaja le v odsotnosti regresije klinične vertebrobazilarne insuficience.

Vprašanje o taktiki kirurga v primerih lezije leve podklavijske arterije in anteriorne interventrikularne veje (PMLV) pri bolnikih, ki so pokazali ali doživeli miokardno revaskularizacijo, ostaja nerešeno. Za rešitev tega problema je bilo predlaganih več pristopov:

• uporabo drugih cepljenk za revizijo PWHM.

• kirurška korekcija lezij podklavične arterije. Vprašanje kirurške taktike ostaja nerešeno: operacijam po korakih ali v enem koraku se pokažejo ti pacienti, časovni razpored intervencij po korakih, sposobnost izvajanja operacij pri bolnikih, ki so v postopku ICS, itd.

• Angioplastika in stentiranje subklavijeve arterije sta dobra metoda za preprečevanje in zdravljenje sindroma koronarno-subklavijske kraje. Na žalost je relativno visok odstotek restenoze (13-16%), rezultatov študije oddaljene prehodnosti ni. Vprašanje disaggregacijske terapije po stentiranju subklavijske arterije ostaja odprto: Plavix, ki je indiciran za bolnike po stentiranju, poveča izgubo krvi in ​​tveganje za krvavitev po operaciji koronarnega bypassa.

Na sliki je predstavljen algoritem za obvladovanje bolnika z izolirano ali kombinirano lezijo subklavijske arterije.

Zaključek

• Ob prisotnosti sindroma jekla se rekonstrukcija subklavijske arterije kaže tudi v odsotnosti kliničnih manifestacij.

• Začetna intervencija za stenozo subklavijske arterije je njeno stentiranje.

• Izbira operacije za okluzijo subklavijske arterije je njena reimplantacija v skupno karotidno arterijo.

• Pomanjkanje študij, ki primerjajo stentiranje subklavijske arterije in različnih vrst kirurškega zdravljenja za preučevanje dolgoročnih rezultatov endovaskularnega zdravljenja, narekuje potrebo po obsežnih prospektivnih randomiziranih študijah.

• Pri kombinirani leziji karotidnega bazena in subklavijske arterije je prikazana primarna rekonstrukcija karotidnih arterij.

• Nujno je potrebno temeljito preučiti (z oceno prehodnosti vej aortnega loka) bolnikov s koronarno boleznijo srca za načrtovanje faz revaskularizacije.

Reference:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronična cerebralna ishemija.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurški popravek sindromov kraje cerebralnega krvnega obtoka za stenotične lezije vej aortnega loka. Kirurgija - 2009 - №7. - z. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Možnosti splošnega zdravnika pri preprečevanju in zdravljenju cerebrovaskularnih motenj. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobazilarna insuficienca: algoritmi za diagnozo in zdravljenje. Nevrologija 2003 - T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobazilarna insuficienca - vprašanja diagnoze in zdravljenja. Nevrologija - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Razvoj diagnostike in kirurškega zdravljenja kronične cerebralne ishemije. // Anali kirurgije - 1999 - №6. - str.

7. Mirzoyan A.M. Primerjalna ocena rezultatov kirurškega in endovaskularnega zdravljenja lezij brahiocefalnega debla in subklavijskih arterij. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinična angiologija // Vodnik za zdravnike. - M., - 2004, - T1., -808 str.

9. Sergeev O.G. Taktika, indikacije in izbira metod za kirurško zdravljenje bolnikov z vertebrobazilarno insuficienco. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Sodobni vidiki kompleksnega zdravljenja bolnikov z vertebrobazilarno boleznijo. // Medicinski časopis "Zdravje Ukrajine" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronična vertebrobazilarna insuficienca (nov pristop k diagnozi in indikacije za rekonstruktivno kirurgijo) // Anali kirurgije. –– 1999 - №1. - str. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Diagnoza in kirurško zdravljenje okluzij prvega dela subklavijskih arterij. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurško zdravljenje ishemične možganske bolezni. - Svet medicine. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstrukcijska kirurgija brahiocefaličnih arterij pri bolnikih z vertebro-bazilarno insuficienco. Avtor. dis.... do tega medu. znanosti. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurško zdravljenje sindroma vretenčnega in infraklavikularnega ropa. Atmosfera. Bolezni živčevja - 2006 - №2. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurško zdravljenje bolnikov z okluzivnimi lezijami brahiocefaličnih arterij. - 2005 - №3. - str.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastika in stentiranje v primerjavi s karotidno-subklavijskim obvodom J Endovasc Ther. 2007 Oct; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karotidno-subklavični obvod z rešetkami iz politetrafluoretilena za simptomatsko stenozo subklavijske arterije ali okluzijo: 20-letne izkušnje. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; razprava 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Periferna angioplastika in stenoza podtilavske arterije pri bolnikih z notranjimi koronarnimi bypass presadki na levi strani: klinične izkušnje in dolgoročno spremljanje. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Prenos subklavijske karotide za simptomatsko stenozo subklavijske arterije ali okluzijo. Primerjava z endovaskularnim postopkom. Int. Angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularizacija posteriorne cirkulacije. Baza lobanje. Februar 2005; 15 (1): 43–62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Nato, zdaj in jutri. Možganska kap. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Prenos subklavijske karotide in cepljenje obvoda: zaporedna kohortna študija in sistematični pregled. J Vasc Surg. 2002 Aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Karotidno-subklavični obvod pri okluzivni bolezni. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurško zdravljenje aterosklerotičnih sprememb subklavijskih arterij: karotidno-subklavijski obvod proti transpoziciji subklavij-karotide. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Trajnost perkutane transluminalne angioplastike za obstruktivne lezije proksimalne subklavijske arterije: dolgoročni rezultati. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, koronarno-podklavično ukradeno: serija primerov in pregled diagnostičnih in terapevtskih strategij. Angiology, Vol. 58, št. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. Hj. Prenos subklavijske karotide. Možnost zdravljenja subklavijskih arterijskih lezij. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutana transluminalna angioplastika subklavijskih arterij. Int. Angiol. 2007 Dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA subklavijskih in innominatnih arterij: dolgoročni rezultati. Vasa. 1999 May; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotične spremembe subklavijske arterije. Indikacije za prenos subklavijske karotide. J Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskularno zdravljenje za lezije proksimalnih subklavijskih arterij. Ann Vasc Surg. 2008 Nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Zdravljenje ishemije zadnje cirkulacije z ekstrakranialno perkutano balonsko angioplastiko in nameščanjem stenta. Možganska kap 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Sindrom koronarno-subklavijsko-vertebralnega kraje (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, dr. Michael D. Colburn, MD. Karotidno-subklavični obvod za okluzivno brahiocefalno bolezen. Možganska kap. 1995; 26: 1565-1571.

36. Register medicinskega centra New England Medical.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstrukcija subklavijske arterije pri bolnikih, pri katerih poteka presaditev obvoda koronarnih arterij. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Sindrom podklavijske kraje. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Revaskularizacija subklavijskih arterij in simptomi izidov. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20-letne izkušnje pri operacijah za sindrom subklavijske kraje. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Popolna okluzija proksimalne subklavijske arterije po CABG: predstavitev in zdravljenje. Lahko J Cardiol. 2008 Jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktivna kirurgija ekstrakranialnih arterij. Adv Tech Stojalo Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikacija tveganja za angioplastiko subklavijeve arterije: ali je po implantaciji stenta povečana stopnja restenoze? J Endovasc Ther. 2001 Dec; 8 (6): 550-7.

44. M. Sean I. Savitz in Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobazilarna bolezen. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Dolgoročni izid po balonski angioplastiki in stentiranju ovire za subklavijsko arterijo: ena sredinska izkušnja. Vasa. 2008 May; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Rezultati po balonski angioplastiki ali stentiranju obstrukcije aterosklerotične subklavijske arterije. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastika in primarno stentiranje subklavijskih, innominatnih in skupnih karotidnih bolnikov pri 83 bolnikih. J Vasc Surg. 1998 Dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronarno-subklavijska endovaskularna terapija. J Vasc Surg. 2003 Oct; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutana intervencija za ishemijo posteriorne jame. Enoten center izkušenj in pregled literature. Int J Cardiol. 2008 Jun 23; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskularno zdravljenje supraortne ekstrakranialne stenoze pri bolnikih z vertebrobazilarnimi simptomi insuficience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct; 29 (5): 731-8.