Znaki in zdravljenje okluzije koronarne arterije

Okluzija je nenadna obstrukcija žil. Razlog je razvoj patoloških procesov, zamašitev krvnega strdka, travmatični dejavniki. Glede na lokalizacijo obstajajo različne vrste okluzije, na primer, lahko vplivajo na srčne žile. Dve glavni posodi - leva in desna koronarna arterija - dobivata kri.

Zaradi obstrukcije srce ne prejme dovolj kisika in hranil, kar vodi do resnih motenj. Pogosto obstajajo minute, včasih ure, da se sprejmejo nujni ukrepi, zato je treba poznati vzroke in simptome okluzije.

Razlogi

Morfologijo večinoma določajo procesi, ki nastanejo med nastankom okluzije koronarnega tipa. Kronična okluzija se najpogosteje začne oblikovati od trenutka nastanka intraluminalnega svežega tromba. Tisti, ki napolni lumen, je po akutni koronarni sindrom pretrgana vlaknena kapsula nestabilne aterosklerotične plake.

Nastajanje tromba poteka v dveh smereh od plaka. Dolžina okluzije je določena z lokacijo velikih stranskih vej glede na okluzivni plak.

Obstaja več stopenj nastajanja struktur kronične okluzije srčnih arterij.

1. Prva faza traja do dva tedna. Obstaja ostra vnetna reakcija na akutno trombozo, ruptura nestabilnega plaka. Nastanejo žilne mikrotubule. Nastane infiltracija trombotičnega materiala z vnetnimi celicami in miobibroblasti. V arterijskem lumenu svežega tromba so trombociti in eritrociti v fibrinskem okviru. Skoraj takoj začnejo infiltrirati vnetne celice. Tudi celice endotelija migrirajo v mrežo fibrina in sodelujejo pri nastanku finih struktur, mikroskopskih tubulov znotraj tromba, ki se začne organizirati. Na tej stopnji se pri trombotični okluziji ne oblikujejo strukturirane tubule.
2. Naslednja, vmesna faza traja 6-12 tednov. Prihaja do negativnega remodeliranja arterijskega lumena, kar pomeni, da se presečno območje zmanjša za več kot 70%. Elastična membrana je raztrgana. V debelini okluzije nastanejo mikroskopski tubuli. Trombotični material se še naprej oblikuje. Pojavijo se tudi drugi patološki procesi. Razvija se aktivno vnetje, poveča se število nevtrofilcev, monocitov, makrofagov. Prične se tvorba proksimalne okluzijske kapsule, ki vključuje skoraj samo gosto kolagen.
3. Stopnja zrelosti traja od 12 tednov. V okluziji se mehko tkivo skoraj povsem iztisne. V primerjavi s prejšnjim obdobjem se zmanjša število in skupna površina tubulov, vendar se po 24 tednih ne spremeni.

Zakaj se takšni procesi začnejo razvijati? Seveda se zdrava oseba z dobrimi plovili zgoraj ne pojavi. Da bi posode postale ostro neprehodne ali je okluzija postala kronična, morajo nekateri dejavniki delovati na srce in koronarne arterije. Dejansko več razlogov ovira normalni pretok krvi.

1. Embolija Emboli ali strdki lahko nastanejo znotraj arterij in žil. To je najpogostejši vzrok arterijske ovire. Obstaja več vrst tega stanja. Zračna embolija je stanje, ko mehurček z zrakom vstopa v krvne žile. To se pogosto zgodi pri hudih poškodbah dihal ali neprimerni injekciji. Obstaja tudi maščobna embolija, ki je lahko travmatična narava ali je lahko posledica velikih presnovnih motenj. Ko se v krvi kopičijo majhni maščobni delci, se lahko združijo v krvni strdek maščobe, ki povzroči okluzijo. Arterijska embolija je stanje, pri katerem vaskularni lumen blokira gibanje krvnih strdkov. Običajno se tvorijo v ventilnem aparatu srca. To se dogaja z različnimi boleznimi srčnega razvoja. To je zelo pogost vzrok okluzije arterij v srcu.
2. Tromboza Pojavi se, ko se pojavi tromb in začne rasti. Pritrjena je na vensko ali arterijsko steno. Tromboza se pogosto razvije z aterosklerozo.
3. Vaskularna anevrizma. Tako imenovana patologija sten arterij ali žil. Obstaja njihova širitev ali izboklina.
4. Poškodbe. Tkiva, ki so bila poškodovana zaradi zunanjih razlogov, začnejo pritiskati na žile, zato je pretok krvi moten. To povzroča nastanek tromboze ali anevrizme, po kateri se pojavi okluzija.

Če začnete živeti na napačen način že od mladih let, imate lahko resne težave. Na žalost jih opazimo tudi pri tistih, ki so nekoč vodili napačen način življenja, seveda stopnja bolezni ni tako ostra. Če iz svojega življenja čim prej izključite negativne dejavnike, bo verjetnost okluzije veliko manjša.

Simptomi

Pojav simptomov je neposredno odvisen od srčnega dela, saj se dogaja prav njegov poraz. Ker zaradi okluzije preneha prejemati hrano in kisik, ljudje tega ne morejo opaziti. Delo srca trpi in se kaže v bolečini tega območja. Bolečina je lahko zelo močna. Oseba začne težko dihati. Zaradi kisikove izgube srca se lahko v očeh pojavijo muhe.

Človek dramatično oslabi. Z desno ali levo roko lahko dojame območje srca. Posledica tega je, da ta situacija pogosto vodi v izgubo zavesti. Upoštevati je treba, da je bolečino mogoče dati roki ali rami. Znaki so zelo izraziti. V vsakem primeru morate zagotoviti prvo pomoč.

Zdravljenje

Potrebno je odstraniti bolečino, krč. Da bi to naredili, dajte anestetik. No, če lahko naredite injekcijo papaverina. Če ima oseba z njim zdravilo za srce, ga morate dati v pravilnem odmerku.

Po opravljeni oskrbi, ki jo opravijo medicinski strokovnjaki reševalnega vozila, se žrtev odpelje v bolnišnico. Pacient je tam pregledan. EKG je na voljo v vsaki bolnišnici. Ko se dešifrira, upoštevamo globino in višino zob, odstopanje izolina in drugih znakov.

Tudi ultrazvok srca in krvnih žil, arterij. Ta študija pomaga identificirati učinke okluzije, motenj pretoka krvi. Koristno je izvajati koronarno angiografijo srčnih žil z uvedbo kontrastnega sredstva.

Zdravljenje akutne okluzije je težko. Njegov uspeh je odvisen od pravočasnega odkrivanja prvih znakov koronarne arterijske bolezni. V bistvu je treba uporabiti operacijo, da bi očistili notranje votline arterij, odstranili prizadeta območja. Izvaja se arterijsko ranžiranje.

Da ne bi telesu pripeljali do tega, je potrebno vzdrževati kardiovaskularni sistem v normalnem stanju. V ta namen sledite številnim preventivnim ukrepom:

1. Potrebno je spremljati raven krvnega tlaka. Najbolje je, da uporabite močan čaj, kavo, slano in začinjeno hrano.
2. Pomembno je, da jedo prav. To pomeni, da morate zmanjšati vnos maščobnih živil, ki vsebujejo veliko holesterola. Po štiridesetih letih se morate vsaj enkrat na šest mesecev testirati na holesterol. Vsak dan morate jesti naravno hrano, ki je bogata z vitamini in bistvenimi elementi v sledovih.
3. Treba se je znebiti odvečne teže, saj povzroča resno obremenitev srca in krvnih žil.
4. Moral bi zapustiti slabe navade. To velja za kajenje in alkoholne pijače. V medicinski praksi so bili primeri akutne spazmodične okluzije, ki jo je povzročil alkohol ali nikotin.
5. Treba se je izogniti stresu in duševnim šokom.

Zaradi preprostih ukrepov se lahko zaščitite pred nevarnimi posledicami. Pomembno je razumeti, da je okluzija resnična grožnja za zdravje in življenje ljudi. Potrebno ga je preprečiti ali zagotoviti prvo pomoč!

Korekcijska metoda okluzije koronarne arterije

Lastniki patenta RU 2456934:

Izum se nanaša na medicino, intervencijsko kardiologijo. Arterija se razširi v zoženem območju. Intracoronarni injicirani vazodilatator. Primerjajte notranje premere koronarne arterije proksimalno in distalno od območja obstoječe okluzije. Pri prekoračitvi vrednosti proksimalnega premera glede na distalno več kot pol in pol po 4-8 tednih se izvede druga stopnja korekcije. V drugi fazi korekcije se izvede koronarografija in določi se območje preostalega zoženja, ki zahteva stentiranje. Opravite stentiranje okluzijskega območja. Metoda omogoča zanesljivo korekcijo okluzije koronarnih arterij, preprečuje zaplete zaradi neskladnosti velikosti stenta z arterijskimi parametri s povečanjem natančnosti določanja območja poškodbe žile zaradi njegove določitve po tem, ko je žilni ton ponovno vzpostavljen distalno na področje avtoregulacije pri rekonstruiranem antegradskem presadku pretok krvi. 2 pr., 8 Il.

Izum se nanaša na medicino, intervencijsko kardiologijo, lahko se uporablja v specializiranih oddelkih, ki se ukvarjajo s koronarnimi posegi.

V intervencijski kardiologiji obstaja znana metoda za korekcijo okluzije koronarne arterije, vključno s stentiranjem okluzijskega območja za izboljšanje takojšnjih in dolgoročnih rezultatov postopka (Sato Y., Nosaka H., Kimura T., Nobuyoshi M. Naključna primerjava angioplatije proti implantaciji koronarnega stenta J Am Coll Cardiol., 1996, 27: p.52).

Za določitev parametrov stenta so oblikovana merila za doseganje optimalnega kliničnega izida. V skladu s pravili za izbiro premera balona, ​​ki širi balon, mora biti premer stenta enak ali 1,1-kratnik premera osnove arterije. Dolžina stenta bi morala presegati dolžino aterosklerotičnega plaka za 3-5 mm na vsaki strani (A.M. Babunashvili, V.A. Ivanov, S.A. Biryukov. Endoproteza (stentiranje) srčnih arterij. M., 2001, str. 353).

Znana metoda je uporabna za arterijo z intaktnim pretokom krvi in ​​v primerih, ko je po rekanalizaciji premer distalnega segmenta arterije blizu velikosti premera proksimalnega dela. Vendar pa je v okludirani arteriji distalni segment pogosto zmanjšan zaradi pomanjkanja vpliva hemodinamskih faktorjev avtoregulacije žilnega tonusa. Ker je premer lumna arterije glavni kriterij za resnost aterosklerotičnih sprememb, v tem primeru ni vedno mogoče ugotoviti resničnega obsega lezije, ki zahteva stentiranje.

Avtorji so si zadali nalogo, da razvijejo metodo za zanesljivo korekcijo okluzije koronarne arterije, ki bo zagotovila optimalen klinični rezultat zaradi ustreznega stentiranja segmenta okludiranih žil.

Tehnični rezultat, dosežen pri izvajanju predlagane metode, je zagotavljanje zanesljive korekcije okluzije koronarnih arterij, preprečevanje zapletov, ki jih povzroča neusklajenost velikosti sten arterijskih parametrov s povečanjem natančnosti določanja območja poškodbe posode zaradi njegove določitve po vzpostavitvi vaskularnega tona distalno na področje okluzije. segmentu pod vplivom avtoregulatornih dejavnikov v smislu obnovljenega antegradnega pretoka krvi.

Z drugimi besedami, obnovitev žilnega tonusa pod vplivom hemodinamskih faktorjev omogoča, da se distalni del arterije popolnoma prilagodi anatomskim parametrom. Slabost stenta na steno posode je dejavnik, ki določa verjetnost tromboze stenta. Deformacija žilne stene med implantacijo stenta s premerom več kot 15% večjim od premera posode je dejavnik, ki določa visoko verjetnost razvoja mejne restenoze v stentu. Usklajenost premera stenta z velikostjo arterije na proksimalnem in distalnem koncu določa takojšnji in dolgoročni rezultat postopka za korekcijo okluzije koronarne arterije.

Avtorji so ugotovili, da obnavljanje antegradnega pretoka krvi ustvarja pogoje za prilagoditev arterije pogojem delovanja, v katerih dejavniki avtoregulacije, povezani s tlakom in prostornino krvi, ki teče skozi posodo, vplivajo na tonus žilne stene. Tako se ustvarijo mehanski pogoji za obnovitev žilnega tona, ki določa anatomsko enakost premerov distalnega in proksimalnega segmenta.

Poleg tega je mogoče natančneje določiti dolžino zahtevanega stenta. Skladnost velikosti stenta z arterijskimi parametri je ključni dejavnik pri določanju kliničnega izida stentiranja (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM Intracoronary stenting antikoagulacija, dosežena z intravaskularnim ultrazvočnim vodenjem, Circulation, 1995, 91: p.1676-1688. Pokazalo se je tudi, da je razmerje premera stenta do velikosti arterijskega lumna odvisno od stopnje poškodbe notranje elastične membrane, kar je ključnega pomena za hiperplazijo intime kot glavnega mehanizma za razvoj restenoze v stentu (Edelman ER, Rogers C. Hoop Dreams. Stent brez restenoze. p.1199-1202).

Izum sestoji iz naslednjega.

Za popravek okluzije koronarne arterije odpravite okluzijo. Arterija se razširi v zoženem območju. Intracoronarni injicirani vazodilatator. Primerjajte notranje premere koronarne arterije proksimalno in distalno od območja obstoječe okluzije. Pri prekoračitvi vrednosti proksimalnega premera glede na distalno več kot pol in pol po 4-8 tednih se izvede druga stopnja korekcije. V drugi fazi korekcije se izvede koronarografija in določi se območje preostalega zoženja, ki zahteva stentiranje. Opravite stentiranje okluzijskega območja.

Metoda je naslednja.

Pod lokalno anestezijo se prelomi femoralna arterija in vstavi intraducor. Izločanje okluzije poteka na naslednji način.

Vodni kateter z izrazitimi opornimi lastnostmi se pripelje do ustja koronarne arterije. Intervencijski vodnik za prehod kroničnih totalnih okluzij, ponavadi s podporo nizko profilnega balonskega katetra, poteka skozi okluzijsko cono v distalno arterijo.

V okluzijsko območje se vstavi balonski kateter in opravi dilatacija tega segmenta, da se ponovno vzpostavi antegradni pretok krvi.

Po ponovni vzpostavitvi antegradnega pretoka krvi se intrakokranarno dajanje 200 μg nitroglicerina uporabi za odpravo krča distalnega segmenta in določitev njegovega premera. Premer arterije se določi z digitalno angiografijo.

Primerjajte notranje premere koronarne arterije proksimalno in distalno od območja obstoječe okluzije.

Če je premer distalnega dela blizu velikosti proksimalnega in je dolžina aterosklerotičnega plaka jasno definirana, se izvede stentiranje.

Ko je proksimalni premer presežen glede na distalno eno in več kot pol in pol, se stentiranje opravi 4–8 tednov po odstranitvi okluzije.

Po 4-8 tednih se izvede koronarna angiografija, katere rezultati omogočajo določitev dejanskih vrednosti obsega lezije in premera arterije za ustrezen stenting (določite območje zaostale zožitve, ki zahteva stentiranje). Opravite stentiranje območja preostalega zoženja.

Predlagana metoda se izvaja v predstavljenih kliničnih primerih.

Kronična popolna okluzija velikega (proksimalnega premera segmenta 3,75 mm) desne koronarne arterije (PKA) brez kontrasta distalnega kanala (sl. 1) je določena na začetnem koronarogramu. Na ustju desne koronarne arterije je nameščen vodilni kateter JR4 7F. V distalni smeri je potekal intervencijski vodnik Pilot 150 (Abbott) s podporo balonskega katetra Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic). Dilatacija okludiranega segmenta z balonskim katetrom 2,5-20 Voyger (Abbott) s tlakom 16 atm. Ponovno se je vzpostavil antegradni pretok krvi, kar je omogočilo, da je celoten sistem PKA kontrastiran z velikimi levimi prekati, ki kažejo znake izrazitega difuznega ateromatoze. Intracoronary je vnesel 200 μg nitroglicerina. Ponovno je bil izveden koronarogram in stanje arterije je bilo distalno do okluzije re-kanala. Premer distalnega dela po intrakororonarni aplikaciji 200 µg nitroglicerina ne presega 1,5-1,75 mm. Premer proksimalnega segmenta je 3,8 mm (sl.2). Odločeno je bilo, da se vzdržijo stentiranja in da se bomo vrnili k reševanju tega vprašanja v 6 tednih.

Po 6 tednih je bila izvedena koronarna angiografija (sl. 3), ki je pokazala jasno lokalizacijo aterosklerotičnega plaka, ki zahteva stentiranje, premer proksimalnega segmenta je bil 3,8 mm in povečanje premera arterije distalno od okluzijske cone na 3 mm, dolžina preostalega zoženja je bila 6-7 mm.

V predstavljenih pogojih ni težko določiti parametrov zahtevanega stenta. Uspešno smo implantirali 3,5–9-milimetrski stent, kar je omogočilo obnavljanje pretoka krvi v celotnem sistemu PKA z znaki popolnega polnjenja distalnega kanala (sl. 4). Pri petih mesecih spremljanja se doseženi klinični rezultat ohrani brez znakov akutne in subakutne tromboze in restenoze stenta.

Kronično popolno okluzijo prednje interventrikularne veje (LAD) leve koronarne arterije s šibkim fragmentarnim kontrastom distalnega kanala vzdolž inter-arterijske anastomoze določimo na začetnem koronarogramu (slika 5). Vodilni kateter HB 3.5 6F je nameščen na ustju leve koronarne arterije. V distalnih delih PFMV smo izvedli Standart intervencijski vodnik (Asahi) s podporo balonskega katetra 1.5-15 Apex (Boston Scientific). Dilatacijo okludiranega segmenta smo izvedli z balonskim katetrom 2,0–20 pri tlaku 8–12 atm. Obnovljen je bil antegradski pretok krvi, ki je omogočil kontrast PMLV po celotni dolžini z majhnim številom septalnih in diagonalnih vej. Znaki razpršene atheromatozne arterije v obliki nepravilnih kontur in majhnega premera, disekcija v srednji tretjini. Intrakoronarna uporaba 200 µg nitroglicerina ni bistveno spremenila angiografske slike (slika 6). Premer proksimalnega segmenta je 3 mm, premer distalnega segmenta je 1,5 mm. Zaradi pomanjkanja jasnosti glede dolžine obstoječe okluzije in izjemno majhnega premera distalnega segmenta je bilo odločeno, da se vzdržijo stentiranja in se vrnejo k reševanju tega vprašanja po 5 tednih.

Po 5 tednih je bila izvedena koronarna angiografija, ki je vizualizirala LADV z velikim številom septalnih in diagonalnih vej, dokaj enakomerne konture v srednjem in distalnem delu ter jasno definiran segment, ki naj bi bil stenting. Premer proksimalnega segmenta je 3 mm. Premer distalnega segmenta je 2,7 mm (sl.7). Stent 2,75-18 mm smo uspešno vsadili s pozitivnim kliničnim rezultatom (sl. 8). 15-mesečno spremljanje kaže trajni učinek rekanalizacije brez kliničnih manifestacij tromboze in restenoze stenta.

Predlagana metoda je bila preizkušena na 15 bolnikih, ki so jih zdravili v FSI "FSTCI". Akademik V.I. Shumakov "Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj. V vseh primerih se opazovanje ugotovi vztrajni klinični učinek brez zapletov in ponovitev 6-18 mesecev.

Metoda korekcije okluzije koronarnih arterij, vključno z odstranitvijo okluzije, dilatacija arterije v območju zoženja, stentiranje, označena s tem, da najprej odpravijo okluzijo, razširijo območje zoženja, vstopijo v intracoronarni vazodilatator, nato primerjamo notranje premere koronarne arterije proksimalno in distalno od območja 10-letnika iz izstopnega območja rentgenskega območja rentgenskega območja zoženega območja. več kot en in polkrat proksimalni premer glede na distalno, se stentiranje opravi v 4-8 tednih, za katere se opravi koronarografija, izvaja se območje zaostale zožitve, ki zahteva stentiranje in se izvaja njegovo stentiranje.

Zapleti koronarne angioplastike popolnoma okludirane arterije

Poleg tega je prisotnost popolne kronične okluzije pred intervencijo neodvisen prediktor akutne okluzije po posegu. Incidenca akutne koronarne okluzije pri poskusu rekanalizacije kronične okluzije je 5–10%, akutni MI 0–2%, nujni CABG 0–3%, smrt 0–1% (tabela 1.29, 1.30). Po nekaterih študijah je bilo 8% uspešno dilatiranih celokupnih okluzij (brez implantacije koronarnih stentov) ponovno vključenih 24 ur v primerjavi z 1,8% akutne okluzije po PTCA subtotalnih stenoz. Vendar je bila v 87% primerov reokluzija asimptomatska (glejte tabelo 1.29, 1.30). V drugi študiji je bila incidenca zapletov recanalizacije popolne kronične okluzije 20% pri bolnikih z nestabilno angino in 2,5% pri stabilni angini. Akutni ishemični zapleti koronarne angioplastike popolne kronične okluzije so povezani z disekcijo ali trombozo predhodno razširjenega segmenta, okluzijo lateralne veje ali z distalno embolizacijo. Redki zapleti so perforacija okludirane arterije, ruptura ali uničenje koronarnega prevodnika ali nefropatija zaradi prevelikega odmerka kontrastnega sredstva. Akutna okluzija po uspešni rekanalizaciji okluzije je lahko vzrok za resno klinično nestabilnost zaradi ponovnega sprožitve kolateraliziranega pretoka krvi, ki se po uspešni rekanalizaciji ustavi in ​​se po akutni okluziji nadaljuje počasneje.

Angioplastika popolne kronične okluzije: simptomatsko stanje z dolgoročnim opazovanjem

Stopnja restenoze in reokluzije po rekanalizaciji koronarnih okluzij

Dolgoročni rezultati rekanalizacije popolne kronične okluzije

Velika večina bolnikov po uspešni angioplastiki popolnoma okludirane koronarne arterije dolgo časa nima simptomov bolezni (glej tabelo 1.29). V 3 velikih študijah 76, 69 in 66% bolnikov ni imelo simptomov bolezni, in sicer 1 leto, 2 leti in 4 leta po koronarni angioplastiki. Odsotnost simptomov angine ne izključuje prisotnosti restenoz, ki so v 40% primerov prisotne v odsotnosti angine po rekanalizaciji popolnoma okludirane arterije (tabela 1.31, 1.32).

PTCA nepopolnih in popolnih kroničnih koronarnih okluzij: dolgoročni rezultati

Uspešna angioplastika kronične totalne okluzije: dolgoročni rezultati

Kljub dejstvu, da po učinkoviti rekanalizaciji ni dovolj podatkov o funkciji LV, uspešna koronarna angioplastika izboljša tako splošno kot regionalno funkcijo LV. V eni od študij so bolniki, ki so uspešno prestali rekanalizacijo, ki jim je sledila prehodnost v predhodno prizadeti arteriji in normalni koronarni krvni pretok, pokazali boljši splošni LV EF in manjšo dilatacijo LV votline v primerjavi z bolniki, ki niso bili recanalizirani.

Večina študij je pokazala, da uspešna rekanalizacija kronične popolne okluzije zmanjšuje potrebo po CABG v 50–75% primerov. Vendar pa koronarna angioplastika v primerjavi s CABG nima prednosti niti slabosti v smislu preživetja in razvoja poznejšega miokardnega infarkta pri bolnikih iz te skupine.

Izbira potrebnega orodja za koronarno angioplastiko pri bolnikih s popolno kronično okluzijo

Koronarna angioplastika popolne kronične okluzije je ena najzahtevnejših intervencij v interventni kardiologiji. V primerjavi s PTCA je nepopolna (funkcionalna) okluzija s popolno okluzijo dražja intervencija (zaradi velikega števila potrebnih vodilnih katetrov, intrakokronarnih prevodnikov, balonov itd.). Opozoriti je treba, da je čas postopka podaljšan in da so določene višje stopnje izpostavljenosti sevanju tako za bolnika kot za zdravnika.

Predpogoj za izbiro vodilnega katetra je največja odpornost proti odbijanju, ki je potrebna za prehod koronarne žice, in nato balonski kateter skozi koronarno okluzijo. Za rekanalizacijo kronične okluzije v bazenu leve koronarne arterije so najpogosteje uporabljeni Ude in Amplatz katetri za levo koronarno arterijo, ki zagotavljajo njihovo maksimalno stabilno fiksacijo na ustju leve koronarne arterije. V bazenu desne koronarne arterije se za levo koronarno arterijo in tip Woda priporoča kateter tipa AtrMg - za desno koronarno arterijo. Če uporabljate vodilni kateter tipa Junkins ali večnamenski vodilni kateter, vam priporočamo uporabo sistema globokega fiksiranja katetra na ustju koronarne arterije, da se poveča stabilnost fiksiranja vrhov katetra. Velikost notranjega lumna vodilnega katetra določa tudi togost fiksacije katetra na ustju koronarne arterije. Večji kot je premer katetra, bolj stabilen je v ustih arterije. Kompromisna velikost (premer - togost) je 8-kanalni vodnik-kateter, vendar je pri uporabi prevodnih katetrov velikosti 8 F ali več zdravnik omejen pri napredovanju vrha katetra v lumen koronarne arterije, to je pri uporabi tehnike "globoko fiksnega katetra".

Namen te tehnike je ustvariti bolj togo žico vodnik kateter + arterija usta.

Ta učinek je sestavljen iz globljega prodiranja distalnega dela katetra v usta koronarne arterije in njegove bolj toge fiksacije v lumnu (sl. 1.106, A - B). Ko koronarni prevodnik preide skozi prizadeti segment, balon, ki prehaja skozi vodnik, ne more prečkati prizadetega območja (vzroki: huda stenoza, mučen segment, popolna kronična okluzija itd.) (Glej sliko 1.106, A) in prevodni kateter ne zagotavlja zadostne podpore, vlečenje balonskega katetra (glej sliko 1.106, B) v nasprotni smeri (do prevodnega katetra) je možno pod nadzorom visoko kakovostne fluoroskopske slike. Brez spreminjanja položaja vodnika hkrati potisnite naprej distalni del vodilnega katetra (glejte sliko 1.106, B). Po tej manipulaciji se konica vodilnega katetra rahlo potisne naprej in trdneje fiksira v ustje arterije (glej sliko 1.106, B). Po tem ponovite poskus premikanja balona skozi prizadeto območje. Ta tehnika se lahko uporablja z vodilnim katetrom ne več kot 7 F in stranskimi luknjami za perfuzijo v ukrivljenem delu katetra s posebno atraumatsko konico. Deblo leve koronarne arterije mora biti dovolj veliko (4 mm ali več) in brez znakov koronarne ateroskleroze (zoženje, vidna kalcifikacija).

Diagram uporabe globoko fiksnega katetra

Serija disketnih prevodnikov, standardnih in vodnikov z vmesnimi lastnostmi je najbolj priljubljena naprava za prehod kroničnih popolnih okluzij, nekateri pa raje uporabljajo toge vodnike ali vodnike tipa glijadire (s posebnim drsnim premazom).

Mehki (floppy) koronarni vodniki uspešno prehajajo skozi okluzijo v 30-50% primerov z "starostjo" okluzije, ki ni daljša od 6 mesecev. Toge koronarne žice povečajo učinkovitost intervencije za dodatnih 25%, vendar teh dodatnih 25% okludiranih arterij ni mogoče ponovno rekalizirati z drugimi koronarnimi prevodniki. Seveda lahko za rekanalizacijo izberete koronarne vodnike velikosti 0,014 palca, vendar bolj pogosto uporabite žico velikosti 0,016 ali 0,018 palca, da povečate njihovo prepustnost. V zelo redkih primerih se za popolno okluzijo uporabljajo prevodniki velikosti 0,035–0,038 palcev. Vendar pa ne priporočamo uporabe prevodnikov velikosti> 0,021 palca za prehod okludiranega segmenta, da bi preprečili suboptimalno poškodbo okludirane arterije in perforacije posode.

Če je med kontrolno koronarno angiografijo možno vizualizirati postoklusalno polnjenje koronarne arterije (če obstaja ustrezen kolateralni pretok krvi), je priporočljivo uporabiti zamrzovalni okvir kontrolne koronarne angiografije (zamrznitev, podobna možnost obstaja v vseh sodobnih digitalnih angiografskih sistemih), da se določi smer napredovanja koronarne žice skozi okluzija. Dodatno prehodnost koronarne žice lahko dosežemo z uporabo balonskega katetra ali posebnega transportnega katetra (sondirni kateter, »balonirni kateter«, »koronarni bugi«), ki je 1-2 cm za vrhom koronarnega prevodnika. Če vam je uspelo skozi okluzijo skozi koronarno smernico vsaj enkrat in potrditi ta prehod, ne morete spremeniti položaja žice pred angioplastiko (drugače se drugi poskus uspešno prestane žice ne sme ponoviti!). Glavni znaki uspešne koronarne žice skozi zaprt segment so prosta rotacija vrha vodnika (vidna na fluoroskopski sliki) in možnost neoviranega vlečenja koronarnega prevodnika v smeri naprej in nazaj. Najbolj jasna potrditev intraluminalne lokacije distalnega dela koronarnega vodnika v arteriji je injiciranje kontrastnega sredstva skozi usta glavne arterije ali lumna transportnega katetra (sondirnega katetra). Možni znaki napačne namestitve koronarnega prevodnika (parabazalnega položaja) je lahko odsotnost proste rotacije distalnega dela vodnika in neovirano gibanje prevodnikov naprej in nazaj, nezmožnost prehoda balonskega katetra skozi okludirani segment. Če se navedene lastnosti določijo v intervencijskem postopku, se koronarni vodnik nahaja v subintimalnem prostoru ali v enem od majhnih mostičastih sorodnikov. V tem primeru lahko balonska angioplastika zunaj okludiranega segmenta povzroči nastanek koronarnih zapletov.

Gliadewire (proizvajalec Mansfield / Sci-Med) je koronarni vodnik, ki se uspešno uporablja pri periferni angioplastiki in postavitvi stenta, zdaj pa v kardiologiji. Značilnost tega vodnika je, da je izdelan iz titan-nikljeve zlitine (nitinol) in ima hidrofilno poliuretansko prevleko, ki daje temu vodniku veliko fleksibilnost in prepustnost skozi zelo zavite in zaprte segmente, kot tudi visoko odpornost na lom in deformacijo. Tri centimetrski vrh tega vodnika je zelo mehak in fleksibilen, kar prispeva k atraumatskemu prehodu žice v nedostopne segmente koronarne postelje. Majhne serije študij potrjujejo, da se lahko Gliadewire uspešno uporablja v 36-60% primerov okluzij, kjer je bila uporaba standardnih intrakokronarnih prevodnikov neučinkovita (tabela 1.33).

Rezultati uporabe različnih vodnikov za rekanalizacijo okluzije

Velikosti žic Gliadewire segajo od 0,016 do 0,025 palca. Pomanjkljivosti te žice so nezadostna vizualizacija v koronarni postelji in nezmožnost spreminjanja oblike v distalnem delu prevodnika.

Kaj je blokada koronarnih arterij?

Blokada koronarnih arterij ali ateroskleroza koronarne arterije se pojavi, ko so krvne žile, ki oskrbujejo srce, zamašene ali blokirane. Ta vrsta blokade bistveno poveča tveganje za srčni infarkt, ki je eden od glavnih vzrokov smrti pri moških in ženskah. Mnogi primeri blokade koronarnih arterij so posledica koronarne bolezni srca. Simptomi bolezni koronarne arterije vključujejo bolečino ali napetost v prsih, hladen znoj in težave z dihanjem. Ljudje, ki doživijo katerega od teh simptomov, morajo takoj poiskati zdravnika za diagnozo in zdravljenje. Tisti, pri katerih obstaja tveganje za koronarno bolezen srca, morajo skrbeti za spremembe v načinu življenja in prehrani, da bi zmanjšali tveganje za blokado koronarnih arterij.

Koronarne arterije so krvne žile, ki oskrbujejo srce s krvjo. Razlikujemo tri velike koronarne arterije: levo sprednjo padajočo arterijo, obodno arterijo in desno koronarno arterijo. Vsaka arterija prinaša kri v različne dele srca. Leva sprednja arterija prinaša kri v srce, ovojnico nazaj in desno koronarno arterijo na dno. Če je katera od teh arterij blokirana, se lahko pojavijo resni zapleti, vključno s hudimi bolečinami v prsih, srčnim napadom in celo smrtjo.

Ko oseba stara, se lahko na stenah koronarnih arterij tvorijo maščobne obloge.

Pri nekaterih ljudeh so te usedline precej pomembne in prispevajo k blokadi arterij. Zaradi njih se odpadne in druge celice držijo sten arterij. Sčasoma se lahko te usedline strdi. Kaljene obloge, imenovane plasti holesterola, lahko vplivajo na oskrbo srca s krvjo in povzročijo delno zamašitev koronarne arterije. Če je trda obloga plaka poškodovana ali razpokana, začne telo popravljati razpoko. V ta namen uporablja trombocite, ki se držijo razpoke in med seboj. To tvori tromb.

Tromb lahko popolnoma prepreči koronarno arterijo. Brez ustrezne oskrbe s krvjo je srcu odvzeta kisik.

Če ni dovolj kisika, je srce ogroženo. V primeru delne blokade koronarne arterije se lahko oseba počuti utesnjena ali bolečine v prsih, ko opravlja težko delo ali stresno situacijo. To pa zato, ker kri ne prehaja dobro skozi arterije in srcu ne zagotavlja dovolj kisika. Če pride do popolne blokade koronarne arterije, je krvni obtok popolnoma blokiran, kar lahko povzroči srčni napad.

Da bi preprečili zamašitev koronarne arterije, morate slediti življenjskemu slogu, ki zmanjšuje tveganje za njegov razvoj. Glavni dejavnik tveganja je visok holesterol, zato uživanje hrane z nizko vsebnostjo holesterola pomaga preprečiti to bolezen. Postopek, kot je balonska angioplastika, se lahko uporabi za odstranjevanje telesne maščobe. Zdravniki lahko predpišejo tudi nizko stopnjo tveganja za blokiranje koronarne arterije z zdravili in priporočajo telesno aktivnost in druge spremembe življenjskega sloga.

Okluzija koronarnih arterij ali koronarna okluzija: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Okluzija lumna koronarne arterije, ki hrani miokard, se imenuje koronarna okluzija. Ko je pretok krvi popolnoma blokiran, se oblikuje infarkt, pri delni zožitvi posode se pri bolnikih razvije angina. Vzrok za blokado so najpogosteje aterosklerotični plaki in krvni strdki. Kronična okluzija prispeva k razvoju obtočnih poti, so šibkejše od glavnih, zato se sčasoma zgodi srčno popuščanje.

Preberite v tem članku.

Vzroki okluzije koronarne arterije

V 98% primerov je ateroskleroza osnova za ustavitev ali upočasnitev koronarnega pretoka krvi. Preostalih 1,5% je posledica tromboze, embolije ali krča, kar ponovno povzroči kršitev presnove maščob in poškodbe stene arterije. Redki vzroki koronarne okluzije so vaskularne bolezni avtoimunskega izvora, krvne patologije, tumorji in poškodbe.

Naslednji dejavniki vodijo do razvoja ateroskleroze:

• presežek holesterola v krvi, kršitev razmerja med lipoproteini visoke in nizke gostote;
• hipertenzija in sekundarna hipertenzija;
• kajenje;
• debelost;
• pomanjkanje telesne dejavnosti;
• motnje presnove ogljikovih hidratov (sladkorna bolezen, presnovni sindrom, prediabetes);
• povečano strjevanje krvi;
• bolezni ščitnice.

Predisponirajoči pogoji za napredovanje aterosklerotičnih poškodb arterij so genetska dovzetnost za vaskularne bolezni, moški spol in starejši bolniki. Pri ženskah se med menopavzo poveča nevarnost poškodbe koronarnih arterij.

Simptomi žilne okluzije

Klinične manifestacije so odvisne od stopnje in hitrosti prekrivanja arterij. Akutno prenehanje krvnega obtoka lahko privede do nenadne prekinitve krčenja. Bolnik izgubi zavest, dihanje se ustavi, pulz preneha določati na karotidnih in femoralnih arterijah, srčni toni slabijo in se ne slišijo, reakcija učencev na svetlobo ni prisotna. Koža bolnikov pridobi zemeljsko-bledo barvo.

Poslabšanje stanja se pojavi v situacijah, kjer je potrebno povečanje pretoka krvi, blokirana posoda pa ne more zagotoviti povečane potrebe po prehrani srca. Tako se razvije naporna angina. Pri bolnikih s telesno aktivnostjo ali stresom obstajajo:

• bolečina za prsnico, se premaknejo v roko pod lopatico;
• občutek pritiska v srcu;
• kratka sapa;
• palpitacije srca;
• prekinitve ritma;
• splošna šibkost;
• omedlevica;
• potenje

Progresivna blokada vodi v zmanjšanje tolerance stresa, srčna bolečina se pojavi med normalno aktivnostjo, nato pa v mirovanju.

Možne so tudi tihe in druge atipične različice bolezni (z aritmijo, šokom, zadušitvijo, edemi, bolečine v trebuhu), asimptomatske.

S postopnim potekom bolezni ishemija povzroča nastanek kolateralnih (obvodnih) poti oskrbe s krvjo v srčni mišici. V tej izvedbi ni akutnih oblik miokardne podhranjenosti, ker celice prejemajo kisik in energijo za delovanje. Nova plovila imajo manjši premer in dolžino kot glavne, zato se mišična vlakna postopoma slabijo, kar se kaže v pomanjkanju srca.

Pogosto je ishemična bolezen pri teh bolnikih v fazi motenj cirkulacije - edem, pogostega srčnega utripa, aritmija, huda kratka sapa z napadi astme, ki se povečuje v ležečem položaju.

V videu o vzrokih in zdravljenju žilne okluzije:

Faza nastanka kronične oblike

Na steni arterije se lahko odpre aterosklerotična plošča - raztrga se gosta kapsula, v obeh smereh pa se oblikujejo krvni strdki (trombi). Od tega trenutka se začne proces kronične blokade srčnih arterij. V prihodnosti se njegov tok odvija v skladu s fazami:

Ker stabilna plaketa raste, vodi v postopno okluzijo koronarne arterije. Toda verjetnost uničenja na stopnjah 1 in 2 ostaja visoka. Istočasno pa ločeni fragmenti s pretokom krvi zibijo veje arterij z razvojem miokardnega infarkta.

Diagnoza arterij

Med koronarno angiografijo je možno neposredno odkrivanje okluzije, njena lokalizacija in stopnja cirkulacijskih motenj v sistemu srčnih arterij. Najpogosteje se uporablja v fazi priprave za operacijo za obnavljanje pretoka krvi - obvod ali stentiranje krvnih žil.

Znaki, ki lahko pomagajo pri diagnozi koronarne okluzije, so opredeljeni v teh študijah:

• anketa - značilne motnje angine ali srčnega popuščanja;
• pregled - otekanje okončin, modrikast tonus kože, motnje v ritmu, zvočnost srčnih tonov;
• krvni testi za holesterol, razgrnjeni lipidogram in koagulogram, specifični encimi (kreatin kinaza, troponin, AST, ALT, mioglobin);
• EKG - spremembe T vala, deformacija ventrikularnega kompleksa;
• Dopplerjev ultrazvok - zmanjšana kontraktilnost sten, zmanjšana emisija krvi.

Zdravljenje koronarne okluzije

Območja zdravljenja za kronično okluzijo koronarnih arterij so:

• znižanje holesterola v krvi in ​​povečanje njegovega izločanja - nikotinamid, holesteramin, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• Za zmanjšanje strjevanja krvi se uporabljajo antiplateletna sredstva - Aspirin, Curantil, Plavix;
• beta blokatorji zmanjšujejo obremenitev srca - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitrati razširijo koronarna plovila - kardiokete, MonoSan;
• diuretiki so indicirani za edematozni sindrom - Lasix, Hypothiazide.

Za ponovno vzpostavitev oskrbe s krvjo srčne mišice se bolnikom predpiše operacija obvoda. Vključuje ustvarjanje obvoda med deli arterije nad in pod okluzijo.

Izvedena je tudi balonska angioplastika (ekspanzija lumena sonde z balonom na koncu) z vsaditvijo okostja (stenta), ki drži stene za prost pretok krvi. Nastali tromb in plak skupaj z delom notranje obloge posode odstranimo med endarterektomijo.

Preprečevanje

Za preprečitev okluzije miokardnih arterij je priporočljivo:

• • prenehanje kajenja, zloraba alkohola;
  • prehrana z omejitvijo maščobnega mesa, ocvrte hrane, masti, smetane in masla, sladkorja in moke;
  • V prehrani morajo prevladovati zelenjava v obliki solate in priloge, polnozrnate žitarice, ribe in morski sadeži, vključno z mlekom in mesnimi izdelki z nizko vsebnostjo maščob, rastlinskim oljem, svežim zelenjem in sadjem;
  • v skladu s funkcionalnostjo je odmerjena fizična aktivnost določena za najmanj 30 minut dnevno;
  • znebite se prekomerne telesne teže, ki jo potrebujete s pomočjo pravilne prehrane, dni na tešče in fizikalne terapije;
  • po 45 letih redno pregledujejo srce, tudi če ni kršitev;
  • jemljete predpisana zdravila za bolezni, pri katerih obstaja povečano tveganje za aterosklerozo.

In tukaj je več o zadnebasal srčnem napadu.

Koronarna okluzija se pojavi, ko so arterije, ki oskrbujejo miokard, blokirane. Razlog za to v večini primerov - ateroskleroza. Klinične manifestacije v akutni obliki - nenaden srčni zastoj, srčni napad. S postopnim prekrivanjem lumena posode se pri bolnikih razvije angina pektoris, neuspeh cirkulacije.

Za diagnozo, EKG, ultrazvok in koronarno angiografijo se izvajajo krvne preiskave. Zdravljenje vključuje prehrano, zdravila za zmanjšanje holesterola, krvne strdke in širjenje koronarnih arterij. Z neučinkovitost zdravila predpisanih operacij za odstranitev zobnih oblog, namestitev shunt ali stent.

Če opazite prve znake krvnega strdka, lahko preprečite katastrofo. Kakšni so simptomi, če krvni strdek v roki, nogi, glavi, srcu? Kakšni so znaki izobraževanja?

Stentiranje se izvede po srčnem napadu, da se posode popravijo in zmanjšajo zapleti. Rehabilitacija poteka z uporabo drog. Zdravljenje se nadaljuje. Zlasti po obsežnem srčnem napadu je potrebna kontrola obremenitve, krvnega tlaka in splošne rehabilitacije. Ali invalidnost daje?

Če se izvede koronarna angiografija srčnih žil, bo študija pokazala strukturne značilnosti za nadaljnje zdravljenje. Kako je? Kako dolgo traja verjeten vpliv? Kakšno usposabljanje je potrebno?

Pomembno funkcijo ima koronarna cirkulacija. Kardiologi preučujejo njegove značilnosti, vzorce gibanja, krvne žile, fiziologijo in regulacijo za sumljive težave.

Zaradi povečane ravni glukoze, holesterola, krvnega tlaka, slabih navad se razvije stenozna ateroskleroza. Ni lahko določiti odmevov znakov BCA, koronarnih in karotidnih arterij, žil spodnjih okončin, cerebralne ateroskleroze in je težje zdraviti.

Balonska angioplastika se izvaja v primeru blokade arterij. Transluminalna koronarna ali perkutana angioplastika se lahko kombinira s stentiranjem koronarnih arterij spodnjih okončin.

Koronarna insuficienca se običajno ne odkrije takoj. Razlogi za nastanek bolezni so v načinu življenja in prisotnosti povezanih bolezni. Simptomi so podobni angini. To se zgodi nenadoma, ostro, relativno. Diagnoza sindroma in izbira orodja sta odvisna od vrste.

Koncept okluzije femoralne arterije vključuje blokado lumna in nekrozo tkiva. Lahko je površna, poplitealna ali se razvija na obeh straneh. Brez nujne pomoči v prihodnosti bo treba amputirati nogo.

Blokada krvnih žil v nogah nastane zaradi nastanka strdka ali tromba. Zdravljenje bo predpisano glede na to, kje se lumen zoži.

Okluzija koronarne arterije

Znano je, da so od vseh morfoloških oblik aterosklerotičnih poškodb koronarnih arterij kronične okluzije ena od tehnično najbolj zahtevnih za revaskularizacijo [7]. Kronično popolno okluzijo koronarnih arterij (CTO) odkrijemo z angiografsko študijo pri približno 20-30% bolnikov [1,13]. Prisotnost CTO je najpogostejši kriterij za izbiro operacije koronarnega bypassa [2, 3], saj je pri bolnikih z multivaskularno lezijo koronarne postelje zaradi nizke frekvence uspešne rekanalizacije postopek omejen na nepopolno anatomsko revaskularizacijo. Kljub znatnemu napredku intervencijskih tehnologij v zadnjih letih se uspeh perkutane recanalizacije CTO giblje med 47 in 80% (povprečno 67%) [11]. Najpogostejši vzrok napak med rekanalizacijo CTOA je neprovodnost prevodnika znotraj aluminijevega oksida v distalni kanal. Dodaten problem nastane z ne-optimalno antegradno vizualizacijo distalnega kanala. Histološke študije so pokazale, da je koncentracija vlaknastega tkiva, obogatenega s kolagenom, še posebej visoka v proksimalnem delu okluzije in nižja v distalnem delu [6, 9, 10]. Poleg tega je distalni panj pogosteje kot proksimalen, ima stožčasto obliko, ki je bolj ugodna za prevodno penetracijo. Glede na zgoraj navedeno so se v obdobju 2003–2004 prizadevanja predvsem japonskih operaterjev začela aktivno razvijati različne metode retrogradne (dvostranske) rekanalizacije CTOA [7]. Tehnologija je bila izboljšana, pojavile so se različne strategije, ki temeljijo na dvostranskem dostopu, kot so: vodnik za poljubljanje, vodnik-vodnik, neposredna in inverzna tehnika CART, »retrogradno prevajanje v pravem lumnu proksimalnega panja« [8].

Namen raziskave je bil analizirati angiografske in klinične rezultate rekanalizacije CECA z dvostransko metodo.

Materiali in metode

V Saratovskem raziskovalnem inštitutu za kardiologijo so bile izvedene dvostranske intervencije s CTO pri 27 bolnikih. Moški 21, ženske 6. Povprečna starost je 56 ± 5 let.

Indikacije za retrogradne posege pri vseh bolnikih so bile določene na osnovi angiografskih značilnosti kronične okluzije, neugodne za antegradno rekanalizacijo, kot so: obsežna okluzija (več kot 20 mm) s slabo antegradno vizualizacijo distalne plasti, prisotnost suboptimalnih pogojev v proksimalnem delu okluzije (prižiganje žil, razvita stranska veja, odsotnost ugodnega panja okluzirane posode, prisotnost mostov in nezmožnost ustvarjanja zadostne t stop za penetracijo, ki se nahaja proksimalno okluzije. Predpogoj je bila prisotnost dobro razvitega sistema kolaterale iz kontra-ipsilateralne arterije, od katerih je bila ena ali več nenehno sledena do distalnega kanala zaprte arterije in imela zadosten premer. Več bolnikov je predhodno opravilo stentiranje stenotične donorske arterije, da bi zmanjšalo verjetnost njegove tromboze in ishemičnih zapletov. Balonska dilatacija zavarovanj ni bila uporabljena. Pri načrtovanju intervencije je bilo odločeno, da se pri 18 bolnikih izvede primarni poskus anatrogene rekanalizacije. Od tega je bilo 10 bolnikov po neuspehu antegradnega poskusa nato poskušano istočasno tudi retrogradno rekanalizirati (slika 1). Pri 8 bolnikih je bil sekundarni poskus odložen za 20-30 dni zaradi visoke ali mejne porabe kontrastnega materiala in / ali visoke ali največje izpostavljenosti sevanju. 12 bolnikov je bilo izpostavljenih indikacijam za primarno retrogradno intervencijo.

Slika 1. Bolnik S., star 47 let. V letu 2010 smo z antegradno metodo izvedli rekanalizacijo in stentiranje kronične okluzije proksimalnega segmenta desne koronarne arterije. V letu 2011 smo na kontrolnem koronarogramu opazili ponovitev stenta (A). Poskušali smo antenegradno rekanalizacijo, ki jo je otežila tubularna disekcija ciljnega koronarnega segmenta brez ekstravazacije (B). Pri retrogradnem kontrastu so jasno vidni distalni kanal desne koronarne arterije (C) in razvita mreža interkoronarnih anastomoz (septalnih kolaterale) iz prednje interventrikularne arterije (D). Vodnik in mikrokater se vodita iz sprednje interventrikularne arterije skozi septalno kolateralno žilo (E) v distalni kanal desne koronarne arterije. Okludirani segment smo uspešno rekanalizirali z retrogradnim vodnikom, koronsko zanko smo oblikovali s pomočjo vodnika, ki smo ga odstranili skozi antegradni vodilni kateter (F). Nato smo vzdolž antegrade vodilnega katetra postavili balonski kateter, balon (G) in stentiranje ciljnega koronarnega segmenta z dvema stentoma s skupno dolžino 27 mm. Antegradni TIMI 3 antegradski pretok krvi je bil dosežen s preostalo stenozo 0% na vseh stentih brez znakov disekcije (H, I)

Vsi bolniki so prejemali standardno antikoagulantno in disagregacijsko terapijo.

Lokalizacija kronične okluzije: desna koronarna arterija (17 bolnikov), sprednja padajoča arterija (9), ovojnica (1). V vseh primerih je bila lezija locirana v proksimalnem in srednjem segmentu, njena dolžina je bila od 15 do 30 mm. Donator arterij sorodnikov je bil:

1. Ko je okluzija lokalizirana v sprednji spuščeni arteriji, desna koronarna arterija (8), obkrožena arterija (1).

2. Ko je okluzija lokalizirana v obodni arteriji, desna koronarna arterija (1).

3. V primeru okluzije desne koronarne arterije smo v vseh primerih uporabili sprednjo padajočo arterijo (tabela 1). Pri petih bolnikih je angiografija pokazala hemodinamično pomembno stenozo arterije kolateralne donorke, ki je bila izločena z implantacijo stenta.

Tabela 1. Lokalizacija CHOA in načini kolateralizacije

Zgornja interventrikularna arterija

Desna koronarna arterija

Zgornja interventrikularna arterija

Desna koronarna arterija

Za retrogradni dostop so se najpogosteje uporabljali septalni kolaterali (24). Uporabili smo tudi apikalni (2), posteriorno-lateralni epikardni kolaterali (1) (tabela 2).

Tabela 2. Izbira zavarovanj pri izvedbi recanalizacije COCA z dvostransko metodo

Število postopkov (N = 27)

Ocenjeni so bili angiografski in takojšnji klinični rezultati intervencije. Angiografski uspeh je pomenil doseganje končnega antegradnega pretoka krvi TIMI 3 vzdolž distalnega kanala arterije s preostalo stenozo manj kot 30% referenčnega premera arterije v odsotnosti večjih zapletov - smrti, AMI (vključno zaradi akutne tromboze donorske arterije), možganske kapi in tamponade. perikardiocenteze ali operacije. Z neposrednim kliničnim uspehom smo razumeli popolno odsotnost simptomov angine pektoris ali zmanjšanje njenih znakov za 2 ali več funkcionalnih razredov (glede na podatke kliničnega pregleda, vzorce EKG).

Rezultati

V 19 opazovanjih je bilo mogoče opraviti retrogradni prevodnik do distalnega kanala. Uporabljene so bile nadaljnje različne strategije (tabela 3). Najpogosteje je bila izvedena metoda neposredne in inverzne CART (9). V 6 primerih je bilo možno opraviti tehniko poljubljanja. Pri 4 bolnikih je bila v prisotnosti razvite stranske veje v proksimalnem delu plaka izvedena nezmožnost ustvarjanja ustrezne podpore za držanje antegradnega balona, ​​retrogradno prevodniško vodenje v pravi lumen proksimalnega panja. Kasneje smo uporabili sidrni balon za držanje antegradnega balona (3), pri dveh bolnikih, če ni bilo mogoče vzpostaviti antegradnega vodnika, smo zajeli in odstranili 300 cm retrogradni vodnik s pomočjo antegrade vodilnega katetra.

Tabela 3. Izbira tehnik rekanalizacije iz dvostranskega dostopa

Število postopkov (N = 19)

Metoda CART naprej in nazaj

Retrogradna prevodnost prevodnika v pravi lumen proksimalnega panja

Postopek je bil zaključen z balonsko angioplastiko, okluzijo in implantacijo stenta, obloženega z zdravilom. Angiografski in klinični uspeh je bil dosežen pri vseh 19 bolnikih. Istočasno je 16 bolnikom v celoti manjkalo kliničnih in objektivnih znakov angine pektoris. Pri 3 bolnikih je prišlo do zmanjšanja angine v 2 funkcionalnih razredih in so ostali objektivni znaki miokardne ishemije.

Pri 8 bolnikih je bila prevodnost retrogradnega prevodnika neuspešna (tabela 4). Vsi so prej poskušali antegradno rekanalizacijo. Postopek je bil prekinjen pri 4 bolnikih zaradi izrazitega krča kolateralnih kanalov, ki so ga spremljale ishemične spremembe na EKG, motnje ritma. Spremembe so bile reverzibilne in po odstranitvi prevodnika in mikrokatetra popolnoma ustavljene. Pri 1 bolniku se je pojavila perforacija septalne arterije z nastankom intramuralnega hematoma. Pri treh bolnikih je bil postopek prekinjen zaradi trajanja, upoštevajoč količino zaužite kontrastne snovi, s simptomi neželenega spazma, ki preprečuje, da bi se vodnik obdržal togo do selektivnega dajanja nitrodrak. Tako je vaskularni spazem povzročil 7 neuspehov.

Tabela 4. Razlogi za dokončanje intervencije v neuspešnem poskusu ponovnega oklenitve na dvostranski način

Perforacija septalnih kolaterale

Visoka ali izjemna poraba kontrastnih medijev in / ali visoka ali največja izpostavljenost sevanju

Razprava

Ostaja odprto vprašanje, ali je treba poskusiti endovaskularno zdravljenje pri bolnikih s kroničnimi okluzijami, ki niso dovzetne za anategradno rekanalizacijo, ali pa je varneje priporočiti operacijo koronarnega bypassa. Po eni strani so endovaskularne tehnologije v zadnjih letih doživele pomemben razvoj in njihove zmogljivosti so zelo blizu možnosti odprtega kirurškega zdravljenja. V zvezi s tem je v vidnem polju endovaskularnih kirurgov koronarne okluzije vedno težje zdraviti. Vendar pa so bolj agresivne tehnike povezane z večjim tveganjem za smrtne zaplete. Retrogradne intervencije pri kroničnih koronarnih okluzijah so potencialno nevarne ne le za ciljno okludirano arterijo v smislu perforacije, nevarnih disekcij, temveč tudi za kolateralno donorsko arterijo. Motnje v kolateralu lahko vodijo do ishemičnih zapletov [4]. Ne pozabite na trajanje postopka, povečano porabo kontrastnega sredstva, izpostavljenost sevanju [5,8]. Zato avtorji pogosto govorijo o potrebi po veliko izkušnjah endovaskularnih posegov za izvajanje takšnih postopkov. Poleg tega za popolnost ocene učinkovitosti metodologije ni dovolj raziskav o velikih skupinah bolnikov, obstoječi viri pa so omejeni le z retrospektivnimi pregledi na majhne skupine bolnikov [8].

Vendar pa obstaja logična utemeljitev za poskus retroaktivne recanalizacije. Prvič, ni vsaka kronična koronarna okluzija v primeru enojne lezije podvržena operaciji koronarnega bypassa (redko je na voljo kirurško zdravljenje za izolirano okluzijo desne koronarne arterije). Vendar pa v skladu z nenaključenimi študijami recanalizacija kakršnekoli kronične okluzije, tudi z velikim fokalnim srčnim napadom, izboljša kakovost življenja bolnikov (zmanjšan funkcionalni razred angine, povečana toleranca na fizični stres, povečana izmetna frakcija in izboljšana lokalna kontraktilnost med ehokardiografijo) ter izboljša stopnje preživetja. v oddaljenem obdobju [5,12]. Poleg tega obstaja nepotrjena hipoteza, po kateri lahko recanalizirana koronarna arterija v prihodnosti postane donatorka sorodnikov z napredovanjem aterosklerotičnega procesa v bazenu druge arterije. Sočasna patologija, ki preprečuje operacijo koronarnega bypassa, starost bolnika in bolnikovo zavrnitev operacije na srcu, lahko prav tako izbere prednost minimalno invazivnega zdravljenja.

Naše izkušnje z retrogradnimi intervencijami so nam omogočile, da smo identificirali več metodoloških vzorcev. Z najmanjšo verjetnostjo uspeha je bil izveden poskus rekonalizacije. Retrogradna metoda je bila izbrana, ko so bile izčrpane vse druge metode. Istočasno je bilo 12 bolnikov prvotno izbranih po metodi retrogradne rekanalizacije zaradi kombinacije številnih neugodnih angiografskih stanj (proksimalna, neoptimalna oblika štora ali njegova odsotnost, razvita stranska veja na mestu proksimalnega okluzijskega panja), kar onemogoča poskus antegrade.

Pri vodenju dirigenta so v večini primerov uporabljali septalne kolaterale, kar je bilo povezano z manjšim tveganjem za perikardno krvavitev in razvoj srčne tamponade v primeru kolateralne perforacije. V primeru poškodbe septalnega zavarovanja pri enem bolniku je nastala majhna ekstravazacija (intramuralni hematom), ki ni povzročila nobenih ishemičnih posledic. Poleg tega so bila epikardna zavarovanja pogosto nerazvita, zaradi česar so bila neprimerna za nošenje instrumentov. V primerjavi z apikalnimi kolaterali je bil septalni dostop povezan z boljšo vizualizacijo in kontrolo instrumentacije. Pri načrtovanju intervencije je bila prednost dana le velikim, vizualiziranim sojemalcem CC2, ki je bila posledica manjše verjetnosti krčenja, kar je vodilo do nezmožnosti prenašanja vodnika vzdolž zavarovanj.

Izbira retrogradne recanalizacijske tehnike je bila odvisna predvsem od angiografskih značilnosti okluzije. Prednost je bila dana metodi retrogradnega prevajanja v pravem lumnu proksimalne vaskularne plasti z nadaljnjo prevodnostjo v antegrade vodnik kateter in ustvarjanje zanke kot najbolj varne. Ko ni bilo mogoče voditi prevodnika v pravi smeri, so bile uporabljene metode direktne in povratne CART. Tudi v takih primerih, še posebej v primeru izrazitega krhkosti plovila, so uporabili tehniko poljubljanja prevodnikov.

Kar se tiče zapletov, je bila najpogostejša ovira za postopek krč kolateralne togosti pri selektivnem dajanju nitrodrugov.

Sklepi

1. Dvostranska metoda rekanalizacije CECA omogoča doseganje večje angiografske in klinične učinkovitosti endovaskularnih posegov z razširitvijo indikacij za slednje.

2. Rekanalizacija kroničnih koronarnih okluzij z dvostransko metodo je tehnično zapleten poseg s povečanim tveganjem zapletov. Vendar pa je uporaba te tehnike popolnoma upravičena, kadar je nemogoče imeti antegrade dostop, visoko anestetično tveganje za operacijo koronarnega bypassa, pa tudi kategorično zavrnitev kirurške operacije srca.

3. Za zmanjšanje števila in resnosti zapletov je potrebna skrbna izbira bolnikov, pravilna izbira strategije in zadostna kirurška izkušnja.

4. Za razvoj metode je treba dodatno metodološko osnovo dopolniti z izvajanjem randomiziranih študij za oceno učinkovitosti retrogradnih posegov na koronarne arterije.

Pregledovalci:

Valery Vladimirovich Agapov, dr. Med., Glavni zdravnik Regionalnega centra za srčno kirurgijo na Ministrstvu za zdravje regije Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor kirurškega oddelka na Fakulteti za fizično kirurgijo in fakulteta državne visokošolske zdravstvene ustanove V.I. Razumovsky, Ministrstvo za zdravje Rusije, Saratov.