MED24INfO

. ali: ortostatski kolaps, posturalna hipotenzija

Ortostatska hipotenzija je zmanjšanje sistoličnosti (v času krčenja srca za več kot 20 mm Hg) in diastolična (v času relaksacije srca za več kot 10 mm Hg), ko telo prehaja iz horizontalnega v navpični položaj. v prvih treh minutah pokonci. Ortostatske hipotenzije ni mogoče obravnavati kot samostojno bolezen. To je kršitev regulacije krvnega tlaka (regulacija se izvaja z naraščanjem in zmanjševanjem žilnega tonusa, količine odvzete in zadržane vode v telesu) zaradi različnih razlogov.

Simptomi ortostatske hipotenzije

Ko se oseba premakne iz vodoravne v navpični položaj, se pojavijo naslednji simptomi.

• Omotičnost, šibkost, zamegljen vid
• Pojav predsamenja.
• Nesrečnost Lahko so različni: od svetlobe do globine. Globoko sinkopo spremlja:
  • povečano znojenje;
  • krči;
  • nehoteno uriniranje.

Obrazci

Obstaja več vrst ortostatske hipotenzije.

• Shay-Dragerjev sindrom. Za to vrsto hipotenzije je značilno zmanjšanje tlaka v žilah, ko se položaj telesa spremeni zaradi pomanjkanja krvnega faktorja, ki ima upočasnjen (zožujoč) učinek na žile. Za to bolezen so značilne obsežne poškodbe živčnega sistema, zmanjšanje nastanka noradrenalina (hormona, ki ima spazmodični učinek na žile).
• Idiopatska ortostatska hipotenzija: ortostatska hipotenzija z neznanim vzrokom.
• Ortostatska hipotenzija zaradi zdravil. Taka zdravila so lahko:
  • diuretiki (zdravila, ki odstranijo odvečno vodo iz telesa in zmanjšajo pritisk);
  • nitropreparati (ki se uporabljajo za razširitev krvnih žil in zmanjšanje pritiska ter zmanjšanje obremenitve srca);
  • antagonisti kalcija (zdravila, ki znižujejo krvni tlak);
  • zaviralci angiotenzinske konvertaze (zmanjšajo pritisk z delovanjem na faktorje spastičnih žil).

• Subakutna hipovolemija - zmanjšanje prostornine krvnega obtoka v telesu. Ta pogoj lahko povzroči:
  • izguba krvi (s poškodbami);
  • driska in bruhanje;
  • pretirano znojenje;
  • diabetes mellitus (bolezen, pri kateri se kopiči sladkor v urinu in posledično povečanje količine vode v urinu);
  • poškodbe nadledvičnih žlez. Nadledvične žleze so odgovorne za tvorbo dejavnikov, ki vplivajo na izmenjavo elektrolitov (železa, natrija, kalija, kalcijevega fosforja) krvi, zlasti natrija. Nezadostna količina teh hormonov otežuje ravnotežje elektrolitov, vodi v zmanjšanje količine vode v telesu.

• Huda akutna hipovolemija je pomembno zmanjšanje volumna krvi v telesu zaradi istih razlogov kot subakutna hipovolemija.
• Nevrološke motnje s porazom avtonomnega živčnega sistema. Obstaja motnja v delovanju avtonomnega živčnega sistema (avtonomni sistem, ki je odgovoren za vse telesne podporne mehanizme), slabitev reakcije avtonomnega živčnega sistema na vstajanje. Vzrok so lahko naslednje bolezni:
  • diabetična nevropatija (bolezen živčnega sistema, povezana s poškodbami malih krvnih žil in živcev);
  • amiloidoza (bolezen, pri kateri pride do okvare živčnega sistema zaradi okvarjene presnove beljakovin);
  • hrbtenični prepad (prizadene živce hrbtenjače);
  • pogubna anemija (anemija, zmanjšanje krvne slike rdečih krvnih celic (celic, ki prenašajo kisik) zaradi okvarjene proizvodnje rdečih krvnih celic s kostnim mozgom). Pri pomanjkanju B12 anemija vpliva na živčna vlakna zaradi pomanjkanja vitamina B12;
  • hude krčne žile. Pri prehodu iz vodoravnega v vertikalni položaj se ne zgodi krčenje žil na nogah zaradi poškodb žil in njihovih živčnih končičev. Posledično se v venah nog kopiči kri.

• Miokardni infarkt in pljučna embolija (pljučna tromboembolija - blokada pljučne arterije s krvnim strdkom (krvni strdek), hude srčne aritmije). Zaradi teh stanj se skupni krvni tlak močno zmanjša, zato se lahko razvije ortostatska hipotenzija.
• Ortostatska hipotenzija, ki je posledica dolgotrajnega mirovanja (zmanjšana stopnja odziva na tonus in vaskularni odziv).

Razlogi

Osnova za razvoj ortostatske hipotenzije je:

• nezadostna oskrba možganov s kisikom;
• zakasnitev reakcije srca in krvnih žil pri prehodu telesa iz vodoravne v navpični položaj;
• občutno zmanjšanje pritiska na tej točki.

Nevrolog bo pomagal pri zdravljenju bolezni.

Diagnostika

• Analiza zgodovine bolezni in pritožb - ko (kako dolgo) se je pojavila omotica, šibkost, zamegljen vid, s katerim je bolnik pripisoval pojav teh simptomov, ali je bilo dolgotrajno zdravljenje, počitek, izguba tekočine.
• Anamneza življenja in družinske zgodovine. Pri zbiranju zgodovine življenja se pozornost namenja prisotnosti podobnih simptomov v zgodnjih obdobjih življenja, simptomih bolezni, ki lahko povzročijo ortostatsko hipotenzijo.
• Družinska zgodovina. Ugotovijo, ali so bile podobne razmere (vrtoglavica, izpadi v očeh, omedlevica in omedlevica pri prehodu iz vodoravnega v vertikalni položaj), pa tudi bolezni srca in ožilja pri bližnjih sorodnikih.
• Pregled. Krvni tlak se meri v položaju pacienta, ki leži po 5 minutah mirnega ležanja, potem pa po tem, ko bolnik stoje (prvi in ​​tretji minut). Odkrij šumenje srca. Poleg tega so opazili barvo kože, znake dehidracije in pregledali žile na nogah. Pregled vam omogoča identifikacijo bolezni, ki lahko povzročijo hudo hipotenzijo.
• Splošni krvni test.
  Zaradi raziskav pri bolnikih z arterijsko hipotenzijo lahko odkrijemo anemijo (s krvavitvami, anemijo).
• Biokemijska študija krvi.
  Določeni so indikatorji, kot so kreatinin (snov, ki se oblikuje v mišicah, ki vstopajo v kri in nato izločajo preko ledvic), zato je raven kreatinina v krvi pokazatelj delovanja ledvic), sečnine (končni produkt presnove beljakovin), holesterola (maščobna snov, gradnik celic). ; kalija in natrija, ki sta elektrolita in vplivata na ravnotežje vode in soli v telesu.
• Določanje ravni hormonov v krvi.
  Da bi odkrili adrenalno insuficienco, je raven kortizola (adrenalni hormon) določena za odkrivanje patologije (motnje) ščitnice (hipotiroidizem je pomanjkanje ščitničnih hormonov; hipertiroidizem je presežek ščitničnih hormonov).
• Holter spremljanje srčne aktivnosti. Študija je pokazala kršitve v delovanju srca podnevi, znake avtonomne motnje (motnje živčnega sistema, ki uravnava delovanje krvnih organov, dihanje, izločanje, prebavo, razmnoževanje in presnovo).
• Ortostatski test - metoda diagnosticiranja stanja srčno-žilnega sistema s sledenjem njenega odziva na spremembo položaja telesa. Sprememba položaja telesa se zgodi bodisi s samim pacientom bodisi na rotirajoči plošči (TILT-Test). Meri se pritisk v vodoravnem in navpičnem položaju telesa, pri čemer je razlika med testom TILT - Test izključena.
• Elektrokardiografija (EKG) se izvaja kot dodatek k splošnim raziskavam za ugotavljanje komorbiditet.
• Posvetovanje z nevrologom. Namen posvetovanja je ugotoviti, ali je trenutna bolezen ortostatska hipotenzija, izključene so tudi druge nevrološke bolezni. Še posebej potrebno pri razvoju napadov med sinkopo.
• Vagalni testi so tehnike za mehansko stimulacijo vagusnega živca. Vzorci vam omogočajo, da ugotovite prekomerni učinek avtonomnega (avtonomnega) živčnega sistema na srčno-žilno dejavnost.
• Ehokardiografija (EchoCG) je metoda pregleda srca, ki ocenjuje velikost sten srčne mišice, srčne votline in stanja srčnih ventilov.

Zdravljenje ortostatske hipotenzije

Zapleti in posledice

• Omedlevica - so glavni zapleti.
  • Blaga sinkopa (slabost, bleda koža, šibkost).
  • Globoka omedlevica (ki jo spremlja povečano znojenje, epileptični napadi, nehoteno uriniranje).
• Poškodbe zaradi padca - zaradi omotice in omedlevice.
• Možganska kap (akutno razvijajoče se kršenje možganske cirkulacije, ki jo spremlja poškodba možganskega tkiva in motnje njenih funkcij) - se lahko pojavijo zaradi nihanja krvnega tlaka.
• Poškodbe osrednjega živčnega sistema, zlasti možganov. Ponavljajoče epizode vodijo do:
  • hudo hipoksijo v možganih (pomanjkanje kisika v možganih),
  • tehtanje povezanih nevroloških bolezni, t
  • razvoj demence (hude motnje v intelektualni sferi, ki se kaže v poslabšanju kognitivne aktivnosti, pozornosti, spomina).

Preprečevanje ortostatske hipotenzije

• Zmerno uživanje hrane z omejitvijo ogljikovih hidratov je še posebej priporočljivo za bolnike, pri katerih se po jedi pojavi ortostatski kolaps.
• Postopno sprejetje navpičnega položaja vodoravne, še posebej, če se ortostatska hipotenzija pojavi po nenadnem naraščanju.
• Stalno zmerno vadbo na svežem zraku, če se je zaradi slabosti avtonomnega živčnega sistema razvila ortostatska hipotenzija. To še posebej velja za otroke, katerih epizode ortostatske hipotenzije so začasne in izginejo s starostjo in krepijo živčni sistem.
• Klinični nadzor, kontrola kroničnih bolezni, ki povzročajo ortostatsko hipotenzijo.

• Viri

Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Notranje bolezni. Kardiovaskularni sistem. M: BINOM Publishers 2003.
Nacionalni vodnik za interno medicino. Okorokov A.N. Založba "Medicinska literatura".
Nevrologija Nacionalno vodstvo. Ed. E.I. Gusev, A.N. Konovalov, V.I. Skvortsova, A.B. Hecht 2009

Kaj storiti z ortostatsko hipotenzijo?

• Izberite pravega zdravnika nevrologa
• Preskusi prehoda
• Poiščite zdravniško pomoč
• Upoštevajte vsa priporočila

Ortostatska hipotenzija

... oblikovanje sistemov za uravnavanje adaptivnih hemodinamskih reakcij na ortostatike spada v najnovejšo fazo biološke evolucije in je povezana s pojavom pokončnih in pokončnih specifičnih značilnosti osebe; Relativna filogenetska »mladost« teh sistemov omogoča, da se pomanjkljivosti njihove individualne formacije, odvisnost od stopnje telesne pripravljenosti osebe in povečana ranljivost s patogeni vplivi okolja.

Ortostatska hipotenzija je motnja v vaskularnem tonusu zaradi motenj delovanja avtonomnega živčnega sistema, ki se kaže v izrazitem in dolgotrajnem znižanju krvnega tlaka pri dolgotrajnem bivanju v pokončnem položaju ali pri prehodu iz vodoravnega v pokončni položaj.

Bistvo ortostatske cirkulatorne motnje so patološke spremembe v splošni in regionalni hemodinamiki zaradi pomanjkanja adaptivnih reakcij krvnega obtoka na gravitacijsko prerazporeditev krvi v telesu pri spreminjanju položaja telesa z vodoravne na navpično (ortostatika) ali med dolgotrajnim stanjem (ortostaza) z vrtoglavostjo, šibkostjo, motnjo zavesti v hudih primerih in ob pojavu sinkope, kolaps, ki ga spremlja huda difuzna ishemija glave možganov, ki lahko povzroči smrt.

Adaptivne hemodinamske reakcije na ortostatike zagotavljajo povečana aktivnost simpatiadrenalnega sistema in se pojavijo pri odraslih v dveh ciklih: t
• prvi cikel (reakcije prilagajanja) - primarna reakcija na ortostatike - je kompleksen refleksni stereotip, ki vključuje:
- povečan tonus kapacitivnih plovil pod diafragmo
- zaprtje dela delujočih arteriovenskih tkiv
- primarno povečanje perifernega arterijskega tona
- začetni padec tona možganske arterije
• drugi cikel - reakcije, ki se pojavijo kot odziv na zmanjšanje srčnega volumna in arterijske hipotenzije v primeru pomanjkanja primarnih adaptivnih reakcij in so sestavljene iz kompenzacijskih reakcij, ki delno ponavljajo reakcije prvega cikla, vendar bolj intenzivne:
- krčenje arterij okončin in celiakije s povečanjem celotne periferne odpornosti na pretok krvi in ​​enakomerno zmanjšanje tona možganskih arterij
- srčnega utripa do hude ortostatske tahikardije

Reakcije prvega in drugega cikla so usmerjene:
• doseči zadostno srčno moč - tonično reakcijo kapacitivnih žil in povečano srčno frekvenco
• vzdrževati intra-aortni krvni tlak s centraliziranim krvnim obtokom - povečati tonus perifernih uporov in zmanjšati tonus možganskih arterij;

Humoralni mehanizmi sodelujejo pri regulaciji kompenzacijskih ortostatskih reakcij:
• povečana aktivnost renina
• povečanje plazemskega aldosterona
• povečanje angiotenzina II v plazmi

ETIOLOGIJA

Pri praktično zdravih osebah so blage manifestacije ortostatske hipotenzije včasih možne z nenadnim dvigom iz postelje (še posebej pri nepopolnem prebujanju iz globokega spanca), podaljšanim nepokretnim stanjem in odvzemom ortostatske obremenitve več dni, na primer zaradi počitka v postelji ali po vesoljskem poletu..

Ortostatske hipotenzije ni mogoče obravnavati kot neodvisno nozološko obliko. To je kršitev regulacije žilnega tonusa in kot posledica uravnavanja krvnega tlaka zaradi različnih razlogov.

Nevrološke motnje s porazom avtonomnega živčnega sistema in kršitvijo integritete simpatičnega refleksnega loka:
• primarne nevropatije:
- idiopatska ortostatska hipotenzija (sindrom Bradbury-Eggleston)
- ortostatska hipotenzija pri družinski disavtonomiji (sindrom Riley-Day)
- ortostatska hipotenzija pri polisistemski degeneraciji (Shay-Dragerjev sindrom)
- ortostatsko hipotenzijo pri Parkinsonovi bolezni
• sekundarni nevropatija: sladkorna bolezen, amiloidoza, porfirija, amyelotrophy, siringomielija, perniciozna anemija, alkoholizem, postinfekcijskim polinevropatija (Guillain-Barrejev sindrom), avtoimunska bolezen, paraneoplastični sindromi, stanje po sympathectomy, avitaminosis

Ortostatska hipotenzija je najpogostejši vzrok simptomatske ortostatske hipotenzije; temelji na hipovolemiji, hipokaliemiji, relativni hipovolemiji, povezani z vazodilatacijo, motnjo, pogosto reverzibilnimi, avtonomnimi refleksnimi mehanizmi:
• diuretiki, zlasti povratne zanke
• nitrati, molzidomini, kalcijevi antagonisti, zaviralci ACE
• metildopa, klonidin, rezerpin, ganglio blokatorji, zaviralci alfa
• zaviralci monoaminooksidaze, triciklični in tetraciklični antidepresivi, fenotiazinski antipsihotiki (na podlagi a1-adreno-blokirnega učinka)
• dopaminergična zdravila, ki se uporabljajo pri Parkinsonovi bolezni in hiperprolaktinemiji - levodopa, bromokriptin, lizurid, pergolid (osnova za hipotenzivni učinek je presinaptična inhibicija sproščanja noradrenalina in posledično zmanjšanje simpatičnega tona)
• kinidin, barbiturati, vinkristin itd.

Druga patološka stanja:
• podaljšan počitek (hipokinetična bolezen), zmanjšana občutljivost baroreceptorjev aortnega loka in karotidnih sinusov - pogosteje pri starejših bolnikih, zlasti pri tistih, ki so na postelji.
• srčna patologija - huda kardiomiopatija, aortna stenoza, konstriktivni perikarditis, napredno srčno popuščanje
• kršitev vodnega in elektrolitskega ravnovesja - pogosto bruhanje, driska, pretirano znojenje
• endokrina patologija - nadledvična insuficienca; feokromocitom, primarni hiperaldosteronizem
• zmanjšanje venskega vračanja: označene krčne žile, pljučna embolija in srčna tamponada
• anemija zaradi različnih vzrokov
• nalezljive bolezni - febrilna faza malarije
• krvavitev (in hipovolemija) v začetnih fazah povzroči znižanje krvnega tlaka samo v pokončnem položaju, kar se kaže v ortostatski hipotenziji;

. nenadna ortostatska hipotenzija kaže na neprepoznan MI (miokardni infarkt), pljučno embolijo ali motnje ritma; drugi vzroki ortostatske hipotenzije ali kolapsa med hitrim prehodom v navpični položaj - aortna stenoza, kardiomiopatija, konstriktivni perikarditis

Praktično je pomembno izključiti bolezni, ki so predmet kirurškega zdravljenja (razširjene krčne žile, velike arteriovenske anevrizme, tumorji hrbtenjače), in insuficienco nadledvične žleze v primeru suma, na katerega je treba bolnika napotiti na posvet pri specialistu ustreznega profila.

Različni etiološki dejavniki ortostatske hipotenzije jasno kažejo na potrebo po tesnem medsebojnem delovanju v terapevtskem in diagnostičnem procesu kardiologov, nevropatologov, terapevtov, endokrinologov, gerontologov, psihiatrov in strokovnjakov za funkcionalno diagnostiko.

Patogeneza

Razvoj ortostatske hipotenzije je lahko posledica patologije obeh regulacijskih sistemov ortostatskih reakcij in izvršilnih členov kardiovaskularnega sistema.

Hemodinamične osnove patogeneze ortostatske hipotenzije so sestavljene predvsem iz treh vrst motenj:
• zmanjšanje venskega vračanja krvi v srce, kar vodi do zmanjšanja krvnega obtoka
• kršitev kompenzacijske tonične reakcije sistemskih uporovnih žil, kar zagotavlja stabilnost krvnega tlaka v aorti
• kršitev regionalnih mehanizmov prerazporeditve zmanjšanega krvnega obtoka (ima dodaten patogenetski pomen le, če ortostatski pade srčni volumen, to je, kadar sistemske hemodinamske reakcije na ortostazo niso zadostne);

Včasih nezadostno patogeno povečanje srčne frekvence igra pomembno patogenetsko vlogo, na primer pri bolnikih s popolnim transverzalnim srčnim blokom kot odziv na ortostatsko zmanjšanje srčnega volumna.

Najpogostejši razvoj ortostatske hipotenzije je povezan s primanjkljajem adrenergičnih učinkov na srčno-žilni sistem, s čimer se ugotavlja sočasna udeležba več hemodinamskih dejavnikov v patogenezi ottostatične hipotenzije:
• začetna funkcionalna hipotonija sistemskih žil
• pomanjkanje ali celo pomanjkanje adaptivne tonične reakcije žil na ortostatiko
• zmanjšanje kompenzacijskih sprememb v tonus sistemskih odpornih žil in srčnega utripa, medtem ko se zmanjša srčni pretok, ki ga spremlja zmanjšanje oskrbe s kožo, mišicami, trebušnimi organi in kadar je centralna cirkulacija nezadostna, ishemija možganov in včasih srca (v prisotnosti organskega zoženja koronarnih arterij);

Obstajata dve nasprotni patološki vrsti hemodinamskih reakcij na ortostazo:
• hipersimpatikotonični - zaznamovan s pojavom tahikardije, povečanjem ne samo diastoličnega, ampak tudi sistoličnega krvnega tlaka, srčni indeks se običajno poveča, ne samo zaradi tahikardije, temveč tudi pogosto s povečanjem indeksa učinka (hiper-prilagoditev na gravitacijske motnje v ozadju nezadostnega popravka iz centro intenzivnost živčnih sistemov primarnih simpatično-toničnih reakcij na ortostatike, povezane s funkcijo karotidnih baroreceptorjev)
• hiposimpatikotonično (in asimpatikotonično) - značilno znatno zmanjšanje procesa ortostatskega sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, majhno povečanje srčnega utripa ali celo njegovo zmanjšanje; srčni indeks v teh primerih znatno in zelo hitro zmanjša

Pri številnih bolnikih z ortostatsko hipotenzijo rezultati testa ne ustrezajo popolnoma hiposimpatikotoničnemu tipu reakcije, kar kaže na to, da je patologija izvršilnih organov (žil, srca) vključena v patogenezo ortostatske hipotenzije.

KLINIČNA SLIKA

V času obdobja, v katerem so opažene ponavljajoče se epizode ortostatske hipotenzije ali pa so predpogoji za njihov pojav trajajo, se lahko potek ortostatske hipotenzije opredeli kot:
• subakutni - od nekaj dni do več tednov (značilnost prehodne avtonomne disfunkcije pri izidu nalezljivih bolezni, zastrupitev, prevelikega odmerka nevroleptikov, ki se jemljejo peroralno, ganglioblokatorov, simpatolitikov)
• kronična - ponavadi na podlagi kroničnih patoloških stanj z okvarjenimi regulacijskimi sistemi (endokrina patologija, kronične bolezni živčnega sistema) ali srčno-žilni sistem (generalizirane krčne žile, bolezni srca)
• kronično progresivno - najbolj značilno za tako imenovano idiopatsko ortostatsko arterijsko hipotenzijo

Resnost simptomov ortostatske hipotenzije je lahko:
• svetlo - redke epizode brez izgube zavesti
• zmerna - epizodična omedlevica s podaljšano ortostazo in hitro naraščanje
• hude - izrazite hemodinamične motnje se pojavijo, ko bolnik ostane pokonci kratek čas ali celo v sedečem ali pol sedečem položaju;

Pojav epizod ortostatske hipotenzije pri velikem številu bolnikov (z zelo redkimi izjemami) je iste vrste. Takoj po vstajanju ali po določenem obdobju stoječega položaja pacient čuti nenadno napredujočo splošno slabost, »zatemnitev« ali »meglo« v očeh, omotico (le redko je sistemska, pogosteje pa pacienti pojasnjujejo ta občutek kot »padanje«, »padanje« v dvigalu "," izginotje podpore "," slutnja omedlevice "), včasih palpitacije srca. V primeru teh simptomov po dolgem stažu, jim včasih sledi občutek hladnosti, "znojenje" na obrazu. V nekaterih primerih se pojavi slabost, pogosteje se bolniki pritožujejo, da imajo občutek slabosti. Blaga oblika ortostatske hipotenzije je običajno omejena na te manifestacije, ki izginejo pri prehodu na hojo ali po posebnih vajah z napetostjo v mišicah nog, stegen, trebušnih mišic (vklop mišične črpalke), npr. Pri zmernih manifestacijah ortostatske hipotenzije se pojavljanje teh simptomov praviloma konča z omedlevico, če bolnik nima časa, da leže ali sprejme vsaj polovični položaj z dvignjenimi spodnjimi okončinami. Pred omedljevanjem pri bolnikih se objektivno zaznajo progresivna bledica kože (zlasti obraza), hlajenje okončin, pogosto mokre dlani, pogosto hladen znoj na obrazu, vratu. majhen utrip, pogosto nitast; Dinamika krvnega tlaka in srčnega utripa, odvisno od patogeneze ortostatske hipotenzije, v nekaterih primerih predstavlja zgodnje zmanjšanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka v kombinaciji z naraščajočo bradikardijo, v drugih primerih pa pred hudo tahikardijo in povečanjem diastoličnega krvnega tlaka z zmanjšanjem sistoličnega zaradi s katerim se strmo spusti arterijski tlak (do 15–5 mm Hg). Nekateri bolniki s hudimi manifestacijami ortostatske hipotenzije, ki se pojavljajo kronično in onemogočajo normalno hojo, se skušajo izogniti svojemu videzu ali oslabijo travmo nenadnega padca, ko omedlevica spremeni svoj sprehod: hodite z drznimi koraki na pol-ukrivljenih kolenih na kolenih z nagnjenimi glavami. Izguba zavesti v pljučih in zmerni primeri ortostatske hipotenzije. pojavlja razmeroma postopoma - v nekaj sekundah, med katerimi ima pacient pogosto čas, da ublaži poškodbe zaradi padca, upogibanje kolen ("oslabi noge"), kot da čepe na tleh, vendar s hudimi manifestacijami ortostatske hipotenzije, pacient nenadoma odpade zaradi hitrega razvoja omedlevice. in brez kakršnega koli nadzora telesne drže, ki ga lahko spremljajo različne poškodbe.

. v redkih primerih, predvsem pri starejših bolnikih, klinične manifestacije ortostatske hipotenzije v glavnem ustrezajo regionalnim hemodinamskim motnjam z malo ali nič značilnimi simptomi: opazijo se prehodne osrednje nevrološke motnje ali napadi angine ali prehodne srčne aritmije, ki jih očitno povzroča ortostaza in sovpadajo z izrazitim ortostatskim zmanjšanjem; impulz BP

DIAGNOSTIKA

Pritožbe: slaba prenosljivost dolgotrajnih stanj, ki jo spremlja pojav vrtoglavice, šibkosti, omedlevice (v povezavi s katerim se pacienti izogibajo stoje v vrsti, dolgih potovanjih v prevozu brez sedenja, opremljanju pri krojaču itd.).

Zbiranje zgodovine bolezni, vključno s poklicno in dedno zgodovino, ugotavljanje vpliva patogenih okoljskih dejavnikov, možnih iatrogenih dejavnikov, nepravilne uporabe predpisanih zdravil, zlorabe strupenih snovi. Za ugotavljanje dejanske patologije, ki lahko povzroči razvoj ortostatske hipotenzije, je potrebno opraviti pregled in pregled (palpacijo, perkusijo, auskultacijo itd.) Vseh organov in sistemov pacienta.

Pri ortostatskih preskusih se uporabljata dve možnosti za ortostatsko obremenitev:
• aktivno - bolnik se samostojno premika iz ležečega položaja v sedeč položaj; istočasno je udeležba skeletnih mišic pri hemodinamski prilagoditvi ortostazi dovolj izrazita tudi pri prostovoljni sprostitvi mišic
• pasivna - uporabljena v najpogostejšem vzorcu - v vzorcu Shellong (skoraj v celoti) odpravlja udeležbo skeletnih mišic v procesih ortostatske prilagoditve, kar se doseže s pasivnim prenosom pacientovega telesa iz vodoravnega v pol-vertikalno ali navpično na posebno vrtljivo mizo.

Ortostatski test. Pred testom določite stanje pacienta, njegovo srčno frekvenco, krvni tlak (ponudijo mu, da mirno leži na kavču 10-15 minut; v tem položaju se krvni tlak in srčni utrip merita večkrat v intervalih po 1-2 minut), ti parametri pa se ocenijo po bolnikovem bivanju. stati 2-3 minute. Zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 20 mm Hg. in / ali diastolični na 10 mm. Hg Umetnost in več kaže na ortostatsko hipotenzijo, zlasti v kombinaciji z znaki predsamtenja. Izguba mišičnega tonusa in kolaps kaže tudi na ortostatsko hipotenzijo.

. starejši ljudje (starejši od 60 let) pogosteje kot relativno mladi imajo ortostatsko hipotenzijo med zdravljenjem z antihipertenzivnimi zdravili, zato je treba krvni tlak meriti ne le v sedečem ali ležečem položaju, ampak tudi po 2-5 minutah mirnega stajanja.

Bodite prepričani, da izvedete dodatne raziskovalne metode (instrumentalne in laboratorijske), da ugotovite in potrdite etiološko diagnozo.

NAČELA TERAPIJE

Vrste terapij za ortostatsko hipotenzijo: t
• brez drog
• farmakološko (zdravilo)
• kirurško zdravljenje (na primer implantacija srčnega spodbujevalnika)
• kombinirana terapija

Terapija brez zdravil:
• spoštovanje telesne dejavnosti
• skrbno izbrane vaje terapevtske gimnastike - trening mišic trebušnih in spodnjih okončin, bolnik je usposobljen za prostovoljno napetost teh mišic v določenem ritmu, pa tudi za prilagodljive spremembe v drži telesa pri dolgotrajnem stojenju, predpisane so vaje z različnimi spremembami položaja telesa (odvisno od bolnikove začetne sposobnosti) za usposabljanje adaptivnih žil
• spi z dvignjenim koncem glave ali na nagnjeni ravnini do 15 °
• optimalna temperatura prostora v prostoru
• prehrana z visoko vsebnostjo natrijevega klorida in kalija; hrana mora biti frakcijska in neobdelana
• uporaba mehanskih naprav za zunanji protitlak ali protihrupno delovanje: nošenje elastičnih nogavic, uporaba antigravitacijskih oblek
• Starejšim osebam je treba svetovati, naj počasi spreminjajo svojo držo, prav tako pa se morajo izogibati dolgotrajnemu zadrževanju.

. zdravljenje brez zdravil ima lahko neodvisno vlogo pri uravnavanju zmerno izraženih simptomov ortostatske hipotenzije; celo z nezadostnim učinkom je treba nadaljevati, pri čemer se upošteva potencialno delovanje farmakoterapije

Zdravljenje z zdravili:
• mineralokortikoidi
• adrenomimetične učinkovine
• zaviralci prostaglandin sintetaze
• b-adrenoblokerji
• alkaloidi ergotov
• sintetični analogi vazopresina in somatostatina
• agonisti dopamina
• antidepresivi

Pri nevrogeni ortostatski hipotenziji se krvni tlak lahko vzdržuje na ustrezni ravni z efedrinom - neselektivnim a- in b-agonistom - za 25–50 mg peroralno na 3-4 ure med budnostjo. Priporočljivo je, da se uporablja midodrin - selektivni 1-adrenomimetik z manj izrazitim centralnim in kardiotropnim delovanjem. V primerjavi z efedrinom poveča srčni utrip manj, zviša krvni tlak, sistolični in diastolični, bolj stoječi, zaradi povečanja arteriolarnega in venskega tona.

Alternativno ali sočasno zdravljenje se zmanjša na povečanje prostornine plazme, ki kroži, najprej s povečanjem vnosa natrija, nato pa s pomočjo mineralokortikoidov, ki zavirajo njegovo izločanje. Če ni srčnega popuščanja, je pogosto koristno povečati dnevni vnos natrija za 5–10 g nad običajno prehransko ravnjo, tako da lahko bolnik prosto solja hrano ali predpisuje tablete natrijevega klorida.

Periferne vazokonstriktorske reakcije na stimulacijo simpatičnega živčnega sistema zvišujejo fludrokortizon (0,1–1,0 mg / dan navznoter), vendar je učinkovit le, če vzamete zadostno količino natrija in se telesna teža poveča na 2 kg zaradi zadrževanja natrija in povečanja BCC. Trenutno je fludrokortizon acetat zdravilo izbire za vse vrste ortostatske hipotenzije, vendar je potrebna previdnost pri njegovi uporabi pri kongestivnem srčnem popuščanju.

Ne smemo pozabiti na možnost razvoja hipokalemije, ki jo povzroča izčrpanje K-mineralokortikoidov v ozadju prekomernega vnosa natrija. Hipokalemija sama po sebi ogroža reaktivnost gladkih mišic žilnih sten in lahko omeji rast celotnega perifernega odpornosti kot odziv na stoječe. Potem morate dodeliti dodaten kalij. Tudi pri uporabi adrenergičnih mimetikov obstaja tveganje pojava arterijske hipertenzije pri bolniku v vodoravnem položaju.

Poroča se, da propranolol povečuje pozitivne učinke natrijeve in mineralokortikoidne terapije. Blokada b-adrenoreceptorjev z propranololom, ki odpravlja nasprotovanje perifernemu vazokonstriktorskemu učinku a-adrenoreceptorjev, preprečuje vazodilatacijo, ki se pojavi pri nekaterih bolnikih z sortostatično hipotenzijo kot odzivom na vstajanje. Hkrati pa obstaja nevarnost zmanjšanja izločanja natrija in razvoja kongestivnega srčnega popuščanja.

Bolniki s prevladujočo sistemsko hipotenzijo žil v patogenezi ortostatske hipotenzije kažejo uporabo glevenola (800 mg 3-krat na dan 10 dni, nato 400 mg 3-krat na dan 2-3 meseca) poleti in v drugih letnih časih - v primeru poslabšanja kronične venske bolezni.

Poročali so o omejenem učinku uvedbe pogostih ritmov s tempiranjem pri bolnikih z ortostatsko hipotenzijo brez motenja osrednjih delov avtonomnega živčnega sistema s togim sinusnim ritmom in bradikardijo.

Kršitev ortostatske regulacije, kaj je to

ORTOSTATSKI TESTI - testi funkcionalne diagnostike, ki temeljijo na merjenju dinamike različnih parametrov cirkulacije, ki se pojavijo pod vplivom ortostatske obremenitve, tj. Ko se položaj telesa subjekta spreminja iz vodoravnega v navpični ali v procesu pokončnega položaja.

O. točke se uporabljajo v fiziol, in klin, raziskave za namen študija in oceno stanja sistemov krvnega obtoka in njegove regulacije, priznanje narave ortostatskih obtočnih motenj, identifikacijo patol, reakcije HELL, in tudi za namen nadzora ustreznosti odmerka nek-ry pharmakol, pomeni pri za njihovo zdravljenje aplikacijo.

Že v 19. stoletju Kliniki so ugotovili razlike v odzivu pulza na ortostatsko obremenitev pri posameznikih z različno toleranco in do začetka 20. stoletja. ugotovljene so bile razlike v spremembah krvnega tlaka. To je bil razlog za uvedbo v diagnostično prakso O. n., To-rye v klasični obliki vključuje merjenje ortostatske dinamike samo hitrost srčnega utripa in krvni tlak. Največjo porazdelitev je dobil O. točke pri možnosti Schellong (F. Schellong).

Fiziol, predpogoj za uporabo O. p. V medu. praksa, njihova interpretacija in diagnostična vrednost večinoma konkretizirana v 50-70-ih letih. 20. stoletja, ko so bile izvedene številne raziskave vplivov ortostatske obremenitve v normi in pri patologiji na EKG, faze srčnega cikla, minutni volumen krvnega obtoka, ton sistemskih in regionalnih žil, izločanje renina in drugih fiziol, parametri.

Ugotovljeno je bilo, da gravitacijska prerazporeditev krvi v vaskularnem sistemu pri spreminjanju položaja telesa iz vodoravne v navpično (ortostatika) in med podaljšano, včasih tudi do nekaj ur stoječe (ortostaza) ne povzroči opaznih ortostatskih obtočnih motenj (ORC) pri zdravih posameznikih zaradi adaptacijskih reakcij. v glavnem podpira venski vračanje krvi v srce v ortostazi in v primeru nekaterih njihovih insuficienc zaradi kompenzacijskega povečanja srčne frekvence in vaskularnih reakcij sistemi krvnega obtoka (glej Ortostatske spremembe krvnega obtoka). Pri posameznikih z dobro prenašanjem ortostaze ustrezna kombinacija teh reakcij zagotavlja majhno stopnjo ortostatskih sprememb glavnih parametrov centralne hemodinamike. Po G. A. Glezerju in N. P. Moskalenku (1972) se količina krvi, ki kroži, v povprečju zmanjša za 10%, sistolični tlak za 2,5%, udarni indeks za 20% in srčni indeks le za 7%. % (ker se število srčnih kontrakcij poveča v povprečju za 17%); celotno periferno odpornost se poveča v povprečju za 10% in diastolični tlak za 12%. Posamezna nihanja v spremembah teh parametrov so zelo raznolika in so odvisna od stanja srčno-žilnega sistema in uravnavanja njegovih funkcij v ortostatiki predvsem s strani simpatičnega živčnega sistema. Varnost in kakovost te ureditve je mogoče oceniti predvsem z ortostatsko dinamiko pulza in različnimi parametri krvnega tlaka - sistoličnimi, diastoličnimi in pulznimi (razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom).

Patologija ortostatske regulacije

Patologija ortostatske regulacije se lahko manifestira v O. kot dveh nasprotujočih si variantah hemodinamskih reakcij, ki jih imenujemo hiper- in hiposimatsko-tonične vrste reakcij, in skrajno stopnjo resnosti slednjega - kot asimptomatsko-tonični tip.

Za hipersimpatsko-tonični tip reakcije je značilen pojav tahikardije, povečanje ne samo diastoličnega, temveč tudi sistoličnega krvnega tlaka, srčni indeks se običajno poveča, ne samo zaradi tahikardije, temveč tudi pogosto s povečanjem indeksa šoka. Ta vrsta reakcije odraža hiper adaptacijo na gravitacijske motnje, kot so bile, in je posledica nezadostne korekcije na delu centra. in c. intenzivnost primarnih sylatonic-tonic reakcij na ortostatike, povezane s funkcijo karotidnih baroreceptorjev. Za hipo- in asimpatsko-tonične tipe reakcij v O podrazredih je značilno znatno zmanjšanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, majhno povečanje pulza ali celo njegovo zmanjšanje; srčni indeks se v teh primerih izrazito in zelo hitro zmanjša. Pri osebah z ORK, povezanim s patologijo izvršilnih členov kardiovaskularnega sistema, rezultati O. p. Ne ustrezajo v celoti nobeni od navedenih vrst reakcij, ki odražajo disregulacijo. Značilnosti odkritih neskladnosti so pomembne za diagnozo narave: ORC.

Specifičnost gravitacijskih motenj v obtočnem sistemu za oblikovanje določenih adaptivnih odzivov hemodinamičnega regulacijskega sistema je podlaga za uporabo vzorcev z obremenitvami, ki simulirajo ortostazo, breztežnost in pasivno rotacijo telesa subjekta v nasprotni smeri vrtenja pri odseku O. ; gravitacijska prerazporeditev krvi v njih povzroči obremenitev s prostornino pljučnega krvnega obtoka, srčnih komor in krvnih žil, kar spremljajo adaptivne in kompenzacijske reakcije sistemske in regionalne hemodinamike, ki so večinoma nasprotne tistim pri splošni operaciji.

Tehnika za ortostatske teste

Za izvedbo O. točke uporabite dve vrsti ortostatskega polnjenja - aktivno in pasivno. V prvem primeru se bolnik samostojno premakne iz ležečega položaja v stoječi položaj; istočasno je udeležba skeletnih mišic (zlasti mišic, ki podpirajo držo) pri hemodinamični prilagoditvi ortostaziji izrazita tudi pri samovoljni sprostitvi mišic. Ta primer obremenitve se uporablja pri testu Shel-Long.

Druga varianta optičnega vesoljskega plovila pomeni znatno oslabitev udeležbe skeletnih mišic v procesih ortostatske prilagoditve, kar se doseže s pasivnim prenosom pacientovega telesa iz vodoravnega položaja v pol-vertikalno ali navpično na posebno vrtljivo mizo.

Ortostatski test Shellong (opisan tudi kot Martineov test). Bolnik je podvržen kompresijski manšeti za merjenje krvnega tlaka na rami, ki se ne odstrani do konca študije, in predlagajo, da se 10-15 minut tiho položi na kavč. V tem položaju v razmikih 1-2 minut. večkrat merite krvni tlak in srčni utrip. Po vsakem merjenju krvnega tlaka se zrak iz kompresijske manšete v celoti sprosti. Pri ponavljajočih se vrednostih krvnega tlaka in srčnega utripa jih jemljemo kot izhodišče, bolniku pa ponujamo, da mirno vstane, noge razširijo v širino ramen in 10 minut počivajo sproščeno. Takoj po vstajanju in nato na koncu vsake naslednje minute merimo krvni tlak in srčni utrip, ocenjujemo pa tudi subjektivne občutke subjekta. Pogosto se test opravi kot statični orthoklino: po 10 minutah. Ko ostane v navpičnem položaju, pacient ponovno leži (klinostatika), v tem položaju pa se izmeri za krvni tlak in pulz po 30 sekundah, 1 minuti. 12 sek in 3 min. Na podlagi rezultatov meritev se prikaže graf, na katerem se vzdolž osi ordinate narišejo vrednosti BP (sistoličnega in diastoličnega) in impulza, narisane v vsakem trenutku, označene vzdolž osi abscise (sl. 1). Rezultati testa se ovrednotijo ​​glede na stopnjo in naravo odstopanja krivulje krvnega tlaka in pulzov, pri čemer se upoštevajo spremembe bolnikovega zdravstvenega stanja. Običajno bolnik med testom ne doživlja nelagodja; ortostatska dinamika srčnega utripa in krvnega tlaka je zanemarljiva: hitrost srčnega utripa se poveča za največ 20 utripov / min, sistolični krvni tlak se na kratko zmanjša (v prvih 1-2 minutah), diastolični krvni tlak pa se med preskusom poveča za največ 10 mm Hg. Čl. (Sl. 1, a).

Preizkus s pasivno ortostatsko obremenitvijo se izvaja s pomočjo vrtljive mize, opremljene s podstavkom za podporo na nogah pri struženju ali s posebnim podpornim sedežem (sedlo), ki omogoča bistveno zmanjšanje napetosti na skeletnih mišicah bolnika, ko se spremeni položaj telesa. Pasivni položaj subjekta med testiranjem omogoča, da se na njegovem telesu naložijo senzorji za beleženje različnih fizioloških funkcij (na primer z uporabo elektrokardiografa, pletizmografa, aparata za stalno merjenje krvnega tlaka itd.).

Preučeni parametri so zabeleženi v vodoravnem položaju subjekta v intervalih po 2 minuti. pred pridobitvijo ponavljajočih se rezultatov, da-rye sprejme za začetno. Nato obrnite mizo s predmetom, običajno brez izklopa snemalnih naprav, še posebej, če je naloga študije preučiti "prehodne procese", povezane z regulacijo hemodinamike v ortostatiki. Kot tabele glede na horizont izberemo glede na cilje študije. Da bi povečali učinek na hemodinamske učinke skeletnih mišic, ta kot ne sme preseči 70 ° (pogosto izberemo naklon 45 ali celo 30 °); višina hidrostatskega krvnega stebra, izmerjena na katerem koli segmentu žile vzdolž vzdolžne osi telesa, ustreza tangensu nagibnega kota. Po obračanju tabele se preučevani parametri zapisujejo neprekinjeno ali vsako minuto 10–15 minut. (če ortostatske motnje hemodinamike ne zahtevajo predhodnega prevajanja osebe v vodoravni položaj).

Pasivna ortostatska obremenitev odkriva tudi majhna odstopanja pri prilagajanju ortostazi, ki jih Shellong test ne ugotavlja. Poleg tega vam omogoča, da dobite izčrpne informacije o spremembah različnih hemodinamskih parametrov, vključno z možgansko kapjo in minutnim volumnom srca, stopnjo prerazporeditve krvi v žilah spodnjih okončin, pa tudi dinamiko regionalnega krvnega obtoka, EKG, itd. več kot 25%, srce pa se ne spremeni ali zmanjša za več kot 10%; Spremembe EKG se v glavnem nanašajo na pozicijo (odstopanje celotnega vektorja v pol-vertikalnem ali vertikalnem položaju), v fazni strukturi srčnega ciklusa pa se ugotovi raztezek faze izvolemične kontrakcije in skrajšanje faze iztisnjenja, ob zmanjšanju mehanskega časa sistole (običajno v mejah opazovanega pulza).

Izvajajo se vzorci s kombiniranim učinkom na venski vračanje, kot tudi Shellong test, z aktivno ortostatsko obremenitvijo, vendar z dodatnim povečanjem bolezni venskega vračanja zaradi nastanka reaktivnih hiperemija v ortostatskem sistemu v spodnjih okončinah. V eni od variant takšnih testov se namesto strogo vodoravnega začetnega položaja subjekta vzame začetni položaj subjekta kot njegov hrbtni položaj z dvignjenimi nogami in ukrivljenimi koleni (da se ustvari oviranje krvnega pretoka v poplitealnih arterijah). S poznejšim prehodom subjekta v navpični položaj se gibanje krvi v žile spodnjih okončin pojavi ne le zaradi gravitacije, temveč tudi zaradi reaktivne hiperemije. Druga različica istega vzorca se razlikuje od prejšnje v tem, da je položaj subjekta čepljen 5 minut kot osnovna črta, kar povzroča ishemijo nog in stopal, sledi pa jim reaktivna hiperemija med hitrim prehodom subjekta v stoje.

Uporaba O. z dodatno "distrakcijo" krvi v regijo reaktivne hiperemije se pogosto razloži z dejstvom, da v nasprotju s Shellong testom ugotavljajo nepravilnosti v razvoju ne le poznih kompenzacijskih, temveč tudi zgodnjih hemodinamskih reakcij na ortostatike, ki se odkrijejo samo s pomočjo kompleksnejši preskus s pasivno ortostatsko obremenitvijo. Vendar pa taka zamisel o pomembnosti teh vzorcev ni dovolj utemeljena: izrazito zmanjšanje venskega vračanja z njimi vodi le v zgodnejše vključevanje "poznih" kompenzacijskih reakcij, ki se odkrijejo v procesu vodenja vzorca; Pogoji za razvoj zgodnjih adaptivnih reakcij se ne razlikujejo od pogojev v Shellongovem testu, saj ostaja zmanjšanje tlaka na ravni refleksogenih baroreceptorskih območij nespremenjeno (z možnostjo dviga iz čepnega položaja, je še manj izrazito).

Ortostatski testi z ovijanjem spodnjih okončin ali trebušnega dela telesa povzročajo spremembe hemodinamike, očitno blizu tistim, ki so opisane. Izvajajo se z namenom, da se ugotovi vloga krčnih žil spodnjih okončin ali pomanjkanje kapacitivnih žil v trebušni votlini v izvoru patola, znižanje krvnega tlaka v vzorcu Shellong. Tehnika izvajanja teh preskusov je naslednja. Po 30-60 minutnem pregledu v vodoravnem položaju. Noge in stegna (ali trebušni del telesa) so tesno ovita z elastičnimi povoji od spodaj navzgor, nato pa 10-15 minut. ponovno izmerite krvni tlak in hitrost srčnega utripa, dokler ne dobite stabilnih rezultatov. Nato se oseba premakne v stoječi položaj in 5 minut. Nadaljuje merjenje krvnega tlaka in srčnega utripa, kot v Shellongovem testu. Po 5 minutah Povoji se hitro odstranijo, kar povzroči nenadno znižanje krvnega tlaka in povečanje srčnega utripa. Relativno dolga kompresija okončin s povoji ne dopušča izključitve pojava reaktivne hiperemije po odstranitvi. Zaradi tega je težko standardizirati O. p. S prevezovanjem nog in rezultate je težko oceniti nedvoumno. Izjeme od učinka reaktivne hiperemije na rezultate O. lahko dosežemo s prevezovanjem s primerjavo podatkov Shellong testa, opravljenega pred in po prevezovanju (in ne pred in po odstranitvi povojev).

Ortostatski testi z uporabo farmakoloških učinkovin se izvajajo za raziskovanje funkcij, rezerve kardiovaskularnega sistema v primerih ORK, pri čemer so podatki preprostih optičnih komponent nezadostni za presojo stopnje vključenosti regulacijske patologije v izvor ORK. Kot testna zdravila se običajno uporabljajo adrenomimetiki ali učinkovine z izrazitim neposrednim učinkom na tonus sistemskih žil (na primer, kofein). Študije se izvajajo bodisi v varianti Shellong testa bodisi s fokusirano študijo dinamike katerega koli od parametrov krvnega obtoka med pasivno ortostatsko obremenitvijo. Primerjava rezultatov je predmet O. p., Izvedena pred in po uporabi testne droge.

Klinična uporaba in interpretacija ortostatskih testov

V klin, O. je praksa predmet se uporabljajo najpogosteje kot funkts, testi pomagajo vzpostaviti patogenezo ORK, za diagnozo "meja" arterijske hipertenzije in koronarne insuficience, in tudi za namen nadzora zdravljenja z zdravili, ki vplivajo na prilagajanje na ortostatsko obremenitev.

Rezultati diagnoze O. postavke so ocenjeni v obvezni primerjavi z drugimi klinami, podatki. Upoštevajo zlasti, da se v zgodovini bolnikov z RCC ugotavlja slaba toleranca ortostatske obremenitve - od neprijetnih subjektivnih občutkov do razvoja sinkope, zaradi česar se bolniki izogibajo dolgotrajnemu zadrževanju (v vrsti, na javnem prevozu itd.), hoja ali sedenje; pogosto se ugotavlja stabilna arterijska hipotenzija, opažajo povečano utrujenost, hladnost okončin (znaki zmanjšanega krvnega obtoka). Veliko manj pogosto so vodilne manifestacije ARS napadi angine ali srčne aritmije, ki se pojavijo med dolgotrajnim stanjem. Ko klin, pregled bolnikov z ork, bodite pozorni na stanje spodnjih okončin in trebušne mišice, ocenite aktivnost srca, preučite metabolizem vode in soli, funkcije živčnega in endokrinih sistemov, ki pomaga popraviti etiol, diagnozo ORK.

Patogenetska diagnoza motenj ortostatske cirkulacije z uporabo O. p. Temelji na razlikah v vzorčnih rezultatih, odvisno od ugotovitvenega pomena katerega koli od možnih patogenetskih mehanizmov njihovega razvoja (glej Ortostatske spremembe krvnega obtoka). Pri nezadostnosti sistemskih vaskularnih reakcij na ortostatiko ORK je značilen klin, simptomi, da so rži najbolj prikazani pri testih s pasivno ortostatsko obremenitvijo. Po določenem času, po obračanju mize na nagnjen položaj, se pacienti počutijo »omotični«, ki se ob posodobitvi imenujejo »padanje«, »padanje v dvigalo«, »izguba ravnotežja«, »slutnja omedlevice«, ki ne ustreza. sistemsko vrtoglavico (glej); Pacienti skoraj sočasno doživljajo občutek »teme«, »megla« v očeh, nekateri bolniki se pritožujejo zaradi občutka slabosti ali »slabosti«. Nato opazimo beljenje kože (zlasti obraza) in hlajenje okončin; če izvedba O. izdelka ni prekinjena, se roke pregledanih zmočijo, pri nekaterih bolnikih se pojavi hladen znoj, pulz postane podoben nitkam in se pojavi šibek (glej).

Analiza sprememb hemodinamskih parametrov, ki smo jih objektivno zabeležili med O., se osredotoča na vodilne mehanizme razvoja ORC. Nezadostna tonična reakcija sistemskih žil s poškodbami sten se ponavadi kaže v Shellong testu z izrazitimi reakcijami "centralizacije" krvnega obtoka - zmanjšan pretok krvi v okončinah, tahikardija, znatno povečanje celotne periferne odpornosti na pretok krvi in ​​dvig diastoličnega krvnega tlaka; hkrati pade sistolični krvni tlak. Najbolj značilni znaki te patogenetske variante ORC v Shellong testu so huda tahikardija in zmanjšanje pulznega BP (slika 1, b). Slednje je povezano z zmanjšanjem srčnega indeksa boljše kot spremembe drugih parametrov krvnega tlaka in srčnega utripa. Preliminarna ekstrakcija bistveno izboljša rezultate O. n.Povečanje kapacitivne funkcije žil lahko določimo s pasivno ortostatsko obremenitvijo z neposrednim merjenjem dinamike prekrvavitve nog v času O. n Uporaba pletizmografije (glej). Hkrati je upoštevana tudi odvisnost »norme« venske zmogljivosti od starosti in spola pregledanih oseb, ki so jih pokazali Van den Berg in Barbie (E. van den Berg, K. Barbey, 1976).

V primeru zmanjšanja simpatično-toničnih učinkov na kardiovaskularni sistem, je pomanjkanje uporovne funkcije arterij v genezi ORK ne manj pomembno kot neuspeh tonične reakcije sistemskih žil. Shellong test je v teh primerih označen z nizkim odzivom srčnega utripa in zmanjšanjem sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka (asimptotično-tonični tip reakcije). Pri interpretaciji takih rezultatov testov je treba upoštevati, da je lahko pomanjkanje povečanja srčne frekvence med optiko posledica primarne lezije srca, zlasti popolne transverzalne blokade.

Vodilni pomen kršitev regionalnih mehanizmov cerebralnega pretoka krvi v genezi ORC se redko pojavlja - običajno v povezavi z organskimi poškodbami karotidne ali vertebralne arterije. Takšne kršitve so določene z značilnostmi pritožb bolnikov in odsotnostjo pomembnih sprememb v sistemski hemodinamiki med O. p. Pritožbe bolnikov pogosteje odražajo razvoj fokalne cerebralne ishemije med O. (sistemska vrtoglavica, fissurae calcarinae-sindrom v kombinaciji z ataksijo itd.). Običajno se ta vrsta RCS prvič pojavi v starosti. Shellongov test ne kaže pomembnih odstopanj v dinamiki krvnega tlaka in srčnega utripa od normalnega, pasivna ortostatska obremenitev pa omogoča vzpostavitev povezave ORC z zmanjšanjem možganskega krvnega pretoka tudi z rahlim zmanjšanjem srčnega indeksa. Načrt za dodatne preglede takih bolnikov mora vključevati auskultacijo karotidnih arterij in njihovih vej; včasih so prikazane meritve krvnega pretoka v karotidni in vertebralni arteriji ter angiografija.

Za diferencialno diagnozo disregulacijskih oblik OCR in tistih, ki jih povzroča poškodba samega srčno-žilnega sistema (predvsem sistemske žile), je treba upoštevati značilnosti tipa hemodinamskih reakcij na ortostatike in ovrednotiti učinek na rezultate O. n. in druga zdravila. Za ORK, zaradi pomanjkanja simpatično-toničnih vplivov na obtočni sistem, med O. p., Je zgodnji razvoj simptomov ORK značilen (s pasivno obremenitvijo - v prvih sekundah ali v naslednjih 1-2 minutah), asimptotično-tonična vrsta BP in dinamika pulza. (Sl. 1, c), majhna učinkovitost prekrivanja udov (za izboljšanje rezultatov O. p.) In izrazit učinek uvedbe adrenergičnih mimetikov (norepinefrin, mezaton, fetanol). Ob znatnem pomanjkanju simpatično-toničnih učinkov, kot je npr. Pri Shay-Dragerjevem sindromu (glejte Shaya-Dragerjev sindrom), je običajno povečanje občutljivosti receptorjev alfa-adreno na kateholamine in celo zelo majhne odmerke noradrenalina lahko povzročijo akutno hipertenzijo. Zato je treba to zdravilo dajati zelo previdno - bolje je, da kapljico v veno razredčite z 1 ml 0,2% raztopine v vsaj 50 ml izotonične raztopine z začetno hitrostjo injiciranja ne več kot 15 kapljic na minuto. Poskusi, da bi odkrili naravo ORC-jev le z učinkom na rezultate O. n Zdravil, ki se razlikujejo po mehanizmu delovanja, vključno z adrenomimetiki, se deoksikortikosteron acetat (DOXA), natrijev klorid, ne more šteti za dokaj uspešnega. Hkrati naj bi izrazito in še posebno stabilno (za nekaj ur) izboljšanje rezultatov O. pod vplivom DOXA služilo kot osnova za skrbno izključitev insuficience nadledvičnih žlez in bolezni, ki jo povzročajo (amiloidoza, tuberkuloza, hron, zastrupitev itd.).

Diagnoza "mejne" arterijske hipertenzije, katere cilj je zgodnja diagnoza hipertenzije (glej), ne more temeljiti le na O. p., Vendar slednji prispevajo k identifikaciji značilnih hemodinamskih motenj za to bolezen. Za Shellong test je značilno povečanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, pri mnogih hipertenzivnih bolnikih (v kateri koli fazi) pa se sistolični krvni tlak v procesu O. zmanjša, zlasti s pasivno ortostatsko obremenitvijo. Po Hullu (D.N. Hull) et al. (1977), stopnja povečanja diastoličnega krvnega tlaka pri O. izdelka ima večjo diagnostično vrednost, rob je veliko večji pri bolnikih z idiopatsko hipertenzijo, kot pri zdravih.

Diagnostika koronarne insuficience s pomočjo O. izdelka je dobila številna dela, ki so zadovoljivo ocenila. Ortostatska obremenitev pri nekritih bolnikih povzroči spremembe EKG, značilne za miokardialno ishemijo, odstopanje od izolina segmenta ST in spremembe v valovanju G v ustreznih vodnikih (slika 2). Pri interpretaciji dinamike EKG v ortostazi je treba upoštevati, da je vzrok za miokardno ishemijo v ortostazi lahko ne samo organska zožitev koronarnih žil, ampak tudi zmanjšanje srčnega indeksa, ki je pomemben pri bolnikih z RCC. Slednje stanje bistveno razlikuje O. pepel od vaj s fizično obremenitvijo, bolj specifično za diagnozo koronarne insuficience.

Ortostatski testi za nadzor zdravljenja z drogami se najpogosteje uporabljajo pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v prvih dneh zdravljenja z njihovimi ganglioblokatorami, simpatolitiki in metildopo, kadar lahko povzročijo ortostatski padec krvnega tlaka s kolapsom, ne da bi vplivali na krvni tlak v vodoravnem položaju. Da bi preprečili ORA v teh primerih, se vsak odmerek zdravila določi na podlagi rezultatov Shellong testa, izvedenega med največjim učinkom prejšnjega enkratnega odmerka. Da bi zmanjšali nevarnost samega O., slednja nekoliko spremeni: pacient gre v stalni položaj po vmesnem merjenju krvnega tlaka v sedečem položaju; vzorec se prekine, če se impulz BP zmanjša na 20-15 mm Hg. Čl. Znatno zmanjšanje pulznega tlaka je osnova za zmanjšanje odmerka ali začasno ukinitev zdravila.

Bibliografija: Moskalenko N- P. in Glezer M. G. Ortostatski test v praktičnem delu kardiologa, Cardiology, vol. 19, št. I, s, 112, 1979; Homazyuk I.N., et al., Dinamika faznih indeksov srčnega cikla med ortostatskim testom, ibid., 13, št. 122, 1973; van den Berg K. i. Barbey K. Die druckabhangige venose Kapazitat v Abhangigkeit von Alter und Geschlecht v einer Durchschnittsbevol-kerungsgruppe, Z. Kardiol., Bd 65, S. 68,

1976: Demanet J.S. Uporabnost

testi infundiranja noradrenalina in tiramina pri diagnozi ortostatske hipotenzije, kardiologija, v. 61, suppl. 1, str. 213, 1976; Hull D. H. a. o. Mejna hipertenzija v primerjavi z normotenzijo, Amer. Srce J., v. 94. str. 414. 1977.