Sodobni pristopi k uporabi diuretikov (diuretiki) pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja

Obrezana A.G., Shulenin S.N.

DIURETIKA V TERAPIJI KRONIČNEGA SRČNEGA NEDOSTAJA "PHARM Index-Practitioner" javnost 6 datum izdaje 2004 str 3-11 Predlogi proizvajalcev in dobaviteljev, opisi iz Enciklopedije drog o zdravilih, omenjenih v članku:

Zgodovina študije in praktična uporaba sintetičnih diuretičnih zdravil ima nekaj več kot 50 let. Prvi tiazidni diuretik hidroklorotiazid je bil sintetiziran leta 1952 in po relativno kratkem času leta 1956 uveden v klinično prakso. Po intenzivnih laboratorijskih raziskavah so leta 1963 prvič uporabili diuretski furosemid. Naslednja leta so zaznamovala aktivna uporaba diuretikov, kopičenje kliničnih izkušenj, razvoj novih razredov diuretikov (osmotsko, kalijevo varčno). Zadnja desetletja v zgodovini diuretikov so zaznamovali pojav zdravil z novimi farmakološkimi lastnostmi (indapamid).

Pomembno mesto imajo diuretiki, predvsem pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja (CHF) zaradi svojih edinstvenih farmakoloških lastnosti. Ta okoliščina nam omogoča, da razmislimo o nekaterih praktičnih vidikih njihove uporabe na primeru te nozološke oblike, ki predstavlja končno stopnjo razvoja mnogih bolezni srca in ožilja.

Moderno klasifikacijo diuretikov lahko predstavimo na naslednji način [1]:

· Igranje na žogici:
- Euphyllin

· Delovanje na proksimalni tubul:
- osmotski diuretiki - manitol, sečnina, izosorbit, kalijev acetat;
- inhibitorji karboanhidraze - acetazolamid.

· Loopback:
- Furosemid, etakrinska kislina, bumetanid, piretanid, torasemid;

· Delovanje na začetnem delu distalnega tubula:
- tiazidni sulfonamidi - hidroklorotiazid, polythiazide, cyclopentyazide, metolazone t
- ne-tiazidni sulfonamidi - klopamid, klortalidon, indapamid, Xipamid.

· Delovanje na koncu distalnega tubula:
- konkurenčni antagonisti aldosterona - Spironolakton, Kalijev Kanreonat;
- blokatorji transporta Na - Triamteren, amilorid.

· Rastlinski diuretiki: listi medenice, breze, listi borovnice, trave preslice, brinove plodove, koruzno modra trava.

· Kombinirani diuretiki: Triampur, Moduretik.

Diuretiki zmanjšajo prednapetost in popuščanje srca, odpravijo zastoje v notranjih organih in periferne edeme. Učinkovitost njihovega delovanja je odvisna od tega, na kateri del nefrona vplivajo. Najmočnejši diuretiki so furosemid in uregit, saj delujejo skozi celotno zanko Henle, kjer nastopi glavna reabsorpcija natrija. Učinek tiazidnih diuretikov je manj izrazit in ima učinek le v kortikalnem segmentu zanke Henle. Aldosteroni antagonisti imajo slabo diuretično aktivnost, toda v nasprotju z drugimi diuretiki zavirajo kalij v telesu, njihova učinkovitost se povečuje s sekundarnim hiperaldosteronizmom in s primarnim hiper aldosteronizmom so izbrana zdravila [2].

Diuretiki, ki se dejansko uporabljajo pri zdravljenju CHF, imajo številne značilnosti. Tiazidni in tiazidni podobni so bolj zmerni kot tisti pri diuretiki zanke, imajo diuretični in natriuretični učinek, so v primeru odpovedi ledvic neučinkoviti in diuretični učinek se poveča z povečanjem njihovega odmerka v zelo omejenem obsegu (za hidroklorotiazid, 25-100 mg).

Zanke imajo močan diuretični učinek, visoko učinkovitost pri odpovedi ledvic, izrazito odvisnost učinka na odmerek (furosemid pri kronični odpovedi ledvic se daje do 2000 mg / dan);

Učinkovitost kalija (relativno šibka) je učinkovita pri primarnem in sekundarnem aldosteronizmu. Lahko povzročijo hiperkaliemijo, ki se pogosto uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili.

Glavni diuretiki, ki se uporabljajo za zdravljenje CHF [5], in njihova patentirana imena so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1
Glavni diuretiki, ki so se uporabljali za zdravljenje CHF in njihova patentirana imena

Diuretiki se zelo razlikujejo po farmakoloških lastnostih in uporabljenem odmerku [2, 4]. Povzetek tega poglavja je prikazan v tabeli 2. t

Tabela 2
Glavne farmakološke lastnosti diuretikov, ki se najpogosteje uporabljajo pri zdravljenju CHF

Uporaba diuretičnih zdravil za CHF je običajno povezana z diuretiki zank. Furosemid se najpogosteje uporablja pri srčnem popuščanju.

Furosemid (lasix) povzroča hiter, močan, vendar ne podaljšan diuretični učinek. Ima izrazit odtegnitveni sindrom. Izboljša izločanje kalija, fosfata, kalcija in magnezija, ne da bi to vplivalo na hitrost glomerularne filtracije, poveča izločanje bikarbonatov in poveča pH urina. Lahko se uporablja pri ledvični odpovedi. Običajno se zdravilo daje peroralno v odmerku 20-240 mg / dan, ko ga zaužijemo, se učinek začne po 1 uri in traja 4-6 ur, pri intravenskem dajanju pa se učinek pojavi po 10-15 minutah in traja 2-3 ure. Uporaba furosemida za CHF vključuje jemanje zdravila peroralno 1-2-krat na teden. V primeru razvoja ledvične odpovedi in odsotnosti ustrezne diureze v terapevtskih odmerkih se zadnji največji odmerek podvoji in se še naprej podvoji vsakih 30-60 minut, dokler se učinek ne doseže (včasih do 2-3 g na dan).

Etakrinska kislina (uregit) je nekoliko manj aktivna od furosemida, drugače so zdravila podobna. Imenovan za 50-200 mg / dan. Začetek delovanja - po 30 minutah je največji učinek pri peroralnem zaužitju 2 uri in traja približno 4-6 ur, pri intravenozni uporabi pa se diuretični učinek pojavi po 15 minutah in traja 2-3 ure.

Furosemid in etakrinska kislina, aplicirana intravensko, zmanjšata pritisk v pljučni arteriji in tlak polnjenja levega prekata, kar povzroča veno- in arteriolodilatacijo, kar je povezano z izboljšanjem kontraktilnosti miokarda. Droge vplivajo na različne enote reabsorpcije natrija (furosemid ima dodaten učinek na proksimalni tubul), zato jih lahko dajemo sočasno ali zamenjamo med seboj, medtem ko zmanjšujemo diuretični učinek. Biotransformacija obeh zdravil je motena s cirozo jeter.

Neželeni učinki diuretikov zanke: hiperklomemična alkaloza, hipokalemija, hiperurikemija, hiperglikemija, povečanje toksičnih učinkov pri uporabi skupaj z antibiotiki (cefalosporini, aminoglikozidi).

Tiazidni in tiazidno podobni diuretiki so pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja nekoliko manj pomembni.

Hidroklorotiazid (hipotiazid, diklotiazid, nefriks, ezidreks) se uporablja v notranjosti po 25-200 mg / dan, vzdrževalni odmerek 6,25-12,5-50 mg enkrat na dan zjutraj, lahko 1-3 krat na teden. Začetek delovanja - po 2 urah, njegov vrh - po 4 urah, trajanje diuretičnega delovanja - približno 10-12 ur. Hidroklorotiazid je najbolj primeren za arterijsko hipertenzijo, povezano s kongestivnim srčnim popuščanjem, ker je dolgoročni in zmerni hipotenzivni učinek tega zdravila v veliki meri skladen s cilji zdravljenja hipertenzije bolezni.

Klopamid (brinaldix), v nasprotju z drugimi tiazidnimi in drugimi tiazidnimi podobnimi diuretiki, poveča venski tonus (prikazan bolnikom z ortostatskimi reakcijami). Uporablja se v odmerkih 10-40 mg zjutraj, vzdrževalni odmerek 10-20 mg enkrat na dan ali vsak drugi dan. Začetek delovanja je 1-3 h, njegovo trajanje je 8-20 ur, glavna značilnost zdravila pa je dolgotrajen diuretični učinek brez prisilne diureze.

CHF je pogosto posledica arterijske hipertenzije, zato je bolje uporabljati kombinirano zdravljenje bolnikov z zaviralci ACE in diuretiki. Med diuretiki lahko izbiramo med indapamidom, ki zmanjšuje stopnjo intracelularnega kalcija, ohranja vsebnost magnezija, zmanjšuje togost žilne stene in spodbuja učinkovitejšo sprostitev kardiomiocita v diastoli. Hkrati se poveča sinteza prostaciklina, zmanjšanje agregacije trombocitov in sproščanje tromboksana A2, ki ima končno pozitiven hemodinamski učinek z zmanjšanjem naknadne obremenitve levega prekata. Domneva se, da je kardioprotektivni učinek indapamida primerljiv z zaviralci ACE. Učinek zdravila na krvni tlak brez pomembnega učinka na diurezo se kaže v dnevnem odmerku do 2,5 mg, pri čemer postane diuretični učinek prevladujoč. Indapamid se jemlje zjutraj, trajanje delovanja pa je do 24 ur.

Neželeni učinki tiazidnih diuretikov: aterogeni in diabetični učinki, hipokalemija, hiperurikemija. Treba je opozoriti, da so bili ti neželeni učinki zabeleženi pri preučevanju največjih odmerkov diuretikov in njihove dolgotrajne uporabe, vendar pa klinična opazovanja kažejo, da se lahko hipokaliemija in hiperurikemija razvijeta z manjšimi odmerki tiazidov, zlasti pri bolnikih z "kompromitirano" izmenjavo elektrolitov in purinov. Velika prednost indapamida je odsotnost sindroma povratka in neželenih presnovnih motenj (negativni učinki na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov).

Posebno mesto v zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja v zadnjih letih predstavljajo diuretiki, ki varčujejo s kalijem.

Triamteren (pterofen) kot zdravilo, ki varčuje s kalijem, se uporablja za 25-100 mg / dan, z nadaljnjo individualno izbiro odmerka (ne več kot 300 mg / dan v 2 odmerkih). Ko se CHF pogosto uporablja v kombinaciji s hidroklorotiazidnimi zdravili (tabela triampur 1-2. Na recepciji 1-2 krat dnevno). Začetek delovanja je 2-4 ure, njegov vrh je 6-8 ur, trajanje 7–9 ur, sprejem triamterena pri starejših pa je povezan s povečanim tveganjem za hiperkalemijo in hiponatremijo.

Spironolakton (veroshpiron) ima diuretski učinek, odvisno od ravni aldosterona v krvni plazmi. Glavna značilnost zdravila je nevrohormonska modulacija aktiviranega RAAS. Pri CHF se predpisuje skupaj s hidroklorotiazidom ali furosemidom. Spironolakton se daje po tem, ko diuretični učinek bolj aktivnih tiazidnih ali zankastih diuretikov slabi po 1-2 tednih zdravljenja. Začetek delovanja - po 24-48 urah, njegov vrh - 2-3 dni po sprejemu, trajanje - 4-6 dni. Predpišejte zdravilo po 50-100 mg / dan v 1-2 odmerkih, vendar ne več kot 400 mg / dan.

Standardni priporočeni odmerek, ki ima učinek maksimalne nevrohormonske modulacije - 25 mg / dan. Če je potrebno povečati koncentracijo kalija pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem v ozadju agresivne diuretične terapije, lahko odmerek spirolaktona povečamo do 200-400 mg, vendar le za kratek čas, saj višji odmerki verochpyrona prispevajo k zmanjšanju protitumorske zaščite.

Eplerenon (Insra) je nov diuretik, ki varčuje s kalijem in je aktivno proučevan v fazi praktične uporabe na kliniki.

Neželeni učinki diuretikov, ki varčujejo s kalijem: hiperkaliemija, menstrualne motnje, zvišanje glasu, hirzutizem, ginekomastija.

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, so kontraindicirani v primeru hiperkalemije (kronična odpoved ledvic ali kombinacija pripravkov kalija in zaviralcev ACE). Zdi se, da je slednja okoliščina v klinični praksi zelo relativna, saj se s trajno in hudo hipokaliemijo, povezano z motnjami repolarizacije, aritmogenezo, ves razpoložljivi arsenal uporablja za povečanje koncentracije kalija, vključno s praviloma diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in ACE inhibitorji ter neposredno pripravki kalija.

Diuretiki se predpisujejo ob prvih znakih sindroma edema, aktivnost terapije pa mora biti neposredno odvisna od stopnje njene resnosti [3, 4].

Začnite zdravljenje z majhnimi odmerki tiazidnih ali tiazidnih zdravil (25 mg hidroklorotiazida ali drugih ekvivalentnih doz drugih), da preprečite velike in hitre izgube vode in elektrolitov. To je posledica hitrega začetka tolerance do diuretikov in aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskega in simpato-adrenalnega sistema, antidiuretskega hormona, ki imajo vodilno vlogo pri srčnem popuščanju pri ohranjanju motenj centralne in periferne hemodinamike.

Kot je potrebno, povečati odmerek zdravil, namesto tiazidne zanke predpisati diuretiki, ali združite 2-3 diuretiki z različnimi mehanizmi delovanja. To z zvišanjem diureze omogoča odpravljanje neželenih elektrolitsko-presnovnih premikov, zmanjšuje tveganje za razvoj odpornosti na zdravljenje. Da bi se izognili pretirani izgubi kalija pri zdravljenju tiazidnih ali zankastih diuretikov, je treba omejiti vnos soli (do 5 g / dan) in vode (do 1,5 l / dan). Bolje je kombinirati tiazidne diuretike ali diuretike z eno od zdravil, ki varčujejo s kalijem - veroshpiron, triamteren. Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem zunaj izrednih razmer bi moral vnos diuretika povzročiti izgubo tekočine v količini, ki ni večja od 1,0 l / dan (izguba telesne mase na 1 kg), tako da ne povzroča močnega zmanjšanja volumna cirkulirajoče krvi, kar pa posledično negativno vpliva na sistemsko t hemodinamika in nevrohumoralna regulacija.

Ko CHF faza II hydrochlorothiazide je predpisana 50 mg 1-2 krat na teden, če je potrebno, povečanje odmerka na 100-150 mg. Učinkovitost zdravljenja ocenjujemo z diurezo, ki se mora povečati za 1,5-2 krat (1,5-2 litra urina). V primeru hudega sindroma edema uporabljamo močne "zanke" diuretike. Furosemid se daje 40 mg parenteralno ali peroralno 2-3 krat na teden ali več. Z nezadostnim učinkom se odmerek lahko poveča na 160 mg / dan ali več. Kopičenje tekočine v trebušni ali drugi votlini kaže na prisotnost sekundarnega hiperaldosteronizma, v takih primerih je priporočljivo kombinirati furosemid s spironolaktonom (150-200 mg / dan).

Upoštevati je treba, da je lahko aktivna terapija z diuretiki otežena zaradi dehidracije, hipokalemije (mišična oslabelost, anoreksija, depresija ST segmenta, zmanjšanje amplitude T-vala), hiponatremija. Ker se stanje bolnika izboljšuje, je treba diuretike uporabljati manj pogosto in z manjšim odmerkom.

Vzroki za odpornost na delovanje diuretikov so: hiponatremija za redčenje, hiperaldosteronizem, aktivni vnetni proces, hipoproteinemija, plethorus (policitemija), hipotenzija, hipoksija. Bolniki lahko postanejo imuni na visoke odmerke diuretikov, če s hrano zaužijejo velike količine natrija, jemljejo zdravila, ki lahko blokirajo učinke diuretikov (na primer NSAID, vključno z zaviralci COX-2), ali imajo pomembno poslabšanje delovanja ledvic ali perfuzije.

Odpornosti se lahko izognemo (odvisno od njenega vzroka) z dajanjem raztopin natrijevega klorida z uporabo Verochpirona, protivnetnih in antibakterijskih zdravil, injiciranja albumina in plazme, krvavitev, z uporabo srčnih glikozidov in glukokortikoidnih zdravil. Odpornost na diuretike je pogosto mogoče odpraviti z intravenskim dajanjem (vključno z uporabo neprekinjenih infuzij), z uporabo dveh ali več diuretikov v kombinaciji (npr. Furosemid in metolazon) ali z uporabo diuretikov z zdravili, ki povečajo ledvični pretok krvi (npr. Pozitivna inotropna sredstva).

Za premagovanje refraktornosti do zdravljenja z diuretiki se lahko uporabi naprednejši nabor metod [5]:

1. Stroga omejitev vnosa soli (in ne tekočin!).
2. Namen diuretikov je le intravensko.
3. Uporaba visokih odmerkov diuretikov. Obstajajo poročila o premagovanju refraktornosti do terapije pri predpisovanju do 2000 mg lasixa. V posebej težkih primerih je priporočljivo bolusno dajanje lasixa intravensko v odmerku 40-80 mg, ki mu sledi kapljanje s hitrostjo 10-40 mg 48 ur.
4. Ustvarjanje pogojev za normalizacijo pritiska:

- zavrnitev jemanja vazodilatatorjev, najpogosteje - to so nitrati, ki se dajejo brez indikacij, le zaradi diagnoze CHD;

- po potrebi uporaba steroidnih hormonov (prednizon intravensko do 180-240 mg in peroralno do 30 mg), kordiamin;

- v kritičnih situacijah se uporablja intravenska kapalna infuzija dopamina z "ledvično" hitrostjo 0,5-2,0 mg / kg / min, ki traja do enega dneva. V tem primeru zdravilo zaradi učinka na dopaminergične receptorje v izolaciji poveča ledvični delež krvnega pretoka, glomerulno filtracijo in nekoliko zmanjša proksimalno reapsorpcijo. S povečanjem trajanja dajanja dopamina, pa tudi s povečanjem hitrosti infundiranja, začnejo prevladovati drugi učinki zdravila (stimulacija receptorjev beta-1 in nato alfa-1), ki jih spremlja zvišanje krvnega tlaka in inotropnega delovanja, ki pripomorejo k ohranjanju sprejemljive ravni glomerulne filtracije.

5. Normalizacija nevrohormonskega profila (imenovanje zaviralca ACE in antagonistov aldosterona). Aldactone (Verohpiron) je najbolje predpisati zjutraj, med maksimalnim cirkadianim dvigom ravni aldosterona v odmerku 200-300 mg / dan. Ne smemo pozabiti, da zdravilo, ki ga dajemo oralno, začne delovati le tretji dan, zato je v prvih 2-3 dneh bolje, da zdravilo dajemo intravensko.
6. Normalizacija profila beljakovin - uporaba albumina (200-400 ml / dan), je možno skupaj z diuretiki, kar poveča hitrost njihove filtracije.
7. Pri zadostni ravni krvnega tlaka je možno dodatno dajanje zdravil, ki povečajo hitrost glomerularne filtracije (pozitivna inotropna zdravila, aminofilin).
8. Združevanje več diuretikov. Govorili smo že o izvedljivosti kombiniranja aktivnih diuretikov z inhibitorji karboanhidraze, kar nam omogoča, da se izognemo razvoju alkaloze, v pogojih, pri katerih slabi delovanje tiazidnih in zankastih diuretikov. Diakarb, prvič, zakiseli urin, in drugič, zaradi kršitve natrijeve reapsorpcije v proksimalnem tubulih ohrani višjo koncentracijo tega iona v primarnem urinu. Zaradi tega se naraščajoči del zanke Henle bolj "obremeni" z natrijevimi ioni in substrat za delovanje zanke in tiazidnih diuretikov.

Podobno kombinirana uporaba zanke in tiazidnih diuretikov izboljša pretok natrijevih ionov v distalne tubule, kjer delujejo antagonisti aldosterona, in s tem poveča učinkovitost uporabe veroshpirona.

To je pomembno pravilo: imenovanje kateregakoli diuretičnega zdravila vodi k dejstvu, da se zaradi kršitve natrijeve reapsorpcije s tem ionom poveča "obremenitev" bolj distalnih delov nefrona. Posledično se poveča učinek diuretičnih zdravil, namenjenih spodnjim tubulom.

Načini uporabe in režimi odmerjanja spironolaktaona so lahko predstavljeni v naslednjem zaporedju ukrepov: 1) ocenite resnost kroničnega srčnega popuščanja (spironolakton je priporočljivo imenovati le pri hudi srčno popuščanje); 2) zagotovite, da je vsebnost kalija v krvnem serumu nižja od 5,0 mmol / l, kreatinin pa je nižji od 250 mmol / l; 3) najprej imenujemo spironolakton v odmerku 25 mg / dan; 4) oceni raven kalija v 4-6 dneh; 5) če naj bi koncentracija kalija od 5 do 5,5 mmol / l zmanjšala odmerek za 2-krat; če je raven kalija višja od 5,5 mmol / l, je treba uporabo spironolaktona prekiniti; 6) če po enem mesecu zdravljenja simptomi HF obstajajo in ni hipokalemije, je priporočljivo povečati odmerek spironolaktaona na 50 mg / dan, čemur sledi ocena kalija v krvi po enem tednu.

Kontrolirane študije so pokazale sposobnost diuretikov, da povečajo izločanje natrija v urinu in zmanjšajo simptome zastajanja tekočine pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem. V teh kratkotrajnih študijah je zdravljenje z diuretiki povzročilo zmanjšanje CVP, pljučne kongestije, perifernih edemov in telesne teže, ki so jih opazili v prvih dneh zdravljenja. V študijah s srednjeročnim spremljanjem so diuretiki izboljšali srčno funkcijo in toleranco gibanja, zmanjšali simptome pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem. Dolgoročnih študij diuretičnega zdravljenja pri kongestivnem srčnem popuščanju ni bilo, zato njihov vpliv na obolevnost in smrtnost ni znan.

Optimalna uporaba diuretikov je temelj vsakega uspešnega pristopa k zdravljenju srčnega popuščanja. Pri uporabi diuretikov pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem morajo zdravniki upoštevati naslednje točke [6]:

1. Diuretiki zagotavljajo klinično izboljšanje hitreje kot katerokoli drugo zdravilo za zdravljenje KKO. Lahko zmanjšajo pljučni in periferni edem v nekaj urah ali dneh, medtem ko lahko klinični učinki srčnih glikozidov, zaviralcev ACE ali zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta trajajo več tednov ali mesecev.

2. Diuretiki so edina zdravila za zdravljenje CHF, ki lahko ustrezno popravijo zadrževanje tekočine. Čeprav lahko tako srčni glikozidi kot nizki odmerki zaviralcev ACE povečajo izločanje natrija z urinom, lahko malo bolnikov s kongenitalnim srčnim popuščanjem ohrani ravnotežje natrija brez uporabe diuretikov. Poskusi zamenjave diuretikov z zaviralci ACE lahko vodijo do kopičenja tekočine na obrobju in v votlinah.

3. Diuretiki se ne smejo uporabljati kot monoterapija pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja. Tudi če so diuretiki uspešni pri obvladovanju simptomov in zastajanja tekočine, sami ne morejo dolgo vzdrževati klinične stabilnosti bolnikov s KKO. Tveganje klinične dekompenzacije se lahko zmanjša, če se diuretiki kombinirajo z digoksinom, zaviralcem ACE, zaviralcem beta.

4. Uporaba diuretikov v ustreznih odmerkih in ustreznih režimih je ključni element pri učinkovitosti drugih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje CHF. Nepravilna uporaba in neprimerno nizki odmerki diuretikov povzročajo zastajanje tekočine, kar lahko zmanjša odziv na zaviralec ACE in poveča tveganje zapletov pri uporabi zaviralcev beta. Nasprotno, uporaba neprimerno velikih odmerkov diuretikov bo privedla do zmanjšanja BCC, kar lahko poveča tveganje za hipotenzijo z uporabo zaviralcev ACE in vazodilatatorjev ter tveganja za odpoved ledvic pri zdravljenju zaviralcev ACE in antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Izbira bolnika. Diuretiki morajo biti predpisani vsem bolnikom s simptomi (in večina bolnikov s predhodno anamnezo) zastajanja tekočine. Diuretiki je treba kombinirati z zaviralcem ACE in zaviralcem beta (in običajno z digoksinom) [7].

Začnite in izvajajte terapijo. Najpogosteje uporabljen diuretik za zdravljenje CHF je furosemid, vendar se nekateri bolniki pozitivno odzivajo na novejša zdravila v tej kategoriji (na primer torasemid) zaradi njihove večje biološke uporabnosti. Študije so pokazale, da lahko torsemid učinkoviteje zmanjša tveganje za napredovanje kongestivnega srčnega popuščanja kot furosemid, vendar ta težava ostaja sporna.

Pri ambulantnih bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem se zdravljenje običajno začne z nizkimi odmerki diuretikov, odmerek pa se poveča, dokler se diureza ne poveča in telesna masa se v povprečju zmanjša za 0,5–1,0 kg na dan. Za ohranitev aktivne diureze in izgubo telesne teže je morda potrebno nadaljnje povečanje odmerka ali pogostost vnosa diuretika. Končni cilj zdravljenja je odpraviti simptome zastajanja tekočine, bodisi z obnovitvijo normalnega CVP, bodisi z odpravo prisotnosti edema ali z združevanjem teh mehanizmov.

Diuretiki so običajno kombinirani z zmerno omejitvijo vnosa natrija s hrano (manj kot 3 g na dan). Če se pojavijo znaki elektrolitskega neravnovesja, jih je treba zdraviti z vztrajnostjo in nadaljevati z diuretičnim zdravljenjem. Če se pred dosego ciljev zdravljenja pojavi hipotenzija ali azotemija, se lahko zdravnik odloči, da bo zmanjšal odmerek diuretikov, toda diureza se mora ohraniti, dokler se ne odpravi zadrževanje tekočine, čeprav ta strategija vodi do zmernega znižanja krvnega tlaka ali delovanja ledvic, medtem ko bolnik ostaja asimptomatska. Prekomerna zaskrbljenost glede hipotenzije in azotemije lahko povzroči neustrezno diuretično dajanje in pojav odpornega edema.

Preobremenitev s stalnim volumnom ne prispeva le k obstojnosti simptomov, ampak lahko tudi omeji učinkovitost in ogrozi varnost uporabe drugih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje HF.

Takoj, ko je zastajanje tekočine ustavljeno, je treba nadaljevati z diuretičnim zdravljenjem, da se prepreči ponavljanje volumske preobremenitve. Bolnikom običajno dajemo fiksni odmerek diuretika, vendar je treba odmerke teh zdravil periodično prilagajati. V mnogih primerih se lahko ta prilagoditev izvede z merjenjem bolnikove dnevne telesne teže, tako da mu svetujemo o prilagoditvi odmerka s povečanjem ali zmanjšanjem telesne teže čez določene meje.

Odziv na diuretik je odvisen od koncentracije zdravila in časa, ko se zdravilo izloči z urinom. Bolniki z zmerno kongestivno srčno popuščanje se pozitivno odzivajo na nizke odmerke, ker je njihova absorpcija v črevesju hitra in ta zdravila hitro dosežejo ledvične tubule. Pri progresivnem kongestivnem srčnem sindromu pa se lahko absorpcija zdravil zmanjša zaradi črevesnega edema ali nezadostne intestinalne perfuzije, zaradi manjšega kroničnega zmanjšanja perfuzije v ledvicah pa se lahko zmanjša dovajanje zdravila. Zato je za klinično napredovanje kongestivnega srčnega popuščanja značilna potreba po povečanju odmerkov diuretikov.

Nevarnosti zdravljenja z diuretiki. Glavni neželeni učinki diuretikov vključujejo neravnovesje elektrolitov, hipotenzijo in azotemijo. Diuretiki lahko povzročijo tudi okvaro sluha, vendar je to običajno v okviru individualne intolerance ali se pojavi pri predpisovanju zelo velikih odmerkov zdravil. Diuretiki lahko povzročijo izgubo pomembnih kationov (kalij in magnezij), ki lahko pacientom privedejo do resnih aritmij, zlasti s terapijo s srčnim glikozidom [7, 8]. Tveganje za zmanjšanje elektrolitov se izrazito poveča, če se v kombinaciji uporabita dva diuretika. Izguba elektrolitov je povezana s povečanim vnosom natrija v distalne ledvične tubule in izmenjavo natrija z drugimi kationi, proces, ki ga okrepijo aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Pomanjkanje kalija se lahko popravi s kratkotrajnim dajanjem kalija in, v hudih primerih, z dodatnim dajanjem magnezija. Sočasna uporaba zaviralca angiotenzinske konvertaze ali njihove kombinacije s sredstvi za ohranjanje kalija lahko prepreči zmanjšanje elektrolitov pri večini bolnikov, ki se zdravijo z diuretiki. Kadar so predpisana ta zdravila, dolgotrajno peroralno dajanje kalija ni potrebno in je lahko celo škodljivo.

Prekomerna uporaba diuretikov lahko zmanjša krvni tlak, zmanjša delovanje ledvic in toleranco pri vadbi. Hipotenzija in azotemija se lahko pojavita tudi kot posledica napredovanja kongestivnega srčnega popuščanja, ki se lahko poveča s poskusi zmanjšanja odmerka diuretikov. Če ni znakov zastajanja tekočine, sta hipotenzija in azotemija verjetno povezani z zmanjšanjem BCC in se lahko po zmanjšanju odmerka diuretika odpravita. Če so prisotni simptomi zastajanja tekočine, hipotenzija in azotemija očitno odražata progresivno kronično srčno popuščanje in zmanjšanje učinkovite periferne perfuzije. Takšne bolnike je treba zdraviti z jemanjem vzdrževalnih odmerkov diuretikov in izboljšanjem perfuzije ciljnih organov.

Merila za pozitivni učinek diuretičnih zdravil za CHF so: izboljšanje kliničnega stanja bolnikov (zmanjšanje edema, zmanjšanje telesne teže, zasoplost, povečanje tolerance za vadbo itd.), Vztrajno zmanjšanje pritiska polnjenja prekata v mirovanju in med vadbo, zmanjšanje pogostnosti nenadne smrti, razvoj akutnih žilnih nesreč, povečanje pričakovane življenjske dobe.

Tako predstavljena analiza, ki temelji na razpoložljivih literaturnih podatkih in praktičnih izkušnjah pri uporabi diuretičnih zdravil, odraža glavne klinične vidike uporabe diuretikov pri kroničnem srčnem popuščanju. Avtorji gradiva upajo, da bodo referenčne, teoretične in praktične informacije, podane v članku, pomagale zdravnikom optimizirati dajanje diuretikov bolnikom s kongestivnim srčnim popuščanjem.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Obrezana A.G., Filippov A.E. Klinična farmakologija in farmakoterapija notranjih bolezni (metodološki priročnik), - St. Petersburg - 2000 - 365 str.

2. Kushakovsky, MS Kronično kongestivno srčno popuščanje. Idiopatska kardiomiopatija. SPb.: Foliant, 1998.- 320 str.

3. Mareev V.Yu. Diuretiki pri zdravljenju srčnega popuščanja / / Srčno popuščanje. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Priporočila za racionalno zdravljenje bolnikov s srčnim popuščanjem // Sonsilium medicum. - 1999. - 1, št. - str.

5. Obrezana A.G., Vologdina I.V. Kronično srčno popuščanje. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 str.

6. Priporočila za diagnozo in zdravljenje kronične srčne odpovedi // Srčno popuščanje. - 2001. - 2. zvezek, št. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Smernice za kronično srčno popuščanje //