Tromboza mezenteričnih žil: simptomi, diagnoza in zdravljenje

Iz tega članka boste izvedeli: vzroke in simptome mezenterične tromboze, kot je nevarno. Metode preprečevanja in zdravljenja.

Avtor članka: Victoria Stoyanova, zdravnik druge kategorije, vodja laboratorija v diagnostičnem in zdravilnem centru (2015–2016).

Tromboza mezenteričnih žil je blokada mezenterij (mezenterija) s trombom. Banjčica je niz mezenteričnih vrvic, s katerimi so trebušni organi pritrjeni na trebušno steno. To je zelo nevarno stanje.

Arterije in žile, ki prehajajo skozi mezenterijo, so odgovorne za krvni obtok trebušnih organov, predvsem črevesja. Če krvni strdek zamaši mezenterično arterijo ali veno, bo to povzročilo hude motnje v črevesju in, če se ne bo zdravilo, smrt.

Zdravite mezenterično trombozo s pomočjo kirurškega posega. Zdravljenje izvaja kirurg.

Bolezen spremlja zelo visoka smrtnost zaradi prehodnosti in težav z diagnozo.

Razlogi

Mezenterična tromboza je, tako kot vsaka druga, neposredno povezana s srčno-žilnimi in krvnimi boleznimi. Nastanejo krvni strdki pri srčnem popuščanju, vnetnih procesih v žilah, po miokardnem infarktu, aritmijah, kardiosklerozi, aneurizmi srčnih septov in krvnih žil, vnetjem srca.

Tveganje za trombozo se povečuje z: t

• trombofilija (dedna predispozicija za tvorbo krvnih strdkov);
• operacije in poškodbe;
• dolgotrajna zdravila, ki povečujejo viskoznost krvi (zdravila proti raku, peroralni kontraceptivi);
• dolgotrajno imobilizacijo telesa (v posteljnih bolnikih ali invalidih v invalidskem vozičku, medtem ko leži v pooperativnem obdobju);
• nosečnost in poporodno obdobje;
• diabetes;
• debelost;
• kajenje.

Ne glede na to, kje se tvori krvni strdek, lahko blokira vsako arterijo ali veno, vključno z mezenterično.

Tveganje, da bo tromb zamašil mezenterično žilo, se poveča s hudimi nalezljivimi boleznimi črevesja in njegovih tumorjev.

Plovilo je v prerezu, v povečanem merilu. Nastanek tromba pri aterosklerozi

Simptomi in faze

Bolezen poteka v treh fazah: t

1. Ishemija Ko se lumen žilice zaradi krvnega strdka zoži za 70% ali več, se razvije pomanjkanje krvnega obtoka v črevesju.
2. Črevesni infarkt - smrt črevesnega področja, ki ga je oskrboval prizadeto plovilo.
3. Peritonitis - vnetje trebušne votline, povečanje zastrupitve telesa. Ta stopnja je lahko usodna.

Simptomi tromboze črevesnih mezenteričnih žil:

Tromboza lahko poteka zelo hitro, zato, ko se pojavijo prvi simptomi, pokličite rešilca, ker bolnik potrebuje nujno operacijo. Simptomi, značilni za 1. stopnjo, lahko kažejo na apendicitis kot tudi na akutne ginekološke bolezni. Zahtevajo tudi nujno kirurško intervencijo.

Diagnostika

Zelo pomembno je razlikovati mezenterično trombozo od drugih bolezni črevesja (apendicitis, perforirana duodenalna ulkus), pa tudi ginekološke bolezni (npr. Zunajmaternična nosečnost, ruptura ciste jajčnikov).

Če so prisotni simptomi, opisani v prejšnjem oddelku članka, rešilec odpelje bolnika na kirurški oddelek.

Diagnozo opravi kirurg. Vključuje zbiranje anamneze in trenutno prisotnih simptomov, ročni pregled bolnika. Nato predpišemo krvni test, koagulogram (analizo strjevanja krvi), analizo urina, ultrazvok trebuha, nujno angiografijo žil v trebušni votlini.

Če diagnoza ni ugotovljena, se uporablja laparoskopija - invazivna diagnostična metoda. Organi trebuha se pregledajo s pomočjo endoskopa, vstavljenega skozi zarez v koži in sprednji trebušni steni. Postopek se izvaja pod anestezijo.

Angiografija trebušnih žil. Puščica označuje mesto tromboze spodnje mezenterične arterije.

Zdravljenje in prognoza

Mezenterična črevesna tromboza se zdravi z nujno operacijo.

Izvaja se v več fazah:

1. Najprej odstranite krvni strdek, ki je povzročil kršitev krvnega obtoka.
2. Potem rekonstruirajte prizadeto plovilo.
3. Če se operacija opravi ne na 1, ampak na 2 stopnji bolezni, in območje črevesnega infarkta je obsežno, se odstrani mrtvi del organa. Če ste v 3. fazi razvili močan vnetni proces, opravite izpiranje trebuha.

Izid bolezni je odvisen od stopnje, na kateri je bil identificiran in se je začel zdraviti, kot tudi od pravilnosti diagnoze.

V 2. in 3. fazi bolezni s črevesnim infarktom, tudi ob uspešni operaciji, umre približno 70% bolnikov. To je lahko posledica zastrupitve telesa z vnetnim procesom, resnosti operacije in osnovne bolezni, ki je povzročila trombozo. V 1. stopnji bolezni, če odstranite krvni strdek pred nekrozo črevesnega odseka, je stopnja preživetja veliko večja.

Zato v primeru bolečin v trebuhu zdravljenja ne vlecite zdravniku.

Kirurgija za odstranitev nekroze v črevesju. Anastamoz - posebna povezava "odseki verige"

Preprečevanje

Bolje je preprečiti trombozo mezenteričnih žil kot jo zdraviti. S pomočjo preventivnih ukrepov dobesedno rešite svoje življenje.

Če imate bolezni srca in ožilja ali so vaši neposredni sorodniki nagnjeni k krvnim strdkom, posebno pozornost posvetite preprečevanju tromboze.

• Najprej odstranite vse druge dejavnike tveganja (prekomerno telesno težo, kajenje, sedeči način življenja, jemanje peroralnih kontraceptivov). Čas za zdravljenje bolezni srca in krvnih žil. V primeru sladkorne bolezni upoštevajte vsa priporočila zdravnika glede zdravljenja.
• Če imate tveganje za nastanek krvnih strdkov (zaradi bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni, vodite sedeči način življenja zaradi zdravstvenih razlogov, so prekomerno telesno težki zaradi presnovnih motenj, ki se jih trenutno ne morete znebiti), potem dajte krvi vsakih šest mesecev na koagulogramu. To je potrebno za odkrivanje krvavitev. Če se poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov, boste prejeli sredstva za redčenje krvi in ​​preprečili nastanek krvnih strdkov.
• Zdravljenje črevesne bolezni zdravite pravočasno. Če imate tumor, ga ne zategnite z odstranitvijo. V primeru poteka zdravljenja proti raku, redno jemljite krvne preiskave za strjevanje in jemljite antitrombocitna zdravila, ki vam jih je predpisal zdravnik ali antikoagulanti.
• Če ste bili operirani na trebušnih organih, sledite vsem priporočilom zdravnika v pooperativnem obdobju. Po preiskavi krvi, če obstajajo indikacije, lahko kirurg predpiše zdravilo za vas, da preprečite nastanek krvnih strdkov. Začnite se premikati čim prej. Pojdi več, če vam zdravnik to dovoli. Dejavnost bo pomagala preprečiti ne le zastoj krvi (ki poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov), ampak tudi nastanek pooperativnih adhezij, kar lahko v prihodnosti privede do zapletov.
• Po vseh operacijah na žilah (ne samo na žilah v trebušni votlini) in na srcu, jemljite antikoagulante ali antiagregacijska sredstva, ki jih predpiše zdravnik.

Folk sredstva za preprečevanje krvnih strdkov

Ne poskušajte nadomestiti zdravil z ljudskimi zdravili, saj lahko pomanjkanje zdravniškega zdravljenja, ki ga je predpisal zdravnik, povzroči nastanek krvnih strdkov in resne posledice. Prav tako lahko folk pravna sredstva imajo kontraindikacije, zato se pred posvetovanjem z zdravnikom, kardiologom in gastroenterologom.

Mezenterična črevesna tromboza

"Akutni" trebuh je eden od najbolj nevarnih stanj, ki zahtevajo takojšen zdravniški pregled in zdravljenje. Njeni vzroki so lahko različni - napad slepiča, zastrupitev, ledvične ali jetrne kolike, ginekološke bolezni. Obstaja pa še en razlog, ki lahko povzroči hude bolečine v trebuhu in poslabšanje splošnega stanja do smrti pacientov - mezenterične tromboze črevesnih žil.

Zakaj se pojavijo blokade črevesnih žil?

Banjčica je mezenterična vrvica, s pomočjo katere so organi pritrjeni na zadnjo trebušno steno. Preko mezenterija je črevesje pritrjeno na steno. Skozi preidejo žile v tanko črevo, živčne končiče, mezenterične bezgavke.

Dolgotrajne vaskularne bolezni v mnogih primerih vodijo do hudih obtočnih motenj in nastajanja krvnih strdkov v votlini - krvnih strdkov različnih velikosti, ki blokirajo lumen in odvzemajo hrano celim stenskim delom.

Tromboza je arterijska in venska. Razvija se v nadrejenih in nižjih mezenteričnih arterijah, pri boljšem odseku pa pogosteje pride do zamašitve s krvnimi strdki.

Žilne bolezni napredujejo skozi leta in se končajo, ko bolniki dosežejo starost ali starost, zato med bolniki, pri katerih je diagnosticirana mezenterična tromboza, ni mladih: to stanje spada v kategorijo patologij, povezanih s starostjo.

Srce in črevesje: kakšna je povezava?

Tromboza mezenteričnih žil je neposredno povezana s srčno boleznijo: najpogosteje se to stanje pojavlja pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo v ozadju:

• kardioskleroza;
• aneurizma srca;
• endokarditis različnih etiologij.

Nedavni miokardni infarkt, pri katerem se srčna mišica raztrga, skupaj s krvavitvijo in nastankom krvnega strdka na mestu poškodbe, lahko povzroči tudi razvoj mezenterijske žilne tromboze.

Dejstvo je, da lahko krvni strdki "potujejo" skozi arterije in vene telesa in se odcepijo od krvavih mest. Če se takšen strdek umiri nekje v žilah mezenterij in ne napreduje naprej s pretokom krvi, se zamašijo.

Posledično stene krvnih žil okoli tromba ne samo, da izgubijo potrebno prehrano, ki jo zagotavlja krožeča kri, temveč lahko tudi umre, kar pogosto povzroči zelo resne posledice.

Drugi vzroki tromboze

Skoraj vsaka bolezen, pri kateri je možna notranja krvavitev, je polna nastajanja in ločevanja krvnih strdkov, zato obstajajo tudi drugi razlogi za razvoj mezenterične tromboze.

Te vključujejo:

• Hude črevesne okužbe;
• Portalska hipertenzija z zastojem krvi v portalni veni;
• Poškodbe;
• Tumorji, ki komprimirajo črevesne žile.

Kako se manifestira bolezen

Intenzivnost kliničnih manifestacij in simptomov je odvisna od več dejavnikov:

• Postavi blokado plovila;
• Stopnja ishemije (krvavitev) črevesnega področja;
• Razvoj krvnega obtoka okoli prizadetega območja.

Torej, če je blokiran zgornji del mezenterične arterije, se tanko črevo in desni del debelega črevesa popolnoma trombozirata.

Okluzija (okluzija) srednjega dela arterije povzroči trombozo ileuma in cecalnega tromboze. Razvoj patološkega procesa v spodnjem delu mezenterične arterije vpliva na debelo črevo in sigmoidno debelo črevo.

Nekroza tankega črevesa postane posledica tromboze portalnih in nadrejenih žil mezenterij.

Klinično se bolezen razdeli na tri stopnje:

• Ishemija (z delno izsušitvijo krvnih žil in kasnejšo obnovo krvnega obtoka);
• Srčni napad (s simptomi zastrupitve in spremembe v tkivih trebušne votline);
• Peritonitis (stopnja povečanja zastrupitve, hemodinamične motnje in razvoj peritonealnega vnetja).

Fazni simptomi tromboze

Ishemija

Tromboza mezenteričnih žil se začne akutno:

• Paroksizmalna ali trdovratna bolečina v trebuhu;
• Bruhanje s primesjo žolča že prvi dan po začetku bolezni;
• Driska

Ti simptomi so zelo podobni poteku običajne zastrupitve s hrano, zato je klic zdravnika pogosto zakasnjen.

Srčni napad

Ko mezenterične žile pod pritiskom krvi poskušajo potisniti krvni strdek, se začne stopnja srčnega napada.

Diareja se nadomesti z zaprtjem, saj se globoke patološke spremembe začnejo v črevesnih stenah in v blatu se pojavi kri. Ponavadi se ne zgodi veliko: pri mezenterični trombozi težka krvavitev ni značilna.

Če se v črevesnih zankah nabira kri, se pri bolnikih pod popkom, ki se v medicini imenuje Mondorjev simptom, počuti majhno odebeljenost.

Bolečine v trebuhu so tako neznosne, da se šok razvije: bolniki so zelo nemirni, ne najdejo mesta zase, kričijo. Opažena je ostra bledica in cianoza ustnic. Včasih se krvni tlak lahko poveča za 40-60 enot (pri trombozi zgornjega dela arterije).

Prekinitev plovila prinese pacientu začasno olajšanje: oseba se umiri, saj se intenzivnost bolečine opazno zmanjša, vendar bruhanje in motnje stola vztrajajo.

Hkrati pa je trebuh ostajal zmerno otečen in blag, ni značilnih pojavov peritonitisa (zaščita mišic in Shchetkinov simptom). Diagnoza mezenterične tromboze črevesnih žil je narejena na podlagi podatkov iz ultrazvoka in sprememb v krvni sliki, ki se izražajo v močnem povečanju števila levkocitov: ta številka lahko doseže 40 • 109 / l. V podatkih splošne analize krvi smo zabeležili premik levkocitne formule v levo in veliko število ESR.

Peritonitis

Simptomi peritonitisa pri trombozi črevesnih žil se kažejo zelo nenavadno: napetost mišic sprednje trebušne stene in Shchetkinov simptom se upočasnijo in vnetni proces se začne od dna.

Razvita črevesna pareza vodi do prenehanja driske in odpadnih plinov.

Zdravljenje in prognoza

Zdravljenje mezenterične tromboze je lahko le kirurško, tudi če se bolezen lahko diagnosticira v fazi ishemične lezije odseka črevesne stene.

Glede na rezultate pregleda se lahko bolniku ponudi:

• Emboliektomija (odstranitev tromba);
• Rekonstruktivna kirurgija na zgornji mezenterični arteriji z implantacijo njenega panja v aorto;
• Odstranitev dela črevesja, ki ga je prizadela gangrena.

Kombinirana operacija, vključno z resekcijo nekrotičnega dela črevesja in plastike, bistveno poveča življenjske možnosti bolnikov.

Na žalost je patologija črevesnih žil, opisana v članku, še vedno imela zelo nizek odstotek preživetja bolnikov tudi po operaciji: tri četrtine bolnikov umre v pooperativnem obdobju.

Tako visoka stopnja umrljivosti je posledica težav pri diagnosticiranju bolezni in prepoznega navajanja na specialiste za hospitalizacijo in zdravljenje.

Pogovor

Bolniki z žilnimi in srčnimi boleznimi dolgo časa morajo biti še posebej pozorni na njihovo zdravje: nagnjenost k tvorbi krvnih strdkov in nevarnost njihovega ločevanja bistveno povečata verjetnost hudih zapletov in grožnjo smrti zaradi njih.

Pojav akutne bolečine v trebuhu je razlog za takojšnje zdravljenje specialistov in, če je potrebno, za nujno hospitalizacijo z naknadnim zdravljenjem.

Priporočamo tudi, da preberete o posledicah tromboze jetrne vene.

To so mezenterične posode

Akutne motnje mezenteričnega krvnega obtoka opažamo predvsem pri osebah srednjega in starejšega obdobja. Glavne vrste motenj so embolija, arterijska tromboza, venska tromboza, neokluzivna. Obstajajo trije in potek bolezni: 1) z naknadnim kompenzacijo pretoka krvi; 2) s kasnejšo subkompenzacijo pretoka krvi; 3) z dekompenzacijo pretoka krvi. V primeru motenj z dekompenzacijo mezenteričnega krvnega obtoka se oblikuje črevesni infarkt.

Neokluzalne motnje mezenteričnega krvnega obtoka se pojavijo na ravni mikrocirkulacijske plasti črevesne stene in se lahko pojavijo v akutnih črevesnih okužbah, šoku, miokardnem infarktu itd. Lokalizacijo in obseg črevesnega infarkta povzročata vrsta motenega pretoka krvi, kalibra mezenterične žile, stopnja okluzije, razvoj kolateralnih poti za kompenzacijo pretoka krvi.

Z lokalizacijo okluzije v zgornjem segmentu zgornje mezenterične arterije se razvije tromboza celotnega črevesja in debelega črevesa v desno. Če se blokada nahaja v srednjem ali spodnjem delu arterije, tromboza zajema ileum in cekum. Tromboza spodnje mezenterične arterije pogosto povzroči poraz debelega črevesa in sigmoidnega kolona. Trombozo portala in zgornjo mezenterično veno spremlja le nekroza tankega črevesa.

Klinična slika bolezni je posledica stopnje bolezni: I. faza (ishemija) je reverzibilna in je značilna z refleksnimi in hemodinamskimi motnjami; v II. fazi (infarkt) se pridružijo zastrupitve in lokalne spremembe v trebušni votlini; v III. stopnji (peritonitis) izrazita zastrupitev, hemodinamične motnje in peritonealni pojavi.

Angiografija z mezenterično trombozo

Po G.F. Lang (1957) in E.I. Chazova (1966), se pri nekaterih bolnikih pred nastopom bolezni pojavijo predhodniki, ki so podobni predinfarktnemu stanju. Značilnost napadov akutne bolečine v trebuhu, ki se občasno pojavi, kot so krize. Slednji se razvijejo kot posledica izrazitega spazma žil v trebušni votlini in nastajanja majhnih krvnih strdkov v njih. Takšna "bolečina v trebuhu" ali "trebušna krastača" je predhodnica obsežne okluzije mezenteričnih žil.

Klinična slika tromboze mezenteričnih žil je odvisna od kalibra in lokalizacije okludirane posode. Bolezen se pogosto začne akutno in hitro napreduje, možen pa je tudi njen postopen razvoj, v trebuhu pa je močna bolečina, ki je pogosto neznosna. Bolečine so včasih krče, pogosto je stalna. Lokalizacija bolečine je pogosto negotova. Razvoj arterijske tromboze mezenteričnih žil nastopi v 1 dan, venska tromboza pa počasneje - v 2-5 dneh.

Bruhanje se zgodi zelo zgodaj. Na prvi dan v bruhanju je vidna primes žolča. Pozneje bruhanje pridobi fekalni vonj. Pri trombozi zgornje mezenterične arterije je v bruhanju mešanica krvi. Toda bruhanje pri trombozi mezenteričnih žil ni tako pogoste in bogate kot pri boleznih, ki se prenašajo s hrano; blato pogosto postane tekoče zaradi nasilne črevesne gibljivosti v začetnem obdobju bolezni.

V 2. obdobju bolezni se driska nadomesti z zaprtjem zaradi globokih destruktivnih sprememb v črevesni steni. Pogosto se pri trombozi spodnje mezenterične arterije v blatu pojavlja mešanica krvi, vendar pa masivna črevesna krvavitev zaradi tromboze mezenteričnih žil ni značilna. Včasih je mogoče opaziti tenesmus, ki pogosto simulira akutno grižo. Kopičenje krvi v črevesnih zankah lahko vodi do pojava bledice med popkom in pubisom (simptom Mondorja).

Včasih bolečinski sindrom spremlja razvoj šoka. To olajšuje prenos pomembnega dela krvi v žile v trebušno votlino. Obnašanje pacientov je zelo indikativno: kričijo zaradi bolečine, prosijo za pomoč, ne najdejo mesta zase. Ob pregledu, označena bledica kože, cianoza. Pri visokih okluzijah zgornje mezenterične arterije se arterijski tlak poveča za 60–80 mm Hg. (simptom Blinova), včasih se ugotovi bradikardija. V fazi infarkta je opaziti zmanjšanje bolečine v trebuhu, obnašanje bolnikov se umirja. Bruhanje se nadaljuje, samo tekoče blato V polovici bolnikov, ostalo - zaprtje.

V trebuhu med palpacijo je zmerno otečen, blag, občutljivost ni svetla, mišična zaščita je odsotna, Shchetkinov simptom je negativen, vendar se v tem oziru hitro poveča levkocitoza periferne krvi (20,0-40,0 * 10 9 / l). Nekaj ​​ur kasneje se v skladu s conami črevesnega infarkta na palpaciji trebuha pojavi lokalna bolečina. Razvija se peritonitis, ki ima številne značilnosti:

- kasnejši začetek zaščite mišic;
- kasnejši pojav Shchetkinovega simptoma;
- vnetni proces se običajno začne spuščati;
- drisko nadomeščajo z zakasnjenim blatom in plinom zaradi črevesne pareze.

Intestinalna vaskularna mezotromboza: vzroki, oblike, potek, diagnoza in terapija

Črevesna žilna tromboza ni bolezen mladih ljudi, prizadene ljudi srednjih in starih starosti. To se lahko pojasni z dejstvom, da se aterosklerotične spremembe v žilnih stenah razvijajo in napredujejo v procesu življenja. Črevesni infarkt, akutna arterijska ali venska insuficienca - patološka stanja z različno etiologijo in razvojnim mehanizmom, vendar vodijo do akutnih obtočnih motenj črevesnega trakta. Dve glavni vrsti motenj oskrbe s krvjo (arterijske in venske) lahko tvorita mešano obliko, ki se pojavi v posebej naprednih primerih.

Črevesna oskrba s krvjo

Shema oskrbe trebuha s krvjo

Pri mezenterični trombozi je v približno 90% primerov dovršena mezenterična arterija, ki oskrbuje večino črevesja (celotno tanko črevo, slepi, naraščajoči debelo črevo, 2/3 prečnega in jetrnega kota), zato so najresnejše kršitve. Delež lezij spodnje mezenterične arterije, ki zagotavlja 1/3 prečnega debelega črevesa s krvjo (levo), padajočim debelo črevo in sigmoidnim, predstavlja okoli 10%.

Akutna mezenterična arterijska insuficienca (OMAN) je lahko organskega izvora, ki vodi do prekrivanja velikih žil ali pa je funkcionalna, pri kateri ni spremembe svetlobe.

V primerih organskih poškodb se lumen mezenteričnih žil prekriva predvsem in vzrok za to so poškodbe in embolija. Sekundarno prekrivanje se pojavi zaradi tromboze, ki je bila posledica dolgotrajnih progresivnih sprememb v žilni steni ali zunaj nje.

Najhujše oblike motene oskrbe s krvjo v prebavnem traktu so emboli in poškodbe mezenteričnih žil, kar je posledica pomanjkanja predhodno pripravljenega razvitega kolateraliziranega pretoka krvi in ​​posledično pomanjkanja kompenzacije za oslabljen glavni pretok krvi.

Vzroki za primarno kršitev arterijske krvi

Vzroki za embolijo so neposredno povezani s srčnimi boleznimi:

• Stenoza mitralnega ventila;
• Motnje srčnega ritma;
• Srčna anevrizma;
• Miokardni infarkt, v katerem je opazno zmanjšanje kontraktilnosti levega prekata. Embolus (krvni strdek) v tem primeru nastane kot posledica povečanega strjevanja krvi zaradi kršitve hitrosti pretoka krvi. Krvni strdek v mezenteričnih arterijah prihaja iz aorte, včasih pa se lahko tvori tudi v mezenterični posodi, čeprav zelo redko.

Poškodbe mezenteričnih arterij lahko vodijo do njihovega popolnega razpada (udarec v trebuh), kar ima za posledico intimno luščenje, ki lahko popolnoma ali kritično blokira lumen.

Sekundarno prekrivanje mezenteričnih arterij

Vzroki za sekundarno mezenterično insuficienco so naslednja patološka stanja:

1. Stenoza aterosklerotičnega izvora (najpogosteje) v ustih (na mestu izcedka) arterij, ker velika žila odpluje iz aorte pod ostrim kotom, kar ustvarja pogoje za pojav turbulentnih krvnih tokov. Pri močnem zmanjšanju pretoka krvi, ki se zgodi, ko se arterija zoži za več kot 2/3 (kot kritični indikator), je možna tromboza mezenteričnih žil. Podobni dogodki se pojavijo, če pride do preloma ali poškodbe aterosklerotičnega plaka s popolno obstrukcijo (zaprtje) lumena posode. To bo neizogibno povzročilo nekrozo tkiv, ki jih ta posoda zagotavlja s krvjo, zato ateroskleroza mezenteričnih arterij predpostavlja največji odstotek primerov žilnih črevesnih tromboz;
2. Tumorji, osnove stebla prepone in vlakna celiakije, ki vodijo do stiskanja arterije;
3. Padec srčne aktivnosti z izrazitim znižanjem krvnega tlaka;
4. Operativni (za rekonstrukcijo) intervencije na aorti, katerih vzrok je bil sindrom blokade - ropa. Ko se krvni strdek odstrani, se kri začne hiteti v spodnje okončine pri visoki hitrosti, delno mimo mezenteričnih arterij in hkrati sesajo kri v aorto. V pogojih mezenterične obstrukcije se razvije večkratna tromboza s črevesno nekrozo ali intestinalnim infarktom s kasnejšo perforacijo, medtem ko debla mezenterične arterije morda ne trombozirajo.

Etiološki dejavniki akutne mezenterične tromboze črevesja, ali bolje, njenih arterij, so lahko različni, vendar je mehanizem za razvoj patoloških sprememb vedno enak - črevesna ishemija.

Oblike črevesne ishemije

Klinika ishemije črevesa se razlikuje v 3 stopnjah resnosti, ki so neposredno odvisne od premera lezij glavnih arterij in kolateralnega krvnega pretoka:

• Dekompenzirana ishemija je najhujša oblika arterijske žilne lezije, v kateri se lahko hitro pojavi nepovratni učinki, če se izgubi čas za obnavljanje pretoka krvi. Zanj je značilna absolutna ishemija (dekompenzacija motnje oskrbe s črevesno krvjo) in poteka v dveh fazah. Časovni razpon do 2 uri velja za fazo reverzibilnih sprememb. Faza 4-6 ur ni vedno reverzibilna, prognoza čez noč je lahko neugodna, ker po tem času neizogibno pride do gangrene črevesa ali njegovega dela in potem obnovljeni pretok krvi ne reši problema;
• Subkompenzirana kršitev oskrbe s krvjo v črevesju zagotavlja kolateralni krvni pretok in v tem primeru simptomi črevesne tromboze (njenih žil) spominjajo na kronično obliko mezenterične arterijske insuficience;
• Kompenzirana oblika je kronična črevesna ishemija, ko so zavarovanci v celoti poskrbeli za večji pretok krvi.

Klinični znaki črevesne tromboze

Simptomi črevesne tromboze so odvisni od višine prekrivanja mezenterične arterije in od oblike ishemije:

1. Nenadoma se pojavlja precej intenzivna bolečina, ki je najbolj značilna za subkompenzirano obliko ishemije, čeprav se z dekompenzacijo prekrvitve pojavlja tudi, vendar kmalu oslabi zaradi smrti živčnih končičev (v območju črevesne lezije in v mezenteriji), ki prenehajo kazati slabo počutje v telesu (namišljeno izboljšanje) ;
2. Intoksikacija zaradi gangrene je še posebej značilna za dekompenzirano ishemijo in se kaže kot nitasti pulz, nestabilen arterijski tlak, pomembna levkocitoza in bruhanje;
3. Pojav peritonitisa (izrazita napetost trebušne stene, ki spominja na perforirano želodčno razjedo) je najbolj značilen za trombozo tankega črevesa (vrhunska mezenterična arterija) v primeru razvoja gangrene in črevesne perforacije, ki se pogosto zgodi v ozadju dekompenzirane in subkompenzirane ishemije;
4. Izginotje črevesne motilitete (z črevesno nekrozo) je neločljivo povezano z dekompenzirano ishemijo, medtem ko ima pri subkompenzaciji nasprotno visoko aktivnost in jasnost;
5. Prehodna motnja (pogoste rahle blato) in črevesna kolika spremljata kompenzirano obliko, z mešanico krvno subkompenzirane ishemije. Zaradi prenehanja peristaltike pri dekompenzirani motnji oskrbe s krvjo je potrebna ocena klistirja, da se oceni blato (kri v blatu).

Opozoriti je treba, da je pred razvojem črevesne arterijske tromboze mogoče vzpostaviti diagnozo akutne mezenterične arterijske insuficience. Naslednji znaki lahko kažejo na „pripravljalno“ trombozo mezenteričnih žil:

• Bolečine v trebuhu, ki se povečujejo po jedi ali hoji;
• Nestabilen stol (zaprtje, driska, izmenjava);
• Izguba teže (lahko posredno kaže na začetek stenoznega procesa na ustih mezenterične arterije).

Nasprotno, za embolijo zgornje mezenterične arterije je značilna odsotnost tega kompleksnega simptoma.

Diagnoza mezotromboze

S pravim diagnostičnim pristopom je zagotovljena ne samo opredelitev motnje v črevesni krvni obtok, ampak tudi razlogi, ki so jo povzročili. V zvezi s tem igra pomembno vlogo zbiranje zgodovine, spraševanje pacienta o poteku bolezni. Določitev časa nastopa bolečine, njihove intenzivnosti, narave blata lahko bistveno pomaga zdravniku pri izbiri kirurškega zdravljenja, saj v primeru mezotromboze še ni druge možnosti.

Diagnostics OMAN zagotavlja selektivno angiografijo, ki vam omogoča, da ugotovite raven in naravo prekrivanja arterij, kar bo prav tako pomembno za nujno oskrbo, seveda v obliki kirurškega posega.

Laparoskopska metoda je še vedno odločilna za vsak tip akutne kirurške patologije, kjer mezotromboza ni izjema. Nasprotno, pri dekompenzirani motnji cirkulacije ima kirurg na voljo le 2 uri, zato je jasno, da se diagnoza ne razteza. S pomočjo laparoskopije je možno v kratkem času razjasniti naravo poraza črevesnega trakta.

Samo radikalna metoda, ki je ni mogoče odložiti.

Konzervativno zdravljenje črevesne tromboze, to je mezenteričnih arterij, ki mu zagotavljajo kri, je nesprejemljivo, vendar se lahko intersticijska insuficienca začne razvijati nenadoma, kar se vedno poslabša s popolnim spazmom krvnih žil, ki spremlja bolezen.

Z aktivnim vnosom antispazmodikov je mogoče ne le ublažiti trpljenje pacienta, temveč tudi prenesti bolj izrazito stopnjo ishemije na manj hudo. Vendar pa napredovanje mezotromboze vodi do prekrivanja pomembnih sorodnikov, zaradi česar je stanje bolnika precej težje, saj ne morejo več nadomestiti oskrbe s krvjo. Če izhajamo iz tega položaja, ima lahko kršitev oskrbe s krvjo v črevesju v vsakem primeru svoja »presenečenja«, ki zelo vplivajo na izid kirurškega posega.

Izredna pomoč v obliki kirurškega zdravljenja mezenterične tromboze je edini način za reševanje človeškega življenja, toda splošni sklop ukrepov predvideva intenzivno predoperativno pripravo, ki odpravlja centralne hemodinamske motnje.

Kirurgija za črevesno trombozo sestavljajo potrebne sestavine:

1. Pregled črevesja in palpacija mezenteričnih žil, začenši z usti;
2. Določanje pulzacije v mezenteričnih arterijah na mejah prizadetega črevesa, kjer se v primeru dvoma šteje, da je disekcija mezenterija ustrezna (določitev arterijske krvavitve).

Dejanska likvidacija OMAN-a lahko predvideva naslednje metode izvajanja operacije:

• Popolna obnova pretoka krvi v odsotnosti črevesne nekroze;
• Izboljšanje oskrbe s krvjo na podkompenzacijskem mestu v primeru sprememb črevesja;
• Resekcija modificiranega črevesa.

Za izboljšanje ali obnovo oskrbe s krvjo se uporablja rekonstrukcija glavnih arterij ali embolektomija, kar se šteje za precej učinkovito metodo. V tem primeru lahko kirurg embolus »pokopa« s svojimi prsti.

emboloektomija za mezotrombozo

Rekonstruktivna kirurgija v obliki neposrednega posega na področju stenoze in tromboze ali nastanka preloma med mezenterično arterijo in aorto pod stopnjo stenoze in tromboze (manj travmatična) se izvaja v primeru blokade lumna arterije s trombom in se izvaja v skladu z indikacijami v sili. Gangrensko spremenjeni črevesje je odrezano od zdravega tkiva in je odstranjeno, vendar je v tem primeru pomembna ponovna vzpostavitev krvnega pretoka, ker je zdravnik vedno omejen le na resekcijo (to stanje povzroči do 80% smrti).

Poleg tega so bolniki v pooperativnem obdobju poleg niza splošno sprejetih ukrepov predpisali tudi antikoagulante (heparin). Če pa se krvni obtok ne povrne, je treba uporabiti visoke odmerke heparina. To je polno takih posledic, kot je neuspeh anastomotičnih šivov, kar je posledica dejstva, da se raven fibrina močno zmanjša, katere naloga je lepljenje peritoneuma.

Video: mezenterična ishemija - diagnoza, razlaga in operacija

Tromboza mezenterične vene in mešana oblika akutnih obtočnih motenj

Vzrok za akutno mezenterično vensko insuficienco (OMVN) je najpogosteje tromboza venskih žil, ki zajame celoten segment mezenterij črevesja. To je ponavadi posledica pretiranega povečanja koagulacije krvi in ​​okvarjene periferne in centralne hemodinamike.

Klinika venske tromboze črevesa ima naslednje znake:

1. Izrazit sindrom bolečine, lokaliziran na določenem mestu v trebuhu;
2. Pogosto mehko blato, pomešano s krvjo ali krvjo sluznico;
3. Pojavi peritonitisa, ki se pojavljajo z razvojem nekrotičnih sprememb črevesja.

Diagnoza temelji na anamnezi, klinični predstavitvi in ​​laparoskopski preiskavi.

Zdravljenje obsega odstranitev prizadetega črevesa v zdravo tkivo.

Prognoza venske tromboze je v nasprotju s kršitvijo oskrbe arterijske krvi ugodna. Čeprav črevesne zanke še vedno dobivajo arterijsko kri, so le redko prizadete.

Mešana oblika, pri kateri se tromboza krvnih žil odvija hkrati v enem delu črevesa, in venska arterija v drugi, se v svoji čisti obliki šteje za izjemno redko, kar se običajno odkrije med operacijo.

Akutna okluzija mezenteričnih žil

Akutna okluzija mezenteričnih žil je akutna okvara krvnega obtoka v mezenteričnih žilah, kar vodi do črevesne ishemije. Bolezen se kaže v ostrih, neznosnih bolečinah v trebuhu, bruhanju in driski s primesmi krvi, šoku. Diagnozo akutne okluzije mezenteričnih žil določimo na podlagi klinične slike, podatkov selektivne angiografije, radiografije trebušne votline, laparoskopije. Akutna okluzija mezenteričnih žil zahteva nujno kirurško intervencijo (embolus ali tromboendarterioektomijo, resekcijo prizadetega črevesa), preprečevanje peritonitisa in ponavljajoče okluzije.

Akutna okluzija mezenteričnih žil

Akutna okluzija mezenteričnih žil je nujna patologija v gastroenterologiji, ki je posledica tromboze ali embolije mezenterijskih žil. Akutna okluzija mezenteričnih žil se kaže v ostri okvari krvnega obtoka v vaskularnih predelih proksimalno in distalno od mesta obstrukcije, ki ga spremlja huda angiospazma in dodatna tvorba tromba, zaradi česar nastopi akutna prehranska motnja in ishemična poškodba črevesne stene. V prihodnosti se začnejo razvijati nepopravljive destruktivne spremembe, nastane anemični in hemoragični infarkt (nekroza) črevesja. Za akutno okluzijo mezenteričnih žil je značilen izjemno hud potek in visoka smrtnost.

Lokalizacija in obseg ishemičnih poškodb črevesja pri akutni okluziji mezenteričnih žil je odvisna od vrste in stopnje obstrukcije, prisotnosti kolateralnih poti za kompenzacijo pretoka krvi. V 90% primerov pride do okluzije glavnega debla ali ene od vej višje mezenterične arterije, ki v večji meri zagotavlja prekrvavitev prebavnega trakta. Spodnja mezenterična arterija ima dobre kolateralne povezave, zato se pri okludiranju le redko opazijo resne motnje mezenteričnega krvnega obtoka. Okluzija mezenteričnih ven je manj pogosta; možna je tudi mešana lezija mezenteričnih arterij in žil, pri kateri pred akutno okluzijo ene od žil sledi kronična obstrukcija druge.

Akutna okluzija mezenteričnih žil se pojavi pretežno pri moških, starejših od 50-60 let.

Vzroki akutne okluzije mezenteričnih žil

Akutna okluzija mezenteričnih žil se pojavi kot komplikacija različnih bolezni srca in ožilja (ateroskleroza, srčne napake, sistemski alergijski vaskulitis, revmatizem, hipertenzija, aneurizma trebušne aorte, aritmije), predhodne operacije na srcu in aorti, maligni tumorji in poškodbe.

Tromboza in embolija sta neposreden vzrok akutne okluzije mezenteričnih žil. Pri trombozi se lumen mezenteričnih žil blokira s trombom, ki nastane zaradi sprememb v žilnih stenah v ozadju povečanega strjevanja krvi in ​​počasnega pretoka krvi (patogeni triad Vikhrovih). Kadar opazimo embolijo, opazimo zaporo mezenteričnih žil z delcem tumorskega tkiva, tujek ali zračni mehurček iz primarnega vira poškodbe s pretokom krvi.

Akutna okluzija mezenteričnih žil se lahko pojavi z kompenzacijo, subkompenzacijo in dekompenzacijo mezenteričnega krvnega pretoka. Pri kompenzaciji mezenteričnega krvnega pretoka (spontano ali pod vplivom konzervativne terapije) se vse funkcije črevesja popolnoma obnovijo. Subkompenzacija mezenteričnega krvnega pretoka zaradi nezadostne oskrbe s krvjo lahko vodi do številnih črevesnih bolezni: trebušne krpe, ulceroznega enteritisa in kolitisa itd.

Simptomi akutne okluzije mezenteričnih žil

Pred klinično sliko akutne okluzije mezenteričnih žil lahko pridejo predhodniki bolezni, podobno kot pred infarktom - tako imenovana "trebušna trebuh".

V večini primerov ima akutna okluzija mezenteričnih žil nenaden začetek in na stopnji ishemije (prvih 6-12 ur) je značilna nevzdržna, krčeča bolečina v trebuhu. Bolnik je zaskrbljen, ne najde mesta zase, vzame prisilno držo z nogami v želodec. Obstajajo slabost in bruhanje s primesjo žolča in krvi, pozneje bruhanje s fekalnim vonjem, ponavljajoče se tekoče blato s primesmi krvi ("ishemično črevesno gibanje").

Obstaja ostra bledica kože, cianoza, šok, povečanje krvnega tlaka za 60-80 enot (simptom Blinova), bradikardija. Za akutno okluzijo mezenteričnih žil je značilna neskladnost med resnostjo bolnikovega stanja in njegovimi podatki o pregledu: v prvih urah je trebuh ostal mehak, trebušna stena je vpletena v dihanje, bolečine so brez bolezenskih znakov.

V fazi infarkta (6–12 ur po pojavu akutne okluzije mezenteričnih žil) se občutki bolečine nekoliko zmanjšajo, vendar se lokalna bolečina (v območju črevesne lezije) med palpacijo poveča, občutek je podoben testu, ki se poslabša. Evakuacijska funkcija črevesja se ohranja, krvni tlak se normalizira in hitrost srčnega utripa se poveča.

Obdobje peritonitisa se začne po 18-36 urah od trenutka akutne okluzije mezentralnih žil, za katero je značilno močno poslabšanje stanja: povečana bolečina (zlasti med gibanjem), huda intoksikacija, znaki peritonitisa, paralitična črevesna obstrukcija.

Diagnoza akutne okluzije mezenteričnih žil

Priznavanje akutne okluzije mezenteričnih žil se opira na analizo klinične slike bolezni: sindrom akutne abdominalne bolečine, anamneza srčnega in žilnega poškodovanja. Pomembna diagnostična vrednost je študija koagulograma, ki določa število trombocitov, holesterola v krvi.

Pri pregledu radiografija trebušne votline je določena s pnevmatizacijo črevesja, prisotnostjo horizontalnih nivojev tekočine v trebušni votlini. Posebna metoda za diagnozo akutne okluzije mezenteričnih žil je selektivna mezenterikografija, ki lahko v zgodnji fazi bolezni odkrije odsotnost pretoka krvi v trupu in vejah mezenterične arterije. Če je to tehnično mogoče, se izvede magnetna resonančna angiografija mezenteričnih žil.

Diagnostična laparoskopija omogoča odkrivanje sprememb v črevesju in trebušni votlini, prisotnost znakov anemičnega in hemoragičnega infarkta črevesja. Akutna okluzija mezenteričnih žil se razlikuje od perforiranih razjed želodca in dvanajstnika, akutnega slepiča, črevesne obstrukcije, akutnega pankreatitisa in akutnega holecistitisa.

Zdravljenje akutne okluzije mezenteričnih žil

V primeru akutne okluzije mezenteričnih žil je prikazan nujni kirurški poseg, katerega namen je revizija črevesja, ocena njegove sposobnosti preživetja, revizija glavnih mezenteričnih žil, odstranitev vzroka za žilno obstrukcijo in obnavljanje mezenteričnega krvnega pretoka, resekcija nekrotičnega črevesa, preprečevanje peritonitisa.

Intestinalna revaskularizacija se izvaja z indirektnim embolusom ali tromboendarterioektomijo, v težkih primerih pa z rekonstrukcijsko bypass bypass operacijo z žilnimi protezami (protetična zgornja mezenterična arterija).

V primeru nekroze črevesja se revaskularizacija dopolni z delno ali obsežno resekcijo prizadetih delov črevesja in aktivno deformacijo nazointestine za zdravljenje pooperativne črevesne pareze. Po 24-48 urah je možno opraviti relaparotomijo, da se lahko spremlja stanje trebušne votline ali da se uporabi zapoznela anastomoza.

Pred- in pooperativno zdravljenje bolnika z akutno okluzijo mezenteričnih žil vključuje dajanje antitrombotičnih zdravil za preprečevanje reembolije in retromboze; ukrepi intenzivne nege za obnovitev BCC, odpravo zastrupitve, izboljšanje pretoka krvi in ​​presnove v tkivih, stabiliziranje srčne aktivnosti. Za preprečevanje gangrene in peritonitisa izvajamo antibakterijsko zdravljenje, drenažo in sanacijo trebušne votline.

Prognoza in preprečevanje akutne okluzije mezenteričnih žil

Ponovna vzpostavitev pretoka krvi v mezenteričnih arterijah v prvih 4-6 urah ("zlato obdobje") lahko prepreči črevesni infarkt in obnovi njegovo delovanje. Praviloma se operacija izvaja v II. In III. Fazi akutne okluzije mezenteričnih žil, zato umrljivost po operaciji doseže 80–90%. Napoved poslabšuje prisotnost osnovne bolezni, kar je privedlo do akutne okvare mezenteričnega obtoka.

Preprečevanje akutne okluzije mezenteričnih žil je pravočasna odstranitev potencialnega vira tromboembolije, to je primarne bolezni (ateroskleroza, atrijska fibrilacija, revmatična srčna bolezen, anevrizme itd.).

mezenterična ishemija

Mezenterična ishemija (okrnjena oskrba s krvjo zaradi nezadostnega pretoka krvi skozi mezenterijske žile) skoraj vedno predstavlja pomembne diagnostične težave za zdravnike. Kljub velikim dosežkom na področju diagnostike, ki vključujejo računalniško tomografijo, digitalno angiografijo in magnetno resonančno angiografijo, je zelo težko diagnosticirati mezenterično ishemijo. Kompleksnost diagnoze je posledica različnih razlogov. Mezenterična ishemija povzroča akutni trebuh le pri 1-2% bolnikov.

Začetek bolezni je običajno precej negotov. Bolniki nimajo nobenih posebnih težav, doživljajo nelagodje negotove narave ali bolečine v trebuhu brez jasne lokalizacije. Poleg tega imajo ti bolniki običajno dovolj hude kardiovaskularne bolezni aterosklerotičnega izvora, ki pogosto povzročijo akutni miokardni infarkt, kongestivno srčno popuščanje in končno fazo aterosklerotičnih okluzivnih žilnih bolezni. In končno, med objektivnim pregledom ni mogoče oceniti stanja mezenteričnega obtoka.

Anatomija mezenteričnega obtoka

Vse mezenterične žile izvirajo iz trebušne aorte. Tik pod aortno odprtino diafragme celiakalna arterija odstopa od aorte (celiakalna debla, truncus celiacus). Od celiakijske arterije odstopijo tri velike veje, prva je leva želodčna arterija (a. Gastrica sinistra). Druga veja celiakije je skupna jetrna arterija (a. Hepatica cornmunis). Tretja in največja veja celiakije je vranična arterija (a. Lienalis). Ker je sama celiakija precej kratka in zelo hitro razdeljena na veje, je tromboembolija celiakalne arterije zelo redka. Druga pomembna veja trebušne aorte je višja mezenterična arterija (a. Mesenterica superior), ki izvira približno 1-2 cm od kaudala do celiakije na ravni telesa prvega ledvenega vretenca. Začetni del vrhunske mezenterične arterije se nahaja takoj za vratom trebušne slinavke. Takoj ko arterija zapusti trebušno slinavko, se od nje odmakne spodnja pankreasno-duodenalna arterija (a. Pancreatoduodenalis inferior) - glavni vir žil, ki sodelujejo pri tvorbi kolateralne cirkulacije v celiakalni arteriji. In končno, tretji, ki ima najmanjšo vrednost pri tvorbi mezenterične krvne obtok, veja trebušne aorte je spodnja mezenterična arterija (a. Mesenterica inferior), ki sodeluje pri prekrvitvi spuščenega debelega črevesa in sigmoidnega črevesa in daje žilam anastomotične izpuste v orofaringealni orofaringealni krvni obtok. žile (in hypogasrticae ali aa. aliacae internae) skozi srednjo in spodnjo rektalno arterijo (aa. rectales media in inferior).

Med nadrejenimi in spodnjimi mezenteričnimi arterijami sta dve glavni kolateralni posodi. Tako imenovana marginalna (ali terminalna) arterija Drummond teče vzporedno z mezenteričnim robom levega debelega črevesa in na ravni vranične upogibnosti povezuje levo vejo srednje debele arterije (medij Col. Colica) (srednja arterija kolona je veja višje mezenterične arterije) z vzpenjalno vejo arterija levega kolona (a. colica sinistra) (leva kolonska arterija je veja spodnje mezenterične arterije). Druga velika zavarovanja je tako imenovana zavita mezenterična arterija, ki poteka bližje korenu mezenterije in povezuje levo vejo srednje kolonske arterije neposredno z nižjo mezenterično arterijo.

Skoraj vsa venska kri iz črevesja se pretaka v sistem portalne vene. Portalska vena se oblikuje približno na ravni telesa drugega ledvenega vretenca s fuzijo višjih mezenteričnih (v.mesenterica superior) in clezena (I. lienalis) žil. Kolateralne anastomoze med tremi opisanimi žilicami, ki tvorijo mezenterično cirkulacijo, so zelo dobro razvite, zato se ishemična poškodba črevesja pojavi le takrat, ko je popolna aterosklerotična okluzija vsaj dveh ali celo vseh treh mezenteričnih žil. To ne velja za embolijo mezenteričnih žil, ker v primeru akutne okluzije žil z embolusom kolateralna cirkulacija nima časa za razvoj. Tudi v primerih akutne embolije lahko pride do hude ishemije črevesja le pri eni posodi.

Patofiziologija mezenterične ishemije

Vsa kri, dostavljena v gastrointestinalni trakt, je neenakomerno porazdeljena po različnih odsekih. Tanko črevo na enoto teže prejme približno 1,5–2-krat več krvi kot debelo črevo ali želodec. Približno 70% krvi sodeluje pri oskrbi s krvjo sluznice in submukozne plasti črevesja. V sluznici znaša približno 50% celotnega pretoka krvi na površino (vili) - glavno mesto, kjer poteka proces absorpcije. Ko se krvni pretok v tankem črevesu nenadoma zmanjša, to povzročajo različne plasti črevesne stene na različne načine. Akutno zmanjšanje perfuzijskega tlaka, kot se zgodi na primer pri akutni mezenterični emboliji, se kompenzira z lokalnimi regulativnimi mehanizmi, ki do določene mere zmanjšajo učinke hipotenzije predvsem zaradi zmanjšanja periferne odpornosti. Ta zaščitni samoregulacijski mehanizem vodi k dejstvu, da z zmernim znižanjem krvnega tlaka v žilnici mezenterij krvni obtok in presnovni procesi v črevesni sluznici trpijo le rahlo. Z napredovanjem ishemije pride do prerazporeditve pretoka krvi v črevesni steni proti največji možni oskrbi s sluznico, še posebej, kar je najpomembnejše, z vilično plastjo. Z vidika fiziologije ima ta prerazporeditev pretoka krvi v črevesni steni globok pomen, saj je črevesna sluznica pregrada, ki se nahaja med ogromno količino bakterij črevesne vsebine in krvne portalne vene.

Sluznica črevesja je zelo občutljiva na ishemijo, po ishemiji, ki traja le 10 minut, pa so spremembe v celicah in tkivih že odkrite z elektronsko mikroskopijo. S svetlobno mikroskopijo se spremembe v histološki strukturi črevesne stene zaznajo po ishemiji, ki traja eno uro. Ishemija črevesja, ki traja več kot 30 minut, povzroča precejšnje spremembe v sluznici.

Z napredovanjem tkivne ishemije se razvijejo krvavitve, ki vodijo do pojava klasičnih znakov črevesnega infarkta. Stena črevesja postane otekla, prepojena s krvjo, v sluznici se pojavijo področja nekroze, kar v končni fazi vodi v razvoj bakterijskega peritonitisa. V teh primerih se ugotovi histološka preiskava v hemoragični nekrozi črevesne stene in izrazitem edemu submukoznega sloja. Ko je celovitost sluznice ogrožena, lahko bakterije prodrejo v različne plasti črevesne stene in vstopijo v jetra s krvjo in še naprej v sistemski krvni obtok.

Klinične manifestacije mezenterične ishemije

Trenutno so opisane štiri različne vrste mezenterične ishemije: 1) embolija mezenterične arterije (embolija vrhunske mezenterične arterije se najpogosteje pojavlja v klinični praksi), 2) aterosklerotične okluzivne arterije mezenteričnih arterij, 3) neokluzivna črevesna ishemija in 4) venski infarkt. Najpomembnejši vidik za zdravnika mezenterične ishemije je dejstvo, da med objektivno preiskavo v večini primerov ni mogoče odkriti nobenih pomembnih znakov bolezni ali pa podatki, pridobljeni med objektivnim pregledom, ne ustrezajo klinični sliki. Pri klasični klinični sliki akutne mezenterične ishemije pacienti ne morejo najti mesta in se v postelji strgajo zaradi intenzivnih bolečin v trebuhu v prisotnosti mehkega želodca in odsotnosti simptomov peritonitisa. Zdravniki, ki nimajo zadostnih kliničnih izkušenj, lahko takšne bolnike sumijo na simulacijo ali poslabšanje.

V takšnih situacijah je zelo pomembna skrbno zbrana zgodovina. V primerih, ko ima bolnik kronično atrijsko fibrilacijo, nedavni miokardni infarkt ali dolgoročno ventrikularno anevrizmo, morate najprej razmisliti o možni mezenterični emboliji. Pri zbiranju anamneze je treba v preteklosti posvetiti posebno pozornost možnim znakom mezenterične ishemije. Takšni znaki vključujejo nejasne bolečine v trebuhu, zlasti povezane s hrano, in zlasti s sprejemom težkih za prebavo hrane. Pri klasični klinični sliki se bolečina v trebuhu pojavi približno 2 uri po jedi. Pogosto epizode mezenterične ishemije spremlja bruhanje ali driska, saj je črevesje v zgodnjih fazah bolezni zelo razdražljivo. Čez nekaj časa črevesna peristaltika izgine in pride do stanja, ki ga zdravniki živo imenujejo "tihi trebuh". Odsotnost simptomov peritonitisa med objektivnim pregledom teh bolnikov nakazuje, da v zgodnjih fazah mezenterične ishemije prodiranje bakterij v črevesno steno vodi do visceralne bolečine, ki se klinično manifestira v obliki nejasne narave in lokalizacije bolečine v srednjem delu trebuha. Pojav znakov draženja parietalne peritoneuma je pozni simptom mezenterične ishemije in se pogosto odkrije pri že umirajočih bolnikih.

Najzgodnejši laboratorijski dokaz mezenterične ishemije je pogosto levkocitoza. S kopičenjem velike količine tekočine v steni in v lumnu črevesja se hitro razvije koncentracija. Po krvavitvah v črevesno steno se zmanjša hematokrit in lahko pride do relativne anemije. Pri teh bolnikih se pogosto pojavi hitro presnova. Kot napredovanje ishemije in razvoj povečane prepustnosti črevesne stene se amilaza absorbira iz lumna, zaradi česar se poveča vsebnost amilaze v krvnem serumu. Kasneje, z razvojem črevesnega infarkta, se raven drugih encimov - L-laktat dehidrogenaze (L-LDH), alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (ACT) in kreatin lipostokinaze (CPK) bistveno poveča.

Vedno je potrebno izvesti radiografski pregled trebuha, da bi izključili druge vzroke akutne bolečine v trebuhu. V primeru mezenterične ishemije ni ugotovljenih patoloških sprememb na preglednih radiografijah. Računalniška tomografija trebuha v zgodnjih fazah razvoja mezenterične ishemije je običajno tudi neinformativna. Vendar pa računalniška tomografija z uporabo kontrastnega sredstva igra pomembno vlogo pri diagnozi razvoja venske tromboze. Angiografija je zelo informativna diagnostična študija pri bolnikih z razvito mezenterično ishemijo. Zelo pomembno je, da se posneta ravna in stranska strela. Angiografija skoraj vedno omogoča odkrivanje tromboze mezenteričnih žil. Tromboza mezenteričnih arterij se večinoma razvije v krajih izločanja iz aorte in se distalno razširja v različnem obsegu. Po drugi strani pa se embolija zgornje mezenterične arterije ponavadi pojavi v območju odcepov njenih vej, kar pogosto vpliva na proksimalne žilne veje. Difuzno zoženje vej višje mezenterične arterije kaže na razvoj neokluzivne črevesne ishemije.

Embolija nadrejene mezenterične arterije

Embolija nadrejene mezenterične arterije se kaže v akutnem nastopu intenzivne bolečine v trebuhu, ki je običajno lokalizirana v popkovni regiji, včasih pa v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Intenzivnost bolečine pogosto ne ustreza podatkom, pridobljenim z objektivnim pregledom teh bolnikov. Abdomen med palpacijo ostane mehak ali pa je le majhna bolečina in napetost mišic sprednje trebušne stene. Pogosto se sliši peristaltika črevesja. Bolniki z embolijo nadrejene mezenterične arterije imajo pogosto slabost, bruhanje in pogosto drisko. V zgodnjih fazah bolezni v študiji iztrebkov je pokazala pozitivno reakcijo na skrito kri, čeprav se velika količina krvi v blatu praviloma ne zgodi.

S skrbno zgodovino bolezni lahko domnevamo, da je vzrok za embolijo. V klasični različici imajo taki bolniki vedno znake bolezni srčno-žilnega sistema, najpogosteje atrijsko fibrilacijo, nedavni miokardni infarkt ali revmatično srčno boleznijo. Pri skrbnem jemanju anamneze v zgodovini se redko izkaže, da so bolniki prej imeli epizode embolije, tako v obliki kapi kot v obliki perifernih arterijskih embolij. Pri angiografiji pri bolnikih z akutno mezenterično embolijo se običajno izkaže, da na dnu vrhunske mezenterične arterije ni embolije. Emboli praviloma tvorijo napake pri polnjenju v obliki meniskusov, lokaliziranih približno 6–8 cm distalno od mesta izpusta vrhunske mezenterične arterije iz aorte. S takšno lokalizacijo embolij se vzdržuje pretok krvi v proksimalnih dveh ali treh jejusinalnih vejah. Kontrastni material ne vstopa v bolj distalne mišične kot tudi ilealne in količne veje.

Zdravljenje. Za zdravljenje embolije nadrejene mezenterične arterije so predlagali veliko število konzervativnih metod zdravljenja. Čeprav je pri bolnikih z akutno embolijo v zgornji mezenterični arteriji uporaba konzervativnih metod včasih uspešna, so najboljši rezultati še vedno opaženi pri kirurškem posegu. Po laparotomiji se zgornja mezenterična arterija običajno odpre v prečni smeri na mestu izločanja iz aorte za trebušno slinavko. Izvede se embolektomija in potem, ko je krvni pretok skozi zgornjo mezenterično arterijo obnovljen, se tanko črevo previdno pregleda, da se ugotovi njegova sposobnost preživetja. Za identifikacijo nepovratnih ishemičnih sprememb v črevesni steni so predlagali dovolj veliko število različnih testov. Najpogosteje, običajno pregled črevesja, ki je pogosto dovolj. Končni zaključek o stanju črevesne stene se izvede po tem, ko se črevo segreva 30 minut, bodisi tako, da ga spustimo v trebušno votlino ali pa jo pokrijemo s prtičkom, navlaženim s toplo slanico. Če se pojavijo znaki nekroze, se opravi resekcija črevesa z inter-intestinalno anastomozo od konca do konca z napravo za spenjanje. Po operaciji se pacienta pošlje na intenzivno nego in intenzivno nego. Včasih je pri bolnikih, ki so zaradi nekroze zaradi akutne embolije nadrejene mezenterične arterije opravili resekcijo črevesja, po 24 urah izvedena druga operacija, tako imenovana, da bi pregledali anastomozirane robove črevesja in se prepričali, da so sposobni preživeti. Nekateri kirurgi med prvo operacijo raje ne postavljajo inter-intestinalne anastomoze, vendar se oba konca črevesja šivata s pomočjo šivalnih naprav. Med drugo operacijo, v prisotnosti vitalnega črevesa, se uporabi inter-intestinalna anastomoza.

Obstaja več razlogov za dokaj visoko umrljivost po embolektomiji iz višje mezenterične arterije. Taki bolniki imajo pogosto zelo hude bolezni srca in ožilja, ki ne omogočajo večjih kirurških posegov. Včasih se diagnoza embolije nadrejene mezenterične arterije odloži, kar vodi v razvoj obsežne črevesne nekroze. Sistemske gnojno-septične zaplete in enteralna insuficienca zaradi resekcije velikega dela črevesja poslabšujejo stanje bolnikov in pogosto vodijo v smrt.

Akutna tromboza mezenterične arterije

Akutna arterijska ishemija tankega črevesa se najpogosteje razvije zaradi nastanka krvnega strdka na mestu izločanja vrhunske mezenterične arterije iz aorte. V srednjem delu abdominalne aorte se oblikuje krvni strdek in se razteza navzdol do odprtine zgornje mezenterične arterije in jo blokira. Običajno postopek tromboze traja precej dolgo in se razteza ne le na višjo mezenterično, temveč tudi na spodnjo mezenterično arterijo in deblo celiakije. Pri teh bolnikih praviloma obstaja značilna zgodovina suma na razvoj mezenterične ishemije. V takih primerih so simptomi bolezni hujšanje, bolečine v trebuhu po jedi in motnje blata. Objektivni pregled teh bolnikov razkriva dejstvo peritonealnega draženja, ki kaže na razvoj črevesne nekroze in je ponavadi pozen simptom bolezni. Najboljša diagnostična metoda v takih primerih je angiografija. Tako direktne kot lateralne angiograme je treba izvajati tako, da so vidni 5–6 cm proksimalni zgornji in spodnji mezenterični arteriji ter celiakalna debla. Zaradi obilne krožne cirkulacije, ponavadi med angiografijo, je vidnih več ravni prizadetih žil. Če imajo bolniki dve ali tri mezenterične arterije, ki niso vključene v patološki proces, v večini primerov klinično pomembna črevesna ishemija ne nastane. Na angiogramih je jasno vidna kolateralna cirkulacija, zlasti Drummondova marginalna arterija ali zavita mezenterična arterija.

Kirurško zdravljenje. Edino učinkovito zdravljenje je kirurški poseg in obnova mezenteričnega obtoka pri bolnikih z akutno trombozo mezenterične arterije. Metoda kirurškega zdravljenja je odvisna od anatomskih značilnosti bolnika, velikosti in porazdelitve tromba. Operacija se izvaja za ponovno vzpostavitev krvnega obtoka v več velikih žilah mezenterij. Če je hkrati tromboza celiakalne debla in višje mezenterične arterije, avtor tega poglavja priporoča obvod obeh teh žil. V takšnih primerih se arteriotomija ponavadi začne od stene aorte, ki je neposredno proksimalna do mesta izpusta celiakije, in se nadaljuje do debelega črevesa, distalno od širjenja krvnega strdka. Proksimalna anastomoza se oblikuje tako, da se izogne ​​mestu blokade debelega črevesa. Distalna anastomoza se postavi med žilno protezo in mezenterično arterijo, običajno distalno od trebušne slinavke. Uporaba takšne operativne tehnike vam omogoča, da obnavljate krvni obtok v obeh mezenteričnih žilah, tako da prekrivate le dve žilni anastomozi. Druga metoda je uporaba anastomoze med žilno protezo in aorto pod iztokom ledvičnih arterij. Oskrba s krvjo v sistemu debelega črevesa se obnovi z uvedbo preloma med skupnimi jetrnimi in zgornjimi mezenteričnimi arterijami.

Pogosto zaradi prisotnosti tromboze abdominalne aorte le kirurg med operacijo odloči, kateri način je najbolje obnoviti krvni obtok v glavnih mezenteričnih žilah, pri čemer se izberejo za to nestandardne metode, ki so najbolj primerne za to posebno situacijo. Po ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka v žilah mezenterij je potrebno natančno preučiti tanko črevo. V prisotnosti nekrotičnih področij opravimo resekcijo črevesja. Nekateri kirurgi ne želijo takoj uvesti inter-intestinalne anastomoze, temveč šivajo oba konca črevesja s šivom in po 24 urah opravita drugo operacijo, med katero se v odsotnosti nekroze črevesja uvede interestinalna anastomoza. Če je diagnoza postavljena nemudoma in je operacija izvedena še pred nastopom nepopravljivih ishemičnih sprememb v črevesju, potem se po vzpostavitvi krvnega obtoka tak črevesje hitro obarva rožnato in ni potrebe po ponovljenih operacijah.

Neokluzivni črevesni infarkt

Neokluzivna ishemija črevesa s kasnejšo nekrozo je zaplet šoka, najpogosteje kardiogenega, ki se razvija pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, kot tudi s hudo odpovedjo desnega prekata in sepso. Črevesje se odziva na hipotenzijo in zmanjšanje srčnega volumna z izrazito vazokonstrikcijo. Če hipotenzija traja dlje časa, se lahko v črevesni steni razvijejo nepopravljive spremembe. Vasokonstrikcija se pojavi zaradi alfa adrenergične stimulacije med sproščanjem vazopresina ali aktivacijo sistema renin-angiotenzin, kot tudi z uvedbo preparatov digitalisa. Dolgotrajna vazokonstrikcija povzroča nepopravljive spremembe v črevesni steni. Ker se črevesna ishemija pojavlja v ozadju hude osnovne bolezni, je smrtnost pri tej patologiji zelo visoka. Angiografski znaki nezakluzivne ishemije črevesa vključujejo krče segmentnih vej višje mezenterične arterije, ki so lahko tako lokalne kot tudi difuzne. Če je diagnoza nezakluzivne ishemije črevesa opravljena pravočasno, je možno opraviti konzervativno zdravljenje, ki je sestavljeno iz vnosa vazodilatatornih zdravil skozi kateter, nameščen v zgornji mezenterični arteriji. Za zdravila, ki imajo dober terapevtski učinek, so papaverin in tolazolin. Treba se je izogniti imenovanju preparatov digitalisa, saj spodbujajo razvoj vazokonstrikcije mezenteričnih žil. Bolnike z neizkluzivno ishemijo črevesa je treba stalno spremljati. Kirurški poseg je indiciran samo v primerih, ko se simptomi akutnega trebuha pojavijo kot posledica črevesne nekroze.

Mezenterična venska tromboza

Pri bolnikih s koagulopatijo se pogosto razvije mezenterična venska tromboza v patologiji strjevanja krvi, npr. Pri agregaciji trombocitov, ki jo povzroča heparin, ali pri bolnikih s pomanjkanjem beljakovin C, proteinov S in antitrombina III. V zgodovini takih bolnikov so pogosto opažene epizode tromboflebitisa spodnjih okončin. Diagnozo mezenterične venske tromboze lahko naredimo z uporabo kontrastne računalniške tomografije. Klinični simptomi bolezni vključujejo nenadne bolečine v trebuhu zaradi nejasne narave in mehke lokalizacije, napetost v trebuhu, nenormalno blato, slabost in včasih blago zvišano telesno temperaturo. Peristaltika črevesja je pogosto okrepljena. Pri izvajanju angiografije je pogosto opaziti refluks kontrastnega sredstva v aorto zaradi krčenja zgornje mezenterične arterije, podaljšanja arterijske faze in intenzivnega namakanja zgoščene črevesne stene s kontrastnim sredstvom. Najbolj zaželeno zdravljenje za bolnike z mezenterično vensko trombozo je intravenski heparin in razvoj zapletov, kot je črevesna nekroza - kirurško zdravljenje.

Akutne motnje mezenteričnega krvnega obtoka delimo na okluzivne in neokluzivne (Savelijev V.S., Spiridonov I.V., 1979).