Pregled želodčne krvavitve: vzroki, diagnoza, zdravljenje

Iz tega članka boste spoznali vzroke, pojavne oblike, načine ugotavljanja in zdravljenja groznih zapletov različnih patoloških stanj prebavil - krvavitev. Glede na lokacijo se pojavijo gastrointestinalne, intestinalne, ezofagealne krvavitve.

Avtor članka: Alexandra Burguta, porodničar-ginekolog, višja medicinska izobrazba z diplomo iz splošne medicine.

Želodčna krvavitev - krvavitev v lumen želodca. Natančen vir krvavitve lahko določimo samo z uporabo posebnih metod raziskovanja, zato se uporablja izraz "gastrointestinalna krvavitev".

Gastrointestinalni trakt je običajno razdeljen na dva dela: zgornji in spodnji. Na vrh so: požiralnik, želodec, dvanajsternik.

Ta članek se osredotoča na krvavitve v želodcu, saj se tu pojavlja 80–90% vseh krvavitev v prebavnem sistemu. Delež želodca predstavlja polovico.

Krvavitev se začne zaradi uničenja površine sluznice organa, rupture ali arrozije (korodiranega tkiva) žilne stene. Včasih je mogoče vzrok krvavitve popolnoma odpraviti, včasih - samo za ohranitev zadovoljivega stanja bolnika.

Kateri zdravnik naj se obrne:

• Akutna močna krvavitev zahteva nujno hospitalizacijo in zdravljenje v kirurški bolnišnici. Tudi kirurg se zdravi s krvavim iztokom iz danke.
• Ko simptome bolezni prebavnega sistema zdravi splošni zdravnik ali gastroenterolog.
• Prisotnost krvavitve, modrice, petehije (madeži na koži, ki jih povzroča kapilarno krvavitev) je razlog za posvetovanje s hematologom (specialistom za kri).
• Pojav skupnih onkoloških znakov - ekstremna izčrpanost, bolečina, spremembe v apetitu - zahteva pregled pri onkologu.

Vsaka notranja krvavitev je nevarna. Pomanjkanje ali zapoznelo zdravljenje je lahko usodno.

Vrste krvavitev v želodcu

Vzroki krvavitve v želodcu

Možni procesi in patologije, ki vodijo do uničenja sten krvnih žil, več kot 100.

Glavne 4 skupine:

1. Bolezni prebavil

• Peptični ulkus in razjeda dvanajstnika;
• divertikule in divertikulitis;
• maligna neoplazma želodca;
• benigni polipi;
• kronični ezofagitis;
• gastroezofagealni refluks;
• erozivni gastritis;
• jemanje zdravil, ki izzovejo zdravila (salicilati, glukokortikosteroidi, nesteroidna protivnetna zdravila);
• psiho-čustveni stres;
• Zollinger-Ellisonov sindrom (hormonsko aktivni tumor trebušne slinavke);
• pooperativna;
• diafragmatska kila;
• Mallory-Weissov sindrom (ruptura sluznice s ponavljajočim bruhanjem).

2. Krvavitev zaradi portalne hipertenzije

• Kronični hepatitis;
• ciroza jeter;
• blokada portalnih ali jetrnih ven;
• zmanjšanje vene zaradi delovanja tumorjev, brazgotin.

3. Poškodbe krvnih žil

• Krčne žile požiralnika, zgornja tretjina želodca;
• hemoragični vaskulitis;
• ateroskleroza;
• avtoimunske bolezni (sistemski eritematozni lupus);
• skleroderma;
• kardiovaskularne patologije.

4. Patologija krvi in ​​tvorbe krvi

• Aplastična anemija;
• hemofilija;
• trombocitopenija;
• levkemija;
• hemoragična diateza.

Kliknite na sliko za povečavo

Pogosto obstaja kombinacija dveh ali več dejavnikov.

Simptomi krvavitve v želodcu

Vrsta znakov, ki se pojavijo v prisotnosti odprtega pretoka krvi v želodcu, in moč njihove manifestacije so določeni z velikostjo odprte rane in trajanjem postopka.

Pogosti simptomi krvavitve v želodcu so povezani z zmanjšanim dotokom krvi v organe. Nespecifični znaki, značilni za notranjo krvavitev v katerokoli votlino telesa:

1. šibkost, počasen odziv na dogajanje, celo omedlevica z množičnimi krvavitvami;
2. bledica kože, cianoza (modra) prstov, nos, nasolabialni trikotnik;
3. pretirano znojenje - hiperhidroza;
4. omotica, nestabilen hod;
5. utripa "fly", tinitus.

Hitrost pulza se poveča, polnjenje in padec napetosti, tonometer zajame zmanjšanje tlaka.

Bruhanje krvi, kot tudi spremembe v blatu, najbolj značilne zunanje manifestacije opisanega poškodovanega stanja krvnega obtoka prebavil.

Bruhanje pogosteje s koagulirano krvjo - »kavna podlaga«, ker vpliva na klorovodikovo kislino v želodcu. Pojav škrlatne krvi lahko pomeni bodisi krvavitev iz požiralnika bodisi obilno (obilno) želodca.

Pri bolnikih postane blato pri črni ali zelo temni barvi - melena zaradi koagulirane in delno prebavne krvi.

Poleg teh simptomov obstajajo tudi znaki bolezni ali stanja, ki so povzročili izgubo krvi.

Diagnostične metode

Pregled bolnika z domnevnimi ali očitnimi znaki krvavitve iz organov prebavil se začne z zbiranjem težav in anamnezo.

Na predhodno diagnozo vpliva oseba, ki jemlje zdravila, hrano in spremljajoče bolezni.

Laboratorijski testi pomagajo oceniti stopnjo izgube krvi:

• splošna klinična analiza krvi - število oblikovanih elementov, prisotnost anemije;
• biokemični krvni test - ocena delovanja jeter in ledvic;
• test okultne krvi v blatu;
• koagulogram - kazalci koagulacijskega sistema krvi.

Najbolj informativne so instrumentalne metode preiskave:

• FEGD - pregled sluznice zgornjega dela prebavil s pomočjo endoskopa;

kontrastna radiografija želodca;

računalniška tomografija brez in s kontrastom;

slikanje z magnetno resonanco;

angiografijo žil s kontrastnim sredstvom;

skeniranje radioizotopov - v primeru neuspeha prejšnjih raziskovalnih metod.

Pri bolnikih s simptomi notranje krvavitve je treba izključiti drugo patologijo: miokardni infarkt, zunajmaternično nosečnost pri ženskah, krvavitve iz nosu in hemoptizo.

Zdravljenje krvavitev iz želodca

Medicinska taktika, obseg manipulacij je odvisen od intenzivnosti krvavitve in stanja, ki vodi do njega.

Manjša kronična izguba krvi se lahko zdravi konzervativno od specialista, katerega pristojnost vključuje bolezen, ki je povzročila to bolezen.

Obilno bruhanje s krvjo, zmedenost in izguba zavesti zahtevajo takojšen klic na "reševalno vozilo" in hospitalizacijo bolnika.

Konzervativno

• Oseba je predpisana stroga postelja, hladno na epigastrični regiji (mehur z ledom).
• Izpiranje želodca uporabite s hladno vodo, nato pa skozi sondo vnesite adrenalin. To prispeva k vazospazmu in hemostazi.
• Istočasno začnejo intravensko dajanje hemostatskih (hemostatskih) učinkovin in infuzijo raztopin za ohranjanje cirkulirajočega volumna krvi.
• Predpisani dodatki železa za popravek anemije.
• Pri množični izgubi krvi se uporabljajo transfuzije krvi - sveže zamrznjene plazme, rdeče krvne celice.
• Simptomatsko zdravljenje poteka v skladu z indikacijami.

Endoskopski

Ugodna metoda minimalno invazivne intervencije je endoskopska manipulacija. Lahko služijo kot diagnostični postopek in hkrati zagotavljajo terapevtski učinek.

• Ko izvajamo FEGDS in odkrivamo razjedo, ki sledi krvavitev, jo odstranimo z raztopinami adrenalina ali noradrenalina.
• Majhna poškodovana področja sluznice želodca se kastrirajo z lasersko ali elektrokoagulacijo.
• Obsežnejše poškodbe so sešile s kirurškimi niti ali kovinskimi sponkami.

Takšne manipulacije bolniki lažje prenašajo, preprečujejo dodatno izgubo krvi med odprtimi operacijami, lahko pa se uporabljajo le z manjšimi krvavitvami.

Kirurško

Konzervativna taktika ni prinesla pričakovanega učinka.

Bolnik ima hudo hudo patologijo.

Povrnitev po zdravljenju.

Resekcija želodca ali celega organa

Endovaskularna embolizacija posode (okluzija lumna z embolusom)

Vagotomija - sečišče vej vagusnega živca, ki stimulira želodec

Kirurg izbere odprt ali laparoskopski dostop na podlagi ciljev operacije in splošnega stanja pacienta.

Po operaciji je bolniku predpisana varčna prehrana, ki se postopoma širi.

Prva pomoč

V primeru simptomov krvavitve iz gastrointestinalnega trakta je potrebna nujna medicinska pomoč. Upoštevati je treba, da se v želodčno-črevesnem traktu skrita izguba krvi ne pojavlja v 90% primerov.

Pred prihodom reševalne ekipe je treba sprejeti naslednje ukrepe za ublažitev bolnikovega stanja:

1. Položite bolnika nazaj na trdo ali relativno trdo površino. Ko je bolnik na tleh - pustite na mestu, ne premikajte se na postelji.
2. Pri bruhanju kontrolirajte vrtenje glave na stran, da se izognete povračanju.
3. Zagotovite prehlad v predelu želodca (ledeni mehurček ali, kot improvizirano sredstvo, zamrznjena hrana, steklenica hladne vode). Ko uporabljate led ali zamrznjeno hrano, kontrolirajte temperaturo ohlajenega prostora, da preprečite ozebline.
4. Popolnoma odstranite vnos hrane in tekočine. V primeru neustavljive žeje ponudite kocko ledu
5. V prisotnosti tonometra spremljajte odčitke tlaka. Padec krvnega tlaka pod 100 mm Hg. Članek lahko nakazuje prehod krvne izgube z zadovoljive na težjo fazo, ki zahteva začetno infuzijsko terapijo.

Ob prihodu, poročilo o izrednih dogodkih o simptomih, dokazih o krvnem tlaku in seznam zdravil, ki jih je bolnik vzel za spremljanje prisotnosti antikoagulantov in nesteroidnih protivnetnih zdravil, predpisanih za zdravljenje sklepov.

Če je potrebno, bo ekipa zdravnikov na kraju samem opravila vse potrebne manipulacije za stabilizacijo pacientovega stanja in ga v vodoravnem položaju prenesla v zdravstveno ustanovo, kjer bo zagotovljena vsa potrebna pomoč, ki ustreza bolnikovemu stanju in predhodni diagnozi.

Zapleti želodčne krvavitve

Prekomerna krvavitev v želodcu lahko povzroči motnje v delovanju celotnega organizma.

Pogosti zapleti so:

1. razvoj hemoragičnega šoka;
2. huda anemija;
3. akutna odpoved ledvic;
4. večkratno odpoved organov.

Da bi preprečili razvoj zapletov, lahko pravočasno poiščete zdravniško pomoč. Odlašanje v nekaterih primerih stane življenje bolnika.

Napovedovanje krvavitev iz prebavil

Prognoza je odvisna od obsega izgube krvi in ​​vzrokov za to stanje.

• Pri manjših spremembah in korekciji osnovne bolezni je napoved ugodna.
• Bogata krvavitev, maligni proces imajo neugodno prognozo.

Preprečevanje krvavitev v želodcu je le eno: ustrezno zdravljenje osnovne bolezni in upoštevanje priporočil zdravnika.

Želodčna krvavitev

Želodčna krvavitev je iztekanje krvi iz poškodovanih žil v želodčni organ. Odvisno od intenzivnosti se lahko pojavi šibkost, omotica, anemija, bruhanje »kavnih podlag«, črni blato. Možno je sumiti na želodčno krvavitev na podlagi anamneze in kliničnih analiz, vendar je možno postaviti diagnozo šele po ezofagogastroduodenoskopiji. Zdravljenje z manjšimi krvavitvami v želodcu je konzervativno (hemostaza, transfuzija sveže zamrznjene plazme itd.), Z obilno le kirurško (endoskopska koagulacija, izrezovanje, podaljšana operacija).

Želodčna krvavitev

Želodčna krvavitev je nevaren zaplet številnih bolezni ne le v prebavnem traktu, temveč tudi v sistemu strjevanja krvi in ​​drugih sistemov telesa. Pogostost krvavitev v želodcu na svetu je približno 170 primerov na 100 tisoč ljudi odrasle populacije. Včasih je bil glavni vzrok krvavitev v želodcu peptični razjed. Kljub razvoju novih uspešnih zdravil za to bolezen pa je pogostnost krvavitev v želodcu v zadnjih dvajsetih letih ostala nespremenjena. To je povezano z veliko izbiro različnih zdravil, njihovim nenadzorovanim vnosom, zato je med vzroki za krvavitve v prebavilih prišlo do izbruha erozije in ulceracije želodčne sluznice. Umrljivost zaradi želodčnih krvavitev se giblje med 4% in 26%, ta zaplet je vodilni med vzroki za nujno hospitalizacijo v bolnišnici.

Vzroki krvavitve želodca

Dolgoletni razjed želodca in dvanajstnika sta ostala glavni vzročni dejavnik za razvoj krvavitev v želodcu. V zadnjih letih se je incidenca peptične razjede znatno zmanjšala, vendar je stalna stresna napetost v družbi, nizka medicinska pismenost prebivalstva, nenadzorovana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil povzročila nepričakovano povečanje pogostosti krvavitev v želodcu skoraj trikrat. Do danes so glavni vzroki za krvavitev v želodcu lezije na želodčni sluznici: erozija drog, stresne lezije, Mallory-Weissov sindrom. Kronična odpoved ledvic lahko povzroči razjedo.

Drugi vzroki za krvavitev v želodcu so ishemija želodčne sluznice zaradi kardiovaskularnih bolezni, ciroze jeter, malignih novotvorb (in tudi spremljajoče kemoterapije), kemičnih in fizičnih opeklin želodčne sluznice. Kranialne poškodbe možganov, šok, pomembna splošna hipotermija, sepsa, hudi psiho-emocionalni stres, miokardni infarkt, hiperparatiroidizem, onkologija v terminalnem stadiju lahko povzročijo krvavitve iz prebavil.

Dejavniki tveganja za smrtnost v želodčnih krvavitvah so: starost bolnika nad 60 let; nizek krvni tlak, huda bradikardija ali tahikardija (kombinacija hipotenzije s tahikardijo je še posebej nevarna); kronična insuficienca srca, jeter, ledvic, pljuč; motnje zavesti; zdravljenje z antikoagulanti in antitrombotičnimi zdravili. Dokazano je, da je pri bolnikih, ki niso bili zdravljeni z zdravilom Helicobacter, tveganje za ponovno krvavitev v naslednjih 2 letih skoraj 100%.

Razvrstitev želodčne krvavitve

Želodčna krvavitev je lahko akutna in kronična. Akutna krvavitev je ponavadi obilna, hitro vodi v poslabšanje bolnikovega stanja, zahteva takojšen začetek intenzivne terapije. Kronična krvavitev ni bogata, povzroča postopno slabost, morda se ne manifestira na noben način, razen za zmerno šibkost in utrujenost.

Tudi krvavitev v želodcu je lahko skrita in očitna. Skrita krvavitev nima izrazite klinike, bolnik ga morda dolgo ne sumi. Potrdi takšno patologijo lahko test na okultno kri. Očitna krvavitev se ponavadi kaže v krvavem bruhanju, meleni, simptomih hude anemije. Glede na resnost izgube krvi so blage, zmerne in hude krvavitve v želodcu.

Simptomi krvavitve v želodcu

Klinika želodčne krvavitve je v veliki meri odvisna od njene intenzivnosti in trajanja. Kratkotrajna neintenzivna krvavitev se lahko pojavi le vrtoglavica pri spreminjanju položaja telesa, utripajoče muhe pred očmi, šibkost. Ko je izguba krvi srednje intenzivna, se v votlini želodca kopiči kri, delno vstopi v dvanajstnik. Pod vplivom želodčnega soka se oksidira hemoglobin, ki se spremeni v hematin. Ko akumulirana kri doseže določeno prostornino, pride do bruhanja s krvavo vsebino, katere barva zaradi primesi hematina spominja na "kavne usedline". Če je krvavitev intenzivna, se želodčna votlina zelo hitro napolni in hemoglobin nima časa za oksidacijo. V tem primeru bruhanje vsebuje veliko rdeče krvi. Krv, ki je vstopila v dvanajstnik, skozi celoten prebavni trakt, se prav tako spremeni in barvo stola črni.

Poleg bruhanja "kavnih usedlin" in melene se kronična krvavitev v želodcu kaže v šibkosti, povečani utrujenosti, zmanjšani učinkovitosti, bledi koži in sluznicah. Akutna krvavitev vključuje hitro pojavljanje teh simptomov, bolnik se pritožuje zaradi utripanja muh pred očmi, hladnega lepljivega znoja. S pomembno izgubo krvi je lahko kršitev zavesti (do koma), se razvije hemoragični šok. V primeru obilne krvavitve ali nepravočasnega zdravljenja bolnika za zdravniško pomoč lahko krvavitev v želodcu privede do smrti pacienta.

Diagnoza krvavitev v želodcu

Če ima bolnik eno od predisponirajočih bolezni, lahko gastroenterolog sumi na krvavitev v želodcu ob prisotnosti slabosti, utrujenosti, bledice. Predvsem so predpisani klinični testi: podroben krvni test z določitvijo ravni Hb in trombocitov, test okultne krvi fekalij, koagulogram. Ti testi lahko razkrijejo znatno zmanjšanje ravni hemoglobina, kar je kršitev sistema za strjevanje krvi.

Vendar pa je glavna metoda za diagnozo krvavitev v želodcu gastroskopija - endoskopska preiskava sluznice želodca. Posvetovanje z endoskopistom z endoskopijo endoskopije ima za posledico odkrivanje krčnih žil na požiralniku in zgornjem delu želodca, ki bi lahko bil vir krvavitve. Poleg tega je mogoče identificirati erozije in razjede v želodcu, solze sluznice (pri Mallory-Weissovem sindromu). Za identifikacijo bolezni, ki lahko povzročijo krvavitev v želodcu, se uporabljajo ultrazvok trebuha in druge pomožne diagnostične tehnike.

Zdravljenje krvavitev v želodcu

Zdravljenje zmerne krvavitve v želodcu, ki ne povzroča bistvenega poslabšanja bolnikovega stanja, se lahko izvaja ambulantno ali v gastroenterološkem oddelku. Za konzervativno hemostazo so predpisana hemostatska zdravila, za popravo postemolgične anemije se uporabljajo železni pripravki. V primeru akutne, močne krvavitve je v bolnišnici obvezna hospitalizacija z uporabo kirurške hemostaze.

Ko bolnik z obilno želodčno krvavitvijo vstopi v oddelek, mu je zagotovljen popoln mir, zanesljiv venski dostop in intenzivno zamenjava volumna cirkulirajoče krvi s kristaloidom, koloidnimi raztopinami in krvnimi pripravki (sveže zamrznjena plazma, krioprecipitat, masa eritrocitov). Na površino želodca je nameščen paket ledu. Po relativni stabilizaciji stanja se izredna prekinitev gastroduodenalne krvavitve izvede s striženjem ali ligiranjem krvavitvenih žil med gastroduodenoskopijo, utripanjem krvavitvene želodčne razjede. Če je vzrok za krvavitev razjeda želodca, jo izrežemo, v nekaterih primerih pa tudi resekcijo želodca (odstranimo 2/3 organa in ustvarimo anastomozo med panj želodca in črevesja).

Po uvedbi instrumentalne hemostaze je predpisana antisekretna in simptomatska terapija za preprečevanje ponovitve krvavitev v želodcu. Bolnika je treba obvestiti, da lahko nedavno prepoznana krvavitev v želodcu povzroči hudo anemijo, hemoragični šok, akutno odpoved ledvic in posledično večkratno odpoved organov in smrt. Zato je tako pomembno, da upoštevate vsa priporočila gastroenterologa, da izvedete celoten potek antisekretorne terapije.

Ugotovljeno je bilo, da je v skupini bolnikov mlade in srednje starosti uporaba endoskopske hemostaze v kombinaciji z antisekretorno terapijo vodila do najboljših rezultatov, pogostost recidivov v teh starostnih skupinah je minimalna. Vendar pa pri starejših bolnikih učinkovitost te tehnike ni tako visoka, in zelo pogosti primeri ponavljajočih se krvavitev v želodcu pri starejših bolnikih vodijo do povečanja smrtnosti od tega zapleta do 50%.

Napovedovanje in preprečevanje krvavitev v želodcu

Prognoza za želodčno krvavitev je odvisna od njene resnosti in pravočasnosti diagnoze in zdravljenja. S kronično krvavitvijo nizke intenzivnosti je prognoza relativno ugodna, pravočasno zdravljenje osnovne bolezni bistveno izboljša bolnikovo kakovost življenja, zmanjša tveganje za smrtne zaplete. Bogata želodčna krvavitev ima zelo slabo prognozo. To je posledica težav z diagnozo, poznega nastopa ustrezne terapije. Akutna krvavitev v želodcu je pogosto smrtna.

Preprečevanje krvavitev v želodcu je preprečevanje bolezni, ki lahko povzročijo razvoj tega zapleta. Potrebno je letno obiskati terapevta za zgodnje odkrivanje peptične razjede, drugih bolezni prebavil, krvnega sistema. Bolnikom z razjedo želodca priporočamo pravočasno zdravljenje antihelicobacter in antisekretorne terapije.

Simptomi in zdravljenje krvavitev v želodcu

Če se pojavi krvavitev v želodcu, se simptomi lahko razlikujejo glede na osnovno bolezen in resnost njenega poteka. Ta pojav je resen zaplet številnih bolezni, ki zahtevajo nujno ukrepanje. Velika izguba krvi je lahko nevarna za človeško življenje, zato bo poznavanje tehnik prve pomoči pomagalo preprečiti tragične posledice. Pomembno je, da se strogo upoštevajo prepovedi uporabe številnih izdelkov, saj gre za napačno prehrano, ki pogosto povzroča patologijo.

Bistvo problema

Gastrointestinalna krvavitev je kri, ki se izliva v črevesni lumen ali želodec. Ta pojav se ne šteje za samostojno bolezen, ampak ponavadi izraža patognomonične znake različne geneze. Ugotovljeno je bilo, da se krvavitev v želodec lahko pojavi z razvojem več kot 100 različnih bolezni, zato je v diagnostiki pogosto problem.

Da bi razumeli mehanizem črevesne krvavitve, se je treba seznaniti z anatomijo organa. Človeški želodec je nekakšna votla vreča, v katero vstopa hrana iz požiralnika, kjer je delno predelana, mešana in poslana v dvanajstnik. Organ sestavlja več oddelkov:

• vhodni oddelek ali kardio;
• dno želodca (v obliki trezorja);
• telo;
• želodca (prehod želodca v dvanajsternik).

Želodčna stena ima triplastno strukturo:

• sluznica;
• plast mišic;
• zunanji ovoj iz vezivnega tkiva.

Volumen želodca pri odraslih je običajno 0,5 litra in se razteza pri uživanju do 1 l.

Krv v želodec zagotavljajo arterije, ki potekajo vzdolž robov - levo in desno. Od velikih odhajajo številne majhne veje. V območju kardije je venski pleksus. Krvavitev je možna, če je katero od navedenih plovil poškodovano. Najpogostejši vir črevesne krvavitve je lahko venski pleksus, ker so vene razširjene, kar poveča tveganje poškodb.

Vrste patologije

Glede na etiološki mehanizem obstajata 2 glavni vrsti krvavitve v želodcu: razjede (ki izhajajo iz razjede želodca) in ne-ulcerozne. Po naravi patologije izstopajo akutna in kronična oblika. V prvem primeru se notranja krvavitev zelo hitro razvije z intenzivno izgubo krvi, kar zahteva nujne zdravstvene ukrepe. Za kronično kliniko je značilna dolga poteka z majhno konstantno infiltracijo krvi v želodčni lumen.

Ob upoštevanju resnosti pojava obstajata dve vrsti: eksplicitna in latentna krvavitev. V prvi različici so vsi znaki krvavitve v želodcu intenzivni in lahko odkriti. Latentni potek je značilen za kronični proces, medtem ko je definicija bolezni otežena zaradi odsotnosti označenih simptomov, prisotnost patologije pa praviloma označujejo le posredni znaki, zlasti bledica. Glede na resnost manifestacije se razlikujejo naslednje stopnje: blage, zmerne in hude.

Klinika črevesne krvavitve je odvisna od lokacije vira krvavitve. Poudarjene so naslednje glavne možnosti:

1. Krvavitev v zgornjem delu prebavnega trakta: požiralnika, želodca, dvanajstnika.
2. Spodnje krvavitve: majhne, ​​debele in rektalne.

Etiologija pojava

Najpogostejši vzroki za krvavitev v želodcu so povezani z razvojem peptične ulkusne bolezni v samem organu ali dvanajstniku. Zabeležene so pri skoraj vsaki peti bolni osebi s takšno patologijo. V tem primeru se pojavi neposredna poškodba krvnih žil v želodčnem soku ali se razvijejo zapleti v obliki krvnega strdka, ki povzročijo pretrg plovila.

Problem, ki ga obravnavamo, lahko povzročijo tudi vzroki, ki niso povezani z ulkusno boleznijo:

• erozija želodčne sluznice;
• razjede, ki jih povzročajo poškodbe, opekline, operacija (ti stresni ulkusi);
• razjede, ki so posledica dolgotrajnega zdravljenja z uporabo močnih zdravil;
• Mallory-Weissov sindrom, to je poškodba sluznice z močnim bruhanjem;
• ulcerozni kolitis;
• tumorske tvorbe, polipi;
• želodčni divertikulum, ki ga povzroča izboklina želodčne stene;
• diafragmatična kila, povezana s štrlanjem dela želodca v trebušno votlino.

Zabeleženi so tudi vzroki za kršitev strukture krvnih žil:

• tvorbo aterosklerotičnih plakov v žilnih stenah;
• vaskularna anevrizma;
• vensko dilatacijo v hipertenziji portalnega tipa zaradi okvare jeter;
• bolezni vezivnega tkiva: revmatizem, eritematozni lupus;
• sistemski vaskulitis: periarteritis nodosa, purpura Schenline-Genoch.

Včasih je vzrok krvavitve motnja krvavitve. Trombocitopenijo in hemofilijo lahko pripišemo glavnim tovrstnim boleznim. Poleg tega lahko izguba krvi povzroči mehanska poškodba, ko trdo telo vstopi v želodec, pa tudi infekcijske spremembe - salmoneloza, dizenterija itd.

Simptomatske manifestacije

V želodcu je več skupin znakov krvavitve. Pri notranjih krvavitvah v človeškem telesu se pojavijo simptomi splošne narave:

• bleda koža;
• splošna šibkost in apatija;
• hladno znojenje;
• hipotenzija;
• pojav hitrega, a oslabljenega pulza;
• omotica;
• tinitus;
• zmedenost in letargija.

Z močno izgubo krvi lahko oseba izgubi zavest.

Bruhanje in iztrebljanje s krvjo lahko pripišemo patognomoničnim znakom obravnavanega pojava. Krvavitev se lahko določi glede na značilno vrsto bruhanja: podobna je »kavjem«. V tem primeru se sprosti kri, na katero vpliva kislina v želodcu. Ob istem času, s krvavitvami iz požiralnika ali hudo poškodbo želodčnih arterij, je možno izstopiti z izbočeno škrlatno, nespremenjeno kri. Nečistoče krvi v blatu dajejo videz katranske snovi.

Resnost stanja bolne osebe z želodčno krvavitvijo se oceni glede na 3 stopnje:

1. Blaga stopnja se določi v zadovoljivem splošnem stanju bolnika. Morda rahlo vrtoglavico, utrip - do 76–80 utripov na minuto, pritisk - ne manj kot 112 mm Hg.
2. Povprečna stopnja je ugotovljena v prisotnosti hude bledice kože s hladnim potenjem. Impulz se lahko poveča na 95–98 udarcev in padec tlaka na 98–100 mm Hg.
3. Potrebna je huda nujna oskrba. Zanj je značilen tak znak kot očitna zavora. Impulz presega 102 utripov, tlak pa se zniža pod 98 mm Hg.

Če se zdravljenje ne izvaja ali se izvaja nepravilno, patologija hitro napreduje.

Nujna pomoč

Z razvojem akutne krvavitve v želodcu se simptomi zelo hitro povečajo. Če ne začnete pravočasno, so lahko posledice zelo resne. Pri močnem poslabšanju stanja človeka, hudi šibkosti in bledici, zamegljevanju zavesti in pojavi bruhanja v obliki "kavnih usedlin" je nujno treba poklicati rešilca.

Pred prihodom zdravnikov je prva pomoč za krvavitev v želodcu. Kako ustaviti izgubo krvi v nujnih primerih? Zagotovljen je popoln počitek in ledeni oblog. Bolnik se prilega v ležeč položaj z rahlo dvignjenimi nogami. Led je položen v trebuh. V težkih razmerah intramuskularna injekcija kalcijevega glukonata in Vikasola. Morda uporaba tablet Ditsinon.

Načela zdravljenja patologije

Zdravljenje krvavitev v želodcu je namenjeno boju proti glavni bolezni in odpravi simptomov in njihovih posledic. Lahko se izvaja s konzervativnimi ali operativnimi metodami, odvisno od vrste patologije in resnosti njenega poteka.

Zdravljenje temelji na naslednjih načelih:

1. Z blago lezijo. V primeru krvavitve v želodcu je zagotovljena toge diete, predpisana je injekcija zdravila Vikasol, zdravila na osnovi kalcija in vitamini.
2. Z zmerno resnostjo. Zdravljenje vključuje endoskopijo s kemičnim ali mehanskim učinkom na vir krvavitve. Možne transfuzije krvi.
3. Pri hudi patologiji. Nujna oživitev je zagotovljena in praviloma operacija. Zdravljenje poteka v stacionarnih pogojih.

Konzervativno zdravljenje je namenjeno zaustavitvi krvavitve. Za to so sprejeti naslednji ukrepi:

1. Izpiranje želodca s hladno sestavo. Izvaja se s sondo, ki je vstavljena skozi usta ali nos.
2. Uvajanje zdravil za induciranje žilnih spazmov: Adrenalin, Noradrenanlin.
3. Intravenska injekcija (kapalna) hemostatskih sredstev.
4. Transfuzija z uporabo krvi dajalcev ali krvnih nadomestkov.

Endoskopske metode se izvajajo s posebnimi orodji. Najpogosteje uporabljene metode so:

• obkalyvanie ulcerativni fokus adrenalina;
• elektrokoagulacija uničenih malih plovil;
• izpostavljenost laserju;
• šivanje mesta poškodbe z nitmi ali posebnimi sponkami;
• uporabite posebno lepilo.

Pomemben element zdravljenja je pravilna prehrana. Dieto po krvavitvi v želodcu je treba strogo vzdrževati. Kaj se lahko porabi po sprejetju nujnih ukrepov in odpravi akutnega poteka? Prvi dan ne morete jesti ali piti. Naslednji dan lahko začnete jemati tekočino (100-150 ml). Prehrana v naslednjih 3-4 dneh vključuje postopno uvedbo mesne juhe, čiste juhe, mlečne izdelke, utekočinjene žitarice. Lahko jeste normalno, vendar v varčni prehrani le 9–10 dni po odpravi krvavitve. Naknadni obroki se izvajajo v skladu s tabelo številka 1 s prehodom na manj toge diete. Način vnosa hrane je pogosto določen (7–8 krat dnevno), vendar v odmerjenih delih.

Krvavitev v želodcu je zelo nevarna manifestacija nekaterih bolezni. Če se odkrije takšna patologija, je treba ukrepati v nujnih primerih.

Želodčna krvavitev. Vzroki, simptomi, diagnostika in zdravljenje patologije

Stran vsebuje osnovne informacije. Ustrezna diagnoza in zdravljenje bolezni sta možna pod nadzorom vestnega zdravnika.

Želodčna krvavitev je krvavitev, pri kateri se v lumen želodca vlije kri. V splošnem se izraz „gastrointestinalna krvavitev“ pogosto uporablja v medicini. Je bolj splošen in se nanaša na vse krvavitve, ki se pojavijo v prebavnem traktu (požiralniku, želodcu, debelem in debelem črevesu, rektumu).

Dejstva o želodčnih krvavitvah:

• To stanje - dno najpogostejših vzrokov hospitalizacije bolnikov v kirurških bolnišnicah.
• Danes je znanih več kot 100 bolezni, ki jih lahko spremljajo krvavitve iz želodca in črevesja.
• Približno tri četrtine (75%) vseh krvavitev iz želodca ali dvanajstnika je posledica razjede.
• Krvavitev se pojavi pri enem od petih bolnikov, ki imajo razjedo na želodcu ali razjedo na dvanajstniku in se niso zdravili.

Značilnosti strukture želodca

Anatomija želodca

Razdelki želodca:

• vhodni odsek (cardia) - prehod požiralnika v želodec in območje želodca, ki meji neposredno na to mesto;
• dno želodca - zgornji del telesa, ki ima obliko loka;
• telo želodca je glavni del telesa;
• izstopni del (pylorus v želodcu) - prehod želodca v dvanajsternik in območje želodca neposredno ob tem mestu.

Želodec je v zgornji trebušni votlini na levi. Dno je ob preponi. V bližini sta duodenum, trebušna slinavka. Na desni - jetra in žolčnik.

Stena želodca je sestavljena iz treh plasti:

• Sluznica. Je zelo tanek, saj je sestavljen samo iz ene plasti celic. Proizvajajo želodčne encime in klorovodikovo kislino.
• Mišice Zaradi mišičnega tkiva se lahko želodec stisne, zmeša in potisne hrano v črevesje. Na mestu prehoda požiralnika v želodec in želodec v dvanajstnik sta dve mišični pulpi. Zgornji del ne dopušča, da vsebina želodca vstopi v požiralnik, spodnja pa vsebina dvanajstnika v želodcu.
• Zunanja lupina je tanek film veznega tkiva.

Pri odrasli osebi na prazen želodec ima želodec volumen 500 ml. Po jedi se običajno razteza na volumen 1 l. Maksimalni želodec se lahko raztegne do 4 litre.

Funkcije želodca

Krv do želodca

Arterije, ki oskrbujejo želodec, preidejo po njenem desnem in levem robu (zaradi ukrivljene oblike telesa se ti robovi imenujejo majhna in velika ukrivljenost). Od glavnih arterij odhajajo številne majhne.

Na mestu prehoda požiralnika v želodec je venski pleksus. Pri nekaterih boleznih se vene, iz katerih je sestavljena, razširijo in se zlahka poškodujejo. To vodi do hude krvavitve.

Vrste krvavitev v želodcu

Glede na trajanje krvavitve:

• akutni - hitro se razvijejo, potrebujejo nujno medicinsko oskrbo;
• kronična - manj intenzivna, traja dlje časa.

Glede na to, kako izraziti so znaki krvavitve:

• očitno - zdi se svetlo, obstajajo vsi simptomi;
• skrit - ni simptomov, ponavadi je značilno za kronično krvavitev v želodcu - zabeležena je samo pacientova bledica.

Vzroki krvavitve želodca

Stres negativno vpliva na številne notranje organe. Oseba, ki je pogosto živčna, ima večjo možnost, da zboli z različnimi boleznimi.

Med hudim stresom v ekstremnih razmerah začne skorja nadledvične žleze proizvesti hormone (glukokortikoide), ki povečajo izločanje želodčnega soka in povzročajo motnje krvnega obtoka v organu. To lahko povzroči površinske razjede in krvavitve.

Na mestu prehoda požiralnika v želodec je venski pleksus. To je stičišče vej portalne vene (zbiranje krvi iz črevesja) in vrhunske vene cave (zbiranje krvi iz zgornje polovice telesa). Z naraščajočim pritiskom v teh žilah se razširijo, zlahka poškodujejo, pride do krvavitve.

Vzroki krčnih žil:

• ciroza jeter;
• tumorji jeter;
• tromboza portalne vene;
• kronična limfocitna levkemija;
• kompresija portalne vene pri različnih boleznih.

Simptomi krvavitve v želodcu

• šibkost, letargija;
• bledica
• hladen znoj;
• nižji krvni tlak;
• pogost šibek utrip;
• omotica in tinitus;
• zaostalost, zmedenost: bolnik počasi reagira na okolje, prepozno odgovarja na vprašanja;
• izguba zavesti

Bolj kot so krvavitve intenzivnejše, hitreje se ti simptomi razvijejo in povečajo.
Pri hudi akutni krvavitvi se stanje bolnika zelo hitro poslabša. Vsi simptomi se povečajo v kratkem času. Če ne nudite nujne pomoči, se lahko zgodi smrt.
V primeru kronične krvavitve v želodcu lahko bolnik dolgo časa moti rahlo bledenje, šibkost in druge simptome.

• Melena je značilna za krvavitev v želodcu - črna katrana blata. Takšen izgled ima zaradi dejstva, da je kri izpostavljena želodčnemu soku, ki vsebuje klorovodikovo kislino.
• Če se v blatu pojavijo sveže krvi, potem je verjetno črevesna krvavitev, ne pa krvavitev v želodcu.

Kako hudo je lahko stanje bolnika s krvavitvijo v želodcu?

Diagnoza krvavitev v želodcu

Kateri zdravnik naj se zdravi zaradi želodčne krvavitve?

Pri kroničnih krvavitvah v želodcu bolnik pogosto ne sumi, da ima to patološko stanje. Pacienti se obrnejo na specializirane strokovnjake o simptomih osnovne bolezni:

• za bolečino in nelagodje v zgornjem delu trebuha, slabost, prebavne motnje - terapevtu, gastroenterologu;
• s povečano krvavitvijo, pojavom velikega števila modric po telesu - terapevtu, hematologu.

Strokovnjak predpiše pregled, med katerim se odkrije krvavitev v želodcu.

Edini simptom, ki lahko nakazuje prisotnost kroničnih krvavitev v želodcu, je črna katrana blata. V tem primeru se morate takoj obrniti na kirurga.

Kdaj moram poklicati rešilca?

Pri intenzivni akutni krvavitvi v želodcu se stanje bolnika zelo hitro poslabša. V takih primerih morate poklicati reševalno ekipo:

• Huda slabost, bledica, letargija, hitro poslabšanje.
• Izguba zavesti
• Bruhanje "kavna zrna".

Če med intenzivno akutno krvavitvijo v želodcu ni pravočasno zagotovljena medicinska pomoč, lahko bolnik umre zaradi velike izgube krvi!

Zdravnik rešilca ​​bo hitro pregledal bolnika, sprejel potrebne ukrepe za stabilizacijo njegovega stanja in ga odpeljal v bolnišnico.

Katera vprašanja lahko zdravnik vpraša?

Med pogovorom in pregledom bolnika se zdravnik sooča z dvema nalogama: ugotoviti prisotnost in intenzivnost krvavitev v želodcu, zagotoviti, da krvavitev prihaja iz želodca in ne iz drugih organov.

Vprašanja, ki jih lahko zastavite na recepciji:

• Kakšne pritožbe trenutno motijo? Kdaj so se pojavili? Kako se je vaše stanje od tega trenutka spremenilo?
• Ali ste v preteklosti imeli krvavitve v prebavilih? Ste bili pri zdravnikih s podobnimi težavami?
• Ali imate razjedo na želodcu ali dvanajstniku? Če obstaja - kako dolgo? Kakšno zdravljenje ste dobili?
• Imate naslednje simptome: bolečine v zgornjem delu trebuha, slabost, bruhanje, bruhanje, zgaga, prebavne motnje, napihnjenost?
• Ste že imeli operacijo za bolezen želodca in vene trebuha? Če je bilo - iz kakšnega razloga, kdaj?
• Ali imate kakršnokoli bolezen jeter, motnje krvavitve?
• Kako pogosto in v kakšni količini pijete alkohol?
• Imate krvavitve iz nosu?

Kako zdravnik pregleda bolnika s krvavitvijo v želodcu?

Kateri pregled se lahko predpiše?

Zdravljenje krvavitev v želodcu

Bolnika s krvavitvijo v želodcu je treba nemudoma hospitalizirati v bolnišnici.

Obstajata dve taktiki pri zdravljenju krvavitev v želodcu:

• brez operacije (konzervativno);
• delovanje.

Zdravljenje brez operacije

• donorska kri;
• nadomestki krvi;
• zamrznjena plazma.

Endoskopsko zdravljenje

Včasih lahko želodčno krvavitev prekinemo med endoskopijo. V ta namen v želodec skozi usta vstavimo posebne endoskopske instrumente.

Načini endoskopskega zdravljenja:

• Raztrganje krvavitvene razjede želodca z raztopinami adrenalina in noradrenalina, ki povzročata vazospazem in ustavita krvavitev.
• Elektrokoagulacija - kauterizacija majhnih območij krvavitve sluznice.
• Laserska koagulacija - kauterizacija z laserjem.
• Utripa z nitmi ali kovinskimi sponkami.
• Uporaba posebnega medicinskega lepila.

Te metode se uporabljajo predvsem za majhne krvavitve.

Kirurgija za krvavitev v želodcu

Rehabilitacija po operaciji na želodcu

Glede na vrsto operacije sta lahko trajanje in obseg delovanja različna. Zato se lahko čas rehabilitacije spreminja.

V večini primerov se sanacijske aktivnosti izvajajo po naslednji shemi:

• prvi dan je pacientju dovoljeno gibanje z rokami in nogami;
• od drugega dne ponavadi začnejo dihalne vaje;
• tretji dan lahko bolnik poskuša vstati;
• osmi dan z ugodno smerjo odstranite šive;
• 14. dan so odpuščeni iz bolnišnice;
• pozneje se pacient ukvarja s fizikalnim zdravljenjem, vadba je prepovedana en mesec.

Prehrana v pooperativnem obdobju (če operacija ni bila zelo težka in ni zapletov):

• 1. dan: prepovedano je jesti in piti vodo. Ustnice lahko navlažite samo z vodo.
• 2. dan: lahko pijete samo vodo, pol skodelice na dan, žličke.
• 3. dan: lahko vzamete 500 ml vode, juhe ali močnega čaja.
• 4. dan: lahko vzamete 4 skodelice tekočine na dan, delite to količino na 8 ali 12 sprejemov, dovoljeni žele, kislo mleko, sluzaste juhe.
• Od 5. dne lahko zaužijete poljubno količino tekočih juh, skute, zdroba;
• Od 7. dne naprej se v obrok doda kuhano meso;
• Od devetega dne bolnik preklopi na običajno nežno prehrano, brez dražilnih živil (začinjenih itd.), Izdelkov, pripravljenih na osnovi polnomastnega mleka.
• V nadaljevanju priporočamo pogosta obroka v majhnih količinah - do 7-krat na dan.

Gastrointestinalne krvavitve: zdravljenje

Krvavitev se ustavi sama v približno 80% primerov. Nadaljevanje krvavitve zahteva, da ga čimprej zaustavimo na endoskopski način. Če to ni mogoče, se zatekajte k aktivni kirurški taktiki. V nekaterih primerih se izvaja endovaskularna intervencija ali konzervativno zdravljenje.

Glavne naloge anesteziologa-rehabilitatorja pri zdravljenju bolnikov z GCC:

• Preprečevanje ponovitve krvavitve po prenehanju;
• Obnova sistemske hemodinamike in drugih indikatorjev homeostaze. Seveda se lahko količina zagotovljene oskrbe zelo razlikuje: od oživljanja do preprostega spremljanja bolnika;
• Pomoč pri endoskopskih ali kirurških posegih (če je potrebno);
• Pravočasno odkrivanje ponovitve krvavitve;
• V relativno redkih primerih je konzervativno zdravljenje krvavitev.

Zaporedje pomoči

Če je bolnik pred začetkom krvavitve prejemal antikoagulante, jih je treba v večini primerov preklicati. Ocenite glede na klinične znake resnost stanja in ocenjeno količino izgube krvi. Bruhanje krvi, mehke blato s krvjo, melena, spremembe hemodinamskih parametrov - ti znaki kažejo na stalno krvavitev. Hipotenzija v ležečem položaju kaže na veliko izgubo krvi (več kot 20% BCC). Ortostatska hipotenzija (zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka nad 10 mmHg in povečanje srčnega utripa več kot 20 utripov na minuto med vzpenjanjem) kaže na zmerno izgubo krvi (10–20% bcc);

V najhujših primerih je pred endoskopskim posegom morda potrebna intubacija sapnika in mehanska ventilacija. Izvedite venski dostop s perifernim katetrom zadostnega premera (G14-18), v hudih primerih namestite drugi periferni kateter ali kateterizirajte osrednjo veno.

Če želite vzeti zadostno količino krvi (običajno ne manj kot 20 ml), da določite skupino in faktor Rh, kombinacijo krvi in ​​laboratorijske teste: popolna krvna slika, protrombin in aktivirani parcialni tromboplastinski čas, biokemijski parametri.

Infuzijsko zdravljenje

Za začetek izvajanja infuzijske terapije z uvedbo uravnoteženih raztopin soli.

Pomembno je! Če se pojavijo znaki nadaljnje krvavitve ali doseže nestabilna hemostaza, je treba krvni tlak vzdrževati na minimalni sprejemljivi ravni (MAP 80-100 mmHg), tj. Infuzijsko zdravljenje ne sme biti preveč agresivno. Hemotransfuzije se izvajajo, če pri ustrezni infuzijski terapiji ni mogoče stabilizirati hemodinamike bolnika (BP, HR). Upoštevajte potrebo po transfuziji krvi:

- pri znižanju ravni hemoglobina pod 70 g / l. pri ustavljeni krvavitvi;

- s nadaljevanjem krvavitev, kadar je hemoglobin pod 90-110 g / l.

V primeru velike izgube krvi (več kot 50-100% BCC) se transfuzijsko zdravljenje izvaja v skladu z načeli "Hemostatična reanimacija". Menijo, da vsak odmerek mase rdečih krvnih celic (250-300 ml) poveča raven hemoglobina za 10 g / l. Za klinično pomembno koagulopatijo, vključno z zdravili, je predpisana sveža zamrznjena plazma (npr. Bolnik prejme varfarin). In v primeru velike izgube krvi (> 50% BCC). Če je dosežena zanesljiva hemostaza, ni potrebe po uvedbi FFP tudi s pomembno izgubo krvi (več kot 30% BCC). Raztopine dekstranov (poliglucin, reopoliglukin), hidroksietilnega škroba (HES) lahko povečajo krvavitev in njihova uporaba ni priporočljiva.

Antisekretorna terapija

Optimalni pogoji za izvajanje vaskularno-trombocitnih in hemokagulacijskih komponent hemostaze nastanejo pri pH> 4,0. Zaviralci protonske črpalke in blokatorji receptorjev H2-histamin se uporabljajo kot antisekretna zdravila.

Pozor! Sočasna uporaba zaviralcev receptorjev H2 in zaviralcev protonske črpalke ni priporočljiva.

Zdravila obeh skupin zavirajo nastajanje klorovodikove kisline v želodcu in tako ustvarjajo pogoje za vztrajno hemostazo krvavitvenega plovila. Vendar zaviralci protonske črpalke kažejo bolj stabilne rezultate pri zmanjševanju kislosti želodčnega soka in veliko bolj učinkovito zmanjšujejo tveganje za ponovitev krvavitve. Protisekretični učinek zaviralcev protonske črpalke je odvisen od odmerka. Zato trenutno priporočajo uporabo visokih odmerkov zdravil, tako da spodaj navedene sheme predpisovanja niso avtorjeva napaka.

Bolniki so razvrščeni v / v infuzijo enega od naslednjih zaviralcev protonske črpalke:

• Omeprazol (Losek) v / v 80 mg kot polnilni odmerek, ki mu sledi vnos 8 mg / uro.
• Pantoprazol (Control) / 80 mg kot polnilni odmerek, ki mu sledi vnos 8 mg / uro.
• Esomeprazol (Nexium) v / v 80 mg kot polnilni odmerek, ki mu sledi vnos 8 mg / uro.

Polnilni odmerek zdravila se daje v približno pol ure. Intravensko dajanje zdravila traja 48-72 ur, pri čemer se, odvisno od možnosti, uporabi bolus ali neprekinjen način dajanja zdravila. V naslednjih dneh preidejo na peroralno dajanje zdravila v dnevnem odmerku 40 mg (za vse zaviralce protonske črpalke, navedene v tem odstavku). Predvideno trajanje tečaja je 4 tedne.

Pozor! Uvajanje inhibitorjev protonske črpalke je treba začeti pred endoskopsko intervencijo, saj to zmanjšuje verjetnost ponovitve krvavitve.

V odsotnosti zaviralcev protonske črpalke ali njihove intolerance pri bolnikih so predpisani i / v H2-histaminski blokatorji receptorjev:

• Ranitidin v / v 50 mg po 6 urah ali 50 mg / v, nato pa 6,25 mg / uro / v. Po treh dneh peroralno 150-300 mg 2-3 krat dnevno;
• Famotidin / kapalno 20 mg po 12 urah. Inside za zdravljenje se uporablja 10-20 mg 2-krat / dan ali 40 mg 1-krat / dan.

Priprava za gastroskopijo

Po relativni stabilizaciji bolnikovega stanja (MAP več kot 80-90 mmHg) je potreben endoskopski pregled in, če je mogoče, določiti vir in ustaviti krvavitev.

Da bi olajšali izvajanje gastroskopije na ozadju nenehne krvavitve, omogoča naslednji sprejem. 20 minut pred intervencijo bolniku bolnikom dajemo eritromicin s hitro infuzijo (250-300 mg eritromicina raztopimo v 50 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida in injiciramo v 5 minutah). Eritromicin olajša hitro evakuacijo krvi v črevesje in tako olajša lokacijo izvora krvavitve. Pri relativno stabilni hemodinamiki z enakimi cilji se v / v uporabi uporablja 10 mg metoklopramida.

Pri bolnikih z valvularnimi boleznimi srca je pred izvajanjem gastroskopije priporočljiva antibiotična profilaksa. Včasih je za odstranitev krvnih strdkov iz želodca (za olajšanje endoskopskega pregleda) potrebna želodčna sonda velikega premera (24 Fr ali več). Pranje želodca je priporočljivo izvajati pri sobni temperaturi. Po postopku se sonda odstrani.

V večini primerov se šteje za neprimerno uporabiti želodčno sondo za diagnosticiranje in spremljanje krvavitve (če je možno opraviti endoskopski pregled).

Nadaljnje taktike

Odvisno od rezultatov endoskopskega pregleda. V nadaljevanju bomo preučili najpogostejše možnosti.

Krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta

Peptični ulkus, razjeda dvanajstnika, erozivne lezije

Razvrstitev krvavitev (na podlagi Forrestove razvrstitve)

I. Nadaljevanje krvavitve:

a) masivni (krvni izstrelki iz velikega plovila)

b) zmerna (krvna žila iz venske ali majhne arterijske žile hitro napolnijo vir po tem, ko je splaknila in teče navzdol po črevesni steni s širokim tokom; arterijska krvavitev iz majhne posode, katere narava se občasno ustavi);

c) šibka (kapilarna) - rahlo uhajanje krvi iz vira, ki ga lahko prekrije strdek.

Ii. Zadržano krvavitev:

a) prisotnost v viru krvavitve trombozirane posode, ki je prekrita z rahlim strdkom z veliko količino spremenjene krvi s strdki ali vsebino vrste "kavovih podlag";

b) vidno posodo s trombom rjave ali sive barve, medtem ko lahko posoda štrli nad spodnjo ravnjo, zmerna količina vsebnosti "kavnih usedlin".

c) prisotnost majhnih, pikčastih, tromboziranih kapilar iz rjave barve, ki ne štrlijo nad spodnjo ravnjo, sledi vsebine tipa "kavnih usedlin" na stenah organa.

Trenutno kombinirana (termokagulacija + aplikacija, injekcije + endoclipping, itd.), Ki dejansko postaja standard, endohemostaza zagotavlja učinkovito zaustavitev krvavitev v 80-90% primerov. Vendar pa so daleč od vseh institucij, kjer pridejo bolniki z ulceroznimi krvavitvami, potrebni strokovnjaki.

Pozor! Pri nadaljevanju krvavitve je indiciran endoskopski zastoj, če pa je neučinkovit, se krvavitev ustavi s kirurškim posegom.

Če je kirurška hemostaza nemogoča

Pogosto obstajajo situacije, ko ni mogoče izvesti endoskopske in kirurške hemostaze. Ali pa so kontraindicirane. To količino terapije priporočamo:

Predpisani inhibitorji protonske črpalke. In v njihovi odsotnosti, blokatorji H2-histaminskih receptorjev.

Pri zdravljenju erozivnih in ulceroznih krvavitev, zlasti s počasnim izločanjem krvi (kot je Forrest Ib), uporaba sandostatina (oktreotida) daje dober učinek - 100 µg IV bolus, nato 25 µg / h, dokler krvavitev ne preneha, in bolje za dva bolnika. dni.

Z nadaljevanjem krvavitve je eden od spodaj naštetih zaviralcev fibrinolize predpisan sočasno 1-3 dni (odvisno od kontrolnih endoskopskih podatkov): t

• aminokaproinska kislina 100-200 ml 5% raztopine i.v. 1 uro, nato 1-2 g / h, dokler se krvavitev ne ustavi;
• traneksamska kislina - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% natrijevega klorida 2-3 krat na dan;
• Aprotinin (Contrycal, Gordox, Trasilol) v primerjavi s prejšnjimi zdravili ima manj nefrotoksičnosti, manjše je tveganje za vensko trombozo. Zaradi tveganja za alergijske reakcije (0,3%) so prvič dajali 10.000 ie. Zaradi istih razlogov se drog zdaj redko uporablja za zdravljenje krvavitev. Če reakcije ni, je treba intravensko uporabiti 500 000 - 2 000 000 ie po 15 do 30 minutah, nato infuzijo s hitrostjo 200 000 - 500 000 e / h, dokler se krvavitev ne ustavi;

V primeru neuspeha drugih terapij se predpisuje rekombinantni aktivirani humani VIIa koagulacijski faktor (rFVIIa) (Novo-Seven) v odmerku 80-160 mg / kg i.v. Znatno povečuje tveganje za trombozo in embolijo. V primeru znatne koagulopatije je pred njeno uvedbo potrebno zapolniti pomanjkanje koagulacijskih faktorjev s transfuzijo sveže zamrznjene plazme v volumnu vsaj 15 ml / kg / telesno težo. Zdravilo je zelo učinkovito tudi pri hudih krvavitvah. Toda zaradi visokih stroškov je njena razširjena uporaba nemogoča.

Pozor! Etamzilat (dicinon), pogosto predpisan pri bolnikih s krvavitvami, je dejansko popolnoma neučinkovit. Pravzaprav zdravilo nima nobenega hemostatskega učinka. Zasnovan za zdravljenje kapilopatije kot pomoči.

Pri erozijskih lezijah, zlomih sluznice (Mallory-Weissov sindrom) in (ali) neučinkovitosti zgoraj omenjene terapije se terlipressin daje intravensko v bolusnem odmerku 2 mg in nato 1 mg intravensko po 4-6 urah, dokler se krvavitev ne ustavi. Vasopresin je prav tako učinkovit, vendar daje več zapletov. Vasopresin dajemo z razpršilnikom zdravilnih učinkovin v centralno veno po naslednji shemi: 0,3 ie / min pol ure, čemur sledi povečanje za 0,3 ie / min vsakih 30 minut, dokler se krvavitev ne ustavi, pojavijo se zapleti ali doseže največji odmerek. - 0,9 IU / min. Takoj, ko se krvavitev ustavi, se hitrost dajanja zdravila začne zmanjševati.

Morda razvoj zapletov zdravljenja z vazopresinom in terlipressinom - ishemija in miokardni infarkt, ventrikularne aritmije, zastoj srca, ishemija in infarkt črevesja, nekroza kože. To vrsto zdravljenja je treba uporabljati zelo previdno v primeru perifernih žilnih bolezni, koronarne bolezni srca. Vasopresin dajemo na podlagi spremljanja srčne aktivnosti. Infuzija se zmanjša ali ustavi, če se pojavi angina, aritmija ali bolečina v trebuhu. Sočasno in / ali uvedbo nitroglicerina zmanjša tveganje za neželene učinke in izboljša rezultate zdravljenja. Nitroglicerin se predpiše, če sistolični krvni tlak presega 100 mm Hg. Čl. Običajni odmerek je 10 mcg / min i.v. s povečanjem za 10 mcg / min vsakih 10-15 minut (vendar ne več kot 400 mcg / min), dokler sistolični krvni tlak ne pade na 100 mm Hg. Čl.

Krvavitev se je ustavila. Nadaljnje zdravljenje

Nadaljujemo z uvajanjem zgoraj omenjenih antisekretornih zdravil. Verjetnost ponovitve krvavitve po endoskopski ali medicinski prekinitvi je približno 20%. Za pravočasno diagnozo opravimo dinamično opazovanje bolnika (urni krvni tlak, srčni utrip, hemoglobin 2-krat na dan, ponavljajoč endoskopski pregled vsak drugi dan). Lakota ni indicirana (razen če je načrtovana kirurška ali endoskopska intervencija), običajno je predpisana ena ali ena tabela;

Uvedba nazogastrične sonde za nadzor krvavitve, kot je že omenjeno zgoraj, ni prikazana. Vendar pa je nameščen, če bolnik ne more samostojno jesti in potrebuje prehrano za enteralno prehrano. Profilaktična uporaba antifibrinolitikov ni indicirana (aminokaproična in traneksamska kislina, aprotinin).

Ocenjuje se, da je 70-80% dvanajstnika in želodčnih ulkusov okuženih s Helicobacter pylori. Izkoreninjenje je treba izvesti pri vseh bolnikih, pri katerih je ta okužba odkrita. To omogoča pospešeno celjenje razjede in zmanjša pogostost ponovitve krvavitve. Pogosti in dokaj učinkoviti režim: omeprazol 20 mg dvakrat na dan + 500 mg klaritromicina dvakrat na dan + 1000 mg amoksicilina dvakrat na dan. Trajanje tečaja je deset dni.

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika ali želodca v ozadju portalne hipertenzije

Smrtnost doseže 40%. Pri nas relativno redko uporabljamo endoskopsko hemostazo (skleroterapijo, endoskopsko vezavo vozlišč itd.), Kirurške in endovaskularne posege. Zdravljenje z zdravili, tamponada krčnih žil z balonsko sondo, operacije se uporabljajo pogosteje. Upoštevajte, da je bila uporaba faktorja VIIa (rFVIIa) pri teh bolnikih neučinkovita. Najvarnejša in najučinkovitejša metoda konzervativnega zdravljenja je intravensko dajanje sandostatina (oktreotida) - 100 µg IV bolusa, nato 25-50 µg / h 2-5 dni.

V primeru neuspešnega zdravljenja se terlipressin daje intravensko 2 mg, nato 1-2 mg vsakih 4-6 ur, dokler krvavitev ne preneha, vendar ne več kot 72 ur, ko terapija ne uspe ali ko se uporabi velika krvavitev, se uporabi sonda Blackmore-Sengstaken. Metoda: opravite lokalno anestezijo nazofarinksa z aerosolom lidokaina. Pred vstavitvijo se sonda preveri z napihovanjem obeh valjev, premazanih z prevodnim gelom za elektrode EKG ali glicerinom (včasih preprosto navlaženo z vodo), valji so zloženi okoli sonde in v tej obliki prehajajo skozi nosni prehod (običajno desno) v želodec. Včasih je vnos sonde skozi nos nemogoč in ga damo skozi usta. Nato se v distalni (sferični) balon vbrizga 200-300 ml vode, celotna sonda se potegne navzgor, dokler se ne pojavi upor gibanja, in se v tem položaju previdno fiksira. Po tem se zrak v balon z jedrom poveča s sfigmomanometrom do tlaka 40 mm Hg. Čl. (razen, če proizvajalec sonde ne priporoča drugih količin vbrizganega zraka in vode ali vrednosti tlaka v valjih).

Skozi lumen sonde proizvajajo sesanje želodčne vsebine, to je, izvaja dinamično spremljanje učinkovitosti hemostaze in zagotavlja hranjenje. Potrebno je nadzorovati tlak v esophageal manšete vsake 2-3 ure. Po prenehanju krvavitve je treba tlak v balonu postopoma zmanjšati. Sonda z izpraznjenim balonom ostane na mestu 1-1,5 ure, tako da se pri ponovnem krvavitvi lahko ponovi tamponada. Če ni krvavenja, se sonda odstrani. Ulceracija in nekroza sluznic se lahko pojavita precej hitro, zato trajanje sonde v požiralniku ne sme presegati 24 ur, včasih pa je treba to obdobje podaljšati.

Bolniki so za preprečevanje predpisovali cefotaksim 1-2 g intravensko trikrat na dan ali ciprofloksacin 400 mg intravensko dvakrat na dan. Zdravljenje odpovedi jeter. Da bi preprečili jetrno encefalopatijo, dajte laktulozo 30–50 ml peroralno po 4 urah.

Preprečevanje krvavitev iz požiralnika ali želodčnih varikoznih žil

Imenovanje neselektivnega beta-blokatorja propranolola (vendar ne drugih zaviralcev beta) zmanjšuje gradient tlaka v jetrih in zmanjšuje verjetnost ponovnega krvavitve. V tem primeru so pomembni učinki beta-2-adrenergične blokade, zaradi česar pride do zoženja splanchnotic plovil, kar vodi do zmanjšanja pretoka krvi in ​​pritiska v krčnih spremenjenih žilah požiralnika in želodca.

Izbere se individualni maksimalni tolerirani odmerek, ki zmanjša hitrost srčnega utripa za približno 25% od začetne vrednosti, vendar ne nižje od 50-55 utripov na minuto. Približni začetni odmerek - 1 mg / kg / dan, razdeljen na 3-4 odmerke.

Krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta

Glavni vzroki krvavitev iz spodnjega dela prebavil so angiodisplazija, divertikuloza, vnetne črevesne bolezni, neoplazme, ishemični in infekcijski kolitis ter anorektalne bolezni. Klinično se kaže krvavo blato - tok krvi iz črevesne škrlatne ali barvne barve.

Diagnostične težave

Endoskopska diagnoza je pogosto neučinkovita, redko je mogoče najti vir krvavitve, še bolj pa ustaviti krvavitev. Vendar pa je to v veliki meri odvisno od usposobljenosti endoskopista. Angiografijo uporabljamo, če po izvedbi kolonoskopije ni mogoče ugotoviti vzroka krvavitve. Med operacijo je tudi težko ugotoviti vir krvavitve. Včasih obstaja več virov krvavitve (na primer vnetna črevesna bolezen).

Pozor! Pred izvedbo operacije je treba opraviti FGS, da se izloči krvavitev iz zgornjega dela prebavil.

Nujno operacijo na ozadju nenehnih krvavitev spremlja visoka smrtnost (

25%). Zato mora biti glavno zdravljenje za te bolnike glavno zdravljenje.

Zdravljenje:

• Potrebno je doseči stabilizacijo stanja v času diagnostičnih ukrepov.
• Obseg raziskave je določen z diagnostičnimi zmožnostmi zdravstvenih ustanov;
• Na podlagi rezultatov poskusite ugotoviti vzrok krvavitve. Nato bo zdravljenje usmerjeno;
• Če natančen vzrok krvavitve ni jasen, se izvajajo hemostatični ukrepi za vzdrževanje sistemske hemodinamike.

Nujna operacija je indicirana:

• s stalnimi krvavitvami in razvojem hipovolemičnega šoka kljub intenzivni terapiji;
• s stalno krvavitvijo, ki zahteva transfuzijo 6 ali več odmerkov krvi na dan;
• če ni bilo mogoče ugotoviti vzroka krvavitve po opravljeni kolonoskopiji, scintigrafiji ali arteriografiji;
• pri ugotavljanju natančne diagnoze bolezni (s kolonoskopijo ali arteriografijo) je najboljši način zdravljenja operacija.