Glavni

Distonija

Krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalna krvavitev je odtok krvi iz krvnih žil, ki jih patološki proces erodira ali poškoduje v lumen prebavil. Odvisno od stopnje izgube krvi in ​​lokalizacije vira krvavitev v prebavilih, lahko pride do bruhanja barve »kavnih podlag«, katranske blato (melena), šibkosti, tahikardije, omotice, bledice, hladnega znoja, omedlevice. Vir gastrointestinalne krvavitve se ugotavlja v okviru FGD, enteroskopije, kolonoskopije, rektomonoskopije, diagnostične laparotomije. Prenehanje krvavitve v prebavilih se lahko izvaja konzervativno ali kirurško.

Krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalne krvavitve so najpogostejši zaplet pri številnih akutnih ali kroničnih boleznih prebavnega sistema, kar predstavlja potencialno nevarnost za pacientovo življenje. Vir krvavitve je lahko vsak del prebavnega trakta - požiralnik, želodec, majhna in velika čreva. Glede na pogostost pojavljanja v gastroenterologiji je gastrointestinalna krvavitev na petem mestu po akutnem apendicitisu, holecistitisu, pankreatitisu in zadavljeni kili.

Vzroki krvavitve v prebavilih

Do danes je opisano več kot sto bolezni, ki jih lahko spremljajo krvavitve iz prebavil. Vse krvavitve lahko razdelimo v 4 skupine: krvavitev v primerih gastrointestinalnih lezij, portalna hipertenzija, žilne poškodbe in krvne bolezni.

Krvavitev, ki se pojavi pri gastrointestinalnih lezijah, je lahko posledica razjede želodca ali peptične razjede 12p. črevesje, ezofagitis, neoplazme, divertikula, hiatalna kila, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, hemoroidi, analna razpoka, infekcije s helminti, poškodbe, tujki itd. Običajno se pojavijo gastrointestinalne krvavitve v ozadju portalne hipertenzije. kronični hepatitis in ciroza jeter, tromboza jetrnih ven ali sistem portalne vene, konstriktivni perikarditis, kompresija portalne vene s tumorji ali brazgotinami.

Gastrointestinalne krvavitve pogosto pojavljajo v krvnih bolezni :. hemofilijo, akutne in kronične levkemije, hemoragični diateza, avitaminosis K hypoprothrombinemia itd Dejavniki neposredno izziva gastrointestinalne krvavitve, lahko aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, kortikosteroidi, zastrupitev z alkoholom, bruhanje, stik s kemikalijami, fizični stres, stres itd.

Mehanizem krvavitev v prebavilih je lahko posledica kršenja celovitosti žil (z erozijo, zlomom sten, sklerotičnih sprememb, embolije, tromboze, rupture anevrizme ali krčnih žil, povečane prepustnosti in krhkosti kapilar) ali sprememb v sistemu hemostaze (s trombocitopatijo in trombozo). motnje strjevanja krvi). Pogosto sta tako vaskularna kot tudi hemostaziološka komponenta vključena v mehanizem razvoja krvavitev v prebavilih.

Razvrstitev krvavitev v prebavilih

Glede na del prebavnega trakta, ki je vir krvavitve, so krvavitve iz zgornjih delov (esophageal, želodca, dvanajstnika) in spodnjih delov prebavil (tanko črevo, veliko črevesno, hemorrhoidal). Gastrointestinalne krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta so 80-90%, od spodnjih - 10-20%.

V skladu z etiopatogenetskim mehanizmom izoliramo ulcerozno in ne-ulcerozno krvavitev iz prebavil. Trajanje krvavitve razlikuje akutne in kronične krvavitve; glede na resnost kliničnih znakov - eksplicitne in skrite; s številom epizod - enojnih in ponavljajočih se.

Glede na resnost izgube krvi obstajajo tri stopnje krvavitve. Blago krvavitev v prebavilih je označena s srčnim utripom - 80 na minuto, sistolični krvni tlak ni nižji od 110 mm Hg. Art., Zadovoljivo stanje, ohranjanje zavesti, blaga omotica, normalna diureza. Število krvnih celic: Er - nad 3,5 x 1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - več kot 30%; Pomanjkanje BCC - ne več kot 20%.

V primeru krvavitev v prebavilih je povprečna srčna frekvenca 100 utripov na minuto, sistolični tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., Zavest shranjena, bleda koža, prekrita s hladnim znojem, diureza se zmerno zmanjša. V krvi določimo zmanjšanje količine Er na 2,5 x 1102 / l, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Pomanjkanje BCC je 20-30%.

O hudi krvavitvi v prebavilih je treba razmišljati s srčnim utripom več kot 100 utripov. v minutah šibko polnjenje in napetost, sistolični krvni tlak manjši od 100 mm Hg. Art., Inhibicija pacienta, adinamija, huda bledica, oligurija ali anurija. Število eritrocitov v krvi je manjše od 2,5 x 1012 / l, raven Hb je nižja od 80 g / l, Ht je manj kot 25%, primanjkljaj BCC pa 30% in več. Krvavitev z veliko izgubo krvi se imenuje obilno.

Simptomi krvavitve v prebavilih

Klinika gastrointestinalnih krvavitev se kaže s simptomi izgube krvi, odvisno od intenzivnosti krvavitve. Krvavitve iz prebavil spremljajo šibkost, omotica, slaba koža, znojenje, tinitus, tahikardija, hipotenzija, zmedenost in včasih - omedlevica.

Pri krvavitvah iz zgornjega dela prebavnega trakta se pojavi krvavo bruhanje (hematomesis), ki ima obliko "kavovih podlag", kar je pojasnjeno s stikom krvi s klorovodikovo kislino. Pri obilno krvavitvah v prebavilih je izbruhana masa škrlatna ali temno rdeča. Še en značilen znak akutnih krvavitev iz prebavil je blato (melena). Prisotnost strdkov v blatu ali progami škrlatne krvi kaže na krvavitev iz debelega črevesa, rektuma ali analnega kanala.

Simptome krvavitve v prebavilih spremljajo znaki osnovne bolezni, ki so povzročili zaplet. Hkrati lahko opazimo bolečine v različnih delih prebavnega trakta, ascites, simptome zastrupitve, slabost, disfagijo, bruhanje itd. Skrito krvavitev v prebavilih lahko odkrijemo le na podlagi laboratorijskih znakov - anemije in pozitivne reakcije blata na skrito kri.

Diagnoza krvavitev v prebavilih

Preiskava bolnika s krvavitvami v prebavilih se začne s temeljito pojasnitvijo anamneze, oceno narave bruhanja in blata, izvedbo digitalnega rektalnega pregleda. Bodite pozorni na barvo kože: prisotnost telangiektazije na koži, petehijah in hematomih lahko kaže na hemoragično diatezo; rumenkost kože - o težavah v hepatobilijarnem sistemu ali krčnih žilah požiralnika. Palpacija trebuha se opravi previdno, da bi se izognili povečanim krvavitvam v prebavilih.

Po laboratorijskih parametrih se preštejejo eritrociti, hemoglobin, hematokrit in trombociti; študija koagulograma, določanje ravni kreatinina, sečnine, testi jetrne funkcije. Glede na domnevni vir krvavitve pri diagnozi krvavitve v prebavilih se lahko uporabijo različne rentgenske metode: radiografija požiralnika, želodčna radiografija, irrigoskopija, angiografija mezenteričnih žil, celiakografija. Najbolj hitra in natančna metoda pregleda prebavnega trakta je endoskopija (esofagoskopija, gastroskopija, FGDS, kolonoskopija), ki omogoča odkrivanje tudi površinskih poškodb sluznice in neposreden vir krvavitev v prebavilih.

Za potrditev gastrointestinalne krvavitve in določitev njene natančne lokacije se uporabljajo študije radioizotopov (gastrointestinalna scintigrafija z označenimi rdečimi krvničkami, dinamična scintigrafija požiralnika in želodca, statična intestinalna scintigrafija itd.), MSCT organov trebušne votline. Gastrointestinalne krvavitve je treba razlikovati od pljučne in nazofaringealne krvavitve, za katero je treba uporabiti rentgensko in endoskopsko preiskavo bronhijev in nazofarinksa.

Zdravljenje krvavitev iz prebavil

Pri bolnikih s sumom na krvavitve v prebavilih je treba nemudoma hospitalizirati na kirurškem oddelku. Po določitvi lokacije, vzrokov in intenzivnosti krvavitve se določijo taktike zdravljenja.

Pri množični izgubi krvi se izvaja transfuzija krvi, infuzija in hemostatska terapija. Konzervativna taktika za gastrointestinalne krvavitve je smiselna v primeru krvavitve, ki se je razvila na podlagi oslabljene hemostaze; prisotnost hudih medčasnih bolezni (srčno popuščanje, okvare srca itd.), neoperabilnih rakavih procesov, hude levkemije.

Pri krvavitvah iz krčnih žil na požiralniku lahko endoskopsko zaprtje požiralnika izvedemo s povezovanjem ali utrjevanjem spremenjenih žil. Glede na indikacije zatekel k endoskopski aretaciji gastroduodenal krvavitev, kolonoskopija z electrocoagulation ali piercing krvavitev plovil.

V nekaterih primerih je potrebna kirurška prekinitev krvavitve iz prebavil. Tako je v primeru razjede želodca poškodovana krvavitev ali pa je izvedena ekonomična resekcija želodca. Ko je razjeda na dvanajstniku otežena zaradi krvavitve, utripanje ulkusa dopolni z matično vagotomijo in piroloplastiko ali antrumektomijo. Če je krvavitev posledica nespecifičnega ulceroznega kolitisa, opravimo subtotalno resekcijo debelega črevesa s prekrivanjem ileo- in sigmostoma.

Prognoza za gastrointestinalne krvavitve je odvisna od vzrokov, stopnje izgube krvi in ​​splošnega somatskega ozadja (starost bolnika, sočasne bolezni). Tveganje neželenega izida je vedno izjemno veliko.

Krvavitev iz prebavil. Vzroki, simptomi in znaki (bruhanje, iztrebki s krvjo), diagnoza, prva pomoč za krvavitev.

Stran vsebuje osnovne informacije. Ustrezna diagnoza in zdravljenje bolezni sta možna pod nadzorom vestnega zdravnika.

Gastrointestinalne krvavitve so zaplet različnih bolezni, katerih skupna značilnost je krvavitev v votlino prebavnega trakta s posledičnim pomanjkanjem prostornine krvnega obtoka. Krvavitev iz prebavil (GIT) je pomemben simptom, ki zahteva nujne diagnoze in terapevtske ukrepe.

  • Moški, stari 45-60 let, najpogosteje trpijo zaradi te vrste krvavitev.
  • 9% bolnikov, ki so bili sprejeti v nujne primere na kirurškem oddelku, so bolniki s krvavitvami v prebavilih.
  • V ZDA več kot 300 tisoč bolnikov s podobnimi krvavitvami prihaja vsako leto v zdravstvene ustanove.
  • V Evropi se povprečno 100 oseb na 100 tisoč prebivalcev obrne na zdravnika zaradi krvavitev v prebavilih.
  • Obstaja okoli 200 možnih vzrokov za krvavitve v prebavilih. Vendar pa več kot polovica vseh krvavitev, ki jih povzroča peptični razjed.
Viri krvavitve:
  • Želodec več kot 50% vseh krvavitev iz prebavil
  • Duodenum do 30% krvavitve
  • Debelo črevo in danka približno 10%
  • Ezofagus do 5%
  • Majhno črevo do 1%

Glavni mehanizmi krvavitve

  • Kršitev celovitosti posode v steni prebavnega kanala;
  • Prehod krvi skozi žilno steno s povečanjem njihove prepustnosti;
  • Kršitev strjevanja krvi.

Vrste krvavitev v prebavilih

  1. Akutna in kronična
  • Akutno krvavitev je lahko obilna in majhna. Akutni obilice se hitro pojavijo kot značilen vzorec simptomov in povzročijo resno stanje za nekaj ur ali deset minut. Majhne krvavitve, postopoma se kažejo simptomi povečanja železom pomanjkanja anemije.
  • Pri kroničnih krvavitvah je večja verjetnost, da se pojavijo simptomi anemije, ki se ponavljajo in podaljšujejo za daljši čas.
  1. Krvavitev iz zgornjega dela prebavil in krvavitev iz spodnjega dela
  • Krvavitev iz zgornjega dela (požiralnika, želodca, dvanajstnika)
  • Krvavitev iz spodnjega dela (majhna, velika, danka).
Meja med zgornjim in spodnjim delom je Treitzov ligament (ligament, ki podpira dvanajsternik).

Vzroki krvavitve (najpogostejši)

I. Bolezni prebavil: t

A. Ulcerozne lezije prebavnega trakta (55-87%)
1. Bolezni požiralnika:

  • Kronični ezofagitis
  • Gastroezofagealna refluksna bolezen
2. Peptični ulkus želodca in / ali dvanajstnika
3. Akutne razjede prebavnega trakta:
  • Zdravila (po dolgem zdravljenju: glukokortikoidni hormoni, salicilati, nesteroidna protivnetna zdravila, rezerpin, itd.)
  • Stresni (zaradi različnih težkih poškodb, kot so: mehanska poškodba, opeklinski šok, miokardni infarkt, sepsa itd. Ali čustveno preobremenitev, po travmatski poškodbi možganov, nevrokirurgiji itd.).
  • Endokrina (Zollinger-Ellisonov sindrom, zmanjšana obščitnična funkcija)
  • Na podlagi bolezni notranjih organov (jetra, trebušna slinavka)

4. Razjede gastrointestinalnih spojin po predhodnih operacijah
5. Erozivni hemoragični gastritis
6. Lezije debelega črevesa:

  • Ulcerozni kolitis
  • Crohnove bolezni
B. Ne-ulcerozne lezije gastrointestinalnega trakta (15-44%):
1. Povečane žile požiralnika in želodca (običajno v ozadju ciroze jeter in povečanega pritiska v portalnem sistemu).
2. Tumorji prebavnega trakta: t
  • Benigne (lipomi, polipi, leiomiome, nevromi itd.);
  • Maligni (rak, karcinoid, sarkom);
3. Mallory-Weissov sindrom
4. Divertikula gastrointestinalnega trakta
5. Rektumske reže
6. Hemoroidi

Ii. Bolezni različnih organov in sistemov

  1. Bolezni krvi:
    • Hemofilija
    • Ideopatska trombocitopenična purpura
    • Von Willebrandova bolezen itd.
  2. Žilne bolezni:
  • Rondeu-Oslerjeva bolezen
  • Schönlein-Henochova bolezen
  • Nodularni periarteritis
  1. Bolezni srca in ožilja:
  • Bolezen srca z razvojem srčnega popuščanja
  • Hipertenzija
  • Splošna ateroskleroza
  1. Žolčeva bolezen, travma, jetrni tumorji, žolčnik.

Simptomi in diagnoza krvavitve

Pogosti simptomi:

  • Nerazumna slabost, slabo počutje
  • Omotičnost
  • Mogočna je omedlevica
  • Spremembe v zavesti (zmedenost, letargija, vznemirjenost itd.)
  • Hladen znoj
  • Nerazumna žeja
  • Bledica kože in sluznice
  • Modre ustnice, prsti
  • Hitri, šibki utrip
  • Nižji krvni tlak
Vsi zgoraj navedeni simptomi so odvisni od hitrosti in obsega izgube krvi. S počasno nenasilno izgubo krvi čez dan so lahko simptomi zelo redki - rahla bledica. Rahlo povečanje srčnega utripa v ozadju normalnega krvnega tlaka. Ta pojav pojasnjuje dejstvo, da ima telo čas, da kompenzira izgubo krvi zaradi aktiviranja določenih mehanizmov.

Poleg tega odsotnost pogostih simptomov izgube krvi ne izključuje možnosti krvavitev v prebavilih.

Zunanje manifestacije krvavitev v prebavilih, glavni simptomi:

  1. Emetične mase z dodatkom spremenjene ali nespremenjene krvi, "kavne usedline". Barva kave je posledica krvne reakcije z želodčnim sokom. Bruhanje "kavna zrna" kaže na povprečno intenzivnost krvavitve, hkrati pa se je v želodcu nabralo vsaj 150 ml krvi. Če bruhanje vsebuje nespremenjeno kri, lahko to kaže na obilno krvavitev v želodcu ali krvavitev iz požiralnika. Če se bruhanje s krvjo ponovi po 1-2 urah, je verjetno, da krvavitev še vedno poteka. In če se ponovi po 4-5 urah ali več, govori več o ponovni krvavitvi.

  1. Razbarvanje iztrebkov, od rjave gosto konsistence do črne barve, je tekoče podobne, tako imenovane melene. Če pa čez dan v gastrointestinalni trakt vstopi do 100 ml krvi, ni opaznih sprememb na očeh. V ta namen uporabite posebno laboratorijsko diagnozo (test Gregderssen za okultno kri). Pozitivno je, če izguba krvi presega 15 ml / dan.

Značilnosti simptomov krvavitve, odvisno od bolezni:

1. Peptični ulkus in 12 razjed dvanajstnika je najpogostejši vzrok za krvavitve v prebavilih. To je predvsem posledica dejstva, da so te bolezni najpogostejše med prebivalstvom (do 5% med odraslimi).
Simptomi bolezni, glejte želodčni razjed, razjedo na dvanajstniku.

Značilnosti krvavitve:

  • Za krvavitev je značilna predvsem »bruhanje kave« (bolj značilno za poškodbe dvanajstnika 12) ali bruhanje v kombinaciji z nespremenjeno krvjo (bolj specifično za poškodbe želodca).
  • V času krvavitve je značilno zmanjšanje intenzivnosti ali izginotje ulcerozne bolečine (Bergmanov simptom).
  • V primeru neintenzivne krvavitve so značilne temne ali črne blato (melena). Z intenzivno krvavitvijo poveča motorično aktivnost črevesja, blato postane tekoče barvilo.
Podobne manifestacije krvavitve se pojavijo tudi pri drugih boleznih prebavil (erozivni hemoragični gastritis, Zollinger-Ellisonov sindrom: tumor iz celic otočka trebušne slinavke, ki v presežku proizvaja specifičen hormon (gastrin), ki poveča kislost želodca in povzroči nastanek težkih celjenih razjed).

2. Pogost vzrok krvavitve je rak želodca (10-15%). Pogosto krvavitev postane prvi znak bolezni. Ker je pojav raka na želodcu precej omejen (brezosebna šibkost, sprememba apetita, utrujenost, spremembe v okusnih preferencah, vzročna izčrpanost, dolgotrajna bolečina v želodcu, slabost, itd.).
Značilnosti krvavitve:

  • Krvavitve pogosto neintenzivne, manjše, dolgotrajne, ponavljajoče se;
  • Pojavi se lahko bruhanje s primesmi »kavnih podlag«;
  • Najpogosteje se krvavitev manifestira s spremembo barve blata (barva temno do zamrznjene).
3. Sindrom Mallory Weiss - razpoke sluznice in submukozne plasti želodca. V zgornjem delu želodca (srčno) in v spodnji tretjini požiralnika se nahajajo vzdolžne solze. Najpogosteje se ta sindrom pojavlja pri osebah, ki zlorabljajo alkohol, po prenajedanju, po dviganju uteži, pa tudi pri močnem kašlju ali kolcanju.

Značilnosti krvavitve:

  • Obilno bruhanje z mešanico škrlatne nespremenjene krvi.
4. Krvavitev iz razširjenih žil na požiralniku
(5-7% bolnikov). Najpogosteje se to zgodi na podlagi ciroze jeter, ki jo spremlja ti portalna hipertenzija. To je povečanje tlaka v venah portalnega sistema (portalna vena, jetrne vene, leva želodčna vena, vranska vena itd.). Vse te posode so na tak ali drugačen način povezane s pretokom krvi v jetrih in če pride do ovire ali stagnacije, se to takoj odraža v povečanju pritiska v teh žilah. Povišan tlak v žilah se prenese na veno požiralnika, iz katerega pride do krvavitve. Glavni znaki povečanega pritiska v portalnem sistemu so: razširjene vene požiralnika, povečana vranica, kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites).

Značilnosti krvavitve:

  • Krvavitev se razvije akutno, ponavadi po preobremenitvi, kršitvi prehranjevalnega režima itd.
  • Splošno zdravstveno stanje (slabo počutje, šibkost, omotica itd.) Je moteno za kratek čas;
  • Na podlagi slabega zdravja se bruhanje pojavi s slabo spremenjeno temno kri, nato se pojavijo katranski izcedki (melena).
  • Krvavitev je običajno intenzivna in jo spremljajo splošne manifestacije izgube krvi (močna šibkost, bledica kože, šibek hitri utrip, znižanje krvnega tlaka in izguba zavesti).
5. Hemoroidi in rektalna razpoka. Na prvem mestu pri pogostosti krvavitev iz nižjega GI so bolezni, kot so hemoroidi in rektalne razpoke.
Značilnosti krvavitve s hemoroidi:
  • Izolacija škrlatne krvi (kapljično ali potisno) v času deformacije ali takoj po njem se včasih pojavi po fizičnem preobremenitvi.
  • Kri ni mešana z blatom. Krv pokriva blato.
  • Enako krvavitev spremlja analna srbenje, pekoč občutek, bolečina, če se je vnetje pridružilo.
  • Pri krčnih žilah danke v ozadju povišanega tlaka v portalnem sistemu je značilno veliko izločanje temne krvi.

Značilnosti krvavitve z analno razpoko:

  • Krvavitev ni skromna, spominja na hemoroidni značaj (ne mešan z iztrebki, »leži na površini«);
  • Krvavitev spremlja huda bolečina v anusu med deformacijo in po njem, kot tudi krč analnega sfinktra.
6. Rak danke in debelega črevesa je drugi najpogostejši vzrok krvavitve iz spodnjega prebavnega trakta.
Značilnosti krvavitve:
  • Krvavitev ponavadi ni intenzivna, dolgotrajna, kar vodi do kronične anemije.
  • Pogosto pri raku levega kolona se zdi, da je sluz in temna kri zmešana z blatom.
  • Pogosto postanejo kronične krvavitve prvi znaki raka debelega črevesa.
7. Ulcerozni kolitis.
Značilnosti krvavitve:
  • Glavni simptom bolezni so voden blato, mešano s krvjo, sluzjo in gnojem, v kombinaciji z lažnimi nagnjenji k iztrebljanju.
  • Krvavitve niso intenzivne, imajo dolgotrajno ponavljanje. Povzroča kronično anemijo.
8. Crohnova bolezen
Značilnosti krvavitve:
  • Za obliko debelega črevesa je značilna prisotnost nečistoč krvi in ​​mucke v blatu.
  • Krvavitev je redko intenzivna, kar pogosto vodi samo v kronično anemijo.
  • Toda tveganje za močno krvavitev ostaja zelo visoko.
Pri diagnozi krvavitve upoštevajte tudi naslednja dejstva:
  • Pogosto so zunanji znaki krvavitve zelo demonstrativni in neposredno kažejo na prisotnost krvavitve. Vendar je treba upoštevati dejstvo, da na začetku krvavitve lahko pride do zunanjih znakov.
  • Ne smemo pozabiti na možnost barvanja fekalnih mas z zdravili (pripravki železa: sorbifer, ferumlek, itd., Bizmutovi pripravki: de-nol, itd., Aktivno oglje) in nekateri prehrambeni izdelki (krvavica, črni ribez, suhe slive, borovnice, granatno jabolko, črna ashberry).
  • Prisotnost krvi v prebavnem traktu je lahko povezana z zaužitjem krvi v pljučni krvavitvi, miokardnim infarktom, krvavitvami iz nosu, ustih. Vendar pa lahko kri izbruhne in pride v dihala, kasneje pa se pojavi krvavitev.
Razlike od hemoptysis od hematemesis

GI krvavitev: znaki in prva pomoč

Gastrointestinalne krvavitve so sproščanje krvi iz žil, ki so izgubile integriteto v lumen prebavnega trakta. Ta sindrom otežuje številne bolezni prebavil in krvnih žil. Če je izguba krvi majhna, bolnik morda ne bo opazil težave. Če je v želodcu ali črevesu veliko krvi, se bodo pojavili splošni in lokalni (zunanji) znaki krvavitve.

Vrste krvavitev v prebavilih

Krvavitev prebavil (GIT) je akutna in kronična, skrita in očitna (masivna). Poleg tega so razdeljeni v dve skupini, odvisno od tega, kje je vir izgube krvi. Tako krvavitev v požiralniku, želodcu in dvanajstniku (dvanajstniku) se imenuje krvavitev v zgornjem delu prebavil, krvavitev v preostalem delu črevesja - krvavitev spodnjega dela prebavil. Če ni mogoče identificirati vira krvavitve, govorijo o krvavitvi neznane etiologije, čeprav je to zaradi sodobnih diagnostičnih metod redkost.

Vzroki krvavitev v prebavilih

Razvoj krvavitev v zgornjem prebavnem traktu najpogosteje vodi do:

  • Razjede želodca in dvanajstnika.
  • Gastritis, ki ga spremlja nastanek erozij na sluznici želodca.
  • Erozivni duodenitis.
  • Razne žile požiralnika. Ta patologija je posledica hipertenzije v veni, skozi katero krv iz trebušnih organov teče v jetra. To stanje se pojavi pri različnih boleznih jeter - cirozi, tumorjih itd.
  • Esophagitis.
  • Maligni tumorji.
  • Mallory-Weissov sindrom.
  • Patologija krvnih žil, ki poteka v steni prebavnega trakta.

Najpogosteje pride do krvavitve med ulceroznimi in erozivnimi procesi v prebavilih. Vsi drugi vzroki so manj pogosti.

Etiologija krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta je obsežnejša:

  • Patološke spremembe v črevesnih žilah.
  • Polipi debelega črevesa (benigna rast sluznice).
  • Maligni tumorski procesi.
  • Diverticula (izboklina stene) črevesja.
  • Vnetne bolezni nalezljive in avtoimunske narave.
  • Črevesna tuberkuloza.
  • Invaginacija črevesja (še posebej pogosto pri otrocih).
  • Hemoroidi.
  • Globoke analne razpoke.
  • Helminthiasis Helminti, ki se držijo in se držijo črevesne stene, poškodujejo sluznico, tako da lahko krvavijo.
  • Poškodbe črevesja s trdimi predmeti.

Med temi vzroki, najpogosteje povzročajo hude krvavitve vaskularne patologije črevesne sluznice in divertikuloza (multiple diverticula).

Simptomi krvavitve v prebavilih

Najbolj zanesljiv znak gastrointestinalne krvavitve je pojav krvi v blatu ali bruhanju. Če pa je krvavitev neaktivna, se ta simptom ne pojavi takoj, včasih celo neopaženo. Na primer, da bi začeli krvavo bruhanje, se mora v želodcu kopičiti veliko krvi, kar ni običajno. V blatu se krvavitev morda ne odkrije vizualno zaradi učinkov prebavnih encimov. Zato je treba najprej razmisliti o simptomih, ki se pojavijo prvi in ​​posredno kažejo, da se je krvavitev odprla v prebavnem traktu. Ti simptomi vključujejo:

  • Bolečine v trebuhu.
  • Naraščajoča splošna slabost.
  • Omotica in slabost.
  • Hladen znoj in izrazita bledica kože.
  • Žejen sem.
  • Povečan pulz, padec tlaka v arterijah.
  • Anksioznost ali letargija.

Če se ti simptomi razvijejo pri osebi, ki trpi zaradi peptične razjede ali vaskularne patologije prebavil, se mora posvetovati z zdravnikom. V takih situacijah in brez pojava zunanjih znakov se lahko sumi na krvavitev.

Če se zaradi opisanih splošnih simptomov bruhanje in masa bruhanja pojavi v mešanici krvi ali vrste "kavine", in če je iztrebek pridobil obliko katrana in neprijetnega vonja, potem ima oseba resne krvavitve v prebavilih. Za takšnega bolnika je nujna nujna pomoč, saj ga lahko zamuda stane življenja.

Glede na vrsto krvi v bruhanju ali blatu je mogoče presoditi, kje je lokaliziran patološki proces. Na primer, če sigmoidna ali danka krvavi, kri v blatu ostane nespremenjena - rdeča. Če krvavitev v zgornjem črevesju ali v želodcu in je označena kot pomanjkljiva, bo blato vsebovalo ti skrito kri - lahko jo odkrijemo le s posebnimi diagnostičnimi tehnikami. Pri zanemarjanju razjede želodca lahko pride do velike krvavitve, v takih primerih pa se pojavi obilno bruhanje z oksidirano krvjo. V primeru poškodbe občutljive sluznice požiralnika in krčne patologije požiralnikov lahko bolnik izbruhne s nespremenjeno krvjo - svetlo rdečim arterijskim ali temnim venskim.

Nujna oskrba za krvavitve iz prebavil

Najprej morate poklicati rešilca. Medtem ko bodo zdravniki šli, je treba bolnika položiti, rahlo dvigniti noge in obrniti glavo v stran v primeru bruhanja. Da bi zmanjšali intenzivnost krvavitve, je zaželeno, da se na želodec ohladi (npr. Led, zavit v brisačo).

Pomembno: oseba z akutno krvavitvijo iz prebavil ne more:

  • piti in jesti;
  • uporabite katerokoli zdravilo znotraj;
  • izpirajte želodec;
  • naredite klistir.

Če bolnik želi piti, lahko z usti namažemo z vodo. To je pomoč, ki jo lahko oseba zagotovi pred prihodom medicinske ekipe. Ne pozabite: samozdravljenje ima lahko hude posledice, zlasti v primerih krvavitve v prebavilih.

Diagnoza in zdravljenje krvavitev v prebavilih

Najbolj informativna diagnostična metoda za gastrointestinalne krvavitve je endoskopska gastro- in kolonoskopija. Med temi postopki lahko zdravniki odkrijejo vir krvavitve in nemudoma izvedejo medicinske manipulacije, na primer kauterizacijo poškodovanega plovila. Pri kroničnih krvavitvah iz želodca ali črevesja se bolnikom prikaže kontrastna radiografija, angiografija in računalniška tomografija prebavnega trakta.

Posebni imunokemični testi se uporabljajo za odkrivanje skrite krvi v blatu. V evropskih državah in ZDA se vsem starejšim osebam priporoča, da opravijo takšne teste letno. To omogoča identifikacijo ne le kroničnih krvavitev, temveč tudi sum na tumorje prebavil, ki lahko začnejo krvaveti tudi z majhnimi velikostmi (pred pojavom črevesne obstrukcije).

Za oceno resnosti krvavitve morajo bolniki opraviti popolno krvno sliko, biokemični pregled in koagulogram. Če je izguba krvi resna, bo prišlo do premikov od vseh teh testov.

Taktika zdravljenja bolnikov s krvavitvami v prebavilih je odvisna od lokacije in vzrokov tega sindroma. V večini primerov zdravniki uspejo preživeti s konzervativnimi metodami, vendar kirurški poseg ni izključen. Operacije se izvajajo v skladu z načrtom, če bolnikovo stanje to omogoča, in nujno, ko je nemogoče odložiti.

Splošna priporočila za bolnike s krvavitvami v prebavilih z zmerno izgubo krvi so:

  • Postelja za počitek
  • Dokler krvavitev ne ustavi lakote, nato pa strogo dieto, najbolj nežen prebavni trakt.
  • Injekcije in zaužitje hemostatskih zdravil.

Po prenehanju krvavitve se bolnika zdravi z osnovno boleznijo in anemijo, ki se skoraj vedno pojavi po izgubi krvi. Pripravki železa se predpisujejo z injekcijo, nato pa z usti v obliki tablet.

Pri množični izgubi krvi so bolniki hospitalizirani v enoti za intenzivno nego. Tukaj morajo zdravniki rešiti več problemov: ustaviti krvavitev in odpraviti njene posledice - injicirati zdravila, ki proizvajajo kri, in maso rdečih krvnih celic, da obnovijo količino krvi, ki kroži v telesu, injicirajo beljakovinske raztopine itd.

Posledice krvavitev v prebavilih

Pri množični krvavitvi lahko oseba razvije šok, akutno srčno popuščanje in celo smrt. Zato je nujno, da se takšnega pacienta čim prej dostavi zdravstveni ustanovi, ki ima enoto za kirurško in intenzivno nego.

Če je izguba krvi kronična, se pojavi anemija (anemija). Za to stanje so značilne splošna šibkost, omotica, glavoboli, poslabšanje kože, lase, nohti, težko dihanje, zmanjšana zmogljivost, pogosti prehladi in glivične bolezni. Takšni bolniki ne morejo v celoti delati in živeti. Rešitev njihovih težav v rokah gastroenterologa in specialista v endoskopskem pregledu prebavil.

Olga Zubkova, zdravnica, epidemiolog

5,905 skupaj pogledov, 4 ogledov danes

Krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalna krvavitev (GI) je eden najpogostejših vzrokov za nujno hospitalizacijo bolnikov v kirurških bolnišnicah. Terapevtska naloga pri bolnikih s krvavitvami iz prebavil (GIT) je preprosta in logična: stanje bolnika je treba stabilizirati, krvavitev se ustavi in ​​zdravljenje da se prepreči nadaljnje epizode GCC. V ta namen je treba ugotoviti vir krvavitve in njeno lokalizacijo. Na žalost to ni vedno lahko. Ena najresnejših napak, ki imajo lahko zelo resne posledice, je podcenjevanje resnosti bolnikovega stanja z akutnim GCC in začetek diagnostičnih in terapevtskih manipulacij brez zadostne priprave bolnika. Da bi lahko pravilno ocenili količino izgube krvi in ​​stanje pacienta, je treba jasno razumeti, katere spremembe se pri tej patologiji dogajajo v telesu.

Patofiziološke motnje. Akutno izgubo krvi v GCC, kot pri kakršni koli dovolj veliki krvavitvi, spremlja razvoj neskladja med zmanjšano maso krvi v obtoku in prostornino žilne postelje, kar povzroči padec skupne periferne odpornosti (OPS), zmanjšanje srčnega volumna (SAL) in minutnega volumna krvnega obtoka ( Zmanjšanje krvnega tlaka (BP). Torej obstajajo kršitve centralne hemodinamike. Zaradi padca krvnega tlaka, zmanjšanja hitrosti pretoka krvi, povečanja viskoznosti krvi in ​​tvorbe agregatov rdečih krvnih celic v njej so motene mikrocirkulacije in spremembe v transkapilarni presnovi. Prvič, jetrna funkcija trpi zaradi tega: njegove beljakovinske in antitoksične funkcije, tvorba faktorjev hemostaze - fibrinogena in protrombina - je motena in fibrinolitična aktivnost krvi narašča. Motnje v mikrocirkulaciji povzročajo moteno delovanje ledvic, pljuč in možganov.

Zaščitne reakcije telesa so v prvi vrsti namenjene obnavljanju centralne hemodinamike. Nadledvične žleze kot odziv na hipovolemijo in ishemijo reagirajo z izločanjem kateholaminov, ki povzročajo generaliziran vazospazem. Ta reakcija odpravlja pomanjkanje polnjenja žilne postelje in obnavlja OPS in SAL, kar pomaga normalizirati krvni tlak. Nastajajoča tahikardija povečuje IOC. Nadalje se razvije avtohemiodilacijska reakcija, zaradi katere tekočina teče iz intersticijskih depojev v kri, tako da zapolni primanjkljaj krožečega krvnega volumna (BCC) in razredči stagnirano, kondenzirano kri. To stabilizira centralno hemodinamiko, obnavlja reološke lastnosti krvi in ​​normalizira mikrocirkulacijo in presnovo transkapilar.

Določanje izgube krvi in ​​resnosti bolnika.

Resnost bolnikovega stanja je odvisna od obsega izgube krvi, pri krvavitvi v želodec ali črevesje pa ni mogoče oceniti prave količine krvavitve. Zato je količina izgube krvi določena posredno, glede na stopnjo napetosti kompenzacijsko-zaščitnih reakcij telesa.

Najbolj zanesljiv in zanesljiv kazalnik je razlika bcc pred in po krvavitvi. Izvirni BCC se izračuna po nomogramu.

Hemoglobin posredno odraža količino izgube krvi, vendar je precej spremenljiva vrednost.

Hematokrit očitno ustreza izgubi krvi, vendar ne takoj, ker v prvih urah po krvavitvi se volumni obeh oblikovanih elementov in krvne plazme sorazmerno zmanjšata. In šele potem, ko ekstravaskularna tekočina začne prodirati v krvni obtok in obnavlja BCC, pade hematokrit.

Krvni tlak. Izguba 10-15% mase krvi ne povzroča hudih hemodinamskih motenj, saj je popolnoma kompenzirana. Pri delni kompenzaciji se opazi posturalna hipotenzija. V tem primeru se tlak ohranja blizu norme, medtem ko pacient leži, lahko pa katastrofalno pade, ko bolnik sede. Z večjo izgubo krvi, ki jo spremljajo hude hipovolemične motnje, prilagoditveni mehanizmi ne morejo nadomestiti hemodinamskih motenj. Hipotenzija se pojavi v ležečem položaju in razvija se vaskularni kolaps. Bolnik gre v šok (bledica, ki se spremeni v sivo sivo barvo, znoj, izčrpanost).

Srčni utrip. Tahikardija je prva reakcija, ki se odziva na zmanjšanje AES za ohranitev IOC, toda sama tahikardija ni merilo za resnost bolnikovega stanja, saj je lahko posledica številnih drugih dejavnikov, vključno s psihogeno.

Šok indeks. Leta 1976 sta M. Algauver in Burri predlagala formulo za izračun ti. šok indeks (Algover indeks), ki označuje resnost izgube krvi: razmerje srčnega utripa in sistoličnega krvnega tlaka. V odsotnosti pomanjkanja BCC je indeks šoka 0,5. Povečanje na 1,0 ustreza primanjkljaju BCC v višini 30% in do 1,5–50% primanjkljaju BCC.

Tako, da oceni resnost GCC z uporabo različnih kazalnikov, ki jih je treba oceniti v povezavi s kliničnimi manifestacijami izguba krvi. Na podlagi ocene nekaterih zgoraj navedenih indikatorjev in stanja bolnikov V.I. Struchkova in E.L. Lutsevicha s sodelavci (1977) je bila razvita klasifikacija, ki opredeljuje 4 stopnje resnosti.

I stopnjo Splošno stanje je zadovoljivo. Zmerna tahikardija, krvni tlak se ne spremeni, hemoglobin je nad 100 g / l (10 g%). Pomanjkanje BCC ne presega 5% dolgovanega zneska;

II stopnjo Splošno stanje zmerne resnosti, izrazito zaspanost, omotica, omedlevica, bledica kože. Znatna tahikardija, znižanje krvnega tlaka na 90 mm Hg, hemoglobin 80 g / l (8 g%). Pomanjkanje BCC 15% od zapadlega;

III stopnjo Splošno stanje je hudo. Bleda koža, hladen, lepljiv znoj. Pacient zeja, prosi, da pije (žeja). Pulse pogosta, nitasta. Krvni tlak se zmanjša na 60 mmHg, hemoglobin na 50 g / l (5 g%). Pomanjkanje BCC 30% zapadlosti;

IV stopnjo. Splošno stanje je zelo resno, meji na agonalnost. Dolgotrajna izguba zavesti. Puls in krvni tlak nista določena. Pomanjkanje BCC je več kot 30% dolgovanega zneska.

Bolniki z II-IV resnostjo krvne izgube potrebujejo infuzijsko terapijo pred začetkom diagnostičnih in terapevtskih postopkov.

Infuzijsko zdravljenje. Izguba krvi, ki ne presega 10% BCC, ne zahteva transfuzije krvi in ​​krvnih nadomestkov. Telo lahko v celoti izenači s to količino razlite krvi. Ne smemo pa pozabiti na možnost ponovne krvavitve, ki lahko ob stresu kompenzacije hitro destabilizira bolnikovo stanje.

Bolnike s pomembnim akutnim FCC, zlasti tistimi v nestabilnem stanju, je treba namestiti v enoto za intenzivno nego ali enoto za intenzivno nego. Potreben je stalen dostop do vene (zaželena je kateterizacija ene od osrednjih žil). Infuzijsko zdravljenje je treba izvajati na podlagi stalnega spremljanja srčne aktivnosti, krvnega tlaka, delovanja ledvic (količine urina) in dodatne oksigenacije.

Za ponovno vzpostavitev centralne hemodinamike se uporabi transfuzija fiziološke raztopine, Ringerjeve raztopine in bazne raztopine. Poliglucin srednje molekulske mase se lahko uporabi kot koloidni krvni nadomestek. Okrevanje mikrocirkulacije poteka z nizko molekularnimi koloidnimi raztopinami (reopoliglukin, gemodez, želatinol), kri se transfundira: a). za izboljšanje oksigenacije (rdečih krvnih celic) in b). za izboljšanje koagulacije (plazma, trombociti). Ker bolnik z aktivnim FCC potrebuje oboje, je priporočljivo, da prenese polno kri. Pri bolniku, pri katerem je bila prekinjena FCC, primanjkljaj v BCC, v katerem je napolnjen s slanimi raztopinami, je priporočljivo, da nalijemo maso eritrocitov, da obnovimo kisikovo kapaciteto krvi in ​​razbremenimo visoko stopnjo hemodilucije. Neposredne transfuzije krvi so pomembne predvsem za hemostazo. Če je zmanjšana koagulacija, kar velja za večino bolnikov s cirozo jeter, je priporočljivo, da ti bolniki zlijejo svežo zamrznjeno plazmo in maso trombocitov. Bolnik mora prejemati infuzijsko terapijo, dokler se njegovo stanje ne stabilizira in hkrati toliko rdečih krvnih celic, ki bi zagotovile normalno oksigenacijo. Z nadaljevanjem ali ponovnim pojavljanjem FCC se infuzijsko zdravljenje nadaljuje, dokler se ne ustavi popolna krvavitev in se hemodinamični parametri ne stabilizirajo 1.

Diagnoza vzrokov krvavitve.

Prva stvar, ki jo namestite v zgornji ali spodnji prebavni trakt je vir krvavitve.

Krvavo bruhanje (hematemesis) označuje lokalizacijo krvavitve v zgornjih delih (nad treys ligamentom). Bruhanje je lahko sveža svetlo rdeča kri, temna kri s strdki ali tako imenovana "kavna podlaga". Rdeča kri različnih odtenkov, praviloma kaže na množično krvavitev v želodcu ali krvavitev iz žil na požiralniku. Pljučno krvavitev je treba razlikovati od želodčne krvavitve. Krv iz pljuč je strašnejša, peneča, ne prepogne,

izloča s kašljanjem. Vendar pa lahko bolnik pogoltne kri iz pljuč ali iz nosu. V teh primerih lahko pride do tipičnega krvavega bruhanja in celo »povračanja kave«. Tarna lepljiva fetidna blata (melena), posledica reakcije krvi s klorovodikovo kislino, prenosa hemoglobina v hematinsko klorovodikovo kislino in razgradnje krvi pod delovanjem črevesnih encimov. Večina bolnikov z meleno ima vir krvavitev v zgornjem delu prebavil. Vendar pa lahko obstajajo izjeme. Tudi krvavitev iz majhnega in celo iz debelega črevesa

skupaj s kredo, vendar če obstajajo trije pogoji: 1) mora biti dovolj spremenjene krvi, da se blato črni; 2) Krvavitev ne sme biti premočna in 3) črevesno peristaltiko je treba upočasniti, da se omogoči dovolj časa za tvorbo hematina. Krvava stolica (hematokezija), Praviloma označuje lokalizacijo vira krvavitve v spodnjih delih prebavnega trakta, čeprav z velikimi krvavitvami iz zgornjih delov kri včasih nima časa, da bi se spremenila v meleno in se lahko sprosti v rahlo spremenjeni obliki (tabela 1).

Tabela 1. Klinične manifestacije krvavitve iz prebavil.

Bruhanje nespremenjene krvi s strdki

Razpoka krčnih žil požiralnika, masivne krvavitve iz želodčne razjede; Mallory-Weissov sindrom

Bruhanje "kavna zrna"

Krvavitev iz razjed na želodcu ali dvanajstniku, drugi vzroki krvavitve v želodcu

Tarni stol (melena)

Vir krvavitve je najverjetneje v požiralniku, želodcu ali dvanajstniku, vir krvavitve pa je lahko v cekumu ali naraščajočem debelem črevesu

Temno rdeča kri je enakomerno pomešana z blatom

Izvor krvavitve je najverjetneje v slepem črevesu ali naraščajočem debelem črevesu.

Proge ali krvni strdki v normalnem blatu

Vir krvavitve v padajočem debelem črevesu, sigmoidni ali danki

Rdeča kri se sprosti kot kapljice na koncu črevesnega gibanja.

Krvavitev iz hemoroidov, manj krvavitev iz analne fisure

Ko se postavi vprašanje o lokalizaciji GCC, je najprej priporočljivo, da se v bolnikov bolnik vnese sonda. Krv, vdana skozi sondo, potrjuje lokalizacijo vira v zgornjih delih. Poleg tega negativen rezultat aspiracije ne kaže vedno na odsotnost krvavitev v zgornjem prebavnem traktu. Krvavitev iz čebulic ne sme spremljati pojav krvi v želodcu. V takih primerih je visoko lokalizacijo vira mogoče oceniti po drugih znakih: prisotnost hiperreaktivnega črevesnega hrupa in povečanje dušikovih spojin v krvi (predvsem kreatinina in sečnine). Kljub temu je diagnoza GCC pogosto zelo težka, še posebej v prvih urah po začetku bolezni, ko je bolnik že v resnem stanju, ni krvavitve in še ni prišlo do pojava tarice. Če ostaja nejasna prisotnost in lokalizacija izvora krvavitve - vprašanje je rešeno z endoskopijo.

Krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta.

Krvavitve iz zgornjega gastrointestinalnega trakta predstavljajo približno 85% vseh GCC. V Moskvi, v skladu z A. A. Grinberg et al. (2000), krvavitev iz ulcerozne etiologije v letih 1988-92 je bila opažena pri 10.083 bolnikih, v letih 1993–1998 pa pri 14.700 bolnikih, tj. njihova pogostost se je povečala za polovico. Hkrati se umrljivost, tako v naši državi kot v tujini, praktično ne razlikuje od tiste, ki je bila pred 40 leti: od 10 do 14% bolnikov umre kljub zdravljenju (A. A. Greenberg et al., 1999; Yu.M.Pantsyrev in D.Fedorov, 1999). V skladu z V Vse rusko znanstveno konferenco splošnih kirurgov leta 2008 je stopnja umrljivosti za akutno gastrointestinalno krvavitev ulcerozne etiologije 20%. Razlog za to je povečanje deleža starejših in senilnih bolnikov s 30% na 50%. Pri bolnikih, mlajših od 50 let, je tveganje krvavitve iz razjed 11–13%, v starejši starosti pa 24%. Večina jih je starejših bolnikov, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila glede patologije sklepov (E.V. Lutsevich in I.N. Belov, 1999). Umrljivost pri bolnikih, starejših od 60 let, je večkrat višja kot pri mladih. Umrljivost je najvišja pri bolnikih s krvavitvami iz krčnih žil na požiralniku, ki dosežejo 60% (povprečno 40%).

Še posebej visoko število doseže smrtnost v nujnih operacijah na višini krvavitve, trikrat večja kot pri operacijah, ki se izvajajo po njenem ustavljanju. Tako je prva naloga zdravljenja akutnega GCC prekinitev krvavitve in izogibanje nujnim operacijam. Izvajanje te naloge je mogoče spodbujati z izvajanjem empirične obravnave, za katero ni potrebna natančna diagnoza, ki zahteva precej invazivne manipulacije. Empirično zdravljenje se začne takoj, ko bolnik vstopi na intenzivno nego v ozadju tekoče infuzijske terapije. Empirično izvedeni dogodki so še posebej pomembni v primerih, ko je iz različnih razlogov nemogoče izvesti endoskopski pregled.

Empirično zdravljenje obsega pranje želodca z ledeno vodo iz hladilnika in injiciranje zdravil, ki zmanjšujejo kislost. Močno ohlajena tekočina zmanjša pretok krvi v želodčni steni in ustavi krvavitev, vsaj začasno doseženo pri 90% bolnikov. Poleg tega izpiranje pospešuje praznjenje želodca iz krvnih strdkov in tako močno olajša kasnejšo izvedbo gastroskopije. Parenteralno dajanje N-blokatorjev histamina (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) in zaviralci protonske črpalke parietalnih celic (omeprazol, loske, parite) je smiselno, saj so po statističnih podatkih najpogostejši vzrok krvavitev iz zgornjega dela GI trakta. Poleg tega se pepsin, ki spodbuja razčlenitev trombocitov, inaktivira pri visokem želodčnem pH, kar poveča strjevanje krvi in ​​hkrati zmanjša kislost v želodcu. Uspešna empirična terapija vam omogoča, da pridobite čas in ustrezno pripravite bolnika na endoskopsko preiskavo in operacijo, priporoča pa se empirično zdravljenje, dokler se stanje bolnika ne stabilizira, tako da lahko izvaja ezofagogastroduodenoskopijo (EGDS) brez tveganja nenadnega propada. in motnje srčne aktivnosti. Če pri pranju želodca z ledeno vodo sveža kri še naprej intenzivno obarva tekočino, ki teče skozi sondo, je treba nadaljevati s specifičnimi hemostatskimi ukrepi, za katere je potrebna natančna diagnoza. V ta namen je treba izvesti EGDS.

Diagnoza vzrokov krvavitev iz zgornjega dela prebavil. Ključ do pravilne diagnoze, še pred endoskopskim pregledom, lahko daje dobro zbrano zgodovino. Ali je bolnik že imel epizode stanovanjskih in komunalnih storitev? Je imel predhodno diagnosticiran razjed želodca ali dvanajstnika? Ali ima pritožbe zaradi specifičnih pritožb zaradi ulkusne razjede? Ali je bil predhodno operiran zaradi peptičnih razjed ali portalne hipertenzije? Ali ima druge bolezni, ki bi lahko vodile do krvavitev, kot je ciroza jeter ali koagulopatija? Ali bolnik zlorablja alkohol, redno jemlje aspirin ali nesteroidna protivnetna zdravila? Ali ima krvavitve iz nosu? Priporočljivo je, da odgovorite na ta vprašanja, če je bolnik zavesten in v zadostnem stiku, na primer, ni zastrupljen.

Pri pregledu kože in vidnih sluznic lahko ugotovimo stigmo ciroze jeter, dedne žilne anomalije, znake kapilarne toksikoze, paraneoplastične manifestacije. Palpacija trebušne votline lahko zazna bolečino (peptični ulkus), splenomegalijo (cirozo jeter ali trombozo vranske vene), tumorju želodca. Intraperitonealna krvavitev (na primer, če se krši zunajmaternična nosečnost) lahko kaže znake akutne anemije, podobno kot pri GCC. Prisotnost simptomov peritonealne iritacije, značilnih za krvavitev v trebušno votlino, lahko pomaga pri diferencialni diagnozi teh stanj. Če abdominalna auskultacija pokaže povečano peristaltiko, lahko sklepamo, da jo povzroča kri, ujeta v črevesje iz zgornjega dela prebavil.

Najpomembnejše informacije omogočajo pridobitev EGD, med katero je mogoče ne le z visoko stopnjo natančnosti določiti lokalizacijo izvora krvavitve in njeno naravo, temveč tudi izvajanje hemostatskih ukrepov, v večjem številu primerov, ki omogočajo ustavitev krvavitve.

Vloga radioizotopnega skeniranja (tehnecij-99, označenega s koloidnim žveplom ali albuminom) in angiografijo je v nekaterih primerih zelo velika, vendar te študije nimajo veliko praktičnega pomena za celoten problem, saj se lahko izredno redko izvajajo iz nujnih razlogov.

Glavni vzroki krvavitev iz zgornjega dela prebavil in njihova specifična terapija. V nadaljevanju bomo na kratko razpravljali o glavnih vzrokih akutnih krvavitev, ki se pojavijo nad Treyzovim vezi.

VRPV (portalna hipertenzija)

Tumorji (maligni in benigni)

Opekline, poškodbe itd.

Bolezni želodca in dvanajstnika

Ponavljajoče se razjede po operacijah želodca

Tumorji (maligni in benigni)

Erozivni gastritis, duodenitis

Akutni ulkusi stresa in izvora zdravil

Mallory-Weissov sindrom

Kile odprtine požiralnika

Poškodbe, tujki itd.

Bolezni jeter in žolčevodov, trebušne slinavke itd.

Sistemske bolezni krvi (levkemija, hemofilija, pogubna anemija itd.)

Bolezni krvnih žil (hemangiomi, Randyuova bolezen - Weber - Osler itd.)

Razpon krčnih žil na požiralniku (BDP). Vzrok za BDP je portalna hipertenzija, ki je posledica intrahepatične (ciroze, hepatitisa) ali ekstrahepatičnega bloka. Slednji je razdeljen na bloke: prehepatična (tromboza portalne vene, kompresija portalov jeter, vaskularni razvoj portalne vene) in posthepatična (Budd-Chiari bolezen - tromboflebitis in obstrukcija jetrne vene). Istočasno pride do izliva krvi skozi naravne portokavalne anastomoze, tudi skozi venske pleksuse kardialnega dela želodca in spodnje tretjine požiralnika ter skozi razširjene hemoroidne vene. Ezofagusne vene se pod vplivom visokega portalnega tlaka raztezajo in njihove stene se lahko raztrgajo. Kateri dejavniki določajo tveganje za krvavitev pri bolnikih s HRVP? Prvič, trajanje bolezni in velikost krčnih žil. V skladu z zakonom Laplace o jeklenkah. Napolnjen s tekočino, je tlak na stenah valjev sorazmeren z njihovim polmerom - večji valj (ali žila) mora imeti močnejše stene, da lahko prenese enak tlak.

Diagnostika BDP ni zapletena: razširjene in zapletene vene modrikastega odtenka so ponavadi zelo dobro vidne pri ezofagoskopiji, kar je treba narediti zelo previdno, če sumite, da BDP ne povzroča dodatne poškodbe stanj.

Zdravljenje bolnikov z BDP ostaja najpomembnejši kamen spotike na poti do nižje umrljivosti v stanovanjskih in komunalnih storitvah. Do sedaj je 2/3 bolnikov umrlo ob prvi ali večkratni sprejem v bolnišnico zaradi epizode krvavitve. Dejstvo je, da ni zanesljive obravnave za BDP. Prva pomoč je dolga (1-2 dni) tamponada žil z balonsko cevjo Sengstaken - Blakemore (za požiralnik) ali Linton - Naklas (za želodec) in intravensko dajanje 1% raztopine nitroglicerina (za zmanjšanje portalnega tlaka) in vazopresina (pripravo hipofize). Takšno zdravljenje omogoča čas, da se ustavi krvavitev pri približno 60-80% bolnikov. Če je to neučinkovito ali nevarnost ponovitve krvavitve se lahko izvede endoskopske Sclerotherapy poskus vnutrivazalnym ali paravasal (to je varnejša) Uvod sclerosants - 2% raztopina ali trombovara varikotsida 1-3% raztopina etoksisklerola (polidokanol), cianoakrilati (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera mešamo z jodolipolom v razmerju 1: 1. V odsotnosti teh zdravil se uporablja 96% etilni alkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (za požiralnik) Polaganje pacienta

in Linton - Naklasa (za želodec)

Endoskopsko zdravljenje BDP je prikazano tudi pri bolnikih, starejših od 60 let, ki so bili predhodno večkrat operirani, s hudimi obolenji. Predpogoj za varno izvajanje terapevtske esofagoskopije je stabilna hemodinamika in odsotnost izrazite okvare delovanja jeter. Vendar pa zapleti pri skleroterapiji z BDP niso redki. Ti vključujejo ulceracije sluznice požiralnika s krvavitvami, gnojnim tromboflebitisom, nekrozo požiralnika, perforacijo požiralnika. Umrljivost po izrednem utrjevanju žil na ozadju nenehne krvavitve doseže 25%, po načrtovani skleroterapiji je bistveno nižja - 3,7%.

Obetavna metoda pri zdravljenju krvavitev iz BDP je endovaskularna embolizacija ven v požiralniku. V kombinaciji z endoskopsko skleroterapijo ta tehnika omogoča zmanjšanje smrtnosti v nujnih primerih na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Manipulacijske operacije (portokavalne, splenorealne, mezokavalne, itd. Anastomoze) se izvajajo z namenom usmerjanja krvi iz požiralnikov z visokim pritiskom v sistemske vene z nizkim tlakom. Vendar pa je njihovo izvajanje na višini krvavitve zelo tvegano. Izkušnje kažejo, da se po ranžiranju zmanjšuje pogostnost krvavitev v požiralniku, vendar umrljivost ostaja visoka. Bolniki umirajo zaradi krvavitve, umirajo zaradi odpovedi jeter in encefalopatije, ki jo povzroča hiperamonemija. Priporočljivo je, da dekompresijo samo požiralnika in želodčne žile z uvedbo selektivnega distalnega luščilnega šanta, toda ta operacija zahteva zelo visoko kirurško sposobnost.

Ruptura srčne sluznice (Mallory-Weissov sindrom) se pojavi s hudim bruhanjem (pogosto pri mladostnikih pod vplivom alkohola) kot posledica invaginacije srčne sluznice v lumen požiralnika.

Indikacija pojava sveže krvi s ponavljajočim bruhanjem kaže na to patologijo. Rešuje diagnozo EGD. Krvavitev je lahko precej intenzivna, vendar se pogosto ustavi sama zaradi ozadja počitka in hemostatske terapije. Pri nadaljnji krvavitvi je upravičen poskus elektrokalagiranja krvavitev med endoskopijo. Občasno obstajajo indikacije za operacijo - gastrotomija in utripanje žil na območju vrzeli.

Erozivni ezofagitis se pojavi pri gastroezofagealni refluksni bolezni (GERD), ki je sama po sebi zelo pogosta patologija. Pogosto bolezen temelji na hiatalni kili. Erozija srčnega požiralnika je včasih lahko vzrok za krvavitev v lumen požiralnika in želodca ter se kaže poleg klasičnih simptomov GERB (bruhanje, zgaga, bolečina v prsih), bruhanje s krvjo.

Duodenalni, želodčni ali mejni razjedi (po gastrektomiji) povzročajo krvavitev v 40-50% bolnikov.

Posebno nevarne so razjede na zadnji steni duodenalnega čebulca, saj lahko povzročijo masivno arterijsko krvavitev zaradi arrozije vej velike gastro-duodenalne arterije, ki poteka v tem območju.

Glede na razširjeno endoskopsko klasifikacijo Forrestovih ulceroznih krvavitev se razlikujejo:

I. Nadaljevanje krvavitve

A. Obilno (jet) t

B. Puščanje krvi

Ii. Zadržano krvavitev

A. Visoko tveganje za ponovitev (vidna trombozirana posoda) t

B. Nizko tveganje ponovitve (prisotnost hematina pri okvari) t

III. Klinični znaki krvavitve (melena) t

če ni endoskopskih znakov krvavitve

Ta razvrstitev omogoča določitev taktike zdravljenja pri bolnikih z ulcerozno krvavitvijo. V primeru obilne krvavitve (IA) potrebuje bolnik nujno kirurško intervencijo. Vsak poskus ustavitve krvavitve z uporabo konzervativnih metod vodi v izgubo časa in poslabša prognozo. V primeru iztekanja krvi iz razjede (IB), če ima endoskopist zadostne kvalifikacije in tehnične zmožnosti, poskuša ustaviti krvavitev skozi endoskop z monoaktivno ali bipolarno elektrokoagulacijo z uporabo visokofrekvenčnega toka, fotokoagulacijo z argonovim ali YAG neodimskim laserjem, koagulacijo argonove plazme z ioniziranim plinom. obkalyvaniya razjede etylovy alkohol. Dobri rezultati v naših izkušnjah so zagotovljeni z namakanjem krvavitvene razjede skozi kateter z raztopino capropherja - karbonilnega kompleksa železovega triklorida in epsilon-aminokaprojske kisline, ki ima izrazite hemostatske lastnosti. Občasno uporabite posebne endoklippe na krvavitveni posodi. Pri uporabi vseh zgoraj navedenih kompletov endoskopskih tehnik po podatkih Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov in Mikhalev A.I. (2009) je bila pri 187 bolnikih (95%) od 206 dosežena trdovratna hemostaza. Pri 9 osebah (4,6%) je bila hemostaza neučinkovita in bolniki so bili nujno operirani. Tako je druga indikacija za nujno operacijo nezmožnost ustaviti krvavitev z razpoložljivimi sredstvi med endoskopijo. Nujna operacija je indicirana tudi v primerih ponovitve krvavitve, ki se pojavi v naslednjih urah po predhodni hemostazi.

Ko se krvavitev ustavi z visokim tveganjem za ponovitev (Forrest IIA), se v naslednjih 24 urah pokaže nujno operacija, ponavadi zjutraj naslednjega dne. Najbolj upravičena kirurška taktika za krvavitev razjede želodca je njena ekscizija ali šivanje v kombinaciji s piroloplastiko in vagotomijo (v odsotnosti znakov malignoma ulkusa) in za razjedo dvanajstnika - varčevanje z želodcem (antrumektomija) ali (pri bolnikih z visoko stopnjo operativnega tveganja) - šivanje s piroloplastiko in selektivno vagotomijo (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Yu.M. Pantsyrev in Mikhalev AI, 2009). Takšna taktika je omogočila avtorjem, ki so delali v eni izmed najbolj usposobljenih medicinskih ustanov Moskve, v zadnjih letih zmanjšati splošno stopnjo umrljivosti za razjedo z 7,2% na 6,4% in pooperativno umrljivost z 8% na 5,8%, t s 14-odstotno skupno smrtnostjo v mestu.

Ponavljajoče se peptične razjede po resekciji želodca - so relativno redko vzrok za GCC. Peptični ulkusi se običajno nahajajo na mestu gastrointestinalne anastomoze ali blizu njega. Razlog za njihov nastanek, praviloma, je napačna izbira načina delovanja in tehnične napake pri njenem izvajanju (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Za posebno vztrajnost in intenzivnost so značilne krvavitve pri ponavljajočih se razjedah, ki jih povzroča hipergastrinemija z nedijagnosticiranim Zollinger-Ellisonovim sindromom pred operacijo, če je med resekcijo ostal del antruma v želodcu. Ponavljajoča operacija pri pacientu z reseciranim želodcem je zelo zapleten poseg, zato so pri teh bolnikih prednostne konzervativne terapije in endoskopske metode hemostaze. Na splošno je izbira taktike zdravljenja določena z intenzivnostjo krvavitve in načela zdravljenja se ne razlikujejo od tistih pri bolnikih brez operacije.

Redka vrsta erozivnih in ulceroznih krvavitev je tako imenovana solitarna razjeda, ki jo je opisal G. Dieulafoy in ki nosi njegovo ime. Ulceracije ali erozije Dyelafue se imenujejo majhne površinske razjede, na dnu katerih se nahaja precej velika arterija. Vzrok slednjega vodi v obilno, včasih s smrtnim izidom, krvavitev v želodcu. Osnova te bolezni, kot menijo mnogi avtorji, je anevrizma majhnih arterij submukoznega sloja želodca. Ni izključeno, da je bolezen povzročena s prirojeno žilno malformacijo. Ne zadnjo vlogo pri patogenezi igrajo peptični faktor, mehanske poškodbe sluznice, pulziranje osnovnih arterij, hipertenzija in ateroskleroza. E. Vantsyan in sodelavci (1973), I.M. Belousova (1976) jih pripisujejo hemangiomom in telangiektazijam. Samotne razjede Dielafua (SID) se običajno nahajajo v srčnem delu želodca vzporedno z manjšo ukrivljenostjo, 3-4 cm nazaj, v submukoznem sloju tega območja pa obstajajo dokaj velike arterije, ki jih pletejo mišična vlakna, ki jih fiksirajo in s tem ustvarjajo predpogoje za trdovratno masivno krvavitev. Ta anatomska lastnost je razlog, da je D.Yoth (1962) to območje imenoval "Ahilova peta želodca". Svetleče diode so okrogle, ovalne ali zvezdaste oblike. Sluznica se dvigne z arrozirovano posodo in se na tem mestu pojavi kot mehka, bleščeča polipna tvorba s premerom 0,2-0,5 cm, v središču katere je napaka v sluznici.

Bolezen ponavadi predstavlja nenadno masivno krvavitev. Konzervativna terapija za SID je najpogosteje neuspešna in skoraj vsi bolniki umirajo zaradi izgube krvi (A. A. Ponomarev in A. L. Kurygin, 1987). Kirurško zdravljenje sestoji iz utripanja stene želodca v mišično plast z vezavo krvavitvene arterije ali izrezovanjem patoloških odsekov stene želodca znotraj zdravega tkiva. Vaskularna embolizacija je lahko učinkovita.

Hemoragični gastritis je običajno povezan z zdravili (aspirinom, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili) in alkoholom. Hemoragični gastritis je pogosto naravne narave in se pogosto razvije kot stresno stanje pri bolnikih s sepso, opeklinami, hudimi sočasnimi poškodbami, peritonitisom, akutno respiratorno odpovedjo, miokardnim infarktom in po hudih kirurških posegih v zgodnjem pooperativnem obdobju. V teh primerih se na sluznici želodca oblikujejo večkratne krvavitvene erozije, submukozna krvavitev, opazi se izrazita oteklina in hiperemija sluznice. Včasih se pojavijo akutne razjede, ki jih lahko povzroči precej intenzivna krvavitev. Diferencialna diagnoza med akutnimi krvavitvami razjede želodca in hemoragičnim gastritisom je možna le s pomočjo endoskopskega pregleda. Pri akutnem hemoragičnem gastritisu je zelo težko ustaviti krvavitve, saj so območja želodčne sluznice, ki so običajno velika, krvavijo intenzivno. Profilaktično in terapevtsko parenteralno dajanje antacidov in H-blokatorjev, izpiranje želodca z raztopinami ledu, namakanje sluznice med endoskopijo z raztopino caproferja, intravensko dajanje hemostatskih sredstev, inhibitorji fibrinolize in vazopresin, transfuzija sveže krvi in ​​trombocitne mase.

Krvavitev iz razpadajočega želodčnega tumorja, po mnenju različnih avtorjev, predstavlja od 3 do 20% vseh GCC. V večini primerov krvavitve etiologije raka spremlja zmerna izguba krvi, pogosto se ustavijo same, nato pa se lahko ponovijo. Krvavo bruhanje in klasična melena se pogosto ne opažata kot pri ulceroznih krvavitvah, vendar lahko blato postane temno. Pogosto krvavitev iz tumorja služi kot prvi simptom, zaradi česar se bolniki posvetujejo z zdravnikom. Diagnozo določimo ali določimo med endoskopijo. Ob tem je treba upoštevati, da se pri zapostavljenih rakih krvavitev lahko kombinira s perforacijo tumorja in se manifestira pri oslabljenih bolnikih z obrabljenimi atipičnimi simptomi. Bolečine v epigastrični regiji in simptomi peritonealnega draženja pri teh bolnikih so lahko odsotni. Zato poleg endoskopske preiskave pomembno vlogo pri diagnozi zapletenih primerov predstavlja tudi radiografija trebušne votline.

Nujna pomoč - endoskopska elektro- ali fotokoagulacija z laserjem, cauterizacija s koncentrirano raztopino capropherja. Kasneje, kot tudi z neučinkovitostjo hemostatske terapije, je indicirana kirurška intervencija, katere obseg je odvisen od lokacije tumorja in od stopnje raka.

Želodčni polipi redko povzročajo akutno krvavitev. Pogostejše krvavitve s takšnimi benignimi tumorji, kot so leiomiom, nevrofifromi itd. Lahko pa je prva manifestacija teh bolezni (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, hematobilia - sproščanje krvi iz žolčevodov. Arterobiliarna fistula se lahko oblikuje kot posledica poškodb, jetrne biopsije, jetrnih abscesov, raka, anevrizme jetrne arterije. Pogosto obstaja kombinacija znakov GCC z jetrnimi kolikami in zlatenico. Med endoskopijo opazimo prisotnost krvi v dvanajstniku in njeno sproščanje iz bradavice Vaterja. Kot terapevtski ukrep lahko priporočamo selektivno embolizacijo jetrne arterije, če pa je neučinkovita, priporočamo njeno vezavo.

Gastrointestinalna endometrioza je redka patologija. Diagnoza vam omogoča, da ponovite LCS, ki se pojavlja sinhrono z mesečnim. Pojav melene ali temnega blata, ali hematokezija, sledi bolečina v trebuhu. Endoskopski pregled je treba opraviti na višini krvavitve, vendar pa je pri endoskopiji ali kolonoskopiji zelo redko zaznati območje krvavitve želodčne ali črevesne sluznice. S starostjo se takšna krvavitev zmanjša in preneha v obdobju menopavze.

Aneurizme aorte in veje celiakalne arterije lahko po razpadu povzročijo množično, pogosto smrtno krvavitev. Pred njimi so običajno majhne prodromalne krvavitve - "prekurzorji". Opisana duodenalna krvavitev kot posledica pojavljanja aorto-intestinalne fistule z anastomotično odpovedjo po aortni protetiki zaradi njene aterosklerotične lezije in Lerichejevega sindroma.

Krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta.

Viri krvavitve, ki so lokalizirani pod ligamentom trakta, predstavljajo 15% vseh vzrokov za GCC. Pri 1% so lokalizirani v tankem črevesu in pri 14% v debelem črevesu in danki.

Diagnoza vzrokov krvavitev iz spodnjega dela prebavil. Pomembne informacije lahko pazljivo izprašujejo pacienta in dobro zbrano zgodovino. Ali pacient trpi za hemoroidi, ali so bili primeri tromboze in hemoroidne krvavitve? Ali je opazil pogoste driske, tenesme, skupaj s sproščanjem krvi in ​​sluzi (kolitis)? Ali se pritožuje zaradi zaprtja, izgube teže in izgube apetita (raka debelega črevesa)? Ali ima pogoste bolečine v trebuhu, zlasti na levi (divertikulitis)? Če bolečine spremljajo dekapacijo ali se po njej povečajo, je logično, da je vzrok za nastanek krvavitev v rektalni prisotnosti hemoroidov ali analne fisure (tabela 2). V prisotnosti krvi v blatu je pomembno ugotoviti, ali je kri zmešana z blatom (vir je visok) ali izstopa v sorazmerno nespremenjeni obliki ob koncu iztrebljanja, kar je bolj značilno za nizko ležeče krvavitve in hemoroide.

Tabela 2. Diagnostična vrednost bolečinskega sindroma pri krvavitvah iz spodnjega prebavnega trakta (A.A. Sheptulin, 2000)

Narava bolečine Možni vzroki

Bolečine pred črevesno akutno ali kronično

krvavitev vnetnih bolezni

Nenadna bolečina, ki ji sledi ruptura aneurizme aorte

izčrpen krvavitev tankega črevesa

Bolečine v anusu, hemoroidi, analna razpoka

med

ali po njem

Blaga črevesna krvavitev Teleangiectasia sluznica

Palpacija trebušne votline in digitalni pregled anusa sta obvezna pri vseh bolnikih, kar pomaga pri odkrivanju neoplazme slepiča s palpacijo in pri rektalnem pregledu, da bi našli nizko ležeči rektalni tumor, hemoroide ali analno razpoko. Digitalni rektalni pregled omogoča odkrivanje do 30% vseh tumorjev kolona, ​​vključno s tistimi, ki jih povzroča krvavitev. Naslednja stopnja diagnoze je anoskopija in rektosigmoskopii, katerih učinkovitost pri raku debelega črevesa je 60%. Postopek je težaven v primeru hude krvavitve, ko je težko ugotoviti, ali kri teče od zgoraj ali se vrže od spodaj (na primer s hemoroidi). V prisotnosti katranskega blata, ki je lahko posledica gastroduodenalne krvavitve in krvavitve iz ileuma in desnega debelega črevesa, je priporočljivo opraviti nazogastrično aspiracijo skozi epruveto in izvesti EGD, da bi izključili patologijo želodca in dvanajstnika. Kolonoskopija je najbolj informativna diagnostična metoda za patologijo debelega črevesa, toda z intenzivnimi krvavitvami jo je težko izvesti. Če se krvavitev ustavi vsaj za nekaj časa, se lahko ta postopek uporabi za diagnosticiranje najrazličnejše patologije, vključno z in vaskularno.

Mezenterična arteriografija pri bolnikih s črevesno krvavitvijo omogoča razkrivanje ekstravazacije kontrasta in določanje smeri in približne lokalizacije vira. Angiografija je trenutno edina metoda za diagnosticiranje krvavitev v tankem črevesu in injiciranje vazopresina neposredno v krvavitveno arterijo. Ekstravazacija je določena le ob zadostni masivni krvavitvi, v odsotnosti njenih znakov pa lahko arteriografija odkrije vaskularno patologijo, ki je vzrok krvavitve. Scintigrafija z eritrociti, označenimi s tehnecijem 99 (99mTts) ali trombociti, označenimi z indijem (In), je bolj občutljiva metoda in omogoča identifikacijo vira krvavitve tudi pri relativno nizki intenzivnosti, vendar je potrebno veliko časa in je težko obravnavati kot metodo diagnostika v sili. Kontrastne rentgenske metode (irrigoskopija in irrigologija) ne morejo identificirati vira krvavitve, lahko pa pomagajo pri diagnozi tumorja, divertikuloze, invaginacije in drugih bolezni, ki so zapletene zaradi krvavitve.

Glavni vzroki krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta in njihova specifična terapija. Za različne vzroke krvavitve iz spodnjega prebavnega trakta niso slabše od gastroduodenal.

Eden od najpogostejših vzrokov za hematokezijo pri starejših bolnikih je diverticuloza debelega črevesa. Pogostost te patologije se s starostjo povečuje, pri osebah, starejših od 70 let, pa se pri 10–15% primerov (pri vsakih 10 bolnikih) pojavijo divertikuli s kolonoskopijo. Nastajanje divertikul prispeva k sedečemu načinu življenja, disfunkciji debelega črevesa (nagnjenost k zaprtju), črevesni disbiozi. Po mnenju različnih avtorjev, krvavitev, pogosto veliko, zapletajo potek divertikuloza v 10-30% primerov. Dejstvo je, da se izbokline ponavadi pojavljajo v šibkih predelih črevesne stene, pogosto tam, kjer poteka perforacijska stena arterije, in njena arrozija pod vplivom vnetnega divertikula, ki se pogosto razvije v lumenu, vodi do krvavitve. Domneva se, da so divertikule pogosteje lokalizirane v padajočem in sigmoidnem debelem črevesu, lahko pa jih opazimo v prečnih debelem črevesu in v desni polovici debelega črevesa. Pred krvavitvami z divertikulozo lahko pride do bolečin v trebuhu, vendar je pogosto nenaden in ne spremlja bolečina. Odtok krvi se lahko ustavi sam in se po nekaj urah ali dneh ponovi. Poleg tega je v skoraj polovici primerov krvavitev enkratna.

Konzervativna terapija (transfuzija sveže krvi, masa trombocitov, uvedba epsilon-aminokaprojske kisline, detsinona), kot tudi uvedba vazopresina v mezenterno arterijo med angiografijo je učinkovita pri večini bolnikov. V nekaterih klinikah po angiografiji se uporablja transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000). Če je med kolonoskopijo mogoče zaznati vir, kar se zgodi zelo redko, se je mogoče zanašati na učinek lokalnih hemostatskih ukrepov (elektro koagulacija, namakanje s kaprofero). Pri nadaljnjih ali ponavljajočih se krvavitvah je treba uporabiti kirurški poseg - resekcijo debelega črevesa, katerega volumen je manjši, natančnejša je lokalna diagnoza.

Krvavitev s polipi debelega črevesa se lahko občasno pojavi s spontanim trganjem noge polipa ali veliko pogosteje z vnetjem in razjedanjem njegove površine. Masivne krvavitve iz razpadajočega malignega tumorja kolona so zelo redke. Pogosto se opazi kronična intermitentna krvavitev v obliki majhnih "pljuč" krvi, včasih mešanih s sluzjo, ali z visoko lokacijo tumorja, s spremembo barve in konsistence blata.

Krvavitev zmerne ali nizke intenzivnosti se lahko pojavi pri nespecifičnem kolitisu (nespecifični ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen), pri črevesni tuberkulozi in akutnem infekcijskem kolitisu. Za te bolezni so značilne bolečine v trebuhu, pred pojavom krvi, običajno zmešane s sluzjo. Kronične bolezni črevesja (NUC, Crohnova bolezen) pogosto spremljajo dolgotrajna zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase, artritis, nodozni eritem, iridociklitis. Za nalezljivi kolitis so bolj značilni akutni začetek, visoka telesna temperatura, driska in tenezem. Kolonoskopija ima pomembno vlogo pri diagnozi in diferencialni diagnozi kolitne krvavitve, ki omogoča identifikacijo razlik v endoskopskih manifestacijah nekaterih bolezni (multiple ulceracije in pseudopolipi med njimi pri nespecifičnem ulceroznem kolitisu, majhna grla sluznice tipa »tlakovani most« in globoke razpoke v sluznici pri Crohnovi bolezni, sluznice pri psevdomembranskem infekcijskem kolitisu). Morfološka raziskava vzorcev biopsije črevesne stene, ki omogoča odkrivanje sarkoidnih epitelioidnih celičnih granulomov brez znakov kazeozne bolezni pri Crohnovi bolezni, epitelioidni granulomi z velikanskimi celicami Pirogov-Langans s tuberkuloznim kolitisom pomaga razjasniti diagnozo. 2

Embolija in tromboza mezenterialni plovil aterosklerotične porazu pri starejših endarteritis in sistemskega vaskulitisa pri mlajših bolnikih, embolija srčnih komor (miokardnega infarkta, srčne napake) ali iz aorte (ko aterosklerozi lezije) lahko povzročijo akutnih motenj mezenterične krooobrascheniya in razvoj ishemičnih lezij in hemoragični infarkt črevesja, ki se kaže v sproščanju precej velikega števila spremenjene krvi. Za takšno krvavitev je značilen izrazit simptom bolečine, ki mu sledi, slabost, bruhanje in včasih kolaptoidno stanje, ter kako bolezen napreduje, simptomi zastrupitve se povečujejo in pojav peritonealnih pojavov.

Pri kolonoskopiji pri bolnikih s hemoragičnim infarktom debelega črevesa, odvisno od stopnje bolezni, obsežnih območij edematoznih, cianotičnih ali krvavih mukoznih membran, s povečano krvavitvijo, se odkrijejo več submukozne krvavitve, katerih lokalizacija in obseg določata raven žilne okluzije. Kasneje se pojavijo površinske krvavitvene razjede in pojavijo se področja nekroze, ki jim sledi razpad tkiva in perforacija. Z visoko okluzijo zgornje mezenterične arterije, infarkta in nekroze celotnega tankega črevesa in desne polovice debelega črevesa, in s trombozo spodnje mezenterične arterije, zaradi prisotnosti močnih žilnih sorodnikov, je infarkt običajno omejen na sigmoidno debelo črevo.

V težkih diagnostičnih situacijah je angiografija zelo uporabna, s katero je mogoče natančno določiti naravo motenega pretoka krvi, lokacijo in obseg okluzije ter prisotnost sorodnikov. Če sumite na črevesni infarkt, lahko z laparoskopijo dobite pomembne diagnostične informacije.

Zdravljenje bolnikov s krvavitvami v črevesju na podlagi akutnih motenj mezenteričnega krvnega obtoka je praviloma operativno (tabela 3). Ker se krv v črevesnem lumnu običajno pojavi v fazi črevesnega infarkta, kar kaže na dekompenzacijo mezenteričnega obtoka, se opravi resekcija nepovratno modificiranih odsekov črevesja, ki se dopolni z intervencijo na mezenteričnih žilah, da se obnovijo cirkulatorni organi preostalih delitev (V.S.Saveliev in I.V. Spiridonov, 1986).

Tabela 3. Zdravljenje bolnikov z akutnimi motnjami mezenteričnega obtoka.