Simptomi in zdravljenje prave policitemije

. ali: eritremija, Wazezova bolezen

Resnična policitemija je tumorski krvni sistem, ki izhaja iz prekurzorske celice mielopoeze (predhodnica vseh krvnih celic razen limfocitov je posebna vrsta belih krvnih celic (belih krvnih celic)), ki ohranja sposobnost razvoja v zrele rdeče krvne celice (rdeče krvne celice), bele krvne celice in trombocite (krvne ploščice) ). Resnična policitemija je varianta kronične levkemije (tumorji iz zrelih ali skoraj zrelih krvnih celic z začetno lokacijo tumorja v kostnem mozgu) in najbolj benigni krvni tumor (to je dolgotrajni tumor pozno v zapletih).

Simptomi prave policitemije

Vsi simptomi prave policitemije so združeni v dva sindroma (stabilen nabor simptomov, povezanih z enim samim razvojem).

• Pletorični sindrom (polnokrvna - povezana s povečanim krvnim polnjenjem organov):
  • glavoboli;
  • omotica;
  • stiskanje, stiskanje bolečin v prsih med naporom;
  • teža v glavi;
  • eritrocianoza (pordelost kože z modrikastim odtenkom);
  • "Zajec oči" (pordelost oči, ki je posledica širjenja njihovih krvnih žil);
  • težo v levem zgornjem delu trebuha zaradi povečane vranice;
  • pruritus, otežen po vodnih postopkih (nastane zaradi draženja živčnih končičev kože zaradi razgradnih produktov rdečih krvnih celic - rdečih krvničk);
  • zvišanje krvnega tlaka, nekoliko zmanjšano s pomočjo standardnega zdravljenja, vendar zmanjšano s pomočjo krvavitve (odstranitev določene količine krvi iz telesa za terapevtske namene);
  • Erythromelalgia - ostre pekoče bolečine v konicah prstov, ki se zmanjšujejo po jemanju sredstev za redčenje krvi. Lahko se kaže kot nekakšen edem z rdečico spodnje tretjine noge ali stopala, ki jo spremlja ostra bolečina.

• Myeloproliferativni sindrom (povezan s povečanim nastajanjem rdečih krvnih celic (rdečih krvnih celic), trombocitov (krvnih ploščic) in belih krvnih celic (belih krvnih celic)):
  • bolečine v kosteh;
  • težo v zgornjem delu trebuha na levi zaradi povečane vranice;
  • težo v zgornjem delu trebuha na desni zaradi povečane jeter;
  • splošna šibkost;
  • utrujenost;
  • vročina.

Obrazci

Obstaja več stopenj prave policitemije:

• I - začetna faza.
  • Traja 5 let ali več.
  • Zmerne manifestacije pletoričnega sindroma (to je polnokrvna, povezana s povečano oskrbo organov s krvjo).
  • Vranica ni povečana.
  • Na splošno krvni test kaže na zmerno povečanje števila rdečih krvnih celic (rdečih krvničk), v kostnem mozgu - povečano tvorbo rdečih krvnih celic ali vseh krvnih celic, razen limfocitov (posebna varianta belih krvnih celic - belih krvnih celic).
  • Zapleti so redki.
    
• II A je policitemična (to je s povečanjem števila vseh krvnih celic).
  • Traja 5-15 let.
  • Izrazit pletorični sindrom, povečane jetra in vranica, tromboza (zaprtje lumena posode s trombom - krvni strdek) arterij in žil, krvavitev.
  • Povečana vranica je posledica povečanega krvnega polnjenja in uničenja povečanega števila krvnih celic.
  • V vranici ni območij rasti tumorja.
  • Krvavitev lahko vodi do pomanjkanja železa (kovina, ki se uporablja za tvorbo hemoglobina - posebna snov rdečih krvnih celic, ki prenaša kisik).
  • Na splošno krvni test razkriva povečanje števila eritrocitov, trombocitov (trombocitov), ​​levkocitov (razen limfocitov).
  • V kostnem mozgu - povečana tvorba vseh krvnih celic, razen limfocitov, se pojavijo rdeče spremembe kostnega mozga.
    
• IIB - policitemična z mieloidno metaplazijo vranice (to je povečanje števila vseh krvnih celic, razen limfocitov in pojav tumorske rasti v vranici) - povečanje v jetrih in vranici.
  • Dokaz o rasti tumorja v vranici - punkcija (jemanje kosa tkiva za raziskovanje) vranice in histološka preiskava biopsije (odvzeta pri punkciji kosa organa).
  • Tromboza, izčrpanost, krvavitve itd. Se pojavijo v klinični sliki.
  • Tromboza je največja grožnja na stopnjah II A in B.
  • Na splošno se pri krvni preiskavi ugotovi povečanje vsebnosti vseh krvnih celic, razen limfocitov, pojavijo se eritrociti različnih velikosti in oblik ter nezrele krvne celice.
  • V kostnem mozgu - rast cicatricial sprememb.
    
• III - anemična (to je z znižanjem ravni hemoglobina) - izid bolezni.
  • V krvi poveča zmanjšanje števila rdečih krvnih celic, trombocitov, levkocitov.
  • Izrazito povečanje jeter in vranice.
  • V kostnem mozgu - obsežne spremembe v ožiljaku in nastanek krvnih celic.
  • Ta stopnja se razvije 15–20 let po začetku bolezni.
  • Pogosto se pridruži še en krvni tumor - akutna levkemija (tumor iz nezrelih krvnih celic) ali kronična levkemija (tumor iz zrelih krvnih celic).

Razlogi

Vzroki bolezni niso znani.

• Ni ene same teorije, ki bi pojasnjevala pojav prave policitemije, kot druge hemoblastoze (krvni tumorji).
• Najbolj priznana je trenutno virusno-genetska teorija.
  • Po njenem mnenju se v človeško telo vnesejo posebni virusi (15 znanih vrst takih virusov), ki so, kadar so izpostavljeni predispozicijskim dejavnikom, ki povzročajo prekinitev imunosti, prodrejo v nezrele celice kostnega mozga ali bezgavk.
  • Po tem se nezrele celice bezgavk namesto zorenja začnejo pogosto razdeljevati in tvorijo nove celice.
  • Vloga dednosti pri pojavu hemoblastoze ni dvomljiva, saj so te bolezni pogostejše pri nekaterih družinah, kot tudi pri ljudeh s prizadeto kromosomsko strukturo (nosilci dednih informacij).

Predisponirajoči dejavniki.

• Fizikalno: ionizirajoče sevanje, obsevanje z rentgenskimi žarki (na primer v primeru kršitve varnostnega inženiringa v jedrskih elektrarnah ali pri zdravljenju tumorjev kože z obsevanjem z rentgenskimi žarki).
• Kemična:
  • proizvodnja - laki, barve itd. (lahko prodrejo v človeško telo skozi kožo, z vdihavanjem ali iz hrane in vode);
  • zdravilo - dolgotrajna uporaba soli zlata (pri zdravljenju bolezni sklepov, nekaterih antibiotikov itd.).

• Biološko:
  • virusi;
  • črevesne okužbe;
  • tuberkuloza (nalezljiva bolezen ljudi in živali zaradi posebne vrste mikroorganizmov - mikobakterij, ki prizadene predvsem pljuča, kosti in ledvice);
  • kirurški posegi;
  • napetosti.

Pri zdravljenju bolezni bo pomagal hematolog.

Diagnostika

• Analiza anamneze bolezni in pritožb (ko (kako dolgo) je bila splošna šibkost, zasoplost, omotica, bolečina in teža v levem in desnem hipohondru, pojavile so se bolečine v konicah prstov, rdečina oči, krvavitve in drugi simptomi, s katerimi bolnik povezuje njihov pojav).
• Analiza zgodovine življenja. Ali ima bolnik kakšno kronično bolezen, ali so opazili dedne bolezni, ali ima bolnik slabe navade, je dolgo časa jemal zdravila, ali so odkrili tumorje ali je prišel v stik s strupenimi snovmi.
• Fizični pregled. Določena je barva kože (po možnosti rdečina z modrikastim odtenkom, pojav krvavitev). Pri palpaciji (palpaciji) in tolkanju (rappingu) se odkrijejo povečane jetra in vranica. Impulz je lahko počasen, krvni tlak se poveča.
• Krvni test Določimo lahko povečanje števila eritrocitov (rdeče krvne celice, norma 4,0-5,5x10 9 g / l), raven hemoglobina (posebna spojina v eritrocitih, ki prenašajo kisik, norma 130-160 g / l). Barvni indikator (razmerje koncentracije hemoglobina, pomnoženo s 3 do prvih treh števk rdečih krvnih celic) običajno ostane normalno: ta indikator je običajno 0,86-1,05. Število levkocitov (belih krvnih celic, norma 4-9x10 9 g / l) se lahko poveča, normalno ali zmanjša. Število trombocitov (krvnih trombocitov, katerih vezanje zagotavlja strjevanje krvi), najprej ostane normalno, nato se poveča in ponovno zniža (norma je 150-400x10 9 g / l). Hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR, nespecifična laboratorijska vrednost, ki odraža razmerje med sortami beljakovin v krvi) se običajno zmanjša.
• Analiza urina Izvedeni so bili za ugotavljanje sočasnih bolezni (bolezni). Med razvojem ledvičnih krvavitev ali krvavitev iz sečil se lahko v urinu pojavi kri.
• Biokemijska analiza krvi. Raven holesterola (maščobna snov), glukoza (preprost ogljikov hidrat), kreatinin (razgradni produkt), sečna kislina (razgradni produkt iz celičnega jedra), elektroliti (kalij, natrij, kalcij) so ugotovili, da odkrijejo spremljajoče poškodbe organov. Najbolj značilna za pravo policitemijo je povečanje ravni sečne kisline zaradi razpada velikega števila krvnih celic.
• Študija kostnega mozga, pridobljenega s punkcijo (prebadanje z ekstrakcijo notranjih vsebin) kosti, najpogosteje v prsni koš (osrednja kost sprednje površine prsnega koša, na katero so pritrjena rebra). Razkriva povečano tvorbo rdečih krvnih celic, trombocitov, levkocitov (razen limfocitov - posebna vrsta levkocitov), ​​pa tudi razvoj brazgotin v kostnem mozgu.
• Trefinska biopsija (študija kostnega mozga v razmerju z okoliškimi tkivi) se izvaja pri jemanju kolone kostnega mozga s kostjo in periostom za pregled, običajno iz ilijačne kosti (medenica najbližjega kože) z uporabo trepana. Najbolj natančno opisuje stanje kostnega mozga.
• Ultrazvočni pregled (ultrazvok) notranjih organov ocenjuje velikost jeter in vranice, njihovo strukturo za poškodbe tumorskih celic in prisotnost krvavitev.
• Spiralna računalniška tomografija (CT) je metoda, ki temelji na nizu rentgenskih žarkov na različnih globinah, kar vam omogoča, da dobite natančno sliko preučevanih organov in ocenite razširjenost tumorskega procesa.
• Magnetna resonanca (MRI) je metoda, ki temelji na poravnavi vodnih verig, kadar je izpostavljena človeškemu telesu močnih magnetov, kar vam omogoča, da dobite natančno sliko preučenih organov in ocenite razširjenost tumorskega procesa.
• Možno je tudi posvetovanje s terapevtom.

Zdravljenje prave policitemije

• Krvavitev (hemoeksfuzija, flebotomija) - odstranitev določene količine krvi za terapevtske namene. Običajno se ekstrahira 200-400 ml krvi, v starosti ali ob prisotnosti bolezni srca - 100 ml krvi v razmikih 2-3 dni, običajno za 3 tretmaje. Krvavitev se izvaja za normalizacijo števila krvnih celic in zmanjšanje viskoznosti. Postopek ni mogoče izvesti v prisotnosti nedavne tromboze (zaprtje lumena krvnih žil s krvnimi strdki). Pred krvavitvijo so predpisali zdravila, ki izboljšajo pretok krvi in ​​zmanjšajo strjevanje krvi.
• Metode ekstrakorporalne terapije (metode čiščenja krvi zunaj telesa s posebnimi napravami). Eritrocitfereza se uporablja pri metodah strojne obdelave - odstranitvi odvečnih rdečih krvnih celic (rdečih krvničk) in krvnih ploščic (krvnih ploščic) krvi. Izvaja se v intervalih od 5 do 7 dni.
• Kemoterapija (uporaba zdravil, ki so škodljiva za tumorske celice). Indikacije:
  • Faza II,
  • povečanje števila vseh krvnih celic
  • zapletov žil in notranjih organov,
  • resno stanje bolnika,
  • neučinkovitost in slaba toleranca za krvavitev.

Obstajajo posebne kemoterapijske sheme. Kadar je v III. Fazi bolezni pritrjen še en krvni tumor, se kemoterapija izvaja na združenem krvnem tumorju, vendar je učinkovitost nizka.

• Simptomatsko zdravljenje, to je zdravljenje posameznih manifestacij bolezni.
  • Antihipertenzivna zdravila (zdravila za zniževanje krvnega tlaka) se uporabljajo z zvišanim krvnim tlakom. Zmanjšanje tlaka z uporabo antihipertenzivnih zdravil je manj pomembno kot pri krvavitvah. Pretežno se uporabljajo zdravila iz skupine inhibitorjev angiotenzin-konvertirajočega encima (ACE), ker imajo dodatno sposobnost varovanja notranjih organov in krvnih žil.
  • Antihistaminska (antialergijska) zdravila (zmanjšanje resnosti presežnih manifestacij obrambnih reakcij telesa) se uporabljajo za zmanjšanje srbenja kože.
  • Disaggregants - skupina zdravil, ki poslabšajo strjevanje krvi zaradi kršitev lepljenje trombocitov (trombociti).
  • Antikoagulanti (zdravila, ki poslabšajo strjevanje krvi) se uporabljajo za zmanjšanje tveganja tromboze (zapiranje lumena krvnih žil s krvnimi strdki (krvni strdki)).
  • Za krvavitev se uporabljajo hemostatična (hemostatska) zdravila.
  • Diuretiki so strogo prepovedani zaradi visokega tveganja zapletov zaradi dodatne zgostitve krvi.

• Radioaktivna terapija (uporaba ionizirajočega sevanja v medicinske namene) na področju vranice poteka v fazi IIB, z izrazitim povečanjem vranice zaradi rasti tumorja v njem.
• Transfuzija komponent krvi se izvaja v III. Stopnji bolezni, z zmanjšanjem vsebnosti normalnih krvnih celic.
  • Transfuzija mase eritrocitov (eritrociti, izolirani iz donorske krvi) iz zdravstvenih razlogov (to je, če obstaja nevarnost za življenje bolnika). Dva stanja sta življenjsko nevarna bolnica z anemijo:
    • anemična koma (izguba zavesti brez odziva na zunanje dražljaje zaradi nezadostne oskrbe možganov s kisikom zaradi pomembnega ali hitro razvijajočega se zmanjšanja števila rdečih krvnih celic);
    • huda anemija (to pomeni, da je raven hemoglobina v krvi pod 70 g / l, to je gram hemoglobina na liter krvi).
  • Transfuzija trombocitov se izvaja z znatnim zmanjšanjem števila trombocitov in krvavitev.

Polycythemia

Polycythemia - kronična hemoblastoza, ki temelji na neomejeni rasti vseh mielopoeznih izrastkov, predvsem eritrocitov. Klinično se policitemija manifestira s cerebralnimi simptomi (težka glava, omotica, tinitus), trombohemoragični sindrom (arterijska in venska tromboza, krvavitev), mikrocirkulacijske motnje (prehlad okončin, eritromelalgija, hiperemija kože, kožni edem, edem kože, kožni edem, krvavitev kože), mikrocirkulatorne motnje Osnovne diagnostične informacije, pridobljene pri študiji periferne krvi in ​​kostnega mozga. Za zdravljenje policitemije uporabite krvavitev, eritrocitferezo, kemoterapijo.

Polycythemia

Policitemija (Vaisezova bolezen, eritremija, eritrocitoza) je bolezen skupine kroničnih levkemij, za katero je značilna povečana proizvodnja rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov, povečanje BCC, splenomegalija. Bolezen je redka oblika levkemije: vsako leto se diagnosticira 4-5 novih primerov policitemije na 1 milijon ljudi. Eritremija se razvija predvsem pri bolnikih starejše starostne skupine (50–60 let), nekoliko pogosteje pri moških. Pomen policitemije je posledica visokega tveganja za trombotične in hemoragične zaplete, pa tudi verjetnosti preoblikovanja v akutno mieloblastno levkemijo, eritromiolozo in kronično mieloično levkemijo.

Vzroki za policitemijo

Pred razvojem policitemije nastanejo mutacijske spremembe v polipotentni hematopoetski celici stebla, ki povzroči nastanek vseh treh celičnih linij kostnega mozga. Najpogosteje so odkrili mutacijo gena JAK2 tirozin kinaze z zamenjavo valina s fenilalaninom pri 617 položaju. Včasih je med družinami Judov pogosta eritremija, kar lahko nakazuje na genetsko korelacijo.

Pri policitemiji v kostnem mozgu obstajata dve vrsti progenitornih celic eritroidne hematopoeze: nekateri se vedejo samostojno, njihova proliferacija ni urejena z eritropoetinom; drugi, kot je bilo pričakovano, so odvisni od eritropoetina. Menijo, da avtonomna populacija celic ni nič več kot mutantni klon - glavni substrat za policitemijo.

V patogenezi eritremije ima vodilno vlogo okrepljena eritropoeza, ki ima za posledico absolutno eritrocitozo, motene reološke in koagulacijske lastnosti krvi, mieloidno metaplazijo vranice in jeter. Visoka viskoznost v krvi povzroča nagnjenost k vaskularni trombozi in hipoksičnemu tkivu, hipervolemija pa povzroča povečano oskrbo notranjih organov s krvjo. Ob koncu policitemije opazimo redčenje krvi in ​​mielofibrozo.

Razvrstitev po kitajščini

V hematologiji obstajajo dve obliki policitemije: resnična in relativna. Relativna policitemija se razvije z normalno ravnjo rdečih krvnih celic in z zmanjšanjem volumna plazme. To stanje se imenuje stres ali lažna policitemija in se ne obravnava v tem članku.

Prava policitemija (eritremija) je lahko primarna ali sekundarna. Primarna oblika je neodvisna mieloproliferativna bolezen, ki temelji na porazu mieloidne hemopoetske klice. Sekundarna policitemija se običajno razvije z naraščajočo aktivnostjo eritropoetina; To stanje je kompenzacijska reakcija na splošno hipoksijo in se lahko pojavi pri kronični pljučni patologiji, "modrih" okvarah srca, tumorjih nadledvične žleze, hemoglobinopatijah, povišanju ali kajenju itd.

Resnična policitemija v svojem razvoju gre skozi tri stopnje: začetno, razpleteno in terminalno.

I. faza (začetna, oslabljena) - traja približno 5 let; asimptomatsko ali z minimalnimi kliničnimi manifestacijami. Zanj je značilna zmerna hipervolemija, majhna eritrocitoza; velikost vranice je normalna.

Faza II (eritremična, razgrnjena) je razdeljena na dve podstrani:

• IA - brez mieloične transformacije vranice. Eritrocitoza, trombocitoza, včasih pancitoza; glede na mielogram, hiperplazijo vseh hemopoetičnih klic, izrazito megakariocitozo. Trajanje razvite faze eritremije je 10-20 let.
• IIB - s prisotnostjo mieloidne metaplazije vranice. Hipervolemija, hepato in splenomegalija so izraženi; v periferni krvi - pancitoza.

Faza III (anemična, posteritremična, terminalna). Značilne so anemija, trombocitopenija, levkopenija, mieloidna transformacija jeter in vranice, sekundarna mielofibroza. Možni rezultati policitemije pri drugih hemoblastozah.

Simptomi policitemije

Eritremija se razvija dolgo časa, postopoma in se lahko odkrije po naključju v študiji krvi. Zgodnji simptomi, kot so teža v glavi, tinitus, omotica, zamegljen vid, hladnost okončin, motnje spanja itd., So pogosto »odpisani« s starostjo ali spremljajočimi boleznimi.

Najbolj značilna značilnost policitemije je razvoj pletoričnega sindroma zaradi pancitoze in povečanje BCC. Dokazi o množici so telangiektazija, češnjevo rdeča barva kože (zlasti obraz, vrat, roke in drugi odprti prostori) in sluznice (ustnice, jezik), skleralna hiperemija. Tipičen diagnostični znak je Kupermanov simptom - barva trdega neba ostane normalna in mehko nebo pridobi stagnirajoč cianotični odtenek.

Še en značilen simptom policitemije je pruritus, ki se po vodnih postopkih poslabša in je včasih neznosen. Erythromelalgia, boleče pekoč občutek v konicah prstov, ki ga spremlja njihova hiperemija, je prav tako med posebnimi manifestacijami policitemije.

V napredovalni fazi eritremije se lahko pojavijo boleče migrene, bolečine v kosteh, kardialgija in arterijska hipertenzija. 80% bolnikov kaže zmerno ali hudo splenomegalijo; redkeje se poveča jetra. Mnogi bolniki s policitemijo opažajo povečano krvavitev dlesni, pojav modric na koži, dolgotrajno krvavitev po ekstrakciji zob.

Posledica neučinkovite eritropoeze v policitemiji je povečanje sinteze sečne kisline in oslabljene presnove purina. To ima svoj klinični izraz pri razvoju tako imenovane uratne diateze - protina, urolitiaze in ledvične kolike.

Trofične razjede razjede noge, želodca in dvanajstnika so posledica mikrotromboze in trofičnih in mukoznih motenj. Zapleti v obliki žilne tromboze globokih žil, mezenteričnih žil, portalnih žil, možganske in koronarne arterije so najpogostejši v poliklitiki. Trombotični zapleti (PE, ishemična kap, miokardni infarkt) so glavni vzroki smrti bolnikov s policitemijo. Vendar pa so poleg tromboze bolniki s policitemijo nagnjeni k hemoragičnemu sindromu z razvojem spontanih krvavitev zelo različne lokalizacije (gingivalna, nazalna, ezofagealna, gastrointestinalna itd.).

Diagnoza policitemije

Hematološke spremembe, ki so značilne za policitemijo, so odločilne pri diagnozi. V krvni preiskavi so ugotovljene eritrocitoze (do 6,5-7,5 x 10 12 / l), povišanje hemoglobina (do 180-240 g / l), levkocitoza (nad 12 x 109 / l), trombocitoza (več kot 400 x 109 / l). Morfologija eritrocitov se praviloma ne spremeni; s povečano krvavitvijo lahko zazna mikrocitoza. Zanesljiva potrditev eritremije je povečanje mase krožečih eritrocitov za več kot 32-36 ml / kg.

Za preučevanje kostnega mozga v policitemiji je bolj informativno opraviti trepanobiopsijo kot punkcijo na prsni koš. Histološka preiskava biopsije kaže panmielozo (hiperplazija vseh hemopoetičnih klic), v poznih fazah polietemijske sekundarne mielofibroze.

Opravljeni so dodatni laboratorijski testi in instrumentalni pregledi, da se oceni tveganje za nastanek zapletov eritremije - funkcionalni testi na jetrih, analiza urina, ultrazvok ledvic, ultrazvok žil okončin, echoCG, ultrazvok glave in vratnih žil, FGDS, itd. ozki strokovnjaki: nevrolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Zdravljenje in prognoza policitemije

Da bi normalizirali prostornino BCC in zmanjšali tveganje za trombotične zaplete, je krvavitev prvi ukrep. Krvni izpusti se izvajajo v volumnu 200-500 ml 2-3 krat na teden z naknadnim dopolnjevanjem odstranjene prostornine krvi s fiziološko raztopino ali reopoliglucinom. Posledica pogostih krvavitev je lahko razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa. Krvavitev s policitemijo se lahko uspešno nadomesti z zdravljenjem z rdečimi krvnimi celicami, kar omogoča, da iz krvnega obtoka izvlečemo samo maso rdečih krvnih celic in vrnemo plazmo.

V primeru izrazitih kliničnih in hematoloških sprememb se razvoj vaskularnih in visceralnih zapletov približa mielodepresivnemu zdravljenju s citostatiki (busulfan, mitobronitol, ciklofosfamid itd.). Včasih zdravljenje z radioaktivnim fosforjem. Za normalizacijo agregatnega stanja krvi se heparin, acetilsalicilna kislina dipiridamol daje pod nadzorom koagulograma; za krvavitve so navedene transfuzije trombocitov; pri uratni diatezi, alopurinol.

Potek eritremija je progresiven; bolezen ni nagnjena k spontanim remisijam in spontanemu okrevanju. Pacienti, ki so doživeli življenje, so prisiljeni biti pod nadzorom hematologa, da bi opravili tečaje hemoeksfuzijske terapije. Pri policitemiji je tveganje za trombembolične in hemoragične zaplete veliko. Pogostnost transformacije policitemije v levkemijo je 1% pri bolnikih, ki niso bili zdravljeni s kemoterapijo, in 11-15% pri bolnikih, ki so prejemali citotoksično zdravljenje.

Prava policitemija

Resnična policitemija (eritremija, bolezen Vaceise ali primarna policitemija) je progresivna maligna bolezen skupine levkemije, ki je povezana s hiperplazijo celičnih elementov kostnega mozga (mieloproliferacija). Patološki proces v glavnem vpliva na eritroblastični kalčki, zato se v krvi odkrije presežek rdečih krvnih celic. Opaženo je tudi povečanje števila nevtrofilnih levkocitov in trombocitov.

Vsebina

Povečano število rdečih krvničk poveča viskoznost krvi, poveča njeno maso, povzroči počasnejši pretok krvi v žilah in nastanek krvnih strdkov. Zato se pri bolnikih pojavijo motnje obtoka in hipoksija.

Splošne informacije

Prvo policitemijo je leta 1892 prvič opisal francoski terapevt in kardiolog Vaquez. Vaquez je predlagal, da je hepatosplenomegalija in eritrocitoza, ki sta se pojavila pri njegovem pacientu, posledica povečane proliferacije hematopoetskih celic in izolirane eritremije v ločeno nozološko obliko.

Leta 1903 je V. Osler za opisovanje bolnikov s splenomegalijo (povečanje vranice) in izrazito eritrocitozo uporabil izraz »Vaisezova bolezen« in podrobno opisal bolezen.

Turk (W. Turk) je v letih 1902-1904 predlagal, da je hematopoetska motnja v tej bolezni naravni hiperplastični in jo po analogiji z levkemijo imenuje eritremija.

Klonsko neoplastično naravo mieloproliferacije, ki jo opazimo v policitemiji, so leta 1980 dokazali Fialkov (P. J. Fialkov). V eritrocitih, granulocitih in trombocitih je odkril en tip encima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Poleg tega sta bila oba tipa tega encima odkrita v limfocitih dveh bolnikov, heterozigotnih za ta encim. Zahvaljujoč raziskavam Fialkova je postalo jasno, da je tarča neoplastičnega procesa prekurzorska celica mielopoeze.

Leta 1980 je številnim raziskovalcem uspelo ločiti neoplastični klon od normalnih celic. Eksperimentalno je bilo dokazano, da politiemija proizvaja populacijo eritroidnih predkurzorjev, ki so patološko občutljivi na majhno količino eritropoetina (hormona ledvic). Po mnenju znanstvenikov to prispeva k povečani tvorbi rdečih krvnih celic v pravi policitemiji.

Leta 1981 so L. D. Sidorov in soavtorji izvedli študije, ki so omogočile odkrivanje kvalitativnih in kvantitativnih sprememb v ravni krvnih ploščic, ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju hemoragičnih in trombotičnih zapletov pri policitemiji.

Resnična policitemija se pojavlja predvsem pri starejših, lahko pa jo opazimo tudi pri mladih in otrocih. Pri mladih je bolezen resnejša. Povprečna starost bolnikov je od 50 do 70 let. Povprečna starost prvih bolnikov se je postopoma povečevala (leta 1912 je bila 44 let, leta 1964 - 60 let). Število bolnikov, mlajših od 40 let, je približno 5%, eritremija pri otrocih in bolnikih, mlajših od 20 let, pa je odkrita v 0,1% vseh primerov bolezni.

Pri ženskah je eritremija nekoliko manj pogosta kot pri moških (1: 1,2-1,5).

To je najpogostejša bolezen v skupini kroničnih mieloproliferativnih bolezni. To je precej redka - po različnih virih od 5 do 29 primerov na 100.000 prebivalcev.

Obstajajo ločeni podatki o vplivu rasnih dejavnikov (nadpovprečno med Judje in pod povprečjem med pripadniki negroidne rase), vendar ta predpostavka še ni potrjena.

Obrazci

Resnična policitemija je razdeljena na:

• Primarna (ni posledica drugih bolezni).
• Sekundarno. Lahko ga sproži kronična pljučna bolezen, hidronefroza, prisotnost tumorjev (fibromi maternice itd.), Prisotnost nenormalnih hemoglobinov in drugi dejavniki, povezani s hipoksijo tkiva.

Absolutno povečanje mase eritrocitov je opaženo pri vseh bolnikih, le v 2/3 pa se poveča tudi število levkocitov in trombocitov.

Vzroki razvoja

Vzroki za pravo policitemijo niso dokončno ugotovljeni. Trenutno ni enotne teorije, ki bi pojasnila pojav hemoblastoze (krvnih tumorjev), ki ji bolezen pripada.

Na podlagi epidemioloških opazovanj je bila predstavljena teorija o povezavi eritremije s transformacijo matičnih celic, ki se pojavlja pod vplivom genskih mutacij.

Ugotovljeno je bilo, da ima večina bolnikov mutacijo encima Janus kinaze, ki je sintetizirana v jetrih, ki sodeluje pri transkripciji različnih genov s fosforilacijo mnogih tirozinov v citoplazemskem delu receptorjev.

Najpogostejša mutacija, odkrita v letu 2005, je mutacija v eksonu 14 JAK2V617F (odkrita v 96% vseh primerov bolezni). V 2% primerov mutacija prizadene 12 eksonov gena JAK2.

Bolniki s pravo policitemijo kažejo tudi:

• V nekaterih primerih so mutacije v genu za receptor MPL trombopoetina. Te mutacije so sekundarnega izvora in niso strogo specifične za to bolezen. Pri starejših (predvsem pri ženskah) so ugotovili nizko raven hemoglobina in trombocitov.
• Izguba funkcije LNK gena proteina SH2B3, ki zmanjšuje aktivnost gena JAK2.

Za starejše bolnike z visoko alelno obremenitvijo JAK2V617F so značilne zvišane ravni hemoglobina, levkocitoza in trombocitopenija.

Kadar gen JAK2 mutira v eksonu 12, eritremijo spremlja subnormalna serumska raven hormona eritropoetina. Bolnike s to mutacijo odlikuje mlajša starost.
V resnici policitemije se pogosto odkrijejo tudi TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A in druge mutacije, vendar njihov patogenetski pomen še ni raziskan.

Razlike v preživetju bolnikov z različnimi tipi mutacij niso bile odkrite.

Kot posledica molekularnih genetskih motenj se pojavi aktivacija JAK-STAT signalne poti, ki se kaže v proliferaciji (proizvodnji celic) mieloidnih klic. To poveča proliferacijo in povečanje števila rdečih krvnih celic v periferni krvi (možno je tudi povečanje števila levkocitov in trombocitov).

Identificirane mutacije so podedovane avtosomno recesivno.

Obstaja tudi hipoteza, da so virusi lahko vzrok za eritremijo (identificiranih je 15 vrst takih virusov), ki v prisotnosti predispozicijskih faktorjev in oslabitve imunskega sistema prodrejo v nezrele celice kostnega mozga ali limfnih vozlov. Namesto zorenja se celice, ki so okužene z virusom, začnejo aktivno razdeliti, s čimer se začne patološki proces.

Dejavniki, ki sprožijo bolezen, vključujejo:

• Rentgensko, ionizirajoče sevanje;
• barve, laki in druge strupene snovi, ki vstopajo v človeško telo;
• dolgoročna terapevtska uporaba nekaterih zdravil (soli zlata pri revmatoidnem artritisu itd.);
• virusne in črevesne okužbe, tuberkuloza;
• kirurški posegi;
• stresne situacije.

Sekundarna eritremija se razvija pod vplivom ugodnih dejavnikov:

• visoka prirojena afiniteta hemoglobina za kisik;
• nizke ravni 2,3-difosfoglicerata;
• avtonomna produkcija eritropoetina;
• arterijska hipoksemija fiziološke in patološke narave ("modre" srčne napake, kajenje, prilagajanje na stanje visokih gora in kronične pljučne bolezni);
• bolezni ledvic (cistične lezije, hidronefroza, stenoza ledvične arterije in difuzne bolezni ledvičnega parenhima);
• prisotnost tumorjev (možen učinek bronhialnega karcinoma, cerebelarni hemangioblastom, fibromi maternice);
• endokrine bolezni, povezane s tumorji nadledvične žleze;
• bolezni jeter (ciroza, hepatitis, hepatoma, Budd-Chiari sindrom);
• tuberkuloze.

Patogeneza

Patogeneza prave policitemije je povezana z okvarjenim nastajanjem krvi (hematopoeza) na ravni matičnih celic. Hemopoiesis pridobi neomejeno proliferacijo matičnih celic, značilnih za tumor, katerih potomci tvorijo specializiran fenotip v vseh hemopoetskih klicah.

Za prave policitemije je značilna tvorba eritroidnih kolonij v odsotnosti eksogenega eritropoetina (pojav endogenih eritropoetinsko neodvisnih kolonij je znak, ki razlikuje eritremijo od sekundarne eritrocitoze).

Nastajanje eritroidnih kolonij kaže na kršitev procesa uvajanja regulativnih signalov, ki jih mieloidna celica prejema iz zunanjega okolja.

Patogeneza prave policitemije temelji na pomanjkljivostih v genih, ki kodirajo proteine, ki so odgovorni za vzdrževanje mielopoeze znotraj norme.

Zmanjšanje koncentracije kisika v krvi povzroči reakcijo intersticijskih ledvičnih celic, ki sintetizirajo eritropoetin. Proces, ki poteka v intersticijskih celicah, zadeva delo mnogih genov. Glavna regulacija tega postopka poteka s pomočjo faktorja-1 (HIF-1), ki je heterodimerni protein, ki sestoji iz dveh podenot (HIF-1 alfa in HIF-1beta).

Če je koncentracija kisika v krvi v normalnih mejah, se ostanki prolina (heterociklična amino kislina prosto obstoječe molekule HIF-1) hidroksilirajo z vplivom regulatornega encima PHD2 (senzorja molekulskega kisika). Zaradi hidroksilacije podskupina HIF-1 pridobi sposobnost, da se veže na beljakovino VHL, ki preprečuje tumor.

VHL protein tvori kompleks s številnimi E3-ubikvitin-ligaznimi proteini, ki se po tvorbi kovalentnih vezi z drugimi beljakovinami pošljejo v proteasom in tam uničijo.

Med hipoksijo se hidroksilacija molekule HIF-1 ne pojavi, podenote tega proteina se združijo in tvorijo heterodimerni protein HIF-1, ki potuje od citoplazme do jedra. Protein, ki je vstopil v jedro, se veže v promotorske regije genov s specifičnimi zaporedji DNA (pretvorba genov v protein ali RNA povzroča hipoksija). Zaradi teh transformacij eritropoetin izločajo intersticijske celice ledvic v krvni obtok.

Prekurzorske celice mielopoeze, genetski program, določen v njih, se izvaja kot posledica stimulativnega učinka citokinov (te majhne peptidne kontrolne (signalne) molekule se vežejo na ustrezne receptorje na površini prekurzorskih celic).

Ko se eritropoetin veže na EPO-R eritropoetinski receptor, pride do dimerizacije tega receptorja, ki aktivira Jak2 kinazo, povezano z znotrajceličnimi domenami EPO-R Jak2.

Jak2 kinaza je odgovorna za signalizacijo iz eritropoetina, trombopoetina in G-CSF (je kolonije stimulirajoči faktor granulocitov).

Zaradi aktivacije Jak2 kinaze pride do fosfoliranja številnih citoplazmatskih ciljnih proteinov, ki vključujejo adapterske proteine ​​družine STAT.

Eritremijo smo odkrili pri 30% bolnikov s konstitutivno aktivacijo gena STAT3.

Tudi pri eritremiji je v nekaterih primerih zaznana znižana raven ekspresije trombopoietinskega receptorja MPL, ki je kompenzacijska narava. Zmanjšanje izražanja MPL je sekundarno in ga povzroča genska napaka, ki je odgovorna za razvoj prave policitemije.

Zmanjšanje razgradnje in povečanje ravni faktorja HIF-1 povzročijo napake v genu VHL (na primer populacija čuvašije je označena s homozigotno mutacijo 598C> T tega gena).

Pravo policitemijo lahko povzročijo nenormalnosti kromosoma 9, najpogosteje pa je izbris dolge roke kromosoma 20.

Leta 2005 je bila odkrita točkovna mutacija eksona 14 gena kinaze Jak2 (mutacija JAK2V617F), ki povzroči zamenjavo aminokislinskega valina s fenilalaninom v JH2 pseudokinazni domeni proteina JAK2 v položaju 617.

Mutacija JAK2V617F v hematopoetskih matičnih celicah v eritremiji je predstavljena v homozigotni obliki (mitotična rekombinacija in podvajanje mutiranega alela vplivata na nastanek homozigotne oblike).

Ko sta JAK2V617F in STAT5 aktivna, se stopnja reaktivnih vrst kisika poveča, kar povzroči prehod celičnega cikla iz G1 faze v S. Adapterski protein STAT5 in reaktivne kisikove oblike prenašajo regulacijski signal iz JAK2V617F na gene ciklina D2 in p27kip, kar povzroča pospešen prehod celičnega cikla iz ciklin D2 in p27kip genov, kar povzroči pospešen prehod celičnega cikla iz ciklin D2 in p27kip genov, kar povzroči pospešen prehod celičnega cikla iz ciklin D2 in p27kip. Faze G1 v S. Kot rezultat se poveča proliferacija eritroidnih celic, ki nosijo mutantno obliko JAK2 gena.

Pri JAK2V617F-pozitivnih bolnikih je ta mutacija odkrita v mieloidnih celicah, v B- in T-limfocitih ter naravnih celicah ubijalke, kar dokazuje proliferativno prednost okvarjenih celic v primerjavi z normo.

V večini primerov je za pravo policitemijo značilno precej nizko razmerje med mutiranimi in normalnimi aleli v zrelih mieloidnih celicah in zgodnjih progenitorjih. V prisotnosti klonske dominacije pri bolnikih so opazili hujšo klinično sliko v primerjavi z bolniki brez te okvare.

Simptomi

Simptomi prave policitemije so povezani s prekomerno proizvodnjo rdečih krvnih celic, ki povečujejo viskoznost krvi. Pri večini bolnikov se raven trombocitov, ki povzročajo žilno trombozo, prav tako poveča.

Bolezen se razvija zelo počasi in v začetni fazi je asimptomatska.
V poznejših fazah se pojavi prava policitemija:

• Pletorični sindrom, ki je povezan s povečano oskrbo organov s krvjo;
• mieloproliferativnega sindroma, ki se pojavi pri povečani tvorbi rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov.

Pletorični sindrom spremljajo:

• Glavoboli.
• Občutek teže v glavi;
• Vrtoglavica.
• Napadi stiskanja, stiskanja bolečine za prsnico, ki se pojavi med fizičnim naporom.
• Eritrocianoza (pordelost kože do češnjevega odtenka in modrikast odtenek jezika in ustnic).
• Rdeče oči, ki se pojavijo kot posledica širjenja njihovih plovil.
• Občutek teže v zgornjem delu trebuha (levo), ki je posledica povečane vranice.
• Srbenje kože, ki se pojavi pri 40% bolnikov (poseben simptom bolezni). Po zdravljenju z vodo se poveča in nastane kot posledica draženja živčnih končičev z izdelki razpadanja eritrocitov.
• Zvišan krvni tlak, ki se dobro zmanjša s krvavitvijo in nekoliko zmanjša s standardnim zdravljenjem.
• Eritromelalgija (akutna pekoča bolečina v konicah prstov, ki se zmanjša zaradi jemanja zdravil za redčenje krvi ali boleče otekanje in pordelost stopala ali spodnje tretjine noge).

Myeloproliferativni sindrom se kaže:

• bolečine v ravnih kosteh in bolečine v sklepih;
• občutek teže v desnem zgornjem delu trebuha kot posledica povečane jeter;
• splošna šibkost in povečana utrujenost;
• vročina.

Obstajajo tudi krčne žile, še posebej opazne v vratu, simptom Kupermana (sprememba barve mehkega neba med normalnim obarvanjem neba), razjeda dvanajstnika in v nekaterih primerih želodca, krvavitev dlesni in požiralnika, povečanje ravni sečne kisline. Možen je razvoj srčnega popuščanja in kardioskleroze.

Faza bolezni

Za pravo policiteto so značilne tri stopnje razvoja:

• Začetna, I faza, ki traja približno 5 let (možno je daljše obdobje). Zanj so značilni zmerni znaki pletoričnega sindroma, velikost vranice ne presega norme. Splošna krvna preiskava kaže na zmerno povečanje števila rdečih krvnih celic, v kostnem mozgu je povečana tvorba rdečih krvnih celic (možno je tudi povečanje števila vseh krvnih celic, razen limfocitov). Na tej stopnji se praktično ne pojavijo zapleti.
• Druga faza, ki je lahko policitemska (II A) in policitemična z mieloidno metaplazijo vranice (II B). Oblika II A, ki traja od 5 do 15 let, spremlja izrazit pletorični sindrom, povečana jetra in vranica, prisotnost tromboze in krvavitev. Rast tumorja v vranici ni zaznan. Pomanjkanje železa je mogoče zaradi pogostih krvavitev. Popolna krvna slika kaže povečanje števila rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov. Pri kostnem mozgu opazimo spremembe brazgotine. Za obliko II B je značilno postopno povečanje jeter in vranice, prisotnost rasti tumorja v vranici, tromboza, splošna izčrpanost in prisotnost krvavitve. Popolna krvna slika lahko zazna povečanje števila vseh krvnih celic, razen limfocitov. Rdeče krvne celice pridobijo različne velikosti in oblike, pojavijo se nezrele krvne celice. Cikatrične spremembe v kostnem mozgu se postopoma povečujejo.
• Anemična faza III, ki se pojavi 15-20 let po začetku bolezni in jo spremlja izrazito povečanje jeter in vranice, obsežne spremembe v kostnem mozgu, motnje cirkulacije, zmanjšanje števila rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov. Preoblikovanje v akutno ali kronično levkemijo je mogoče.

Diagnostika

Erythremia se diagnosticira na podlagi:

• Analiza obolenj, anamneza bolezni in družinske anamneze, med katero zdravnik določi, kdaj so se pojavili simptomi bolezni, kakšne kronične bolezni ima bolnik, ali je prišlo do stika s strupenimi snovmi itd.
• Podatkovni fizični pregled, ki opozarja na barvo kože. V procesu palpacije in s pomočjo tolkanja (prisluškovanje) določimo velikost jeter in vranice, merimo tudi pulz in krvni tlak (lahko sta povišana).
• Krvni test, v katerem je določeno število eritrocitov (norma 4,0-5,5 x109 g / l), levkociti (lahko normalni, povišani ali zmanjšani), trombociti (sprva ne odstopa od norme, nato se opazi povečanje ravni, nato pa ), raven hemoglobina, barvni indikator (norma je običajno odkrita - 0,86-1,05). ESR (hitrost sedimentacije eritrocitov) se v večini primerov zmanjša.
• Analiza urina, ki vam omogoča, da ugotovite sočasne bolezni ali prisotnost ledvičnih krvavitev.
• Biokemična analiza krvi, ki omogoča odkrivanje povišane ravni sečne kisline, značilne za številne primere bolezni. Določena je tudi raven holesterola, glukoze itd. Za odkrivanje sočasne bolezni organov.
• Podatki iz študije kostnega mozga, ki se izvaja s pomočjo punkcije v prsni koš, omogoča identifikacijo povečane tvorbe rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov, kot tudi nastanek brazgotin v kostnem mozgu.
• Podatki trepanobiopsija, ki najbolj odražajo stanje kostnega mozga. Za raziskovanje s posebnim instrumentom trephine iz krila ilija, se vzame kolona kostnega mozga skupaj s kostjo in periostom.

Izvajajo se tudi študije koaglugrama, presnove železa in ravni eritropoetina v serumu.

Ker kronično eritremijo spremlja povečanje jeter in vranice, se opravi ultrazvok notranjih organov. Z uporabo ultrazvočnih krvavitev so odkrili tudi.

Za oceno razširjenosti tumorskega procesa izvajamo CT (spiralno računalniško tomografijo) in MRI (magnetno resonančno slikanje).

Za identifikacijo genetskih nepravilnosti se izvede molekularno genetska študija periferne krvi.

Zdravljenje

Cilj zdravljenja prave policitemije je:

• preprečevanje in zdravljenje trombohemoragičnih zapletov;
• odpravljanje simptomov bolezni;
• zmanjšanje tveganja zapletov in razvoj akutne levkemije.

Erythremia se zdravi z:

• Krvavitev, pri kateri se za zmanjšanje viskoznosti krvi odvzame 200-400 ml krvi pri mladih in 100 ml krvi v primeru sočasnih bolezni srca ali pri starejših osebah. Tečaj je sestavljen iz 3 postopkov, ki se izvajajo v intervalu 2-3 dni. Pred postopkom bolnik jemlje zdravila, ki zmanjšujejo strjevanje krvi. Krvavitev se ne izvaja v prisotnosti nedavne tromboze.
• Metode strojne obdelave (erythrocytapheresis), ki odstranjuje odvečne rdeče krvne celice in trombocite. Postopek se izvaja v intervalih od 5 do 7 dni.
• Kemoterapija, ki se uporablja v fazi II B, če se poveča število vseh krvnih celic, slaba toleranca za krvavitev ali prisotnost zapletov iz notranjih organov ali žil. Kemoterapija se izvaja po posebni shemi.
• Simptomatsko zdravljenje, vključno z antihipertenzivnimi zdravili s povišanim krvnim tlakom (običajno se predpisujejo zaviralci ACE), antihistaminiki za zmanjšanje srbenja, razjeda, ki zmanjšujejo strjevanje krvi, hemostatična zdravila za krvavitev.

Antikoagulanti se uporabljajo za preprečevanje tromboze (acetilsalicilna kislina se običajno predpisuje po 40-325 mg / dan).

Prehrana za eritremijo mora izpolnjevati zahteve tabele zdravljenja po Pevznerju št. 6 (količina beljakovinskih živil se zmanjša, rdeče sadje in zelenjava ter živila, ki vsebujejo barvila, so izključena).