Hipertenzija pri nosečnicah - nevarnost tlačnih nihanj, metode za popravljanje patološkega stanja

Spremembe v telesu nosečnice običajno povzročijo znižanje krvnega tlaka. Pod delovanjem estrogenov in progesteronov s placento posode izgubijo občutljivost na hormon angiotenzin-II. So v razširjenem stanju, njihova odpornost na pretok krvi se zmanjša. To je potrebno za normalno rast krvnih žil placente in prehrano zarodka.

Zato se v prvem trimesečju tlak z začetnega tlaka zmanjša za 5-15 mm Hg. Art., V drugem pade malo več. In v tretjem je vrnitev k fiziološki normi. Toda pri nekaterih ženskah se spočetje pojavi v ozadju visokega tlaka ali pa pride do hipertenzije med nosečnostjo. To stanje je nevarno za mater in plod.

Kdaj lahko govorimo o hipertenziji?

Pri nosečnicah je arterijska hipertenzija diagnosticirana pri 4-8% vseh nosečnosti. Kljub tako majhnemu odstotku bolezni se uvršča na drugo mesto med vzroki maternalne umrljivosti. Zato je treba bolezni takoj identificirati in zdraviti.

Če je bil tlak nad normo določen z eno samo meritvijo, potem to ne pomeni nič. Za diagnozo je potrebno izpolniti več pogojev:

1. Povišan krvni tlak na 140/90 mm Hg. Čl. in zgoraj.
2. Povečanje učinkovitosti v primerjavi z obdobjem pred nosečnostjo: sistolični pri 25 mm Hg. Art., Diastolični - 15 mm Hg. Čl.
3. Spremembe se določijo z dvema zaporednima meritvama, med katerimi je minilo vsaj 4 ure.
4. Enkrat - povečan diastolični tlak nad 110 mm Hg. Čl.

Hipertenzija pri nosečnicah poteka v fazah, podobnih konvencionalni hipertenziji: t

• Stopnja 1 - tlak od 140/90 do 159/99 mm Hg. v.
• Faza 2 - krvni tlak od 160/100 do 179/109 mm Hg. v.
• 3. faza - krvni tlak 180/110 in več.

V skladu s klasifikacijo je lahko patologija več vrst. Glede na datum nastopa:

• Hipertenzija, ki je obstajala pred nosečnostjo - ženska je imela diagnozo hipertenzije ali so se prvi znaki pojavili pred 20. tednom nosečnosti, simptomi te oblike ostajajo več kot 42 dni po porodu.
• Gestacijska hipertenzija - prvotni normalni tlak po 20 tednih naraste na pomembne, višje od običajnih vrednosti.
• Preeklampsija je kombinacija visokega krvnega tlaka in beljakovin v urinu.
• Obstoječa hipertenzija v kombinaciji s proteinurijo in gestacijsko hipertenzijo - nosečnica je bila diagnosticirana, po 20 tednih pa se simptomi začnejo povečevati, v urinu se pojavijo beljakovine.
• Razvrščeno podjetje AG zaradi pomanjkanja informacij.

Bolezen je fazna. V začetni fazi ne pride do odpovedi ciljnih organov. Z napredovanjem stanja so opazili patološke spremembe v ledvicah, vključno z ledvično odpovedjo. V srcu nastajajo znaki povečanja ishemije, angine pektoris, srčno popuščanje. Možna je tudi poškodba možganskih žil, mrežnice, razvoj ateroskleroze karotidnih arterij.

Zakaj tlak narašča?

Domneva se, da ima na začetku vsaka hipertenzija nevrotične razloge. To je globoka nevroza, ki vodi do prekinitve regulacije vaskularne funkcije. Razvoj patologije s preteklimi žilnimi, možganskimi in ledvičnimi boleznimi se poslabša. Prekomerna teža, pretirana uporaba soli, kajenje in alkohol otežujejo razmere.

Mehanizem razvoja je povezan s fiziološkim zvišanjem prostornine krvnega obtoka. Če je hkrati pomanjkanje placentalne 17-hidroksiprogesteron, potem so žile zelo občutljive na hormon vazopresin, zlahka gredo v stanje krčev, kar povzroča dvig tlaka.

Spremembe v srcu (hipertrofija) so namenjene kompenzaciji stanja hipertenzije, vendar to vodi v nadaljnje poslabšanje. Ledvice se postopoma prizadenejo, kar dodatno okrepi patologijo.

Kaj s tem grozi?

Hipertenzija in nosečnost - nevarna kombinacija. Pri visokem tlaku se lumen posode zoži. Hkrati je v zgodnjih fazah nosečnosti moten pretok krvi v placenti. Fetus prejme manj prehrane in kisika, njegov razvoj se upočasni in po rezultatih ultrazvoka ne doseže roka. V nekaterih primerih se oslabljen krvni obtok konča s spontano prekinitvijo nosečnosti v zgodnjem obdobju.

Pozneje lahko generalizirani vazospazem pripelje do odmika normalno locirane posteljice. V večini primerov pri takšnem razvoju dogodkov otroka ni mogoče rešiti.

Povišan tlak lahko preide v polno preeklampsijo. Istočasno se združi edem različne resnosti, beljakovine pa se pojavijo v urinu. Bolezen lahko napreduje in vodi do preeklampsije ali eklampsije - pojava napadov in izgube zavesti do kome.

Spremembe v placenti pri tej patologiji tvorijo placentno insuficienco, ki se kaže v kršenju vnosa hranil, hipoksiji ploda, zaostalosti pri njegovem razvoju in, v hudih primerih, pri smrti.

Kaj povzroča patologijo?

Kronična hipertenzija med nosečnostjo je lahko glavna bolezen in druga, ki se pojavi na podlagi patologije drugih organov. Nato se imenuje simptomatsko.

Naslednji razlogi so povzročili povišanje krvnega tlaka v obdobju rodenja:

• obstoječa hipertenzija (90% primerov);
• ledvične bolezni: glomerulonefritis, pielonefritis, policistična bolezen ledvic, ledvični infarkt, diabetična lezija, nefroskleroza;
• bolezni endokrinega sistema: akromegalija, hipotiroidizem, feokromocitom, hiperkortizolizem, Cushingova bolezen, tirotoksikoza;
• vaskularne patologije: aortna koarktacija, insuficienca aorte, arterioskleroza, periarteritis nodosa;
• nevrogeni in psihogeni vzroki: stres in prenapetost živcev, hipotalamični sindrom;
• preeklampsija.

Hipertenzija povzroča tveganje za poškodbe ledvic, srca in možganov, motenega razvoja ploda. Ampak ona sama je lahko posledica patologije notranjih organov.

Kako se kaže hipertenzija?

Fiziološko se tlak med nosečnostjo naravno zmanjša v prvih dveh trimesečjih in le v času rojstva doseže normalno stanje. Toda z obstoječo hipertenzijo se lahko pritisk obnaša drugače. V nekaterih primerih se zmanjša in stabilizira. Vendar pa lahko pride do poslabšanja stanja - povečanje krvnega tlaka, dodatek edemov in proteinurije.

Pri zdravniku se lahko ženske pritožujejo zaradi utrujenosti, glavobola. Včasih se motijo ​​naslednji simptomi:

• motnje spanja;
• palpitacije srca, ki se čutijo neodvisno;
• omotica;
• hladne roke in noge;
• bolečine v prsih;
• kratka sapa;
• zamegljen vid v obliki utripajočih muh pred očmi;
• hrup ali zvonjenje v ušesih;
• parestezije v obliki plazilcev;
• nemotivirana anksioznost;
• krvavitve iz nosu;
• redko - žeja, pogosto nočno uriniranje.

Prvotno tlak redno narašča, vendar postopoma z naraščajočo resnostjo hipertenzije postane stalna.

Dodatni pregled

Pravilno bo tudi, če načrtujete nosečnost, da ugotovite, ali obstajajo predpogoji za povišanje krvnega tlaka. Tisti, ki pridejo k zdravniku po pozitivnem testu na nosečnost, se morate spomniti, ali so bile epizode povišanja tlaka pred nosečnostjo ali med predhodnim nosečnostjo. Ti podatki so potrebni, da zdravnik dodeli rizično skupino, da lahko načrtuje nadaljnje obvladovanje nosečnosti in opravi potrebno diagnostiko ter določi metode preprečevanja.

Obstaja potreba po podatkih o odvisnosti od kajenja nosečnice, obstoječi sladkorni bolezni, prekomerni telesni teži ali diagnosticirani debelosti, kršitvi razmerja lipidov v krvi. Pomembno je, da imajo mladi sorodniki bolezni srca in ožilja ter smrt pri njih v mladosti.

Arterijska hipertenzija je terapevtska patologija, zato ginekolog opravlja pregled in zdravljenje takih žensk v povezavi s terapevtom.

Čas pojava pritožb je zagotovo določen, postopoma naraščajo ali pa se pojavljajo nenadoma, kar je povezano s trajanjem nosečnosti. Posebna pozornost je namenjena teži bodoče matere. Indeks telesne mase več kot 27 znatno poveča tveganje za razvoj hipertenzije. Zato je še pred nosečnostjo priporočljivo izgubiti vsaj 10% teže tistih, ki imajo presežek tega kazalnika.

Med inšpekcijskim pregledom se lahko uporabijo naslednje študije:

• auskultacija in palpacija karotidnih arterij - omogoča identifikacijo njihovega zoženja;
• pregled, auskultacija srca in pljuč lahko razkrijejo znake hipertrofije levega prekata ali srčne dekompenzacije;
• palpacija ledvic v nekaterih primerih omogoča identifikacijo cističnih sprememb;
• se prepričajte, da preverite ščitnico za povečanje.

Če obstajajo nevrološki simptomi, potem preverite stabilnost v Rombergovem položaju.

Klinična priporočila za hipertenzijo pri nosečnicah omogočajo merjenje krvnega tlaka pri postavljanju diagnoze. Izvajati ga je treba na več načinov:

• na dveh rokah in primerjajte rezultat;
• v ležečem položaju in potem stoji;
• preučiti pulz v femoralnih arterijah in pritisk na spodnje okončine enkrat.

Če prehod iz vodoravnega v navpični položaj poveča diastolični tlak, je v prid hipertenzije. Zmanjšanje tega kazalnika je simptomatska hipertenzija.

Diagnoza vključuje obvezne metode pregleda in dodatne metode, ki se uporabljajo v primeru napredovanja bolezni ali neuspeha zdravljenja. Naslednje tehnike so obvezne:

• klinični krvni test (splošni kazalci, hemoglobin);
• biokemična analiza krvi: glukoza, beljakovine in njene frakcije, jetrni encimi, osnovni elektroliti (kalij, kalcij, klor, natrij);
• urina, prisotnost glukoze, rdečih krvnih celic, kot tudi dnevno vsebnost beljakovin;
• EKG

Vse ženske so ob vsakem obisku zdravnika merile krvni tlak. Na predvečer obiska mora nosečnica opraviti popolno analizo urina.

Dodatne metode so predpisane selektivno, odvisno od klinične slike in domnevnega vzroka povečanja tlaka:

• urinski testi po Nechiporenku in Zimnitsky;
• Ultrazvok ledvic;
• profil lipidov v krvi;
• določanje aldosterona, renina, razmerja natrijeve in kalijeve krvi;
• analiza urina za 17-ketosteroide;
• kri adrenokortikotropnega hormona in 17-hidroksikortikosteroidov;
• Ultrazvok srca;
• posvetovanje z oftalmologom in raziskave temeljnih žil;
• dnevno spremljanje krvnega tlaka;
• urina za bakterije.

Stanje ploda se spremlja z ultrazvokom in Doppler sonografijo krvnih žil placente in placentnega kompleksa.

Načela terapije

Med nosečnostjo je zdravljenje hipertenzije namenjeno zmanjšanju tveganja zapletov pri materi in prezgodnjem porodu.

Z rahlim povišanjem tlaka lahko zdravljenje poteka ambulantno, vendar ob rednih obiskih zdravnika. Absolutna indikacija za hospitalizacijo je skok krvnega tlaka za več kot 30 mm Hg. Čl. ali pojav simptomov vpletenosti v patologijo centralnega živčnega sistema.

Če se bolezen prvič odkrije, se bolnišnično zdravljenje priporoča za pojasnitev diagnoze in poglobljen pregled. Ugotovila bo tudi, koliko je nevarnost napredovanja bolezni, njenega prehoda v gestozo ali pojava komplikacij v nosečnosti. Nosečnice, ki so v ambulantnem zdravljenju, so hospitalizirane, vendar brez pozitivne dinamike.

Priporočila za hipertenzijo pri nosečnicah vključujejo tri možnosti zdravljenja:

1. Zdravljenje brez zdravil.
2. Zdravljenje z zdravili.
3. Boj proti zapletom.

Zdravljenje brez zdravil

Tehnika se uporablja za vse nosečnice, ki imajo diagnozo hipertenzije. Arterijska hipertenzija je predvsem psihosomatska bolezen, dolgotrajna nevroza. Zato je treba ustvariti pogoje, v katerih bo stresnih situacij najmanj.

Kaj storiti tistim, ki so doma? Potrebno je enakomerno porazdeliti način dneva, pri čemer je čas za počitek podnevi, raje pa kratek spanec. V večernih urah naj spanje ne traja več kot 22 ur. Zmanjšajte čas, ki ga porabite za računalnik in gledate televizijo, izključite programe, zaradi katerih ste nervozni. Prav tako je potrebno odstraniti čim več iz vseh življenjskih situacij, ki lahko povzročijo živčno napetost, ali pa poskusite spremeniti svoj odnos do njih od ostrega čustvenega do nevtralnega.

Poleg tega potrebujete razumno telesno dejavnost. To je lahko hoja po svežem zraku, plavanje ali posebne vaje za nosečnice.

Kot v bolnišnici in doma, če se je spremenila narava moči. Priporočamo pogoste delne obroke 5-krat na dan, zadnji obrok pa najkasneje 3 ure pred spanjem. Omejite vnos soli na 4 g na dan. Hrana optimalno kuhana brez nje, vendar se je z lahkoto postopoma solila. Ženske s prekomerno telesno težo so omejene v količini maščob in enostavnih ogljikovih hidratov. Priporočljivo je, da vse nosečnice povečajo delež zelenjave in sadja, žita, mlečne izdelke v svoji prehrani.

Tistim, ki prejemajo ambulantno ali bolnišnično zdravljenje, se lahko predpiše fizioterapevtsko zdravljenje:

• električni;
• hiperbarična oksigenacija;
• induktomija na nogah in golenicah;
• diatermijo ledvičnega področja.

Poleg tega potrebujete psihoterapevtsko zdravljenje, izboljšanje splošnega čustvenega stanja.

Zdravljenje z zdravili

Tablete pod določenimi pogoji:

• tlak naraste nad 130 / 90-100 mm Hg. v.
• sistolični tlak se poveča za več kot 30 enot od normalnega za žensko ali diastoličnega za več kot 15 mm Hg. v.
• ne glede na kazalnike krvnega tlaka v prisotnosti znakov preeklampsije ali patologije placentnega sistema.

Zdravljenje nosečnic je povezano z nevarnostjo vpliva zdravil na plod, zato so zdravila izbrana v minimalnih odmerkih, ki se lahko uporabljajo kot monoterapija. Jemanje tablet mora biti redno, ne glede na učinkovitost tonometra. Včasih, ko se odločijo, da so rezultati merjenja in splošno počutje zadovoljivi, se ženske odločijo, da bodo prenehale jemati zdravilo. To ogroža hudo zvišanje krvnega tlaka, kar lahko privede do prezgodnjih porodov in smrti ploda.

Ne uporabljajte ali uporabljajte v skrajnem primeru iz zdravstvenih razlogov:

• Zaviralci ACE: kaptopril, lizinopril, enalapril;
• antagonisti angiotenzinskih receptorjev: Valsartan, Losartan, Eprosartan;
• diuretiki: Lasix, hidroklorotiazid, indapamid, manitol, spironolakton.

Prednost imajo droge z dolgotrajnim delovanjem. V primeru neuspeha je mogoče uporabiti kombinirano zdravljenje z več zdravili.

Pripravki za zdravljenje hipertenzije pri nosečnicah spadajo v več skupin antihipertenzivnih zdravil:

Atenolol je vključen v seznam odobrenih zdravil, vendar se uporablja zelo redko, ker obstajajo dokazi, da povzroča zamudo pri razvoju ploda. Izbira določenega zdravila je odvisna od resnosti hipertenzije:

• Razred 1-2 - prvo zdravilo je metildopa, 2 vrsti - labetolol, pindolol, oksprenolol, nifedipin;
• Stopnja 3 - linija zdravil 1 - Zdravilo Hydralazine ali Labetolol se uporabljata intravensko ali se nifedipin predpisuje za vsake 3 ure.

V nekaterih primerih so navedene metode neučinkovite in je treba določiti blokatorje za počasne kalcijeve kanale. To je mogoče, če koristi presegajo tveganje njihove uporabe.

Poleg tega je zdravljenje namenjeno odpravljanju feto-placentne insuficience. Uporabljajo sredstva, ki normalizirajo žilni tonus, izboljšajo presnovo in mikrocirkulacijo v posteljici.

Zdravljenje zapletov

Z razvojem gestacijskih zapletov so terapije odvisne od trajanja nosečnosti. V prvem trimesečju je treba preprečiti grožnjo njegove prekinitve. Zato je predpisana sedativna terapija, spazmolitiki in zdravljenje s progesteronom (Duphaston, Utrozhestan).

V drugem in tretjem trimesečju je potrebna korekcija placentne insuficience. Zato predpišejo zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, presnovo v posteljici (pentoksifilin, Flebodia), hepatoprotektorje (esenciale), antioksidante (vitamine A, E, C). Zdravljenje poteka v ozadju antihipertenzivnega zdravljenja. Če je potrebno, izvaja infuzijo terapijo, razstrupljanje.

Izbira roka dostave

Ohranjanje nosečnosti je odvisno od učinkovitosti zdravljenja. Če je krvni tlak dobro nadzorovan, je možno podaljšati nosečnost do roka zarodka. Rojstva se izvajajo pod strogim nadzorom stanja matere in ploda ter v ozadju antihipertenzivnega zdravljenja.

Zgodnje rojstvo je potrebno v naslednjih primerih:

• zdravljenje odporne hude hipertenzije;
• poslabšanje ploda;
• resni zapleti hipertenzije: srčni napad, možganska kap, odmik mrežnice;
• hude oblike preeklampsije: preeklampsija, eklampsija, sindrom HELLP;
• prezgodnje odcepitve normalno locirane posteljice.

Naravna dostava je prednostna, amniotomija se izvaja zgodaj. Pazite na analgezijo in skrbno spremljanje krvnega tlaka. V poporodnem obdobju obstaja veliko tveganje za krvavitev, zato je potrebno uterotonike (oksitocin).

Možnosti preprečevanja

Izogibajte se hipertenzije med nosečnostjo ni vedno mogoče, vendar lahko zmanjšate tveganje za njen razvoj. Za to morate načrtovati nosečnost. Ženskam s prekomerno telesno težo svetujemo, da preidejo na ustrezno prehrano, da bi postopno zmanjšale svojo težo. Ampak ne morete uporabljati trde diete, post. Za njimi se v večini primerov vrnejo ti dodatni kilogrami.

V prisotnosti bolezni ledvic, ščitnice, srca, sladkorne bolezni, je potrebna stabilizacija, izbira ustrezne terapije, ki bo zmanjšala možnost poslabšanja med nosečnostjo.

Ženskam z diagnozo hipertenzije med porodom svetujemo, da se med nosečnostjo hospitalizirajo trikrat, da se pojasni stanje in popravi zdravljenje.

Pomembno je, da se spomnite o metodah brez zdravil, ki se uporabljajo za katerokoli obliko hipertenzije. Z rahlim povečanjem pritiska in odsotnostjo zapletov zadostujejo za stabilizacijo države. V drugih primerih morate strogo upoštevati priporočila zdravnika.

Načela zdravljenja arterijske hipertenzije med nosečnostjo

O članku

Avtorji: Kirsanova T.V. Mikhailova O.I. (FSBI "Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo z imenom akademik VI Kulakov" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva)

Za citat: Kirsanova TV, Mihailova OI Načela zdravljenja arterijske hipertenzije med nosečnostjo // BC. Mati in otrok. 2012. №21. 1097

Arterijska hipertenzija (AH) pri nosečnicah je trenutno ena najpogostejših oblik patologije med nosečnostjo in v mnogih gospodarsko razvitih državah ostaja glavni vzrok tako materinske kot perinatalne obolevnosti in umrljivosti kot tudi številnih porodniških zapletov. V Rusiji se hipertenzija pojavi pri 5–30% nosečnic, v zadnjih desetletjih pa se je ta indikator povečal. Po podatkih WHO je v strukturi maternalne umrljivosti delež hipertenzivnega sindroma 20–30%, vsako leto več kot 50 tisoč žensk umre med nosečnostjo zaradi zapletov, povezanih s hipertenzijo [1,4,6].

AH poveča tveganje za odmik normalno locirane placente, masivne koagulopatske krvavitve kot posledico ablacije placente in lahko povzroči tudi eklampsijo, cerebrovaskularno nesrečo, odcepitev mrežnice [1,12].
V zadnjem času je prišlo do povečanja prevalence hipertenzije med nosečnostjo zaradi kroničnih oblik na podlagi povečanja števila bolnikov z debelostjo, sladkorno boleznijo in v povezavi s povečanjem starosti nosečnic. In obratno - ženske, ki med nosečnostjo razvijejo hipertenzivne motnje, se nadalje usmerijo v rizično skupino za razvoj debelosti, sladkorne bolezni, bolezni srca in ožilja. Otroci teh žensk imajo povečano tveganje za razvoj različnih presnovnih in hormonskih motenj, kardiovaskularne patologije [1,4].
Merila za diagnozo hipertenzije med nosečnostjo so po podatkih SZO sistolični krvni tlak (SBP) 140 mmHg. in več ali diastolični krvni tlak (DBP) 90 mm Hg in več ali povečati VRT za 25 mm Hg. in več ali oče pri 15 mm Hg. Čl. krvni tlak pred nosečnostjo ali v prvem trimesečju nosečnosti. Opozoriti je treba, da se med fiziološko nosečnostjo v prvem in drugem trimesečju zaradi hormonske vazodilatacije pojavi fiziološko znižanje krvnega tlaka, v tretjem trimesečju pa se krvni tlak vrne na normalno raven ali pa ga nekoliko preseže [1, 6, 8].
Pri nosečnicah dodelite naslednje 4 oblike hipertenzije.
• Kronična AH (to je hipertenzija ali sekundarna (simptomatska) hipertenzija, diagnosticirana pred nosečnostjo ali do 20. tedna).
• Gestacijska hipertenzija (zvišan krvni tlak, prvič zabeležen po 20 tednih nosečnosti in brez proteinurije). Večina priporočil za pojasnitev oblike hipertenzije in zamisel o prihodnji napovedi predlaga spremljanje vsaj 12 tednov. po porodu.
• Peklampsija / eklampsija (PE) (sindrom, specifičen za nosečnost, ki se pojavi po 20. tednu nosečnosti, je določen s prisotnostjo hipertenzije in proteinurije (več kot 300 mg beljakovin v dnevnem urinu), hkrati pa prisotnost edema ni diagnostični kriterij za PE, t pri fiziološko prisotni nosečnosti njihova pogostnost doseže 60%.
Eklampija je diagnosticirana pri ženskah s epileptičnimi napadi, ki jih ni mogoče pojasniti z drugimi razlogi.
• Peklampsija / eklampsija pri bolnikih s kronično hipertenzijo:
a) videz po 20 tednih. prvič v nosečnostni proteinuriji (0,3 g beljakovin in več v dnevnem urinu) ali z izrazitim povečanjem predhodno obstoječe proteinurije;
b) napredovanje hipertenzije pri ženskah, ki imajo do 20 tednov. krvni tlak v nosečnosti je bil enostavno nadzorovan;
c) videz po 20 tednih. znaki večkratne odpovedi organov.
Glede na stopnjo zvišanja krvnega tlaka pri nosečnicah se zmerna hipertenzija razlikuje (z 140–159 mm Hg in / ali DBP 90–109 mm Hg) in hudo hipertenzijo (s CAD> 160 in / ali DAP> 110 mm Hg)..st) Izbira dveh stopenj hipertenzije med nosečnostjo je temeljnega pomena za oceno prognoze in izbire taktike za zdravljenje bolnikov. Huda hipertenzija pri nosečnicah je povezana z velikim tveganjem za možgansko kap. Udarci pri ženskah se enako pogosto razvijejo med porodom in v zgodnjem poporodnem obdobju, v 90% primerov pa so hemoragične, ishemične kapi so izjemno redke. Povečanje AAP je pomembnejše kot kap pri razvoju kapi. Ugotovljeno je bilo, da so tiste ženske, ki so imele možgansko kap med nosečnostjo, porodom ali kmalu po porodu, v 100% primerov vrednost GARDE znašale 155 mm Hg. in višje, v 95,8% primerov - 160 mm Hg. in zgoraj. Povečan DBP na 110 mm Hg in več je bilo le pri 12,5% bolnikov z možgansko kapjo [4,8,9].
Optimalna raven krvnega tlaka je manjša od 150/95 mm Hg. Bolnik v poporodnem obdobju potrebuje dodatni pregled, da bi ugotovil etiologijo hipertenzije in ocenil stanje ciljnih organov. Po 12 tednih. po porodu je treba diagnozo gestacijske hipertenzije s trajno hipertenzijo spremeniti v "hipertenzijo" ali eno od možnih možnosti za diagnozo sekundarne (simptomatske) hipertenzije. V primerih spontane normalizacije krvnega tlaka do 12 tednov. po porodu se določi retrospektivna diagnoza prehodne hipertenzije. Obstajajo dokazi, da je obdobje okrevanja po porodu pri večini žensk, ki so imele gestacijsko hipertenzijo in PE, ne glede na resnost hipertenzije, precej dolgo. Po enem mesecu po rojstvu ima samo 43% teh bolnikov normalno raven krvnega tlaka in celo po 6 mesecih. polovica žensk ima povišan krvni tlak. Po 3 mesecih (12 tednov) Opazovanja po porodu 25% žensk, ki so bile podvržene PE, imajo še vedno hipertenzijo, po 2 letih pa je 40% bolnikov normaliziralo krvni tlak [1,4,9].
Po ugotavljanju hipertenzije pri nosečnicah je treba bolnika pregledati, da se razjasni izvor hipertenzivnega sindroma, ugotovi resnost hipertenzije, identificirajo povezane motnje organov, vključno s stanjem ciljnih organov, posteljico in plodom.
Načrt pregleda za hipertenzijo vključuje:
- posvetovanja: terapevt (kardiolog), nevrolog, oftalmolog, endokrinolog;
- instrumentalne študije: elektrokardiografija, ehokardiografija, 24-urno spremljanje krvnega tlaka, ultrazvok ledvic, ultrazvočni Doppler ledvičnih žil;
- laboratorijske preiskave: popolna krvna slika, analiza urina, biokemični krvni test (z lipidnim spektrom), mikroalbuminurija (MAU).
Če diagnoza ni bila določena v fazi načrtovanja nosečnosti, so potrebni dodatni pregledi, da se izključi sekundarna narava hipertenzije. Če pridobljeni podatki zadostujejo za razjasnitev diagnoze, izključijo sekundarno hipertenzijo in na njihovi podlagi je mogoče jasno opredeliti rizično skupino bolnika v skladu z merili stratifikacije, ki se uporabljajo pri kronični hipertenziji, in posledično taktikami obvladovanja nosečnice, nato pa se lahko opravi pregled.
Druga faza vključuje uporabo dodatnih metod preiskav za pojasnitev oblike sekundarne hipertenzije, če sploh, ali za identifikacijo možnih sočasnih bolezni [6,8].
Ena najtežjih nalog pri zdravljenju hipertenzije je izbira farmakološkega zdravila. Pri zdravljenju hipertenzije pri nosečnicah se pogosto obravnavajo antihipertenzivi, ki so praktično izgubili klinični pomen pri drugih skupinah bolnikov s hipertenzijo. Iz etičnih razlogov je izvajanje randomiziranih kliničnih preskušanj zdravil pri nosečnicah omejeno, informacije o učinkovitosti in varnosti večine novih zdravil za zdravljenje hipertenzije pa so praktično odsotne. Glavna zdravila, ki upravičujejo njihovo uporabo za zdravljenje hipertenzije med nosečnostjo, so osrednji α2-agonisti, β-adrenoblokatorji (β-AB), α-β-adrenergični blokator labetalol, kalcijevi antagonisti (AK) in nekateri miotropni vazodilatatorji [3.5, 7.11].
Angiotenzin (ACE) in antagonisti receptorjev pretvorbo angiotenzina II, kontraindicirana zaradi velikim tveganjem za razvoj intrauterino zaostajanje v rasti, kostni displazije z moteno kostenenje kalvarijevca, okončine skrajšanjem, oligohidramnija, neonatalna odpovedjo ledvic (dysgenesis ledvic, akutna odpoved ledvic pri plodu ali novorojenčku), možna je smrt ploda [11,14].
Večina mednarodnih in domačih priporočil priznava zdravilo prvega izbora metildope, ki je uspešno dokazala svojo učinkovitost in varnost za mater in plod, uporablja se v odmerku 500-2000 mg / dan. v 2-3 odmerkih. Kljub prodiranju skozi placentno pregrado so številne študije potrdile odsotnost resnih neželenih učinkov pri otrocih. Med zdravljenjem z zdravilom ostane stabilen krvni pretok uteroplacentre in fetalna hemodinamika, zmanjša pa se tudi perinatalna smrtnost. Ugotovljeno je, da metildopa ne vpliva na količino srčnega volumna in prekrvavitev ledvic pri materi.
Vendar ima metildopa številne pomembne pomanjkljivosti, predvsem zaradi relativnega "pomanjkanja časa" - v primerjavi s sodobnimi antihipertenzivnimi zdravili ima veliko nižjo učinkovitost, kratko obdobje delovanja, dovolj veliko število neželenih učinkov pri dolgotrajni uporabi (depresija, zaspanost, suha usta in ortostatsko hipotenzijo), za katero je značilno pomanjkanje organoprotektivnega delovanja. Metildopa lahko poslabša nesorazmerno zadrževanje tekočine v telesu, ki je že prisotno v nosečnosti. Poleg tega lahko metildopa povzroči anemijo zaradi toksičnih učinkov na rdeči kostni mozeg ali na same rdeče krvne celice, kar povzroči hemolizo. Pri jemanju metildope se pri približno 20% bolnikov z AH pojavijo protitelesa proti eritrocitom, klinično hemolitična anemija se pojavi pri 2% bolnikov, vključno z otroki, ki so bili izpostavljeni zdravilu in utero. Poleg tega lahko otroci, rojeni materam, ki so jemali metildo, prvi dan življenja razvijejo hipotenzijo [10,13,15].
Netektivni β- in α-adrenergični blokator labetalol se v večini tujih smernic obravnava kot drugo zdravilo prve izbire za zdravljenje hipertenzije pri nosečnicah, vendar labetalol v Ruski federaciji ni registriran, zato ni izkušenj z njegovo uporabo v naši državi. Glede na številne študije, je priporočljivo za zdravljenje hipertenzije različnih resnosti, se zdi, da je precej varno za mater in plod [9,11].
V zvezi z uporabo zdravila AK obstaja nevarnost zaradi potencialnega tveganja za teratogene učinke, ker Kalcij se aktivno vključuje v procese organogeneze. Najbolj preučevana skupina zdravil AK je reprezentativna skupina dihidropiridina - nifedipin. Kratko delujoči nifedipin se priporoča kot sredstvo za hitro znižanje krvnega tlaka. Tablete s podaljšanim delovanjem in tablete s kontroliranim sproščanjem se uporabljajo za podaljšano osnovno zdravljenje hipertenzije med nosečnostjo. Hipotenzivni učinek nifedipina je precej stabilen, v kliničnih študijah ni bilo resnih neželenih učinkov, zlasti razvoja hude hipotenzije pri materi [9,11].
Kratkodelujoči nifedipin v podjezični uporabi lahko v nekaterih primerih povzroči strmo nenadzorovano znižanje krvnega tlaka, kar povzroči zmanjšanje pretoka krvi v placenti. V zvezi s tem tudi pri zagotavljanju nujne oskrbe zdravila ne smemo jemati peroralno. Podaljšane oblike nifedipina ne povzročajo patološkega zmanjšanja ravni krvnega tlaka, refleksne aktivacije simpatičnega živčnega sistema in zagotavljajo učinkovit nadzor nad krvnim tlakom ves dan brez znatnega povečanja njegove variabilnosti. Poleg tega AK simulira hemodinamiko, ki je značilna za fiziološki potek nosečnosti [3,11].
Ad-adrenergični blokatorji se uporabljajo kot zdravila druge izbire. Njihova uporaba med nosečnostjo je manj razumljiva kot labetalol. Vendar pa večina od njih, v skladu s klasifikacijo FDA med nosečnostjo, spadajo tako kot labetalol v kategorijo C („tveganja ni mogoče izključiti“). Ena od najpomembnejših prednosti te skupine zdravil je visoka antihipertenzivna učinkovitost, ki je bila potrjena tudi v primerjavi z labetalolom. Tako je atenolol v primerjalni študiji z labetalolom povzročil primerljiv hipotenzivni učinek in ni povzročil teratogenih učinkov, bronhospazma ali bradikardije. Vendar so imeli otroci, ki so bili rojeni materam, ki so jemali atenolol, nižjo telesno maso (2750 ± 630 g) v primerjavi s skupino otrok, katerih matere so prejemale labetalol (3280 ± 555 g). Kasneje v številnih drugih študijah je bilo dokazano, da je bila predporodna uporaba atenolola povezana z intrauterinim zaostankom v rasti in nižjo porodno težo. Opozoriti je treba, da obstajajo dokazi o zmanjšanju pojavnosti PE pri bolnikih, ki jemljejo atenolol. V študiji s 56 nosečnicami je bilo dokazano, da atenolol lahko zmanjša pojavnost PE pri ženskah z visokim srčnim pretokom (več kot 7,4 l / min. Do 24 tednov nosečnosti) od 18 do 3,8%. Leta 2009 je bilo ugotovljeno, da te ženske zmanjšujejo koncentracijo tiksin-kinaze tipa 1 (sFlt-1), ki je podobna fms, kar je priznano kot vodilni etiološki faktor PE [2,7].
Pri uporabi propranolola med nosečnostjo so opisani številni neželeni učinki pri plodu in novorojenčku (intrauterino zaviranje rasti, hipoglikemija, bradikardija, depresija dihanja, policitemija, hiperbilirubinemija itd.), Zato zdravilo med nosečnostjo ni priporočljivo uporabljati.
V mnogih nacionalnih priporočilih se metoprolol obravnava kot zdravilo izbire med zaviralci beta v nosečnicah, odkar Izkazalo se je, da je zelo učinkovito, nima vpliva na telesno maso ploda in ima minimalne neželene učinke. Kljub temu nam podatki iz literature omogočajo, da razpravljamo o možnosti uporabe β-blokatorjev z vazodilatacijskimi lastnostmi kot izbrane droge [1,9].
Podatki iz več randomiziranih kliničnih preskušanj na splošno kažejo, da so zaviralci β - adrenergičnih receptorjev (β - AB) učinkoviti in varni kot antihipertenzivno zdravljenje pri nosečnicah. Obstaja mnenje, da lahko β-AB, predpisan v zgodnji nosečnosti, zlasti atenolol in propranolol, upočasni razvoj ploda zaradi povečanja skupne žilne upornosti. Istočasno, v s placebom kontrolirani študiji z metoprololom, niso bili pridobljeni podatki, ki bi kazali na negativen učinek zdravila na razvoj ploda. R. von Dadelszen je leta 2002 [16] izvedel metaanalizo kliničnih študij na zaviralce beta in ugotovil, da zamuda fetalnega razvoja ni posledica učinka zaviralcev beta, ampak znižanje krvnega tlaka zaradi antihipertenzivnega zdravljenja s katerim koli zdravilom, medtem ko so vsi antihipertenzivi zmanjšalo tveganje za hudo hipertenzijo 2-krat v primerjavi s placebom. Pri primerjavi različnih antihipertenzivnih zdravil med seboj niso bile ugotovljene nobene prednosti, povezane z učinkom na končne točke (razvoj hude hipertenzije, maternalne in perinatalne umrljivosti).
V zvezi z zgoraj navedenim je za zmanjšanje neželenih učinkov v obdobju brejosti priporočljivo dati prednost kardioselektivnemu β-AB z vazodilatacijskimi lastnostmi, ker Prvič, omogoča, da se izognemo povečanju celotnega perifernega žilnega upora in miometrijskega tona. Najbolj obetavna za uspešno uporabo pri zdravljenju hipertenzije pri nosečnicah je visoko selektivni β1-AB z vazodilatacijskimi in vazoprotektivnimi lastnostmi - bisoprolol (Bisogamma). Z blokiranjem β1-adrenoreceptorjev srca, ki zmanjšuje nastanek cAMP iz ATP, ki ga stimulira kateholamin, bisoprolol zmanjša znotrajcelični tok kalcijevih ionov, zmanjša srčni utrip, zavira prevodnost, zmanjša kontraktilnost miokarda. Z naraščanjem odmerka ima β2 - adrenoblokiruyuschee učinek. V prvih 24 urah po imenovanju zmanjša srčni pretok, poveča skupni periferni žilni upor, ki je največ 3 dni. vrne na prvotno raven.
Hipotenzivni učinek je povezan z zmanjšanjem minutnega volumna krvi, simpatično stimulacijo perifernih žil, obnovo občutljivosti v odgovor na zmanjšanje krvnega tlaka in učinke na centralni živčni sistem. Poleg tega je hipotenzivni učinek posledica zmanjšanja aktivnosti sistema renin-angiotenzin. V terapevtskih odmerkih uporaba zdravila Bisogamma nima kardiodepresivnega učinka, ne vpliva na izmenjavo glukoze in ne povzroča zakasnitve natrijevih ionov v telesu. Bisogamma nima neposrednih citotoksičnih, mutagenih in teratogenih učinkov. Njegove prednosti pri zdravljenju hipertenzije med nosečnostjo so: postopno nastop hipotenzivnega delovanja, brez učinka na cirkulirajoči volumen krvi, odsotnost ortostatske hipotenzije, zmanjšanje incidence respiratornega distresnega sindroma pri novorojenčku. To zdravilo ima stabilno antihipertenzivno delovanje, ima blag kronotropni učinek.
Za bisoprolol (Bisogamma) je značilna visoka biološka uporabnost, nizka variabilnost posameznih plazemskih koncentracij, zmerna lipofilnost in stereospecifična struktura, dolgo razpolovno dobo, kar skupaj omogoča dolgoročno uporabo. Zdravilo ima nizko frekvenco zaviranja, med dolgotrajnimi opazovanji ni nobenih stranskih učinkov zaradi biokemičnih, presnovnih, ledvičnih in hematoloških parametrov.
Pomembne prednosti tega zdravila, še posebej, če govorimo o hipertenziji pri nosečnicah, so visoka učinkovitost pri odpravljanju disfunkcije endotelija in nefroprotektivnega delovanja. Opazili so nobenih neželenih učinkov bisoprolola (Bisogamma) na plod, pa tudi na zdravje, rast in razvoj otrok v prvih 18 mesecih. življenja. Neželeni učinki β - AB vključujejo bradikardijo, bronhospazem, šibkost, zaspanost, omotico, redko - depresijo, anksioznost, poleg tega pa je treba spomniti na možnost razvoja "odtegnitvenega sindroma" [1,2].
Podatki iz opazovalnih študij bisoprolola (Bisogamma) kažejo na učinkovitost in zadostno varnost pri uporabi v treh trimesečjih nosečnosti. V ruski literaturi obstajajo dokazi o učinkovitosti in odsotnosti stranskih učinkov uporabe bisoprolola, vključno kot del kombiniranega zdravljenja z nizkimi odmerki, za zdravljenje hipertenzije in srčnih aritmij pri nosečnicah. Pri fetusu niso opazili škodljivih učinkov [3].
Da bi ocenili učinek bisoprolola (Bisogamma) na raven dnevnega krvnega tlaka, smo proučevali pogostnost razvoja PE pri 25 ženskah, starih od 21 do 40 let, z nosečnostjo 20–30 tednov. in gestacijsko hipertenzijo. Bisoprolol (Bisogamma) v odmerku 2,5–5 mg / dan je bil uporabljen kot antihipertenzivno zdravilo. (13 žensk) - skupina 1 ali atenolol v odmerku 25–50 mg / dan. (12 žensk) - skupina 2. Pred in po 4-tedenskem programu antihipertenzivnega zdravljenja so bili opravljeni standardni klinični in laboratorijski ter diagnostični pregledi matere in ploda.
Hipotenzivni učinki atenolola in bisoprolola (Bisogamma) so bili primerljivi. Povprečni SBP pri jemanju atenolola se je zmanjšal s 158 na 121 mm Hg, diastolični tlak - s 102 na 80 mm Hg. Pod vplivom bisoprolola (Bisogamma) se je povprečna CAD zmanjšala s 159 na 120 mm Hg. (p 0,01). PE v tretjem trimesečju se je razvil pri 5 ženskah skupine 2 in samo pri 1 bolniku skupine 1. Kot rezultat študije je bilo ugotovljeno, da bisoprolol (Bisogamma) z gestacijsko hipertenzijo učinkovito znižuje krvni tlak in preprečuje razvoj PE.
Zato je problem hipertenzije pri nosečnicah še vedno daleč od rešitve in zahteva združena prizadevanja porodničarjev in terapevtov pri izbiri optimalne metode zdravljenja.

Hipertenzija med nosečnostjo

Hipertenzija med nosečnostjo je patološko povišanje krvnega tlaka (BP) nad standardnimi normalnimi ali bolnikovo specifičnimi kazalniki, ki so se pojavili pred zanositvijo ali povezani z nosečnostjo. Ponavadi se kaže z glavoboli, omotičnostjo, tinitusom, zasoplostjo, palpitacijami, utrujenostjo. Diagnosticiran z merjenjem krvnega tlaka, EKG, ehokardiografijo, ultrazvok nadledvične žleze in ledvic, laboratorijske preiskave krvi in ​​urina. Standardno zdravljenje vključuje dajanje antihipertenzivnih zdravil (selektivni β1-adrenergični blokatorji, α2-adrenomimetiki, kalcijevi antagonisti, vazodilatatorji) v kombinaciji s sredstvi, ki izboljšujejo delovanje fetoplacentnega kompleksa.

Hipertenzija med nosečnostjo

Arterijska hipertenzija (AH, arterijska hipertenzija) je najpogostejša kardiovaskularna motnja, zaznana v gestacijskem obdobju. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je hipertenzija diagnosticirana pri 4-8% nosečnosti, v Rusiji je hipertenzivno stanje ugotovljeno pri 7-29% nosečnic. V skoraj dveh tretjinah primerov je hipertenzija posledica nosečnosti, kazalniki pritiska pa se stabilizirajo 6 tednov po porodu. Čeprav fiziološke spremembe v prvem trimesečju običajno prispevajo k znižanju krvnega tlaka, je hipertenzija, ki se je razvila pred gestacijo, brez zadostne kontrole tlaka, pogosto poslabšuje napoved nosečnosti in njene rezultate, zato je potreben večji poudarek medicinskega osebja.

Vzroki hipertenzije med nosečnostjo

Pri 80% nosečnic z visokim krvnim tlakom je kronična arterijska hipertenzija, ki se je pojavila pred zanositvijo ali se je pojavila v prvih 20 tednih gestacijskega obdobja, povezana z razvojem hipertenzije (esencialna hipertenzija). Pri 20% žensk se krvni tlak pred nosečnostjo povečuje pod vplivom drugih vzrokov (simptomatska hipertenzija). Izhodišče za poslabšanje ali prvem pojavu bolezni pri nosečnicah je pogosto povečanje volumna krvi v obtoku, ki je potreben za zadovoljevanje potreb hranil in kisika tako za mater kot za plod. Glavni predpogoji za pojav kronične hipertenzije so:

• Nevrogene motnje. Po mnenju večine kardiologov je esencialna hipertenzija v začetnih fazah nevroza, ki jo povzroča izčrpanost mehanizmov višje živčne regulacije v ozadju stalnega stresa, psiho-čustvenega preobremenitve. Predisponirajoči dejavniki so dedne obremenitve, ki so bile prej prizadete zaradi bolezni ledvic in možganov, prekomernega zaužitja soli, kajenja in zlorabe alkohola.
• Simptomatsko povečanje žilne upornosti. Obstajajo številne bolezni, pri katerih je sprememba hemodinamskih parametrov povezana s kršitvijo strukture žilne stene ali izločanjem hormonov, ki uravnavajo hemodinamiko. Simptomatska hipertenzija pri nosečnicah se pogosteje pojavlja na podlagi kroničnega pielonefritisa, glomerulonefritisa, policistične bolezni ledvic, diabetične nefropatije, tumorjev, ki povzročajo renin, tirotoksikoze, hipotiroidizma, vročinskih stanj.

Hipertenzija, ugotovljena po 20. tednu nosečnosti (običajno 3-4 tedne pred porodom), je funkcionalna motnja. Povzročajo jo specifične spremembe v hemodinamiki in reologiji krvi, ki so povezane s plodom in pripravo na porod. Praviloma se raven krvnega tlaka v takšnih primerih normalizira do konca 6. tedna poporodnega obdobja.

Patogeneza

Prvotna povezava v razvoju esencialne hipertenzije je neravnovesje dinamičnega ravnovesja med stiskalnimi in depresorskimi kortikovirusnimi regulacijskimi sistemi, ki ohranjajo normalen tonus žilnih sten. Povečana aktivnost pritisnih simpatično-adrenalnega in renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema ima vazokonstrikcijski učinek, ki povzroči kompenzacijsko aktivacijo depresorskega sistema - povečano izločanje vazodilatatorskih prostaglandinov in komponent kompleksa kalikrein-kinin protein. Zaradi izčrpanosti depresivnih snovi se poveča labilnost krvnega tlaka, s tendenco k njenemu trajnemu povečanju.

Primarne motnje na kortikalnem nivoju, ki se izvajajo s pomočjo sekundarnih nevroendokrinih mehanizmov, vodijo do pojava vazomotornih motenj - tonične kontrakcije arterij, ki se kaže v povečanju tlaka in povzroča ishemijo tkiva. Hkrati se srčni volumen poveča pod vplivom simpatiadrenalnega sistema. Da bi izboljšali prekrvavitev organov, se količina krvi, ki kroži, poveča kompenzacijsko, kar spremlja nadaljnje zvišanje krvnega tlaka. Na ravni arteriole se poveča periferni žilni upor, moti se razmerje med elektroliti v stenah, gladka mišična vlakna postanejo bolj občutljiva na humoralne stiskalnice.

Hranila in kisik prodrejo v parenhim notranjih organov slabše skozi otekle, zgoščene in nato sklerozirane žilne stene, zaradi česar se razvijejo različne multiorganske bolezni. Premagati visoko periferno odpornost srca je hipertrofirana, kar vodi v nadaljnje povečanje sistoličnega tlaka. V poznejšem izčrpanosti miokardnih virov prispeva k kardiodilaciji in razvoju srčnega popuščanja. Pri simptomatski hipertenziji so lahko izhodiščne točke bolezni drugačne, kasneje pa so vključeni skupni mehanizmi patogeneze.

Dodatni patogenetski dejavniki hipertenzije pri brejosti pri dedno nagnjenih ženskah so lahko nezadostna sinteza 17-hidroksiprogesteronskega tkiva posteljice, visoka občutljivost žil na delovanje angiotenzinov, povečana produkcija renina, angiotenzina II, vazopresina na podlagi funkcionalne ledvične ishemije, endotelijske disfunkcije. Določeno vlogo ima prekomerni potencial kortikovirusnih regulacijskih sistemov zaradi hormonskega prestrukturiranja telesa, čustvenih izkušenj zaradi nosečnosti.

Razvrstitev

Tradicionalna delitev hipertenzivnih stanj na primarno in simptomatsko, sistolično in diastolično, blago, zmerno in hudo med nosečnostjo je racionalno dopolnjena s klasifikacijo, ki temelji na času pojava bolezni in njeni povezanosti z nosečnostjo. V skladu s priporočili Evropskega društva za preučevanje arterijske hipertenzije se razlikujejo naslednje oblike arterijske hipertenzije, opredeljene pri nosečnicah:

• Kronična AH. Nenormalno povečanje tlaka je bilo diagnosticirano pred nosečnostjo ali med prvo polovico. Opažen je v 1-5% primerov nosečnosti. Običajno bolezen postane obstojna in traja po porodu.
• Gestacijska hipertenzija. Hipertenzivni sindrom se odkrije v drugi polovici nosečnosti (pogosteje - po 37. tednu) pri 5-10% bolnikov s predhodno normalnim krvnim tlakom. BP je povsem normaliziran do 43. dne po porodu.
• Preeklampsija. Poleg znakov hipertenzije obstaja tudi proteinurija. Nivo beljakovin v urinu presega 300 mg / l (500 mg / dan) ali ko kvalitativna analiza enega dela vsebnosti beljakovin izpolnjuje merilo "++".
• Zapletena hipertenzija. Nosečnica, ki je pred rojstvom rodila hipertenzijo, po 20 tednih nosečnosti, ima povečano hipertenzijo. V urinu se beljakovine začnejo določati pri koncentracijah, ki ustrezajo preeklampsiji.
• Neklasificirana hipertenzija. Bolnik z zvišanim krvnim tlakom je bil sprejet pod nadzorom porodničarja-ginekologa za obdobja, ki ne omogočajo razvrstitve bolezni. Informacije o predhodnem poteku bolezni niso zadostne.

Simptomi hipertenzije med nosečnostjo

Resnost kliničnih simptomov je odvisna od ravni krvnega tlaka, funkcionalnega stanja srčno-žilnega sistema in parenhimskih organov, hemodinamskih značilnosti, reoloških značilnosti krvi. Blagi potek bolezni je lahko asimptomatska, čeprav se nosečnice pogosteje pritožujejo zaradi ponavljajočih se glavobolov, vrtoglavice, hrupa ali zvonjenja v ušesih, utrujenosti, zasoplosti, bolečin v prsih, srčnih napadov. Pacient lahko čuti žejo, parestezije, ohladitev okončin, opazuje motnje vida, povečuje uriniranje ponoči. Nočno spanje se pogosto poslabša, pojavijo se nemotivirani napadi tesnobe. Možno odkrivanje majhnih nečistoč v urinu. Včasih opazimo krvavitev iz nosu.

Zapleti

Arterijska hipertenzija med nosečnostjo je lahko otežena zaradi gestoze, fetoplacentalne insuficience, spontanih splavov, prezgodnjega poroda, prezgodnjega izločanja placente, ki se običajno nahaja, masivne koagulopatske krvavitve, prenatalne smrti ploda. Visoka pogostnost gestoze pri nosečnicah s hipertenzijo (od 28,0 do 89,2%) je posledica skupnih patogenetskih mehanizmov disregulacije žilnega tonusa in delovanja ledvic. Potek preeklampsije, ki se je pojavil v ozadju arterijske hipertenzije, je zelo težaven. Običajno se pojavlja na 24. do 26. tednu, značilna je visoka terapevtska odpornost in nagnjenost k ponovnemu razvoju med naslednjimi nosečnostmi.

Tveganje za prezgodnjo prekinitev nosečnosti se poveča, ko hipertenzija postane težja in v povprečju znaša 10–12%. Med nosečnostjo in med porodom pri ženskah z visokim krvnim tlakom pogosteje pride do motenj možganske cirkulacije, diagnosticirajo se pljučni edem, poligranski in ledvični odpoved, sindrom HELLP. Hipertenzija še vedno ostaja drugi najpogostejši vzrok maternalne umrljivosti po emboliji, ki po podatkih SZO doseže 40%. Najpogostejši vzrok smrti ženske je DIC, ki jo povzroči krvavitev v primeru prezgodnje odstranitve posteljice.

Diagnostika

Identifikacija težav in hipertenzije, ki je značilna za hipertenzijo pri nosečnicah z eno samo tonometrijo, je zadostna podlaga za celovit pregled, da se pojasni klinična oblika patologije, določi funkcionalna sposobnost različnih organov in sistemov ter prepozna možne vzroke in zaplete bolezni. Najbolj informativne metode za diagnozo hipertenzije med nosečnostjo so:

• Merjenje krvnega tlaka. Določanje kazalcev krvnega tlaka z uporabo tonometra in fonendoskopa ali kombinirane elektronske naprave zanesljivo zazna hipertenzijo. Za potrditev diagnoze in določitev cirkadianih ritmov nihanja tlaka, če je potrebno, se spremlja dnevno. Diagnostična vrednost poveča sistolični tlak do ≥ 140 mm Hg. Art., Diastolični - do ≥90 mm Hg. Čl.
• Elektrokardiografija in ehokardiografija. Instrumentalni pregled srca je namenjen oceni njegovih funkcionalnih zmožnosti (EKG), anatomskih in morfoloških značilnosti ter pritisku v votlinah (EchoCG). Z uporabo teh metod ocenjujemo resnost hipertenzije na podlagi podatkov o hipertrofiji miokarda, žariščnih patoloških sprememb, do katerih pride med preobremenitvami, možnimi motnjami prevodnosti in ritmom srčnih kontrakcij.
• Ultrazvok ledvic in nadledvičnih žlez. Pomemben delež primerov simptomatske hipertenzije je povezan z oslabljenim izločanjem komponent vazopresorja in depresorja v ledvicah in nadledvičnih žlezah. Ultrazvok lahko zazna hiperplazijo tkiva, fokalne vnetne in neoplastične procese. Dodatno prevajanje USDG ledvičnih žil pokaže možne motnje v pretoku krvi v organu.
• Laboratorijske analize. V splošni analizi urina lahko določimo eritrocite in beljakovine. Prisotnost levkocitov in bakterij kaže na možno vnetno naravo sprememb v tkivu ledvic. Za oceno funkcionalnosti ledvic opraviti teste Reberg in Zimnitsky. Diagnostično pomembni kazalniki so kalij, trigliceridi, skupni holesterol, kreatinin, renin, aldosteron v krvni plazmi, 17-ketosteroidi v urinu.
• Neposredna oftalmoskopija. V študiji fundusa so se pokazale značilne hipertenzivne spremembe. Lumen arterij se zoži, žile se razširijo. Pri dolgotrajni hipertenziji je možna vaskularna skleroza (simptomi „bakra“ in „srebrne žice“). Patognomonično za bolezen je arteriovenski križ (simptom Salus-Gunn). Normalno razvejanje krvnih žil je moteno (simptom "bikovih rogov").

Ob upoštevanju visoke verjetnosti za razvoj placentne insuficience, je bilo priporočljivo izvesti raziskave, ki omogočajo nadzor funkcionalnosti placente in razvoj ploda - USDG uteroplacentalnega pretoka krvi, fetometrija, kardiotokografija. V nosečnosti se diferencialna diagnoza hipertenzije izvaja z boleznimi ledvic (kronični pielonefritis, razpršena diabetična glomeruloskleroza, policistična bolezen, razvojne anomalije), encefalitis, možganski tumorji, aortna koorktacija, periarteritis nodosa, endokrine bolezni (sindrom Iacco Custinga, sindrom artritisa, bolezni srca, aorta, periarteritis). Bolniku svetujemo, da se posvetuje s kardiologom, nevropatologom, urologom, endokrinologom, okulistom, po pričanju nevrokirurga, onkologa.

Zdravljenje hipertenzije med nosečnostjo

Glavna terapevtska naloga pri zdravljenju nosečnic s hipertenzijo je učinkovito zmanjšanje krvnega tlaka. Antihipertenzivna zdravila, predpisana za krvni tlak ≥130 / 90-100 mm Hg. Čl., Ki presega normalno vrednost za določen sistolični tlak pacienta 30 enot, diastolični - 15, kar kaže na znake fetoplacentalne insuficience ali preeklampsije. Terapija hipertenzije, kadar je to mogoče, se izvaja z monopreparacijo z enim odmerkom s kronoterapevtskim pristopom k jemanju zdravil. Prednostna zdravila s podaljšanim učinkom. Za znižanje krvnega tlaka med nosečnostjo je priporočljivo uporabiti naslednje skupine antihipertenzivnih zdravil:

• α2-adrenomimetiki. Sredstva te skupine so povezana z α2-receptorji simpatičnih vlaken, ki preprečujejo sproščanje kateholaminov (adrenalin, noradrenalin) - mediatorje z vazopresorskim učinkom. Posledica tega je, da se celotna periferna odpornost vaskularne postelje zmanjša, zmanjšajo se kontrakcije srca, kar povzroči zmanjšanje tlaka.
• Selektivni β1-blokatorji. Pripravki vplivajo na β-adrenergične receptorje miokarda in gladkih mišičnih vlaken. Pod njihovim vplivom sta pretežno zmanjšana sila in srčni utrip ter zavira električna prevodnost v srcu. Značilnost selektivnih blokatorjev β-adrenoreceptorjev je zmanjšanje porabe kisika v srčni mišici.
• Počasni blokatorji kalcijevih kanalov. Kalcijevi antagonisti imajo blokirni učinek na počasne kanale tipa L. Posledično se zavira penetracija kalcijevih ionov iz medceličnih prostorov v gladke mišične celice srca in krvnih žil. Širitev arteriole, koronarnih in perifernih arterij spremlja zmanjšanje žilne upornosti in znižanje krvnega tlaka.
• Myotropic vazodilatatorji. Glavni učinki spazmolitikov so zmanjšanje tonusa in zmanjšanje kontraktilne aktivnosti gladkih mišičnih vlaken. Razširitev perifernih žil se klinično manifestira s padcem krvnega tlaka. Vasodilatatorji so učinkoviti za zaustavitev kriz. Običajno se vazodilatatorji kombinirajo z zdravili drugih skupin.

Diuretiki, antagonisti angiotenzinskih receptorjev, zaviralci ACE za zdravljenje gestacijske hipertenzije niso priporočljivi. Celovita terapija z visokim krvnim tlakom med nosečnostjo vključuje imenovanje perifernih vazodilatatorjev, izboljšanje mikrocirkulacije v placentnem sistemu, presnovo in bioenergijo placente, biosintezo beljakovin.

Naravna dostava je najprimernejši način dostave. Pri dobrem nadzoru krvnega tlaka, ugodni porodniški anamnezi, zadovoljivem stanju otroka se bo nosečnost podaljšala na celokupno obdobje. Med porodom se nadaljuje hipotenzivna terapija, zagotovljena je ustrezna analgezija in preprečevanje fetalne hipoksije. Za skrajšanje obdobja izgona se izvede perineotomija v skladu z indikacijami ali se uporabijo porodniške klešče. Z visoko terapevtsko negotovostjo so pred časom prisotni resni organski zapleti (srčni napad, kap, retinalna odmik), huda in zapletena gestoza, poslabšanje otrokovega stanja, porod.

Prognoza in preprečevanje

Izid nosečnosti je odvisen od resnosti hipertenzivnega sindroma, funkcionalnega stanja fetoplacentnega kompleksa in ciljnih organov, učinkovitosti antihipertenzivnega zdravljenja. Ob upoštevanju resnosti bolezni, strokovnjaki na področju porodništva in ginekologije ugotavljajo 3 stopnje tveganja nosečnosti in poroda. Pri blagi hipertenziji z znaki hipotenzivnega učinka nosečnosti v prvem trimesečju (I rizična skupina) je napoved ugodna. Pri nosečnicah z blago in zmerno hipertenzijo brez fiziološkega hipotenzivnega učinka v zgodnjih fazah (skupina tveganja II) je več kot 20% nosečnosti zapleteno. Pri zmerni in hudi hipertenziji z malignim obolenjem (III. Skupina tveganja) ima več kot polovica nosečnic zaplete, verjetnost dolgotrajnega dojenčka se močno zmanjša, tveganje perinatalne in maternalne umrljivosti se poveča.

Za preprečevanje hipertenzije je priporočljivo ženskam, ki načrtujejo nosečnost, zmanjšati prekomerno telesno težo, zdraviti odkrito somatsko in endokrino patologijo ter se izogniti stresnim situacijam. Pri nosečnicah s hipertenzijo velja, da so izpostavljene večjemu tveganju za nadaljnje zdravljenje in specializirano zdravljenje pri splošnem zdravniku z vsaj 2-3 preiskavami v obdobju nosečnosti.