Značilnosti sakularne anevrizme

Cerebralna (cerebralna) anevrizma - izbočenje (otekanje) šibke točke krvne žile zaradi poškodbe sten. Bagularna anevrizma - intrakranialna anevrizma v obliki vrečke. Najpogosteje cerebralna anevrizma ne kaže nobenih simptomov in ostane neopažena do pregleda. Ampak včasih se zlomi, sprošča kri v lobanjo in povzroča neprijetne simptome in učinke, vključno s kapjo.

Vrste anevrizm

Lokacija in plovila, na katere vplivajo

• Sakularna (sakularna) aneurizma je precej pogosta vrsta anevrizme in predstavlja približno 80-90% vseh intrakranialnih anevrizm, je vzrok za subarahnoidno krvavitev (SAH). Takšna anevrizma je podobna jagodičju (pogosto se imenuje "jagodičje"), glomerulu ali vrečki, ki se lahko oblikuje na arterijskih razcepih in vejah velikih arterij na dnu možganov (krog Willisa);
• Aneurizma vretenaste oblike je manj pogosta vrsta. Podobno je izboklini v arterijski steni na obeh straneh arterije ali krvni žili, ki je razširjena v vseh smereh. Vretenasta anevrizma nima stebla in se redko raztrga.

Notranje karotidne arterije oskrbujejo sprednje regije, vretenčne arterije pa posteriorne regije možganov. Po prehodu skozi lobanjo sta desna in leva vretenčna arterija združeni, da tvorita glavno arterijo. Glavna in notranja karotidna arterija sta med seboj povezana v obroču na dnu možganov, ki se imenuje Willisov krog. Aneurizme cerebralnih žil se pojavijo na vejah velikih žil, lahko pa se razvijejo tudi v majhnih predelih, ki se nahajajo tako v prednjem delu možganov (anteriorna cirkulacija) kot v posteriornem delu (posteriorna cirkulacija). Bolezen lahko prizadene katerokoli možgansko arterijo:

Bagularne anevrizme so glede na lokacijo razdeljene na več vrst:

• Aneurizma možganskih arterij - spominja na izboklino ali majhno kroglo v krvni žili, ki izgleda kot jagoda ali vrečka, ki visi na steblu;
• Notranja karotidna arterija - šibko območje v karotidni arteriji povzroča izbočenost ločenega območja;
• Sprednja vezna arterija - ta vrsta sakularne anevrizme je asimptomatska do razpoke, včasih povzroča motnje spomina ali motnje v delovanju hipotalamusa.

Večina intrakranialnih sakularnih anevrizem je resnična (notranja stena se izteka). Sestavljajo jih gosta gializirana (utrjena) vlakna z mišično steno. Ko anevrizma raste, lahko spremeni svojo obliko in v njej se lahko razvijejo trombi, v tem primeru pride do razpada.

Velikost sakularne anevrizme:

• Majhna - manj kot 5 mm;
• Srednje - 6-15 mm;
• Velika - 16-25 mm;
• Giant (najpogosteje se nahaja v notranji karotidni arteriji) - več kot 25 mm.

Simptomi in znaki

Bagularne anevrizme so običajno odkrite med pregledom bolnika za drugo stanje. Simptomi se pojavijo v ozadju njegovega razpada, včasih pa so lahko posledica pritiska ali rasti anevrizme. Najpogostejši znak rupture je hud glavobol. Sledi seznam možnih simptomov:

• Okvare vida (zamegljen zamegljen vid, dvojni vid) so povezane z anevrizmo notranje karotidne arterije;
• Bolečina v obrazu (v vekah / območju čela), huda bolečina, povezana s pojavom sprednje komunikacijske arterije;
• Osrednji nevrološki simptomi;
• Prilega;
• Nespečnost (pogost simptom na ozadju karotidne anevrizme);
• Omedlevica ali omedlevica;
• Slabost ali otrplost dela telesa;
• Omotica;
• Krči;
• Zmedenost v mislih ali duševnih motnjah;
• Slabost in / ali bruhanje;
• Srčna aritmija, tahikardija;
• Bolečina v vratu;
• Dilatizirane zenice, nenamerno opuščene veke;
• Fotosenzitivnost;
• Zasoplost;
• Simptomi kapi (izguba govora, vonja, paraliza mišic na eni strani telesa ali druge napake pri gibanju);
• Aneurizme karotidne arterije lahko povzročijo spremembe v kosti lobanje, kar je jasno vidno med pregledom.

Mnogi dejavniki določajo verjetnost krvavitve sakularne anevrizme, ki še ni počila - vključujejo: velikost in lokacijo. Majhne sakularne anevrizme, ki so po velikosti enake, manj verjetno krvavijo kot velike nepravilne oblike - skozi katere se začne krvati v subarahnoidni prostor (votlina med membranami možganov in hrbtenjače, napolnjena s tekočino). Ta pojav imenujemo "subarahnoidna krvavitev", njeni simptomi, odvisno od volumna krvi, so naslednji:

• Oster in hud glavobol traja od nekaj ur do 2-3 dni (akutna in nato boleča bolečina spremlja ruptura aneurizme sprednje komunikacijske arterije);
• Gagging, omotica;
• Zaspanost, koma;
• Krvavitev anevrizme notranje karotidne in sprednje vezne arterije je vedno spremljana z zmanjšanjem vida.

Krvavitev lahko poškoduje možgane zaradi velikega uhajanja krvi v intrakranialni prostor.

Ta pojav se imenuje "hemoragična kap." Simptomi vključujejo:

• Slabost, otrplost, paraliza spodnjih okončin;
• Težave z govorom ali razumevanjem drugih ljudi;
• Težave z vidom (v prisotnosti sakularne anevrizme notranje karotidne arterije);
• Napadi, konvulzivni sindrom.

Diagnostika

• Angiografija. Minimalno invazivna metoda, ki uporablja posebno barvilo in rentgenske žarke za določitev stopnje okluzije arterije / žile v možganih, za identifikacijo patologij v karotidni ali sprednji vezni arteriji, za preverjanje pretoka krvi za prisotnost krvnih strdkov. Cerebralna angiografija se najpogosteje uporablja za ugotavljanje ali potrjevanje težav z krvnimi žilami v možganih in za diagnosticiranje možganskih anevrizm, vaskulitisa, vzrokov za kap, vaskularne malformacije;
• Analiza cerebrospinalne tekočine. Test se lahko uporabi za prepoznavanje številnih bolezni in stanj, ki vplivajo na možgane: meningitis, encefalitis, krvavitve (krvavitev) v možganih, avtoimunske bolezni, tumorje, če obstaja sum na rupturo katerekoli vrste anevrizme, vključno z sakularno anevrizmo. Analiza poteka s spinalno punkcijo. Manj običajne metode za jemanje vzorca so: punkcija, ventrikularna punkcija, operacija obvoda;
• Računalniška tomografija (CT) je neinvazivna metoda, ki omogoča odkrivanje sakularne anevrizme in krvavitve. Rentgenske slike so oblikovane v obliki dvodimenzionalnega odseka možganskega odseka. CT angiografijo spremlja uvedba kontrastnega sredstva bolniku, da se dobijo jasne, podrobne slike krvnega obtoka v možganskih arterijah, kjer je aneurizma najpogostejša, - notranja karotidna in sprednja vezna;
• Transkranialni Dopplerjev ultrazvok - zvočni valovi se prenašajo skozi možgansko tkivo, nato pa se odbijajo od premikanja krvnih celic v žilah, kar omogoča radiologu, da izračuna njihovo hitrost. Ta metoda se pogosto uporablja za podrobno študijo krvnega obtoka v arterijah (tudi med operacijami na možganih);
• Magnetna resonanca (MRI). Ustvarjeni radijski valovi in ​​magnetno polje se uporabljajo za fotografiranje možganov. Magnetna resonančna angiografija (MRA) prikazuje podrobne slike (2- in 3-dimenzionalne) prečnih odsekov možganov in žil. Obe metodi sta pomembni za določanje vrste anevrizme in za odkrivanje krvavitev.

EKG in elektroencefalogram sta neinformativni metodi za diagnosticiranje cerebralne anevrizme. Uporabljajo se za ugotavljanje komorbiditet.
Najpogosteje nevrolog predpiše pregled po subarahnoidnem krvavitvi, da potrdi diagnozo anevrizme.

Zdravljenje

• Kirurško zdravljenje velikih / velikih in simptomatskih anevrizmov vključuje endovaskularno intervencijo ali striženje anevrizme (kontraindicirano pri bolnikih, ki se lahko zlomijo med namestitvijo sponk);
• Zdravljenje majhnih anevrizm je sporno vprašanje. Sakralne anevrizme, manjše od 7 mm, se redko raztrgajo (najpogosteje zaradi subarahnoidne krvavitve), v tem primeru se lahko odloči le zdravnik.

Priprava na operacijo

Vključuje izvajanje vseh zgornjih testov za diagnozo anevrizme in tešče pred operacijo za 12 ur (ne morete piti vode). Tudi:

• Pred operacijo bo zdravnik preveril raven intrakranialnega in krvnega tlaka;
• Hipertenzija je kontraindikacija za operacijo;
• Prepovedano je jemati diuretike.

Kirurški poseg

Oglejmo si podrobnejšo metodo:

• Zdravljenje z zdravili / konzervativno zdravljenje. Majhne neeksplodirane anevrizme, ki ne povzročajo težav, morda ne potrebujejo zdravljenja, če ne rastejo in so asimptomatske. V tem primeru je pomembno, da vsako leto opravimo popoln pregled možganov in nenehno spremljamo krvni tlak, holesterol. Bolnikom se predpisujejo antiemetične in anestetične droge (za ublažitev simptomov, če obstajajo), zdravila za uravnavanje krvnega tlaka (s povečanim sistoličnim tlakom, obstaja tveganje za rupturo ali rast anevrizme), antiepileptiki (če obstajajo konvulzivne motnje) in zaviralci kalcijevih kanalčkov (za uravnavanje tlaka), razen tveganja za možgansko kap);
• Nevrokirurgija. Bolniku se lahko priporoči odprta mikrokirurgija. To je invazivna kirurška metoda, ki se izvaja v splošni anesteziji. Kirurg izvede trepaning lobanje, odpira se dura mater in anevrizma se skrbno loči od bližnjih tkiv, nato pa zdravnik postavi kirurško sponko (običajno titansko sponko) okoli osnove sakularne anevrizme (izrezovanje anevrizme). Spona izklopi anevrizmo, kirurg opravi punkcijo in odstrani kri. Po operaciji (ki traja 3 do 5 ur) se bolnika prikaže v bolnišnici od štiri do šest dni. Popolno okrevanje običajno traja od nekaj tednov do mesecev;
• Endovazalna kirurgija. Ta metoda se lahko izbere glede na velikost in lokacijo sakularne anevrizme in starost bolnika. To je minimalno invazivni postopek, ki ne zahteva odpiranja lobanje (traja 1-1,5 ure), med katerim je kateter (predhodno vstavljen v bolnikovo femoralno arterijo) usmerjen skozi krvne žile v anevrizmo. Nato kirurg nežno vstavi mikrokatole (spirale) v kateter (kateter), ki zamašijo votlino žlez aneurizme, spirale delujejo kot mehansko oviro za pretok krvi, zato je anevrizma izklopljena. Ostanek v bolnišnici po postopku je od enega do dveh dni. Okrevanje po operaciji traja od pet do sedem dni. Glede na operacijo, v prisotnosti krvavitve, lahko hospitalizacija traja od enega do štirih tednov, odvisno od bolnikovega zdravstvenega stanja;
• Redko se uporablja za krepitev sten anevrizme. Njene ploskve so obdelane s specialno gazo, kar povzroča utrjevanje lupine. Ta metoda se redko uporablja zaradi pogostih ponovitev krvavitve.

Prognoza bolezni

Raztrganje sakularne anevrizme je vzrok za smrtni izid, intracerebralno krvavitev, hidrocefalus in lahko vodi do kratkotrajnih / trajnih poškodb možganov. Posledice za bolnike, katerih anevrizma se je razpočila, so odvisne od splošnega zdravstvenega stanja, starosti, že obstoječih nevroloških stanj (absces, intrakranialne hipertenzije), lokacije anevrizme, resnosti krvavitve, časovnega intervala med vrzeljo in obiskom zdravnika. Približno 40% ljudi z rupturo umre v 24 urah, 25% pa zaradi zapletov v šestih mesecih. Zgodnja diagnoza je pomembna. Pomembno je biti pazljiv pri odkrivanju prvih znakov preloma. Ljudje, ki iščejo zdravstveno oskrbo pred rupturo anevrizme, imajo višje stopnje preživetja kot tisti, ki ignorirajo simptome bolezni. 40-50% bolnikov se po operaciji vrne na svoje normalne aktivnosti.

Na splošno so napovedi pozitivne, po podatkih klinike v Bostonu, ZDA * 50-80% vseh anevrizem ne razpada skozi življenje posameznika.

Preprečevanje

Vsebuje zgodnjo diagnozo bolezni, po kateri je predpisano ustrezno zdravljenje. Na splošno je vreden pacient, ki pozna prisotnost anevrizme:

• Izogibajte se čustvenemu stresu, preobremenitvi;
• Prenehajte s pitjem in kajenjem;
• Spremljajte krvni tlak in raven holesterola
• Vsako leto opravite popoln pregled možganov;
• Upoštevajte zdravo uravnoteženo prehrano (izključite začinjene, mastne, ocvrte jedi, jedite več svežega sadja in zelenjave);
• V dnevni prehrani vključite vitamine, ki krepijo stene krvnih žil.

Aneurizma vretenčne arterije

* GCS score - število točk na skali Glasa v komi.

Te lestvice imajo precej tesno povezavo.

Trenutno se uporabljajo naslednji kriteriji za izbiro bolnikov za operacijo v akutni fazi rupture anevrizme.

• V fazi I-P po Huptu in Hessu je operacija prikazana ne glede na obdobje, ki je minilo po krvavitvi.

• V fazi I-IV, po Huptu in Hessu, glavno merilo pri ugotavljanju indikacij za operacijo postane indikator dinamike angiospazma: bolniki z zmernim ali regresivnim spazmom se lahko zdravijo z zelo ugodnim izidom. Priporočljivo je, da se vzdržite operacije bolnikov

Stopnja IV z znaki povečanega ali izrazitega angiospazma, ker je tveganje za življenjsko nevarne zaplete večje od tveganja za ponavljajoče se krvavitve.

Najbolj težko je določiti indikacije za operacijo pri bolnikih s III. Stopnjo v prisotnosti znakov povečanja ali izrazitega angiospazma.

Aktivna kirurška taktika pri teh bolnikih se zdi bolj primerna, vendar je treba vprašanje o indikacijah za operacijo obravnavati ob upoštevanju vseh dejavnikov v vsakem posameznem primeru.

• V stopnji V Hupta in Hessa je kirurški poseg indiciran samo za bolnike z velikimi intracerebralnimi hematomi, ki povzročajo motnje v možganih. Operacija se izvaja iz zdravstvenih razlogov in se lahko omeji le na odstranitev hematoma.

Z masivnim intraventrikularnim krvavitvami je prikazana uvedba zunanjega prekata drenaže.

Za velike in velike anevrizme s psevdotumornim potekom so indikacije za operacijo odvisne od klinične slike bolezni, lokacije in anatomskih značilnosti anevrizme. Pomembna sta tudi starost bolnika in prisotnost somatskih bolezni.

Z občasnimi anevrizmi še vedno ni jasno mnenje o veljavnosti kirurških posegov. Domneva se, da je potrebno operirati pri bolnikih z anevrizmi, večjimi od 7 mm. Indikacije za operacijo postanejo bolj definitivne, če opazimo povečanje anevrizme in pri družinski občutljivosti za krvavitev (primeri krvavitve iz anevrizme v bližnjih sorodnikih).

Načela konzervativnega zdravljenja bolnikov z arterijsko anevrizmo v predoperativnem obdobju

V hladnem obdobju bolezni pred operacijo ni potrebno posebno zdravljenje.

V akutnem obdobju krvavitve pred kirurškim posegom so potrebni strogi mirovanje, spremljanje krvnega tlaka, sestava elektrolitov v krvi in ​​dnevni TCD. Zdravljenje z drogami je uporaba pomirjevalnih, analgetičnih zdravil, če je potrebno - antihipertenzivno in blago diuretično zdravljenje. Antifibrinolitikov ni priporočljivo predpisovati, ker ne preprečujejo ponavljajočih se krvavitev, ampak povečujejo možgansko ishemijo in prispevajo k razvoju aresorptivnega hidrocefalusa. Zdravljenje bolnikov v fazi III-V po Huptu in Hessu je treba izvajati na oddelkih za intenzivno nego ali v enoti za intenzivno nego. Potrebna kateterizacija centralne vene, spremljanje krvnega tlaka (sistolični tlak ne sme biti višji od 1 20-150 mm Hg), srčni utrip, ravnotežje vode in elektrolitov, osmolarnost krvi, oksigenacija krvi s pravočasno odpravo nastalih kršitev. Zaradi neustreznega dihanja je treba bolnika prenesti na IBL. V številnih klinikah so bolniki z resnimi boleznimi nameščeni v ventrikularni ali subduralni pretvornik za spremljanje intrakranialnega tlaka in izvajanje ustrezne dehidracijske terapije (manitol). Za preprečevanje angiospazma se zavirajo zaviralci kalcijevih kanalčkov (nimodipin) v obliki neprekinjene infuzije ali tablet. Zdravila so učinkovitejša, če jih začnete uporabljati pred razvojem vazospazma. Z že razvitim spazmom blokatorji kalcijevih kanalov ne izničijo, vendar je izid bolezni nekoliko boljši, kar je lahko posledica njihovega nevroprotektivnega učinka. Pri imenovanju zaviralcev kalcija se mora zavedati, da lahko povzročijo znatno znižanje krvnega tlaka, še posebej, če ga dajemo intravensko.

Anestezija

Neposredni kirurški posegi za anevrizme se izvajajo pod splošno anestezijo.

Predoperativna priprava

Pri vrednotenju bolnika pred operacijo je treba posebno pozornost posvetiti stanju metabolizma vode in elektrolitov, ravni in stabilnosti krvnega tlaka, prostornini krvnega obtoka, hipertermiji, stopnji intrakranialnega pritiska in prisotnosti bazalnih arterij možganov.

Hipovolemija v akutni fazi subarahnoidne krvavitve je opažena v skoraj 50% primerov, najpogosteje pri bolnikih v fazi IV-V na lestvici Hunt in Hess. Zmanjšanje količine cirkulirajoče krvi prispeva k razvoju ali poslabšanju cerebralne ishemije. Polnjenje cirkulirajočega volumna krvi poteka s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami. Merilo za sprejemljivo prostornino krvi, ki kroži, je centralni venski tlak najmanj 6-7 cm in hematokrit 30%.

Pri 50-100% bolnikov v akutni fazi rupture anevrizme se EKG spremeni (najpogosteje negativni T-val in depresija ST-segmenta. To je posledica sproščanja kateholaminov v akutnem obdobju subarahnoidnega krvavitve. Spremembe EKG niso povezane s povečanim tveganjem za intraoperativne zaplete, niso upoštevane. razlog za preklic operacije.

Arterijska hipertenzija - indikacija za medicinski popravek za krvni tlak nad 150-160 mm Hg. Ker lahko visok krvni tlak iz anevrizme povzroči ponovno krvavitev. Zmanjšanje krvnega tlaka mora biti omejeno, saj lahko močno zmanjšanje poveča možgansko ishemijo, zlasti v pogojih intrakranialne hipertenzije in angiospazma. Hipotenzivna terapija se lahko začne z normalizacijo prostornine krvnega obtoka. Treba se je izogibati uporabi diuretikov in zdravil z dolgotrajnim delovanjem.

Anestezija

Med anesteziološkimi tehnikami, ki so pogoste v Rusiji, se kombinacija propofola in fentanila šteje za najbolj optimalno za operacije za arterijske anevrizme.

Možno je tudi operacijo v pogojih nevroleptične algezije.

Glavne naloge anesteziologa med operacijo so naslednje.

• Kontrola in potreben popravek krvnega tlaka - opozorilo o njegovem dvigu v času intubacije, začasno zmanjšanje, če je potrebno, sprostitev anevrizme ali krvavitev, ki se je pojavila.

• Ustvarjanje ugodnih pogojev za operacijo (zagotavljanje sprostitve možganov v razpoložljivih mejah).

• Zaščita možganov pred ishemijo, zlasti v primerih, ko je potrebno zatekati k začasnemu striženju arterij ali nadzorovani arterijski hipotenziji.

Predpogoj za opravljanje teh nalog je spremljanje glavnih telesnih funkcij in stanja možganov: pulzno oksimetrija, 3-vodni EKG, neinvazivno in invazivno merjenje krvnega tlaka kapnografije, urna diureza, merjenje centralne telesne temperature.

Da bi preprečili močno zvišanje krvnega tlaka med laringoskopijo in intubacijo sapnika po deaktivaciji in 3 minute pred intubacijo, dajemo visoke odmerke opioidov (npr. Fentanil 5-10 µg / kg) ali uporabimo manjši odmerek fentanila (4 mg / kg) v kombinaciji z infuzijo nitroglicerina. (ta kombinacija se lahko uporablja samo v odsotnosti intrakranialne hipertenzije).

Da bi zagotovili ustrezno perfuzijo možganov, se krvni tlak vzdržuje na zgornji meji normalnih vrednosti. Če se krvni tlak najprej poveča na zmerno visoke vrednosti (sistolični krvni tlak 150-160 mm Hg), se ga ne sme zmanjšati. Med operacijo bo morda treba močno znižati ali zvišati krvni tlak. Za znižanje krvnega tlaka se kot intravenska infuzija uporablja natrijev nitroprusid ali nitroglicerin, ki se zatekajo tudi k bolusnemu dajanju kratkodelujočih anestetikov (npr. Propofol).

Najpogosteje je nadzorovana hipotenzija indicirana za intraoperativno rupturo anevrizme, ko je morda potrebno za kratek čas znižati srednjo vrednost BP na 50 mmHg. In še nižje. Za povečanje krvnega tlaka so uporabili fenilefrin, efedrin in dopamin. Ti pripravki se uporabljajo tudi za povečanje kolateralnih krvnih pretokov v primeru začasnega vaskularnega striženja (v slednjem primeru je sistolični krvni tlak povečan za 20-25 mm Hg).

Da bi zmanjšali poškodbo pri retrakciji in zagotovili dostop do anevrizme v pogojih možganskega edema in intrakranialne hipertenzije, je treba zagotoviti sprostitev možganov. To se doseže z drenažo tekočine in uvedbo manitola. Med lumbalnim punktiranjem in vgradnjo drenaže ne smemo dovoliti enostopenjske odstranitve velike količine cerebrospinalne tekočine, saj lahko to povzroči zmanjšanje intrakranialnega tlaka in rupturo anevrizme. Namestitev ledvene drenaže je kontraindicirana pri intracerebralnem hematomu velikega volumna. Odvod se ne odpre do odprtja dura mater. Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka lahko uporabite 20% raztopino manni tol v odmerku 0,5-2 g / kg, injicira se 30 minut 1 uro pred odprtjem dura mater, da ne povzroči znatnih nihanj v intrakranialnem tlaku. Uporaba manitola je kontraindicirana pri osmolarnosti nad 320 mosmol / l.

Metode intraoperativne zaščite možganov pred ishemijo vključujejo zmerno hipotermijo (33,5-34 ° C), uporabo barbituratov, vzdrževanje krvnega tlaka na zgornji meji normalne in povečanje za 20-30 mm Hg. nad izvirnikom v času začasne objemke arterije, ki nosi anevrizmo.

Ob koncu operacije se bolnik hitro prebudi. Bolniki z začetnim hudim stanjem (IV-V stopnja po Huntu in Hessu), kot tudi z zapleti med operacijo, ostanejo na ventilatorju in prenesejo v enoto intenzivne nege.

Dostop do anevrizme

Na voljo z anevrizmi anteriornih delitev kroga illizieve

Najbolj razširjen pterionny dostop, ki se uporablja za aneurizme skrbno zasnovan M. Yasargil. Z dostopom, praviloma, je široko odprta Silviusova vrzel, kar bistveno zmanjša potrebo po vleki možganov.

Za dostop do aneurizme anteriorne arterijske arterije, bifrontalnega dostopa O. Poola) in predlaganega pristopa sprednje med poloble O. Suzuki.

Pri anevrizmi karotidno-oftalmičnega segmenta se pterionalni dostop dopolni z resekcijo kostnih struktur baze lobanje - anteriorno nagnjenim procesom in streho kanala optičnega živca. V nekaterih primerih se pojavijo indikacije za orbitozigomatski dostop.

Na voljo je v aneurizmi posteriornih delitev krvnega obtoka in vertebrobasularnega sistema

Za približevanje anevrizem posteriornih segmentov kroga Willisa in zgornje tretjine bazilarne arterije, skupaj s pterionalnim, uporabimo časovno območje z rezom tentorijske deske, ki jo opisuje C h. Drake leta 1961

Za anevrizme srednjih in proksimalnih tretjih bazilarnih arterij uporabljamo sprednji in posteriorni transpiramidni dostop z ekstraduralno resekcijo ustreznih delov temporalne kostne piramide.

Aneurizme vretenčnih arterij in njihovih vej so izpostavljene s paramedijskim ali tako imenovanim ekstremnim bočnim dostopom.

Glavna načela striženja anevrizme

Za uspešno zaustavitev anevrizme morajo biti izpolnjeni naslednji pomembni pogoji.

• Izpraznite skozi arterijo, na kateri se nahaja anevrizma. To omogoča, če je potrebno, začasno ustaviti pretok krvi v njem z nalaganjem odstranljivih sponk.
• Dodelitev anevrizme se mora začeti z njenim vratnim delom, kjer je stena anevrizme močnejša. V večini primerov je to dovolj, da izklopite anevrizmo s sponko, pritrjeno na vrat.
• Pri disekciji aneurizme je treba akutno odstraniti okoliške adhezije, da se prepreči vlečenje in zlom anevrizme.
• Pri izoliranju anevrizem, potopljenih v medulu (anevrizme sprednje vezne in srednje možganske arterije), je priporočljivo resektirati medulu, ki leži ob anevrizmi, pri čemer pialno membrano obdržati, kar pomaga preprečiti rupturo anevrizme.
• Pri dodeljevanju anevrizem s širokim vratom ali s kompleksno konfiguracijo, da bi zmanjšali tveganje za raztrganje, je priporočljivo uporabiti začasno strganje nosne arterije.

Začasni odrez aduikatnih arterij

Med operacijami na anevrizmi lahko uporabimo začasno odrezovanje žil. To je najučinkovitejši ukrep za preprečevanje rupture anevrizme v različnih stopnjah sproščanja in pri ustavljanju krvavitve iz pretrgane anevrizme. Za začasno striženje se uporabljajo posebne mehke vzmetne zaponke, ki praktično ne poškodujejo stene arterije, po potrebi pa se lahko nanjo večkrat nanesejo (sl. 19-16).

Sl. 19-16. Faze striženja anevrizme z začasnim izrezovanjem: a - začasna sponka na notranji karotidni arteriji; b - sponka za tunel na vratu anevrizme, začasna sponka na notranji karotidni arteriji; in - začasna posnetek je odstranjen.

Uporaba te metode je mogoča le pri spremljanju funkcionalnega stanja možganov s pomočjo beleženja električne aktivnosti. Če se pojavijo znaki ishemije na območju, ki ga napolni posoda, ki je obrezana, je treba odstraniti začasno sponko in obnoviti pretok krvi skozi posodo. Trajanje dovoljene zaustavitve pretoka krvi je odvisno od stanja kolateraliziranega pretoka krvi. Varno je, da se arterija izklopi za največ 5 minut.

Za izrezovanje anevrizme se predlaga veliko število sponk in orodij za njihovo nameščanje (držala za sponke): Yazergil, Suzuki, Drake itd., Sponke (slika 19-17).

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti, ki se uporabljajo za striženje anevrizem: držalo za sponke za pištolo; b - sponke za začasno pritrjevanje podpornih posod; in - stalne posnetke "predora"; g - stalne posnetke različnih konfiguracij; d - trajne mikroklime; e - držalo za sponke za pinceto.

To so večinoma pomladne sponke, izdelane iz nerazvezljivih kovin, ki omogoča uporabo MRI v pooperativnem obdobju. Zaponke se razlikujejo po velikosti, stopnji ukrivljenosti, kompresijski sili. V vsakem primeru izberite sponko, ki je najbolj primerna za izklop anevrizme.

Šteje se, da je optimalno, da anevrizmo izklopite s sponko, ki je pritrjena na vrat neposredno na nosilno arterijo.

Pri anevrizmi širokega vratu je včasih treba uporabiti več posnetkov (slika 19-18).

Sl. 19-18. Tri sponke (označene s puščicami) na telesu in vratu velike anevrizme notranje karotidne arterije.

Velikost materničnega vratu se lahko zmanjša z bipolarno koagulacijo. v nekaterih primerih je možno ustaviti pretok krvi v anevrizmi s prekrivanjem sponke na njenem telesu.

Po striženju anevrizme je priporočljivo, da se njegova stena prebije in iz nje iztisne kri. Z zrušeno anevrizmo je lažje oceniti učinkovitost striženja in zagotoviti, da so ohranjene vse posode, ki ležijo ob anevrizmi. Po potrebi lahko položaj posnetka spremenite.

Med trombozo anevrizme je nemogoče izvesti učinkovito striženje pred odstranitvijo krvnih strdkov. Da bi to dosegli, začasno izklopite pretok krvi v nosilni arteriji, tako da na njem namestite posnetke proksimalno in distalno od anevrizme. Kavitacija anevrizme se odpre, odstranijo se trombi in izvede izsek kolapsirane anevrizme.

Druge metode neposrednih operacij na anevrizmi

Nekaterih anevrizm, kot so anevrizme, ki predstavljajo razpršeno ekspanzijo arterije, ni mogoče izločiti iz obtoka s striženjem. V teh primerih, da bi preprečili njihovo prekinitev, lahko uporabite naslednje metode.

• Krepitev sten anevrizme. Običajno se za ta namen uporablja kos kirurške gaze, v katero je ovita anevrizma. Gaza je povzročila razvoj okrog anevrizme močne kapsule vezivnega tkiva. Resna pomanjkljivost te metode je dejansko tveganje krvavitve iz anevrizme v prvih postoperativnih dneh.
• Zapiranje arterijske anevrizme. Prenehanje pretoka krvi v posodi se lahko doseže s proksimalnim odrezkom arterije ali obrezovanjem na obeh straneh anevrizme (operacija "past" - lovljenje). Takšne operacije se lahko izvajajo samo pod pogojem razvitega kolateraliziranega krvnega toka, ki zagotavlja popolno perfuzijo možganov na področju izostajanja arterijske žile.

Včasih se za izboljšanje pogojev kolateralne cirkulacije izvedejo dodatne operacije - ustvarjajo anastomoze med možganskimi žilami (veje srednje možganske arterije) in vejami zunanje karotidne arterije. Sodobna mikrokirurška tehnika omogoča tudi ustvarjanje anastomoz med možganskimi žilami, na primer med prednjo možgansko arterijo.

Značilnosti kirurškega zdravljenja anevrizem različne lokalizacije

Aneurizma notranje karotidne arterije in njenih vej

Pri aneurizmi karotidne arterije in njenih vej je priznan najboljši dostop.

Aneurizme notranje karotidne arterije se najpogosteje pojavijo na mestu posteriorne komunikacijske arterije. V večini primerov imajo izrazit vrat, zaradi česar jih lahko enostavno izklopite. Pri nanosu posnetkov je treba posebno pozornost nameniti dejstvu, da skupaj z anevrizmo ne izklaplja sosednje sprednje viliške arterije poleg nje.

Določene težave so zaprtje karotidnih aneurizm na mestu izločanja orbitalne arterije, saj se lahko prekrijejo z optičnim živcem, ki se širi na anevrizmo. V teh primerih, da bi bolje izpostavili arterijo in anevrizmo, je priporočljivo resecirati sprednji poševni proces in resektirati stene kanala optičnega živca.

Pri anevrizmi srednje cerebralne arterije, ki se pogosto nahaja na mestu arterijske delitve na glavne veje, se operacija praviloma začne z disekcijo začetnih delitev sylvianskega razcepa in zaporednega praznjenja karotide na začetku, nato pa z začetnimi odseki srednje možganske arterije.

Takšno zaporedje je pomembno, ker omogoča pacientu, da začasno odcepi nastalo arterijo, ko se aneurizma raztrga. Raztrgane anevrizme srednje možganske arterije pogosto spremlja nastanek intracerebralnih hematomov. Izpraznitev hematoma lahko pomaga odkriti in izklopiti anevrizmo.

Aneurizme sprednje vezne arterije odlikujejo številne možnosti, odvisno od odnosa anevrizme do prednje vezne arterije, simetrije razvoja prednjih segmentov kroga Willisa, smeri anevrizme.

Za načrtovanje dostopa (vključno z njegovim delom) je izjemno pomembno, da vse te podrobnosti preučimo z uporabo zmogljivosti tako klasične angiografije kot MRI, CT angiografije. Ko strižite anevrizmo, morate posebno pozornost nameniti varnosti povratne arterije Gübner.

Aneurizme arterij perikaloze spadajo v skupino relativno redkih anevrizm. Njihova značilnost - pogostost nastajanja intracerebralnih hematomov in v primerjavi z anevrizmi druge lokalizacije - redki razvoj vztrajnega krča bazalnih arterij. Pri aneurizmi te lokalizacije je najbolj upravičen medčlanski dostop z izpostavljenostjo na začetnih stopnjah segmenta aducting arterij.

Aneurizme vertebrobazilarnega sistema

Operacije, namenjene zaustavitvi anevrizem te lokalizacije, so kategorizirane kot najbolj tehnično kompleksne.

Glavno skupino sestavljajo anevrizme vilic bazilarne arterije. Za dostop do aneurizme te lokalizacije sta uporabljena dva glavna pristopa - pterional in substeral transientorial.

Pri pterionalnem dostopu se v začetni fazi izvede priprava 6-kavitnih odsekov sylvianske razpoke s sprostitvijo supraclinoidnega segmenta notranje karotidne arterije. Kirurg izvede nadaljnji napredek do vilice bazilarne arterije, sledi vzdolž posteriorne komunikacijske arterije in okulomotornega živca (slednji na izhodu iz možganskega debla se nahaja med začetnimi odseki posteriorne cerebralne in vrhunske cerebelarne arterije).

Z nizko lokacijo glavne bifurkacije arterije je morda treba resecirati posteriorni poševni proces.

Najpomembnejši trenutek operacije - izbor vratu anevrizme in uvedba posnetkov. Zelo pomembno je, da se skupaj z anevrizmo perforacijske arterije, ki se raztezajo od posteriorne ventralne površine začetnih odsekov posteriornih cerebralnih arterij, ne strgajo. Največja perforacijska arterija je striothalamic, njena poškodba lahko privede do življenjsko nevarnih zapletov.

Perforacijske arterije se lahko tesno prilegajo in celo zrastejo skupaj s steno anevrizme. V težkih primerih, da bi ustvarili pogoje za bolj temeljito disekcijo, je upravičena začasna strganje glavne arterijske debla.

Kanadski nevrokirurg Charles Drake, ki je imel največjo izkušnjo z zdravljenjem anevrizme vertebrobazilarnega sistema, je razvil subtentorični pristop k disekciji tentorijske deske za razkritje anevrizme vilice in zgornje tretjine glavne arterije. V zadnjih letih so bili predlagani številni bazalni pristopi z resekcijo posameznih delov temporalne kostne piramide, ki so bistveno razširili možnosti izpostavljanja bazilarnih aneurizm, vretenčnih arterij in njihovih vej.

Aneurizme vertebralne arterije so najpogosteje lokalizirane na mestu izpusta zadnje spodnje cerebelarne arterije, veliko manj pogosto pri sotočju vretenčnih arterij.

Položaj aneurizme ustja posteriorne spodnje cerebelarne arterije je izredno variabilen, kar ustreza variabilnosti upadanja žile iz vretenčne arterije.

Glavna naloga pri izklopu aneurizme te lokalizacije je ohraniti pretok krvi v posteriorni spodnji cerebelarni arteriji, saj njeno zaustavitev vodi do hudih obtočnih motenj v možganskem deblu.

Za dostop do anevrizme vretenčnih arterij se praviloma uporabi paramedijski dostop z delno resekcijo atlasne roke.

Če vratu anevrizme ni mogoče izrezati, izvedite največjo operacijo PROK 'vretenčne arterije pod iztokom možganske arterije spodnjega dela hrbta.

Velike in velike anevrizme

Zaustavitev velikih (> 1 cm v premeru) in še posebej ogromne (> 2,5 cm) anevrizme je še posebej težka zaradi pogoste odsotnosti materničnega vratu, preusmeritve funkcionalno pomembnih žil iz anevrizme in pogoste tromboze njihove votline. Vse to otežuje in pogosto onemogoča striženje takšnih aneurizm.

Najpogostejša lokalizacija takih anevrizm je infraklinoidni in oftalmični del notranje karotidne arterije. Če želite izklopiti velike in velike anevrizme, je pogosto treba zateči k izklopu vodilne arterije, če obstajajo zanesljivi znaki ustreznega krvnega obtoka.

Učinkovito striženje takšnih aneurizm je pogosto nemogoče brez odpiranja votline anevrizme in odstranjevanja krvnih strdkov. Da bi ohranili pretok krvi skozi nosilno arterijo, je včasih potrebno s pomočjo posebnih sponk za predore oblikovati lumen posode. V primeru gigantskih anevrizmov notranje karotidne arterije se v nekaterih primerih lahko metoda striženja anevrizme uspešno uporablja v pogojih krvne aspiracije iz same anevrizme in iz karotidne arterije. V ta namen v notranjo karotidno arterijo s strani vratu vstavimo dvo-lumenski kateter, preko enega kanala, v katerega je postavljen balon v karotidno arterijo za začasno okluzijo njenega lumna, in skozi drugo aspirirano kri.

Enostavnejša rešitev problema je izklop notranjega karotidnega arterijskega balona, ​​ki je proksimalen pred anevrizmo. V primeru nezadostne kolateralne cirkulacije se med površinsko časovno arterijo in eno od vej srednje možganske arterije predhodno ustvari anastomoza.

V nekaterih klinikah je treba izklopiti velikansko in nekaj težko dostopnih anevrizem, operacije se izvajajo na "suhih možganih" v pogojih globoke hipotermije in kardioplegije.

Sl. 19-19. Multiple cerebralne žilne anevrizme (označene s puščicami): paraklinska aneurizma notranje karotidne arterije na desni, supraklinoidna aneurizma notranje karotidne arterije na desni, dve anevrizmi srednje cerebralne arterije na levi (digitalni odštevalni angiogram, direktna projekcija).

Operacije za multiple anevrizme

Večkratne anevrizme najdemo v približno 30% primerov (sl. 19-19). Glavna naloga je identificirati anevrizmo, ki je povzročila krvavitev.

Najprej ga je treba izklopiti iz krvnega obtoka.

Možnosti sodobne kirurgije vam omogočajo, da istočasno izklopite več anevrizem iz enega dostopa, če imajo enostransko ureditev.

Poleg tega je z uporabo pterionalnega dostopa mogoče izključiti nekatere kontralateralne anevrizme.

Če bolnikovo stanje to omogoča, je priporočljivo istočasno izklopiti vse anevrizme (od enega ali več dostopov).

ZAKLJUČKI. T

Intraoperativni zapleti

Intraoperativna ruptura anevrizme je še posebej nevarna v začetnih fazah operacije, ko kirurg ne more izpostaviti nastale arterije za njeno začasno izrezovanje. Zaradi tega zapleta je nemogoče uspešno zaključiti operacijo. Preprečevanje rupture je popolno anestezijsko upravljanje in tehnično popolno izvajanje vseh faz delovanja. Ena od glavnih metod za preprečevanje tega najnevarnejšega zapleta je uporaba začasnega odrezovanja aducting arterije ali začasnega znižanja krvnega tlaka v času sproščanja anevrizme.

Izklopite pomembno za oskrbo možganskih žil s krvjo. Do tega lahko pride zaradi vpetja vodilne arterije ali njenih vej (vključno s perforacijskimi arterijami) s sponko. Najbolj nevarna je prisilna zaustavitev arterij, če je nemogoče ustaviti krvavitev iz pretrgane anevrizme. Za intraoperativni nadzor prehodnosti arterij ob anevrizmi se lahko uporabi intraoperativna dopplerografija.

Če arterija pride v sponko, jo je treba, če je mogoče, odstraniti in ponovno uporabiti (slika 19-20).

Sl. 19-20. Odsek vratu paraklinoidne anevrizme desne notranje karotidne arterije (veA) a - glede na intraoperativni TCD, veje sponke vpnejo sprednjo vilozno arterijo (PVA (označeno s puščico); b - po prerazporeditvi sponk je jasno vidna na mestu iztoka sprednje vilozne arterije (označene s puščicami).

Postoperativni zapleti

V zgodnjem pooperativnem obdobju so glavni zapleti povezani s povečanjem angiospazma, ishemije in možganskega edema pri bolnikih, ki so bili operirani v akutnem obdobju krvavitve (sl. 19-21), in z razvojem ishemije med dolgotrajnim začasnim izrezovanjem arterij ali njihovo zaustavitvijo med operacijo.

Sl. 19-21. Večkratne žarišča ishemije v bazenih obeh prednjih in srednjih možganskih arterij zaradi izrazitega difuznega angiospazma.

Zanesljivih metod za preprečevanje in odpravljanje razvitega angiospazma trenutno ni. Po operaciji nadaljujte z vnosom nimodipina do 10-14. Dne po subarahnoidnem krvavitvi. Z izklopom anevrizme lahko začnete s "3H-terapijo", vključno z ustvarjanjem arterijske hipertenzije, hipervolemije in hemodilucije. Za njegovo uporabo uporabljamo vazopresorske, kristaloidne in koloidne raztopine.

Pri izvajanju "3H-terapije" ali njenih elementov je treba upoštevati naslednja načela.

• Terapijo izvajamo v pogojih spremljanja glavnih fizioloških kazalcev in kazalnikov stanja cerebrovaskularnega sistema. Priporočljivo je, da v pljučno arterijo namestite kateter, da določite pritisk v njem, da preprečite pljučni edem.
• Zdravljenje s 3H ne priporočamo bolnikom s hudim možganskim edemom.
• Krvni tlak je treba postopoma povečevati, največji sistolični krvni tlak ne sme preseči 240 mm Hg, centralni venski tlak pa 8-12 cm vode.
• Pri hemodiluciji je potrebno vzdrževati hematokrit vsaj 30-35%.
• Če se, glede na TCD, pojavijo znaki razrešitve angiospazma, je treba zdravljenje postopoma prekiniti.

Za zdravljenje simptomatskega angiospazma se lahko papaverin intraarterijsko daje v kombinaciji z balonsko angioplastiko. Število bolnikov, pri katerih se ta metoda lahko uporabi, je približno 10% operiranih.

Za zdravljenje možganskega edema se uporablja predvsem manitol, po možnosti pod nadzorom intrakranialnega tlaka s pomočjo senzorja.

Da bi preprečili in zmanjšali učinke cerebralne ishemije, priporočamo uporabo antioksidantov in nevroprotektorjev.

Pomanjkanje bolnikov je lahko posledica zakasnjenega razvoja hidrocefalusa (sl. 19-22). V takih primerih je treba razrešiti vprašanje izvedbe preusmeritvenega delovanja na sistem likerjev.

Sl. 19-22. Posthemoragična hidrocefalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno zdravljenje anevrizm se je najprej izvedlo z zapolnjevanjem votline anevrizme z vstavljenim balonom. v zadnjih letih se je razširila tehnika zaprtja anevrizme s pomočjo ločljivih mikrospiralov. V nekaterih primerih, z velikanskimi anevrizmi, se uporablja metoda proksimalne okluzije nosilne posode s predhodno študijo kolateraliziranega krvnega pretoka.

Izklop aneurizme s snemljivimi mikrovalili

Mikro spirale so sestavljene iz volframa ali platinske žice. Imajo različen premer in dolžino, ki sta izbrani glede na velikost anevrizme. Spiralo, povezano s potiskalnikom, se spusti v anevrizmo skozi predhodno vstavljeni mikrokateter, katerega položaj nadzira angiografija. Obstajata 2 sistema ločevanja vijačnice - elektrolitska in mehanska.

• V elektrolitskem sistemu je tuljava trdno pritrjena na potiskalnik in je ločena od nje, ko je v anevrizmi nameščena vijačnica z elektrolitskimi sredstvi. V tem sistemu lahko pred ločitvijo mikrospirala spremenite njegov položaj ali ga zamenjate s spiralo drugačne velikosti.

• V mehanskem sistemu je vijak povezan s potiskalnikom s pomočjo posebne prijemalne naprave in je sam po sebi ločen v anevrizmi takoj po izstopu iz mikrokatetra.

Operacija se v večini primerov izvaja pod lokalno anestezijo in nevroleptično algezijo. Splošna anestezija se uporablja pri bolnikih s psihomotorično agitacijo.

Najprej je uveden mikrospiral z največjo velikostjo, ki tvori intra-aneurizmatski okvir. Uvedemo krajše mikro-spirale, da zapolnimo osrednji del anevrizične vreče znotraj skeleta, ki ga tvori prva mikro-spirala. Ko je anevrizma polna, se postopek konča (sl. 19-23).

Sl. 19-23. Izklop aneurizme glavne razvejenosti arterij s spiralami: a - levična vertebralna angiografija v neposredni projekciji; b - nadzor leve strani vertebralne angiografije v neposredni projekciji (puščica označuje mikro-spirale v votlini anevrizme).

Mikrokateter se počasi odstrani iz anevrizme. Kontrolna angiografija, ki omogoča ugotavljanje popolnosti zaustavitve anevrizme, se izvaja neposredno po operaciji in po 3-12 mesecih.

Glavni pogoj za uporabo mikro-tuljav, zlasti mehanskih sistemov, je prisotnost ozkega vratu, ko je razmerje velikosti vratu in dna anevrizme 1: 2. Optimalno je, da velikost vratu ne presega 4 mm.

Uporaba spiral ni priporočljiva za majhne in velike anevrizme, pa tudi za anevrizme s širokim vratom. Endovazalna okluzija anevrizme je težka s hudo angiospazmo, zlasti z anevrizmi v sprednji povezovalni arteriji.

Endovaskularne operacije z mikrospirali so najprimernejše za anevrizme, ki so težje za neposredne kirurške posege, zlasti za glavne arterijske anevrizme, pri starejših bolnikih z obremenjenim somatskim statusom, pri bolnikih z akutno subarahnoidno krvavitvijo, katere stanje ne omogoča neposrednega posega (IV- V oder Hunt in Hess).

Popolna okluzija votline anevrizme s spiralami (100%) se lahko doseže pri približno 40% bolnikov. V približno 15% primerov je popolna zaustavitev anevrizme manjša od 95% njene prostornine.

Zapleti

Intraoperativni zapleti so povezani z rupturo anevrizme med operacijo, perforacijo stene anevrizme z vijačnico, tromboembolijo vej možganskih arterij iz votline anevrizme, delno ali popolno okluzijo nosilne žile z razvojem cerebralne ishemije.

Postoperativni zapleti takoj po operaciji so povezani s povečanjem angiospazma in cerebralne ishemije med operacijami v akutnem obdobju subarahnoidnega krvavitve in s cerebralno ishemijo, ki je posledica intraoperativnih zapletov.

V dolgotrajnem obdobju po operaciji obstaja tveganje za ponovno krvavitev z nepopolno zaustavitvijo anevrizme. V zvezi s tem se vsem bolnikom priporoča, da kontrolirajo angiografski pregled 6 mesecev po operaciji in, če je potrebno, ponovni poseg.

Na splošno je pogostost zapletov pri izklopu anevrizme s spiralami približno 10-15%.

Kirurško zdravljenje anevrizme

Rezultat zdravljenja bolnikov z arterijsko anevrizmo je odvisen predvsem od stopnje razvoja bolezni.

V neposrednih operacijah v hladnem obdobju smrtnost praktično ni.

Umrli in težki zapleti, ki vodijo do invalidnosti, so zabeleženi predvsem pri bolnikih z velikimi in velikanskimi anevrizmi, pa tudi anevrizmi vertebrobazilarnega bazena.

Pri zdravljenju bolnikov v akutnem obdobju se pooperativna smrtnost v najboljših klinikah giblje v višini 10%, skupna smrtnost ob upoštevanju bolnikov, ki niso bili operirani zaradi visokega tveganja, pa je približno 20%. Vendar pa je ta številka bistveno manjša od pričakovane smrtnosti brez kirurškega posega.

Med preživelimi bolniki je približno 7% invalidov, ki potrebujejo stalno nego. Hkrati pa lahko do 80% bolnikov po operaciji vodi neodvisen življenjski slog in približno 40% jih se vrne na delo.

Postoperativna smrtnost v neposrednih in endovaskularnih operacijah v akutni fazi je približno enaka, stopnja invalidnosti pa je med endovaskularnimi posegi nekoliko nižja.

Aneurizme cerebralnih žil

Anatomija

Aneurizme so izboklina arterijske stene in se nahajajo v predelu vilice posode ali ustih velikih vej, ki se raztezajo iz arterije. V tem delu proksimalnih arterijskih segmentov se pojavljajo bolj pogosto mesta hemodinamskega učinka. Zaradi hipoplazije ali aplazije enega od segmentov arterije (kot variant arterijskega kroga velikih možganov) je hemodinamični učinek razvoja anevrizme še posebej živahen - z razširitvijo pretoka krvi v enem od odsekov arterij (običajno v projekciji vejnih vej ali arterijskih vilic) pride do prerazporeditve pretoka krvi.

Pri pojavu anevrizme so pomembne tudi degenerativne, aterosklerotične spremembe v steni arterije, ki se pojavljajo tudi na področju njihove delitve na veje. Aterosklerotični plaki so pogosto najdeni v projekciji aneurizme materničnega vratu.

Distalne anevrizme nastanejo zaradi mikotičnih lezij arterij.

Bagularna aneurizma je sestavljena iz treh delov:
1 - vrat (ohranja triplastno strukturo stene arterije - endotelij, plast mišic in adventitija)
2 - telesa (ki jih predstavlja vezno tkivo in delci miofilomenomentov)
3 - kupole (ima samo eno notranjo plast)

Rušenje aneurizme se pojavi v območju najšibkejšega dela anevrizme - kupole.

V predelu bazilarne arterije v predelu blumenbachovega nagiba ali notranje karotidne arterije v njenem kavernoznem delu so vretenaste anevrizme, ki so posledica degenerativne lezije sten v celotnem segmentu arterije.

Aneurizme so lahko tudi v obliki lijakaste ekspanzije v predelu ustja veje, ki sega od glavnega arterijskega debla (običajno v območju notranje karotidne arterije).

Aneurizme so pogosteje sakulirane in redko vretenaste, njihovo razmerje je 50: 1.

Na angiogramih se sakularna anevrizma pojavi kot kontrast depoja.

Največja aneurizma je razdeljena na:
1. miliarna (s premerom 3 mm) t
2. normalna velikost (4-15 mm)
3. velika (16-25 mm)
4. velikan (> 25 mm)

Aneurizma je pogosteje predstavljena z eno kamero, lahko pa je tudi večkomorna.

Aneurizme so ponavadi enkratne, lahko pa so večkratne (15%), ki se nahajajo na različnih arterijah.

V velikem številu opazovanj (97%) se aneurizme nahajajo v prednjem delu arterijskega kroga velikih možganov (Willisov krog) in le 3% aneurizme se nahajajo v vertebrobazilarnem žilnem bazenu.

Pogosteje so aneurizme na območju:
• anteriorna cerebralna (PMA) in sprednja vezna arterija (PSA) - v 47%,
• notranja karotidna arterija (ICA) - v 26%,
• srednja možganska arterija (MCA) - pri 21%,
• distalne veje PMA - v 3%

V območju vilice bazilarne arterije ali ustja zadnje spodnje cerebelarne arterije so anevrizme le v 3%.

Pri multipli anevrizmi je slika nekoliko drugačna - najpogosteje se pojavljajo anevrizme na območju MCA in ICA - v 35% oz. 34%, manj pa na področju PMA - PSA - v 22%.

Enotne anevrizme diagnosticiramo pri 91%, večkratnih - pri 9% bolnikov.

EPIDEMIOLOGIJA

Aneurizme možganskih žil so pogostejše pri ženskah.

Med lokalizacijo anevrizme, starostjo in spolom bolnikov obstajajo pravilnosti. Opažamo, da je pri otrocih razmerje aneurizme pri dečkih in dekletih 3: 2, pri mladih - 1: 1, pri odraslih pa so anevrizme pri moških manj pogoste kot pri ženskah, razmerje pa je 2: 3.

• Pri ženskah so anevrizme (raztrganine in razpoke) pogostejše v območju supraclinoidnega dela notranje karotidne arterije.
• Pri moških je aneurizma sprednje cerebralne arterije - sprednja vezna arterija - pogostejša med rupturiranimi anevrizmi in med neeksplodiranimi anevrizmi - v supraclinoidnem delu notranje karotidne arterije.

Aneurizma lahko povzroči intrakranialno krvavitev v katerem koli obdobju življenja osebe, vendar pogosteje med 40. in 60. letom starosti. Incidenca rupture anevrizme se poveča s 3 na 100.000 prebivalcev med osebami, mlajšimi od 30 let, na 30 na 100.000 prebivalcev med osebami, starejšimi od 60 let.

Dejavniki tveganja za rupturo anevrizme so hipertenzija, kajenje in starost.

Umrljivost v prvih 2-3 tednih po rupturi anevrizme se giblje od 20 do 30%, okoli 20% bolnikov postane invalid.

Ponavljajoča se krvavitev iz anevrizme je glavni vzrok za visoko smrtnost in invalidnost.

Tveganje za ponovno rupturo anevrizme v prvih dveh tednih bolezni doseže 20%, v 1 mesecu - 33% in v 6 mesecih - 50%. Poleg tega je tveganje za ponovno rupturo anevrizme znatno zmanjšano in znaša približno 3% na leto, smrtnost zaradi ponovnega ruptura aneurizme je zelo visoka in doseže 40–50%. Od primarne poškodbe možganov, ki jo povzroči krvavitev, umre vsak tretji bolnik - 25–35%. Nekateri raziskovalci verjamejo, da obstajajo klinični predniki razpoke anevrizme.

KLINIČNA SLIKA

Glavni simptom rupture anevrizme je hud glavobol, ki se hitro razširi. Hkrati, slabost, ponavljajoče bruhanje. V različnih časih se lahko zavest izgubi. Potem se meningealni sindrom hitro poveže, pojavijo se epileptiformni napadi. V akutnem obdobju se lahko pojavi zvišana telesna temperatura, nekoliko povišano število belih krvnih celic v krvi in ​​kri v cerebrospinalni tekočini.

Po kliničnem poteku so arterijske anevrizme razdeljene v tri skupine:
• raztrgan (skupaj z intrakranialno krvavitvijo)
• neeksplodirane (ki se kažejo v poškodbah možganov in lobanjskih živcev)
• asimptomatska (naključno najdena med angiografijo)

V klinični manifestaciji rupture anevrizme se načeloma razlikujeta dva obdobja:
• akutna (prva 14 dni po rupturi anevrizme)
• hladno - po 2 tednih po začetku bolezni

Razporeditev dveh obdobij zaradi posebnosti poteka bolezni v prvih dveh tednih - učinek krvavitve (subarahnoidna, parenhimska ali ventrikularna) in razvoj sprememb zaradi krvavitve (žilni spazem in cerebralna ishemija, okluzivni hidrocefalus, dislokacijski sindrom). V akutnem obdobju je tveganje za ponovno rupturo anevrizme najvišje, kar tudi poslabša potek bolezni.

Po dveh tednih se pri nekaterih bolnikih pojavi nazadovanje patološke reakcije na krvavitev in stanje bolnikov se stabilizira.

Praviloma je prva manifestacija anevrizme subarahnoidna krvavitev (SAH). V akutnem obdobju krvavitve se pogosto pojavijo psihomotorna agitacija, hipertermija, tahikardija in zvišanje krvnega tlaka.

Skoraj vsak tretji bolnik z rupturo anevrizme ima atipično klinično sliko SAH. Možnosti klinične manifestacije rupture anevrizme glede na vodilni klinični sindrom:
• podobni migreni (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• lažno hipertenzijo (9%)
• lažni radikularni (2%)
• lažni psihotik (2%)
• lažno strupeni (2%)

Poleg opisanih variant poteka bolezni lahko klinične znake SAH določimo tudi z lokalizacijo anevrizme.

Aneurizma notranje karotidne arterije

Aneurizme notranje karotidne arterije so razdeljene v naslednje skupine:
• anevrizme v kavernoznem sinusu (infraklinoid - pod klinastimi procesi turškega sedla);
• anevrizma supraklinoidnega dela arterije
• aneurizma blizu karotidne bifurkacije

1. Ko se aneurizma nahaja v območju orbitalne arterije, se lahko glavobol nahaja v paraorbitalnem predelu na ipsilateralni strani in ga spremlja slabovidnost v obliki ostrine vida in / ali izgube vidnega polja.

2. Z lokalizacijo anevrizme v predelu ustne posteriorne komunikacijske arterije se običajno razvije:
• pareza okulomotornega živca,
• možni so fokalni hemisferični simptomi v obliki kontralateralnega hemipareza.
• včasih so parestezije v I in II vejah trigeminalnega živca, pa tudi
• včasih znaki poškodb IV in VI parov lobanjskih živcev.

3. Z lokalizacijo anevrizme na ustih zgornje koroidne arterije pogosto opazimo:
• pareza okulomotornega živca
• Med nastankom intracerebralnega hematoma se lahko razvije hemipareza ali hemiplegija.

4. V primeru preloma aneurizme vilice notranje karotidne arterije:
• glavobol je pogosteje lokaliziran v ipsilateralni frontalni regiji
• lahko se razvije kontralateralna hemipareza ali hemiplegija

Aneurizme karotidne bifurkacije pogosto povzročajo motnje vida zaradi njihove lege v zunanjem kotu chiazma.

Glede na različno lokalizacijo anevrizme v kavernoznem sinusu so trije sindromi kavernoznega sinusa:
• posteriorna - za katero je značilen poraz vseh vej trigeminalnega živca v kombinaciji z okulomotornimi motnjami;
• srednji - poraz prve in druge veje trigeminalnega živca in okulomotornih motenj
• Zgornji sindrom - bolečina in oslabljena občutljivost v območju inervacije I. veje trigeminalnega živca in paraliza III, IV in VI živcev.

Velike in dolgotrajne aneurizme karotidnih arterij v kavernoznem sinusu lahko povzročijo destruktivne spremembe v kosti lobanje, ki jih vidimo na radiografiji. Kadar se anevrizma pokvari v kavernoznem sinusu, ni nobenega krvavitev v votlini lobanje zaradi njihove ekstraduralne lokacije.

Aneurizma sprednje cerebralne arterije - sprednja vezna arterija

Klinično sliko pretrganja aneurizme te lokacije določa lezija bližnjih anatomskih struktur, vključno s hipotalamusom.

Značilne so duševne spremembe, ki vključujejo:
• čustvena labilnost
• spremembe osebnosti
• psihomotorični in intelektualni upad
• motnje spomina
• motnje pozornosti
• akinetični mutizem
• pogosto opažen konfabulacijski-amnestični sindrom Korsakov

Ko se aneurizme te lokalizacije zlomijo, se najpogosteje razvijejo elektrolitske motnje in diabetes mellitus. Z razvojem hemipareze je pogosto bolj izrazita v nogi.

Aneurizma srednje možganske arterije

Poleg znakov SAH, ki se pojavijo, ko se druge anevrizme raztrgajo na drugem mestu, se anevrizma SMA najpogosteje pojavi po prekinitvi:
• hemipareza (bolj izrazita v roki) ali hemiplegija
• hemihypesthesia
• motorična, senzorična ali popolna afazija s porazom dominantne poloble
• enakozvočna hemianopsija

Primarna arterijska anevrizma

Dodelite zgornje in spodnje simptome anevrizme glavne arterije.

Simptomi aneurizme zgornjega dela glavne arterije:
• enkratna ali dvostranska pareza okulomotornega živca
• simptom Parino
• navpični ali rotacijski nistagmus
• oftalmoplegija

V primeru rupture aneurizme glavne arterije so možne ishemične motnje v posteriorni cerebralni arteriji v obliki enako imenovane hemianopije ali kortikalne slepote.

Ishemija posameznih struktur možganskega debla se kaže v ustreznih izmeničnih sindromih.

Klasična, vendar redko pojavljajoča se klinična slika rupture anevrizme bazilarne arterije je
• razvoj kome
• respiratorna odpoved
• pomanjkanje odziva na draženje
• širok, brez fotoreakcijskih učencev

Aneurizma vretenčne arterije in njenih vej

Glavni znaki rupture anevrizme na tem mestu:
• disfagija
• dizartrija
• hemiatrofija jezika
• kršitev ali izguba občutljivosti na vibracije
• zmanjšanje bolečine in temperaturne občutljivosti
• disestezija v nogah

Z masivnim krvavitvami se razvije koma z dihalno odpovedjo.

Opisane nevrološke simptome, ki se pojavijo, ko so aneurizme enega ali drugega mesta zlomljene, lahko povzroči ne le učinek subarahnoidne ali parenhimske krvavitve, temveč tudi ishemične spremembe v možganskem tkivu zaradi krčenja žil, nato pa klinično sliko bolezni določijo spazmi arterij, stopnja zoženja arterij in arterije. obtok.

Pri ocenjevanju kliničnih manifestacij je treba upoštevati časovno razporeditev bolezni, za katero je značilna naslednja stopnja: t
• določena pogostnost pojavljanja
• potek zapletov (ponavljajoče se krvavitve zaradi anevrizme, intracerebralnega hematoma, prekrvavitev prekata, hidrocefalusa, arterijskih spazmov in cerebralne ishemije, elektrolitskih in endokrinih motenj, kardiovaskularnih in pljučnih zapletov itd.)

Z vsemi raznolikostjo klinične slike v praksi nevrologije in nevrokirurgije z uporabo klasifikacije resnosti stanja.

Najpogostejša je klasifikacija, ki jo je predlagal Hunt - Hess (1968):
Razred I - Odsotnost hudih nevroloških simptomov (blag glavobol, manjši simptomi lupine).
Razred II - hudi glavobol in simptomi lupine brez žariščnih nevroloških simptomov.
III. Stopnja - Površinske motnje zavesti (zaspanost, zmedenost) z minimalnimi žariščno-nevrološkimi simptomi.
IV resnost - globoki omamljanje, zmerni ali hudi fokalni nevrološki simptomi.
V resnost - globoka koma, simptomi pregrevanja.
Poleg tega se Glasgow Coma lestvica uporablja za določanje stopnje depresije zavesti.

Resnost stanja po Hunt-Hessovi klasifikaciji je primerljiva s stopnjo Glasgowove kome. Tako sem glede na klasifikacijo Hunt-Hess stopnjo resnosti odgovarjala 15 točk na skali Glasa v komi, II-III stopnja resnosti - 14–13 točk, IV stopnja resnosti - 12–7 točk in V stopnja resnosti - 6–3 točke.

Svetovno združenje nevrokirur (WFNS) je predlagalo univerzalno lestvico resnosti za SAH, ki temelji na Hunt-Hessovi klasifikaciji, Glasgowovi komi in prisotnosti ali odsotnosti motenj gibanja.

Vzpostavitev takšne lestvice je bila posledica potrebe po standardizaciji podatkov o preučevanju rezultatov pregleda, konzervativnega in kirurškega zdravljenja bolnikov z anevrizmami, napovedovanju izida bolezni in drugih zdravstvenih programov na SAH.

Po identifikaciji pacienta s SAH je potrebno poklicati nevrokirurga za posvetovanje in ga prenesti v specializirano nevrokirurško bolnišnico, ki ima:
• nevrokirurški oddelek in strokovnjaki z anevrizmo mikrokirurgijo;
• oddelek za radiološko diagnostiko, opremljen s seriografom za cerebralno angiografijo, rentgensko računalniško (CT) in (ali) magnetno resonančno (MRI) tomografijo
• operacijska soba, opremljena z opremo za operacijo možganskih anevrizm (operacijski mikroskop, mikrokirurški instrumenti za izvajanje operacij na anevrizmi)
• oddelek za nevroreanimacijo
• Oddelek za funkcionalno diagnostiko (za elektroencefalografijo - EEG - in evidentiranje evociranih potencialov)

RAZISKOVANJE v nevrokirurški bolnišnici

Ko bolnik vstopi v specializirano nevrokirurško bolnišnico, ob prisotnosti kliničnih znakov SAH in sumu na rupturo aneurizme, poleg splošnih kliničnih in nevroloških študij, opravijo:
1) ocena resnosti bolnikovega stanja na lestvici Hunt - Hess
2) CT skeniranje možganov za določitev anatomske oblike krvavitve v merilu C.Fisher
3) cerebralna angiografija za določitev vzroka za krvavitev, za določitev lokacije, oblike in velikosti anevrizme
4) MRI možganov je priporočljivo izvesti 4–7 dni po SAH (po možnosti 2–3 tedne in pri bolnikih z več anevrizmami, da se ugotovi ruptura, kot tudi za odkrivanje znakov dolgotrajnega krvavitve pri bolnikih, vključenih v pregled za dolgoročno SAH).
5) EEG z oceno vrste sprememb EEG, ki imajo prognostični pomen (pojavnost theta in delta valov na EEG v odsotnosti alfa ritma je neugoden in označuje funkcionalno poškodbo možganskega debla pogosteje zaradi žilnih spazmov in ishemije)
6) transkranialna Doppler sonografija in določanje Lindengaardovega indeksa (razmerje med linearno srednjo hitrostjo pretoka krvi v MCA in ICA na isti strani je običajno manjše od 3, pri čemer je žilni krč enak 3-6 ali več)

Rentgenski CT

S pomočjo CT skeniranja možganov v primeru rupture anevrizme se določi tip krvavitve glede na njegovo anatomsko obliko.

Podatki CT (število in prevalenca razlite krvi) so v korelaciji z resnostjo stanja in prognozo bolezni. Tako pri krvavitvi tipa I se krvni krč običajno ne razvije, pri tipu III pa se žilni krč zaradi krvavitve razvije 100% in je izrazit in razširjen. V skladu s tem se pogostost in prevalenca spazma povečujeta in pogostost ishemičnih zapletov: če ni znakov SAH, se ishemične spremembe ne razvijejo, pri krvavitvi tipa I se pri 25% razvijejo ishemični zapleti zaradi spazma, pri tipu II - do 96% t % (tab. 3).

V prvih dveh tednih po rupturi anevrizme, pri uporabi CT, se lahko pojavijo različne spremembe pri več kot 80% bolnikov:
• bazalno krvavitev - v 74%
• intracerebralni hematomi - pri 22%
• intraventrikularno krvavitev - pri 14%
• hidrocefalus - v 22%
• ishemične spremembe v možganskem tkivu - v 64%.

Pri 20% bolnikov, ki so doživeli rupturo anevrizme, spremembe na CT niso odkrite.

Glede na naravo krvavitve na CT lahko predpostavimo lokalizacijo anevrizme:
• Pri aneurizmi sprednje vezne arterije se nahaja kri v medcelisferični razpoki in projekcija končne plošče, hematom pa v mediobazalnih predelih čelnega režnja.
• V primeru anevrizme se krvavitev ICA razširi na ustrezen obtočni rezervoar, ki pogosto prodre v lateralni prekat, hematom pa se razteza do stičišča prednjega in temporalnega režnja.
• Za anevrizme MSP je prisotna kri v bočni fisuri, hematomi pa v temporalnem režnju.
• Pri aneurizmi vilice bazilarne arterije kri napolni interpedunkularni splakovalnik.
• Pri aneurizmi zadnje spodnje cerebelarne arterije se razširi na zadnjo lobanjo in prodre v IV prekat.

CT odkriva anevrizmo pri 39% pregledanih bolnikov, ki je videti kot središče ovalne oblike povečane gostote (od +46 do +78 enot. N). Večja kot je aneurizma v premeru, lažje jo je odkriti med CT pregledom.

Digitalna subtrakcijska angiografija

Študija se izvede čim prej, ko je bolnik hospitaliziran v nevrokirurški bolnišnici. Glede na visoko pogostost multiple anevrizme mora angiografija pokrivati ​​dve karotidni in dve vretenčni bazeni.

Angiografijo izvajamo v čelnih in stranskih projekcijah in po potrebi v poševnih in drugih atipičnih projekcijah. Na podlagi angiografskih študij so ugotovili resnost in razširjenost vaskularnega spazma.

Primarna zaznavnost anevrizme predstavlja 49–51% vseh primerov netraumatskega SAH.

Če ima pacient značilno klinično sliko anevrizme SAH, angiografske znake vaskularnega spazma in brez aneurizme na angiogramih, je priporočljivo ponoviti angiografsko študijo 3–4 tedne po krvavitvi, kar omogoča odkrivanje nekontroliranih anevrizm pri približno 3% bolnikov. Izvajanje tretje angiografske študije 5–6 mesecev po krvavitvi omogoča dodatno preverjanje anevrizme pri manj kot 1% bolnikov.

Magnetna resonančna angiografija

Občutljivost magnetne resonančne angiografije (MRA) pri določanju možganske aneurizme doseže 74–100%, specifičnost - 76–100% v primerjavi z digitalno subtrakcijsko angiografijo.

Z uporabo MPA odkrivanje aneurizme s premerom več kot 3 mm je 86%, kar je primerljivo z rezultati digitalne subtrakcijske angiografije.

Trenutno se MPA običajno izvajajo po pregledu za bolnike z visokim tveganjem za cerebralni angiospazem in posameznike, ki so imeli SAH.

Angiografija računalniške tomografije

Občutljivost tridimenzionalne CT angiografije (CTA) z anevrizmi s premerom najmanj 2 mm doseže 88–97%, specifičnost pa 95–100%. KTA je še posebej pomembna v nevrokirurški kliniki, omogoča pridobivanje tridimenzionalne podobe in določanje vstavljanja arterij in anevrizm z bližnjimi kostnimi strukturami, kar je potrebno za načrtovanje dostopa do anevrizme.

KIRURŠKA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MOŽGANOM Raztrganje aneurizme

V večini klinik, ki se ukvarjajo s problemom operacije možganske anevrizme, je izbira metode zdravljenja - kirurška ali endovaskularna - pogosto določena na podlagi ocene resnosti bolnikovega stanja, obstoječih nevroloških motenj, števila, lokacije in anatomskih značilnosti anevrizme, pa tudi od tehničnih zmožnosti oddelka za izvajanje operacije.

Indikacije za kirurško zdravljenje možganske anevrizme

Nevarnost ponovnega krvavitve zaradi anevrizme

V prvih 2 tednih po rupturi anevrizme se ponavljajoče krvavitve pojavijo pri 15–20% bolnikov. V prvih 6 mesecih po rupturi anevrizme se pri 50% bolnikov s smrtnostjo do 60% razvije krvavitev. Od takrat je tveganje za ponovno krvavitev 3% na leto, stopnja umrljivosti pa je 2% letno.

Intraventrikularno krvavitev (IVH) in akutna hidrocefalus

IVH se pojavi v 13–28% vseh primerov rupturiranih anevrizm v seriji kliničnih opazovanj. Najpomembnejši prognostični dejavniki neugodnega izida so prisotnost pacienta pri dilataciji prekatov in njihovi hemoampatski.

Intracerebralni hematomi (VMG)

VMG se pojavijo pri 20–40% in imajo prostornino več kot 30 cm3, kar povzroča kompresijo in dislokacijo možganov, zato potrebujejo nujno intervencijo.

Vaskularni spazem

Vaskularni spazem se razvije pri vseh bolnikih z rupturiranimi aneurizmami, klinično se kaže v simptomih cerebralne ishemije in možganskega debla pri 20–30%, kar povzroči smrt v 17% primerov. Simptomi ishemije se običajno pojavijo 6-8 dni po SAH. Zato si je treba prizadevati za operacijo anevrizme pred razvojem ishemije možganov.

Operacije v akutnem obdobju se izvajajo z:
1) I - II resnost po Hüntu - Hessu, ne glede na anatomsko obliko krvavitve
2) III stopnja resnosti po Nunt - Hess s sistolično hitrostjo pretoka krvi v M1 manj kot 200 cm / s, neizražen in nedodeljen spazem, po angiografiji. T
3) resnost IV-Hess zaradi intracerebralnega hematoma z razvojem dislokacijskega sindroma ali IVH in akutnega hidrocefalusa

Obseg operacije v akutnem obdobju vključuje: striženje anevrizme, odstranitev krvnih strdkov iz bazalnih cistern, perforacijo končne plošče, odstranitev BMU (če je prisotna), namestitev zunanjega prekata med intraventrikularnimi žlebovi in ​​akutno hidrocefalus.

Kirurgija za rupturo anevrizme se odloži do hladnega obdobja z:
1) III - IV stopnja resnosti po Nunt - Hess s sistolično hitrostjo pretoka krvi v M1 več kot 200 cm / s, izrazit in široko razširjen krč, po podatkih tipov EEG, CA, III - IV
2) V stopnjah resnosti po Hunt-Hessu, če resnost stanja ni določena z intracerebralnim hematomom ali intraventrikularnim krvavitvami in akutno hidrocefalusom

Obseg operacij v hladnem obdobju vključuje:
• izrezovanje anevrizme
• uvedba ventrikuloperitonealne drenaže med razvojem aresorptivnega hidrocefalusa

Endovaskularno zdravljenje anevrizem ima prednost pri:
1) anevrizme, ki niso dostopne za lokalizacijo neposrednega posega, zlasti vertebrobazilarnega bazena
2) z anevrizmi v obliki rožice
3) pri starejših (nad 75 let)

Neeksplodirana anevrizma
Tveganje za krvavitev iz neeksplodirane anevrizme je približno 1% na leto, zato se pri odkritju neeksplodirane anevrizme vedno pojavlja vprašanje o izvedljivosti operacije in načinu izklopa iz krvnega obtoka.

Operacija je prikazana z dejavniki tveganja za rupturo anevrizme:
• hipertenzija
• mlajša starost
• razpoložljivost informacij o preneseni intrakranialni krvavitvi med sorodniki
• velikost anevrizme je večja od 10 mm v premeru

Ženski spol in kajenje sta tudi dejavnika tveganja za rupturo anevrizme.

Glavno pravilo pri določanju indikacij za operacijo z neeksplodirano anevrizmo je, da tveganje za operacijo ne presega tveganja njegovega preloma.

Operacije na neeksplodirani anevrizmi lahko izvajamo samo v specializiranih klinikah, ki se nenehno ukvarjajo z mikrokirurgijo anevrizme. Endovaskularna intervencija je prednostna, kadar se neeksplodirana anevrizma nahaja v vertebrobazilarnem bazenu.

Gospodje, anevrizma je po definiciji patologija arterij, arteriovenske anevrizme ne obstajajo, tako kot izraz venske anevrizme ne obstaja.
V prvem primeru je primerno govoriti o arteriovenski malformaciji, v drugem pa o ektatični bolezni venah ali varikozni ekspanziji.

Dodajte komentar

Ocene

Ocena je na voljo samo uporabnikom.

Prosimo, prijavite se ali registrirajte, da glasujete.